肺部真菌感染的诊治课件

肺部真菌感染的诊治朝阳医院呼吸科张洪玉肺部真菌感染的诊治朝阳医院呼吸科张洪玉呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌性肺炎侵袭性真菌感染：曲霉菌病（外源性感染）

念球菌病（内源性感染多见）隐球菌病

肺孢子菌肺炎呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌性肺炎侵袭性真菌感染：呼吸系统感染性疾病的治疗：

由刘又宁教授牵头进行的我国第一项16家医院参加的大规模的多中心研究结果显示，我国前四位真菌病的致病原依次为：肺曲霉病占37.9%（180例）肺念珠菌病占34.2%（162例）肺隐球菌占15.6%（74例）肺孢子菌病占4.8%（23例）研究时间跨度10年，共收集病例474例。呼吸系统感染性疾病的治疗：由刘又宁教授牵头进行肺部真菌感染原因：广谱抗生素及免疫抑制剂的应用肿瘤，HIV

器官移植，介入治疗人口老龄化，慢性基础疾病呼吸系统感染性疾病的治疗：肺部真菌感染原因：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：肺部真菌感染临床表现：常有咳痰困难，常呈胶冻状呼吸困难进行性加重，常伴有哮喘及喀血可有发热，确定为肺部感染，但对于抗生素治疗无效

呼吸系统感染性疾病的治疗：肺部真菌感染临床表现：肺部真菌感染的影像学特点：可表现为曲霉菌球肺内蜂窝状，结节状病变可有晕症和新月症肺间质浸润，呈现“暴风雪”样改变侵犯血管时可见沿血管分布的浸润呼吸系统感染性疾病的治疗：肺部真菌感染的影像学特点：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：对侵袭性真菌感染的诊断：

传统诊断方法：病史、症状、体征、胸部CT影象学及痰涂片，痰培养和肺泡灌洗液及肺活检新的诊断方法：抗原检测，GM试验，G试验．GM试验（半乳甘露聚糖）对曲霉菌敏感。G试验对念球菌和曲霉菌均敏感，但需要一周检测两次才能说明有无真菌感染。呼吸系统感染性疾病的治疗：对侵袭性真菌感染的诊断：呼吸系统感染性疾病的治疗：侵袭性真菌病（IFD）诊断的3要素2007EORTC/MSG宿主因素中性粒细胞减少症＞3周类皮质激素异体HSCT抑制受者接受其他T细胞免疫抑制剂治疗者遗传性免疫缺陷病临床特征下呼吸道感染窦感染CSF感染播散性念珠菌病真菌学组织.BALor痰培养霉菌窦吸物培养霉菌组织或无菌体液可检测真菌血液、BAL、CSF真菌抗原BAL、CSF、血液，Beta-D-glucan侵袭性真菌病（IFD）诊断的3要素2007EORTC/M

侵袭性真菌病（IFD）诊断的3要素

组织、细胞学、血培养阳性脑脊液隐球菌镜检或抗原阳性确诊宿主因素临床特征真菌学临床诊断宿主因素临床特征无拟诊宿主因素无无高危2007EORTC/MSGIFI尚未出现IFI不能排除IFI不能排除IFI明确预防治疗目标/确诊治疗经验治疗先发/抢先治疗

侵袭性真菌病（IFD）诊断的3要素

组织、细胞学、血培养阳抗侵袭性真菌感染治疗建议：高危人群预防治疗拟诊经验治疗临床诊断先发治疗确诊目标治疗呼吸系统感染性疾病的治疗：抗侵袭性真菌感染治疗建议：呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌感染的治疗策略预防性治疗（所有高危患者）经验性治疗早期积极治疗确诊治疗真菌感染的治疗策略预防性治疗（所有高危患者）经验性治疗早期积常用抗真菌药物：1.三唑类：氟康唑，伏立康唑（氟康唑衍生物）伊曲康唑，帕萨康唑（伊曲康唑衍生物）2.多烯类：两性霉素B及脂质体3.棘白菌素类：卡泊芬净，阿尼芬净米卡芬净（抑菌药物）单独应用或联合应用呼吸系统感染性疾病的治疗：常用抗真菌药物：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌性肺炎真菌性肺炎经验性治疗宜选氟康唑可选伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B±氟孢嘧啶呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌性肺炎真菌性肺炎经验性治疗宜选呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌性肺炎吸入性肺炎针对性治疗宜选氟康唑可选两性霉素B±氟孢嘧啶，两性霉素B含脂制剂念珠菌属宜选氟康唑可选两性霉素B或两性霉素B含脂制剂±氟孢嘧啶隐球菌属两性霉素B毛霉菌宜选两性霉素B±氟孢嘧啶可选伏立康唑、卡泊芬净曲霉菌宜选氨卞西林或青霉素可选多西环素、头孢曲松、克林霉素、红霉素放线菌属宜选复方磺胺甲噁唑可选米诺环素诺卡菌属宜选两性霉素B、伊曲康唑可选两性霉素B含脂制剂，氟康唑组织胞浆菌复方磺胺甲噁唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑人肺孢子菌呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌性肺炎吸入性肺炎针对性治疗宜选呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则积极进行痰。气管吸出物标本的涂片检查及培养，寻找病原真菌。在病原真菌未明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确真菌及类型后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。疗程一般需较长，具体疗程因感染部位和真菌种类而异。严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能，并监测抗真菌药物的不良反应。有指征时需进行外科手术治疗。呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南部分介绍2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南部分介绍2011年ATS指南曲霉菌病一、感染人类常见的曲霉菌种类：

1、黄曲霉菌

2、黑曲霉菌

3、土曲霉菌2011年ATS指南曲霉菌病一、感染人类常见的曲霉菌种类2011年ATS指南曲霉菌病二、曲霉菌感染与基础疾病相关

1、COPD（慢性阻塞性肺疾病）

2、肺部肿瘤，化疗后

3、感染后多种广谱抗生素的应用

4、肝硬化

5、酒精中毒等2011年ATS指南曲霉菌病二、曲霉菌感染与基础疾病相关2011年ATS指南曲霉菌病三、肺部曲霉菌感染的类型

1、曲霉球2、ABPA（变应性支气管肺曲霉病）

3、慢性坏死性曲霉菌病

4、侵袭性肺曲霉菌病（IPA）

5、支气管内膜曲霉感染

6、气道定植

7、过敏性肺泡炎2011年ATS指南曲霉菌病三、肺部曲霉菌感染的类型2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释侵袭性曲霉菌病初始治疗：静脉用伏立康唑（首日6mg/kgq12h,随后4mg/kgq12h）临床好转口服伏立康唑（200mgq12h）或口服伊曲康唑（400-600mg/d）所有临床和影像学表现消失或稳定。

或静脉两性霉素B脂质体[3-5mg/(kgd)]

临床好转口服伏立康唑（200mgq12h）或口服伊曲康唑（400-600mg/d）所有临床和影像学表现消失或稳定。

随访血清半乳糖甘露聚糖（GM）水平逆转免疫抑制状态（中性粒细胞减少症）2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释初始治疗2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释侵袭性曲霉菌病二线治疗：静脉卡泊芬净（首日70mg，之后50mg/d）或静脉米卡芬净（100-150mg/d）临床好转口服伏立康唑（200mgq12h）或口服伊曲康唑（400-600mg/d）病愈。

或泊沙康唑（初始200mgqid稳定后改为400mgbid口服）。

随访血清半乳糖甘露聚糖（GM）水平逆转免疫抑制状态（中性粒细胞减少症）2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释二线治疗2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释慢性坏死性（半侵袭性）肺曲霉病

轻中度使用伏立康唑（200mgq12h）或伊曲康唑（400mg-600mg/d）直到所有临床和影像学表现消失或稳定。

如临床表现严重考虑初始时像侵袭性疾病一样使用两性霉素B脂质体或静脉伏立康唑。考虑手术切除逆转免疫抑制状态（皮质激素）变应性支气管肺曲霉病皮质激素（剂量和疗程变化很大，剂量根据气道阻塞的程度，嗜酸性粒细胞及IgE水平来调整）伊曲康唑（200mgbidx16周），可减少皮质激素用量2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释曲霉球无抗真菌治疗的指征支气管血管造影和栓塞外科手术切除如果应用免疫抑制剂（如结节病，COPD），可能转变为慢性进展性或侵袭性肺部疾病过敏性肺炎无抗真菌治疗指征；皮质激素避免接触2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释如果应用2011年ATS指南曲霉菌病左肺曲霉菌球2011年ATS指南曲霉菌病左肺曲霉菌球变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA）一、定义：ABPA是机体对寄生于支气管内的曲霉发生变态反应所引起的支气管肺部疾病二、临床表现：ABPA常见于患有哮喘或囊性纤维化的患者，我国哮喘患者中，ABPA约占2.5%ABPA大多发生在30-40岁的成年人，无明显性别差异变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病（allergic变应性支气管肺曲霉病表现为控制不好的哮喘，可伴有咯血、咳痰，69%的患者可咳棕黑色痰拴持续的气道炎症可导致支气管扩张和肺纤维化三、影像学：X线胸片表现为肺部一过性浸润影或实变影胸部CT常表现粘液嵌塞、支气管扩张，可见指套征或牙膏症疾病后期可见肺部空洞、曲霉球形成、新月征、纤维化变应性支气管肺曲霉病表现为控制不好的哮喘，可伴有咯血、咳痰，变应性支气管肺曲霉病国际人类和动物真菌学会ABPA专家组提出了新的影像学分类：（1）ABPA血清型（ABPA-S）（2）ABPA伴有支气管扩张型（ABPA-B）（3）ABPA伴有高密度粘液嵌塞型（ABPA-HAM）（4）ABPA伴有慢性胸膜肺纤维化型（ABPA-CPF）变应性支气管肺曲霉病国际人类和动物真菌学会ABPA专家组提出变应性支气管肺曲霉病四、诊断试验：曲霉皮肤试验：诊断敏感度约90%外周血嗜酸粒细胞：>1000/µl血清总IgE水平：大多数建议以1000IU/ml为临界值血清曲霉特异性IgE抗体：视为ABPA特异性诊断指标，目前建议采用>0.35kUA/L为临界值血清抗体沉淀素或特异性IgE抗体曲霉菌培养：阳性率39%-60%GM试验变应性支气管肺曲霉病四、诊断试验：变应性支气管肺曲霉病五、诊断流程变应性支气管肺曲霉病五、诊断流程变应性支气管肺曲霉病六、临床分期：ABPA：I期—急性期

II期—缓解期III期—复发加重期IV期—激素依赖期

V期—纤维化期七、治疗：治疗目标：（1）控制哮喘症状；改善临床情况及肺部影像；（2）预防疾病复发及支气管扩张和CPA等并发症变应性支气管肺曲霉病六、临床分期：变应性支气管肺曲霉病治疗药物：1.激素：口服激素是目前ABPA治疗首选常用剂量与疗程：

a）泼尼松龙0.5mg/kg/day，两周后改隔日一次，6-8周后每两周减5-10mg，直至停药

b）泼尼松龙0.75mg/kg/day，服用6周，0.5mg/kg/day服用6周，之后每6周减5mg，总疗程6-12个月

c）大剂量吸入激素对治疗ABPA作用有限，当口服激素降至10mg/d以下时，吸入激素可控制哮喘变应性支气管肺曲霉病治疗药物：变应性支气管肺曲霉病2.抗真菌药物：口服唑类抗真菌药可通过降低真菌负荷减低机体免疫反应，缓解哮喘症状，使患者总IgE降低，预防急性加重，减少激素用量。

a）伊曲康唑，200mg，bid，口服16周，伊曲康唑可抑制激素在肝脏中的代谢，增强激素的作用

b）伏立康唑，泊沙康唑，用于伊曲康唑耐药或治疗失败者变应性支气管肺曲霉病2.抗真菌药物：变应性支气管肺曲霉病3.其它治疗：a）奥马珠单抗，作为人IgE单克隆抗体，可有效改善患者临床症状，减少急性发作，降低口服激素剂量，但价格昂贵

b）支气管镜治疗，去除气道内粘液栓，改善症状和肺功能

c）雾化吸入两性霉素B，有诱发支气管痉挛的风险变应性支气管肺曲霉病3.其它治疗：ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）2011年ATS指南念珠菌病一、念珠菌病的发生率

1、白色念珠菌仍是引发念珠菌血症的最为常见的念珠菌病，但是目前发现非白色念珠菌所致的念珠菌血症已占40%-50%。

2、增加ICU内非白色念珠菌血行感染的危险因素包括：氟康唑的应用中心静脉插管抗菌药物治疗的时间等

3、念珠菌肺炎很少见2011年ATS指南念珠菌病一、念珠菌病的发生率2011年ATS指南念珠菌病二、念珠菌血症的治疗

目前应用的抗菌药物有：

多稀类（两性霉素B和两性霉素B脂质体）唑类（氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑）棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净）2011年ATS指南念珠菌病二、念珠菌血症的治疗2011年ATS指南念珠菌病二、念珠菌血症的治疗

1、拔除中心静脉插管2、非白念对氟康唑原发耐药率很高，并且由于院内经常预防性使用氟康唑，导致白念对氟康唑原发耐药率也很高，氟康唑的使用疗效受到了一定的影响。

3、抗真菌疗程为最后一次阳性血培养后2周

4、眼部症状是念珠菌病的重要标志2011年ATS指南念珠菌病二、念珠菌血症的治疗2011年ATS指南念珠菌病念珠菌病的初始推荐治疗疾病表现治疗注释念珠菌血症临床稳定氟康唑【400mg/d或6mg/（kgd）】或卡泊芬净（首日70mg负荷剂量，随后50mg/d）或米卡芬净（100mg/d）或阿尼芬净（首日200mg/d，随后100mg/d）

拔除所有中心静脉插管，如必须有中心静脉通路则换其他部位置管。建议由经验丰富的临床专科医生行眼科检查。治疗持续至末次阳性血培养后2周。如果局部环境中非白色念珠菌属的发生率>10%，选择一种棘白菌素治疗。2011年ATS指南念珠菌病念珠菌病的初始推荐治疗疾病表2011年ATS指南念珠菌病念珠菌病的初始推荐治疗疾病表现治疗注释念珠菌血症临床不稳定念珠菌属种属不明两性霉素B脱氧胆酸盐【0.6-1.0mg/（kgd）】或两性霉素B脂质体【3-5mg/（kgd）】或卡泊芬净（首日70mg负荷剂量，随后50mg/d）或米卡芬净（100mg/d）或阿尼芬净（首日200mg/d，随后100mg/d）或伏立康唑（6mg/kg，12hx2次，随后3mg/kg，12h）或大剂量氟康唑（800mg/d或【12mg/（kgd）】或前5-6天用氟康唑（800mg/d）和两性霉素B【0.6-1.0mg/（kgd）】联合治疗拔除所有中心静脉插管，如必须有中心静脉通路则换其他部位置管。建议由经验丰富的临床专科医生行眼科检查。治疗持续至末次阳性血培养后2周。如果局部环境中非白色念珠菌属的发生率>10%，或局部环境中白色念珠菌对氟康唑耐药率较高，强烈建议选择以两性霉素B或棘白菌素为基础的治疗方案2011年ATS指南念珠菌病念珠菌病的初始推荐治疗疾病表血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（中国）血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（中治疗原则1、预防治疗2、经验治疗（拟诊治疗）3、临床诊断治疗（抢先治疗）4、确诊后治疗5、联合治疗治疗原则1、预防治疗念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染)疾病表现推荐治疗念珠菌血症伊曲康唑静脉注射200mg／d(第1、2天负荷剂量200mg,2次／d)对于既往没有进行唑类药物预防或者确诊为除克柔和光滑以外的念珠菌感染的临床稳定患者，可使用氟康唑400—800mg／d(第1天负荷剂量为800mg)或两性霉素B至少每天0．7mg／kg或卡泊芬净。对两性霉素B反应良好、中性粒细胞恢复的患者：改为口服伊曲康唑口服液400mg／d。对两性霉素B无效或无法耐受的患者：改用两性霉素B脂质体或卡泊芬净。念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染)疾病表现推荐治疗念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染)疾病表现推荐治疗肝脾念珠菌病

对临床稳定、没有中性粒细胞减少的患者使用伊曲康唑静200mg(1、2天负荷剂量：200mg，2次／d)。治疗无效或不稳定的患者：两性霉素B每天0.7～1.0mg／kg或伏立康唑或卡泊芬净或两性霉素B脂质体。念珠菌性脑膜炎／脓肿两性霉素B每天0.7～1.0mg／kg加或不加5-氟胞嘧啶每天100～150mg,／kg，对于脓肿患者，可加手术干预。泌尿生殖道念珠菌病(氟康唑敏感的念珠菌)

伊曲康唑静脉注射200mg／d(第1、2天负荷剂量：200mg2次／d)或氟康唑400mg／d。治疗无效者可使用两性霉素B每天0.7-l.

0mg／kg或卡泊芬净50mg／d，第1天负荷剂量为70mg念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染)疾病表现推荐治疗曲霉菌感染

经静脉给予两性霉素B是治疗标准，建议每日剂量0．5～1．0mg／kg。伊曲康唑静脉注射对曲霉菌感染具和两性霉素B同等的疗效，可给予伊曲康唑静脉注射200mg／d(第1、2天负荷剂量：200mg，2次／d)，为了便于门诊患者治疗，可序贯伊曲康唑口

服液200mg，2次／d。伊曲康唑静脉注射的安全性和耐受性较两性霉素B好。同时，也可根据患者病情选用伏立康唑或卡泊芬净治疗。曲霉菌感染经静脉给予两性霉素B是治疗标准，建议病例讨论病例讨论【病例】患者男性，54岁主因“间断咳嗽、咳痰8年，喘憋2年余，加重伴发热10天”于2011-9-14收入院。8年来常于受凉、季节改变时出现咳嗽、咳痰；近2年伴发喘憋，每予对症治疗，上述症状可好转。【病例】患者男性，54岁入院前10余天受凉后咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，伴咽痛、发热，Tmax38.1℃。（2012-9-10外院）血常规：WBC10.68×109/L，GR62.2%。胸片：左下肺炎不除外，左肺门影增大，建议动态观察。

入院前10余天受凉后咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，伴咽痛、胸片（2011-9-11，外院）：

胸片（2011-9-11，外院）：肺部真菌感染的诊治课件既往史：鼻中隔偏曲及过敏性鼻炎病史30年。慢性浅表性胃炎病史4年余。曾于30年前行鼻中隔矫正术，7年前行鼻中隔开放性手术。自述螨虫、咖喱及烟曲霉菌过敏。2008年行过敏原检测示曲霉菌强阳性（++++）。吸烟30余年，10支/日。既往史：鼻中隔偏曲及过敏性鼻炎病史30年。慢性浅表性胃炎病史入院情况

我院门诊予利复星，克拉霉素抗感染，易维适化痰治疗后仍发热，咳嗽、咳痰症状略有缓解。入院查体：T：37.3℃，P：68次/分，R：17次/分，BP：130/80mmHg，神清状可，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音，以左肺为著，左肺可闻及干鸣音。心腹未及异常。入院情况

我院门诊予利复星，克拉霉素抗感染，易维适化痰治疗后入院诊断：

慢性支气管炎急性发作过敏性鼻炎入院诊断：

血气分析：PH7.429，PCO235.80mmHg，PO270.80mHg，SO295.50％，HCO323.20mmol/l，ABE-0.60mol/l。肺功能结果：VC98.7%，FEV1/FVC67.33%，FEV187.2%，弥散量降低，肺泡弥散量正常，气道弹性及粘性阻力正常。气道可逆试验阳性（FEV1绝对值提高大于200ml，改善率15.37%）。诊疗经过诊疗经过血常规：WBC11.60×109/L，GR66.0%，LY16.4%，EO10.4%，CRP61mg/L。病毒九项：单纯疱疹病毒I型IgM抗体，腺病毒11型IgM抗体：阳性。痰涂片找细菌：可见革兰阳性球菌及少量革兰阴性杆菌。痰找结核菌（3次）：未见抗酸杆菌。结核感染T细胞检测：阴性。痰诱导细胞计数：巨噬细胞22%，淋巴细胞3%，中性粒细胞68%，嗜酸性粒细胞7%。血常规：WBC11.60×109/L，GR66.0%，L胸部CT检查（2011-9-14）胸部CT检查（2011-9-14）肺部真菌感染的诊治课件肺部真菌感染的诊治课件肺部真菌感染的诊治课件肺部真菌感染的诊治课件支气管镜检查支气管镜检查患者行支气管镜检查：（2011-9-20）患者行支气管镜检查：（2011-9-20）支气管镜下所见：

左上叶尖后段、左下叶背段开口痰栓阻塞，左上叶尖后段开口狭窄，左下叶背段开口狭窄，未见新生物及出血。余支气管未见明显异常。气管镜涂片找真菌：未见真菌。支气管镜下所见：9-14至9-16应用莫西沙星0.4g，qd，患者仍发热，体温最高至38.7℃9-16至9-21停用莫西沙星，改为美罗培能0.5gq8h9-20至9-27加用稳可信0.5gq12h抗感染治疗。9-20至9-23加用乐松退热治疗。9-14至9-16应用莫西沙星0.4g，qd，患者仍发热，患者于9-20行气管镜检查，清除大量黏痰，当日体温明显下降，但仍高于正常，9-21体温降至正常，至出院未见体温再次升高。

患者于9-20行气管镜检查，清除大量黏痰，当日体温明显下降，气管镜真菌培养结果：可见烟曲霉生长。气管镜病理检查：（支气管活检）粟粒大被覆假覆层纤毛柱状上皮之粘膜组织3块，散在淋巴样细胞浸润，另见针尖-粟粒大炎性纤维素性渗出物、凝血及纤毛柱状细胞团7块，其中2块见灶性嗜酸性粒细胞聚集。气管镜真菌培养结果：可见烟曲霉生长。治疗9-25开始加用美卓乐40mgqdpo9-28（出院后）加服用伊曲康唑200mgqd治疗9-25开始加用美卓乐40mgqdpo拜复乐0.4gqd

美平0.5gq8h

稳可信0.5gq12h

乐松60mgtid

美卓乐40mgqd

伊曲康唑200mgqd

9月14151617181920212223242526272829

气管镜检查体温正常

出院

拜复乐0.4gqd美平0.5gq8h确定诊断变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）低血氧症过敏性鼻炎确定诊断服用激素15天后，复查胸片（2011-10-11）服用激素15天后，复查胸片（2011-10-11）服用激素30天后，复查胸片（2011-10-25）2011-10-252011-9-11服用激素30天后，复查胸片（2011-10-25）2011-2011-11-7复查痰培养，未见真菌生长，停用斯皮仁诺。持续激素治疗，肺部阴影逐步吸收。2011-11-7复查痰培养，未见真菌生长，停用斯皮仁诺。服用激素6个月后，复查胸部CT（2012-3-2），病变明显吸收，停用激素治疗。服用激素6个月后，复查胸部CT（2012-3-2），病变明显肺部真菌感染的诊治课件肺部真菌感染的诊治课件肺部真菌感染的诊治课件肺部真菌感染的诊治课件HRCT(2012-3-2）HRCT(2012-3-2）肺部真菌感染的诊治课件肺部真菌感染的诊治课件Thankyou!!Thankyou!!肺部真菌感染的诊治朝阳医院呼吸科张洪玉肺部真菌感染的诊治朝阳医院呼吸科张洪玉呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌性肺炎侵袭性真菌感染：曲霉菌病（外源性感染）

念球菌病（内源性感染多见）隐球菌病

肺孢子菌肺炎呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌性肺炎侵袭性真菌感染：呼吸系统感染性疾病的治疗：

由刘又宁教授牵头进行的我国第一项16家医院参加的大规模的多中心研究结果显示，我国前四位真菌病的致病原依次为：肺曲霉病占37.9%（180例）肺念珠菌病占34.2%（162例）肺隐球菌占15.6%（74例）肺孢子菌病占4.8%（23例）研究时间跨度10年，共收集病例474例。呼吸系统感染性疾病的治疗：由刘又宁教授牵头进行肺部真菌感染原因：广谱抗生素及免疫抑制剂的应用肿瘤，HIV

器官移植，介入治疗人口老龄化，慢性基础疾病呼吸系统感染性疾病的治疗：肺部真菌感染原因：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：肺部真菌感染临床表现：常有咳痰困难，常呈胶冻状呼吸困难进行性加重，常伴有哮喘及喀血可有发热，确定为肺部感染，但对于抗生素治疗无效

呼吸系统感染性疾病的治疗：肺部真菌感染临床表现：肺部真菌感染的影像学特点：可表现为曲霉菌球肺内蜂窝状，结节状病变可有晕症和新月症肺间质浸润，呈现“暴风雪”样改变侵犯血管时可见沿血管分布的浸润呼吸系统感染性疾病的治疗：肺部真菌感染的影像学特点：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：对侵袭性真菌感染的诊断：

传统诊断方法：病史、症状、体征、胸部CT影象学及痰涂片，痰培养和肺泡灌洗液及肺活检新的诊断方法：抗原检测，GM试验，G试验．GM试验（半乳甘露聚糖）对曲霉菌敏感。G试验对念球菌和曲霉菌均敏感，但需要一周检测两次才能说明有无真菌感染。呼吸系统感染性疾病的治疗：对侵袭性真菌感染的诊断：呼吸系统感染性疾病的治疗：侵袭性真菌病（IFD）诊断的3要素2007EORTC/MSG宿主因素中性粒细胞减少症＞3周类皮质激素异体HSCT抑制受者接受其他T细胞免疫抑制剂治疗者遗传性免疫缺陷病临床特征下呼吸道感染窦感染CSF感染播散性念珠菌病真菌学组织.BALor痰培养霉菌窦吸物培养霉菌组织或无菌体液可检测真菌血液、BAL、CSF真菌抗原BAL、CSF、血液，Beta-D-glucan侵袭性真菌病（IFD）诊断的3要素2007EORTC/M

侵袭性真菌病（IFD）诊断的3要素

组织、细胞学、血培养阳性脑脊液隐球菌镜检或抗原阳性确诊宿主因素临床特征真菌学临床诊断宿主因素临床特征无拟诊宿主因素无无高危2007EORTC/MSGIFI尚未出现IFI不能排除IFI不能排除IFI明确预防治疗目标/确诊治疗经验治疗先发/抢先治疗

侵袭性真菌病（IFD）诊断的3要素

组织、细胞学、血培养阳抗侵袭性真菌感染治疗建议：高危人群预防治疗拟诊经验治疗临床诊断先发治疗确诊目标治疗呼吸系统感染性疾病的治疗：抗侵袭性真菌感染治疗建议：呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌感染的治疗策略预防性治疗（所有高危患者）经验性治疗早期积极治疗确诊治疗真菌感染的治疗策略预防性治疗（所有高危患者）经验性治疗早期积常用抗真菌药物：1.三唑类：氟康唑，伏立康唑（氟康唑衍生物）伊曲康唑，帕萨康唑（伊曲康唑衍生物）2.多烯类：两性霉素B及脂质体3.棘白菌素类：卡泊芬净，阿尼芬净米卡芬净（抑菌药物）单独应用或联合应用呼吸系统感染性疾病的治疗：常用抗真菌药物：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌性肺炎真菌性肺炎经验性治疗宜选氟康唑可选伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B±氟孢嘧啶呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌性肺炎真菌性肺炎经验性治疗宜选呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌性肺炎吸入性肺炎针对性治疗宜选氟康唑可选两性霉素B±氟孢嘧啶，两性霉素B含脂制剂念珠菌属宜选氟康唑可选两性霉素B或两性霉素B含脂制剂±氟孢嘧啶隐球菌属两性霉素B毛霉菌宜选两性霉素B±氟孢嘧啶可选伏立康唑、卡泊芬净曲霉菌宜选氨卞西林或青霉素可选多西环素、头孢曲松、克林霉素、红霉素放线菌属宜选复方磺胺甲噁唑可选米诺环素诺卡菌属宜选两性霉素B、伊曲康唑可选两性霉素B含脂制剂，氟康唑组织胞浆菌复方磺胺甲噁唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑人肺孢子菌呼吸系统感染性疾病的治疗：真菌性肺炎吸入性肺炎针对性治疗宜选呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则积极进行痰。气管吸出物标本的涂片检查及培养，寻找病原真菌。在病原真菌未明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确真菌及类型后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。疗程一般需较长，具体疗程因感染部位和真菌种类而异。严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能，并监测抗真菌药物的不良反应。有指征时需进行外科手术治疗。呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南部分介绍2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南部分介绍2011年ATS指南曲霉菌病一、感染人类常见的曲霉菌种类：

1、黄曲霉菌

2、黑曲霉菌

3、土曲霉菌2011年ATS指南曲霉菌病一、感染人类常见的曲霉菌种类2011年ATS指南曲霉菌病二、曲霉菌感染与基础疾病相关

1、COPD（慢性阻塞性肺疾病）

2、肺部肿瘤，化疗后

3、感染后多种广谱抗生素的应用

4、肝硬化

5、酒精中毒等2011年ATS指南曲霉菌病二、曲霉菌感染与基础疾病相关2011年ATS指南曲霉菌病三、肺部曲霉菌感染的类型

1、曲霉球2、ABPA（变应性支气管肺曲霉病）

3、慢性坏死性曲霉菌病

4、侵袭性肺曲霉菌病（IPA）

5、支气管内膜曲霉感染

6、气道定植

7、过敏性肺泡炎2011年ATS指南曲霉菌病三、肺部曲霉菌感染的类型2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释侵袭性曲霉菌病初始治疗：静脉用伏立康唑（首日6mg/kgq12h,随后4mg/kgq12h）临床好转口服伏立康唑（200mgq12h）或口服伊曲康唑（400-600mg/d）所有临床和影像学表现消失或稳定。

或静脉两性霉素B脂质体[3-5mg/(kgd)]

临床好转口服伏立康唑（200mgq12h）或口服伊曲康唑（400-600mg/d）所有临床和影像学表现消失或稳定。

随访血清半乳糖甘露聚糖（GM）水平逆转免疫抑制状态（中性粒细胞减少症）2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释初始治疗2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释侵袭性曲霉菌病二线治疗：静脉卡泊芬净（首日70mg，之后50mg/d）或静脉米卡芬净（100-150mg/d）临床好转口服伏立康唑（200mgq12h）或口服伊曲康唑（400-600mg/d）病愈。

或泊沙康唑（初始200mgqid稳定后改为400mgbid口服）。

随访血清半乳糖甘露聚糖（GM）水平逆转免疫抑制状态（中性粒细胞减少症）2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释二线治疗2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释慢性坏死性（半侵袭性）肺曲霉病

轻中度使用伏立康唑（200mgq12h）或伊曲康唑（400mg-600mg/d）直到所有临床和影像学表现消失或稳定。

如临床表现严重考虑初始时像侵袭性疾病一样使用两性霉素B脂质体或静脉伏立康唑。考虑手术切除逆转免疫抑制状态（皮质激素）变应性支气管肺曲霉病皮质激素（剂量和疗程变化很大，剂量根据气道阻塞的程度，嗜酸性粒细胞及IgE水平来调整）伊曲康唑（200mgbidx16周），可减少皮质激素用量2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释曲霉球无抗真菌治疗的指征支气管血管造影和栓塞外科手术切除如果应用免疫抑制剂（如结节病，COPD），可能转变为慢性进展性或侵袭性肺部疾病过敏性肺炎无抗真菌治疗指征；皮质激素避免接触2011年ATS指南曲霉菌病疾病表现推荐治疗注释如果应用2011年ATS指南曲霉菌病左肺曲霉菌球2011年ATS指南曲霉菌病左肺曲霉菌球变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA）一、定义：ABPA是机体对寄生于支气管内的曲霉发生变态反应所引起的支气管肺部疾病二、临床表现：ABPA常见于患有哮喘或囊性纤维化的患者，我国哮喘患者中，ABPA约占2.5%ABPA大多发生在30-40岁的成年人，无明显性别差异变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病（allergic变应性支气管肺曲霉病表现为控制不好的哮喘，可伴有咯血、咳痰，69%的患者可咳棕黑色痰拴持续的气道炎症可导致支气管扩张和肺纤维化三、影像学：X线胸片表现为肺部一过性浸润影或实变影胸部CT常表现粘液嵌塞、支气管扩张，可见指套征或牙膏症疾病后期可见肺部空洞、曲霉球形成、新月征、纤维化变应性支气管肺曲霉病表现为控制不好的哮喘，可伴有咯血、咳痰，变应性支气管肺曲霉病国际人类和动物真菌学会ABPA专家组提出了新的影像学分类：（1）ABPA血清型（ABPA-S）（2）ABPA伴有支气管扩张型（ABPA-B）（3）ABPA伴有高密度粘液嵌塞型（ABPA-HAM）（4）ABPA伴有慢性胸膜肺纤维化型（ABPA-CPF）变应性支气管肺曲霉病国际人类和动物真菌学会ABPA专家组提出变应性支气管肺曲霉病四、诊断试验：曲霉皮肤试验：诊断敏感度约90%外周血嗜酸粒细胞：>1000/µl血清总IgE水平：大多数建议以1000IU/ml为临界值血清曲霉特异性IgE抗体：视为ABPA特异性诊断指标，目前建议采用>0.35kUA/L为临界值血清抗体沉淀素或特异性IgE抗体曲霉菌培养：阳性率39%-60%GM试验变应性支气管肺曲霉病四、诊断试验：变应性支气管肺曲霉病五、诊断流程变应性支气管肺曲霉病五、诊断流程变应性支气管肺曲霉病六、临床分期：ABPA：I期—急性期

II期—缓解期III期—复发加重期IV期—激素依赖期

V期—纤维化期七、治疗：治疗目标：（1）控制哮喘症状；改善临床情况及肺部影像；（2）预防疾病复发及支气管扩张和CPA等并发症变应性支气管肺曲霉病六、临床分期：变应性支气管肺曲霉病治疗药物：1.激素：口服激素是目前ABPA治疗首选常用剂量与疗程：

a）泼尼松龙0.5mg/kg/day，两周后改隔日一次，6-8周后每两周减5-10mg，直至停药

b）泼尼松龙0.75mg/kg/day，服用6周，0.5mg/kg/day服用6周，之后每6周减5mg，总疗程6-12个月

c）大剂量吸入激素对治疗ABPA作用有限，当口服激素降至10mg/d以下时，吸入激素可控制哮喘变应性支气管肺曲霉病治疗药物：变应性支气管肺曲霉病2.抗真菌药物：口服唑类抗真菌药可通过降低真菌负荷减低机体免疫反应，缓解哮喘症状，使患者总IgE降低，预防急性加重，减少激素用量。

a）伊曲康唑，200mg，bid，口服16周，伊曲康唑可抑制激素在肝脏中的代谢，增强激素的作用

b）伏立康唑，泊沙康唑，用于伊曲康唑耐药或治疗失败者变应性支气管肺曲霉病2.抗真菌药物：变应性支气管肺曲霉病3.其它治疗：a）奥马珠单抗，作为人IgE单克隆抗体，可有效改善患者临床症状，减少急性发作，降低口服激素剂量，但价格昂贵

b）支气管镜治疗，去除气道内粘液栓，改善症状和肺功能

c）雾化吸入两性霉素B，有诱发支气管痉挛的风险变应性支气管肺曲霉病3.其它治疗：ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）ABPA（变应性支气管肺曲霉病）2011年ATS指南念珠菌病一、念珠菌病的发生率

1、白色念珠菌仍是引发念珠菌血症的最为常见的念珠菌病，但是目前发现非白色念珠菌所致的念珠菌血症已占40%-50%。

2、增加ICU内非白色念珠菌血行感染的危险因素包括：氟康唑的应用中心静脉插管抗菌药物治疗的时间等

3、念珠菌肺炎很少见2011年ATS指南念珠菌病一、念珠菌病的发生率2011年ATS指南念珠菌病二、念珠菌血症的治疗

目前应用的抗菌药物有：

多稀类（两性霉素B和两性霉素B脂质体）唑类（氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑）棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净）2011年ATS指南念珠菌病二、念珠菌血症的治疗2011年ATS指南念珠菌病二、念珠菌血症的治疗

1、拔除中心静脉插管2、非白念对氟康唑原发耐药率很高，并且由于院内经常预防性使用氟康唑，导致白念对氟康唑原发耐药率也很高，氟康唑的使用疗效受到了一定的影响。

3、抗真菌疗程为最后一次阳性血培养后2周

4、眼部症状是念珠菌病的重要标志2011年ATS指南念珠菌病二、念珠菌血症的治疗2011年ATS指南念珠菌病念珠菌病的初始推荐治疗疾病表现治疗注释念珠菌血症临床稳定氟康唑【400mg/d或6mg/（kgd）】或卡泊芬净（首日70mg负荷剂量，随后50mg/d）或米卡芬净（100mg/d）或阿尼芬净（首日200mg/d，随后100mg/d）

拔除所有中心静脉插管，如必须有中心静脉通路则换其他部位置管。建议由经验丰富的临床专科医生行眼科检查。治疗持续至末次阳性血培养后2周。如果局部环境中非白色念珠菌属的发生率>10%，选择一种棘白菌素治疗。2011年ATS指南念珠菌病念珠菌病的初始推荐治疗疾病表2011年ATS指南念珠菌病念珠菌病的初始推荐治疗疾病表现治疗注释念珠菌血症临床不稳定念珠菌属种属不明两性霉素B脱氧胆酸盐【0.6-1.0mg/（kgd）】或两性霉素B脂质体【3-5mg/（kgd）】或卡泊芬净（首日70mg负荷剂量，随后50mg/d）或米卡芬净（100mg/d）或阿尼芬净（首日200mg/d，随后100mg/d）或伏立康唑（6mg/kg，12hx2次，随后3mg/kg，12h）或大剂量氟康唑（800mg/d或【12mg/（kgd）】或前5-6天用氟康唑（800mg/d）和两性霉素B【0.6-1.0mg/（kgd）】联合治疗拔除所有中心静脉插管，如必须有中心静脉通路则换其他部位置管。建议由经验丰富的临床专科医生行眼科检查。治疗持续至末次阳性血培养后2周。如果局部环境中非白色念珠菌属的发生率>10%，或局部环境中白色念珠菌对氟康唑耐药率较高，强烈建议选择以两性霉素B或棘白菌素为基础的治疗方案2011年ATS指南念珠菌病念珠菌病的初始推荐治疗疾病表血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（中国）血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（中治疗原则1、预防治疗2、经验治疗（拟诊治疗）3、临床诊断治疗（抢先治疗）4、确诊后治疗5、联合治疗治疗原则1、预防治疗念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染)疾病表现推荐治疗念珠菌血症伊曲康唑静脉注射200mg／d(第1、2天负荷剂量200mg,2次／d)对于既往没有进行唑类药物预防或者确诊为除克柔和光滑以外的念珠菌感染的临床稳定患者，可使用氟康唑400—800mg／d(第1天负荷剂量为800mg)或两性霉素B至少每天0．7mg／kg或卡泊芬净。对两性霉素B反应良好、中性粒细胞恢复的患者：改为口服伊曲康唑口服液400mg／d。对两性霉素B无效或无法耐受的患者：改用两性霉素B脂质体或卡泊芬净。念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染)疾病表现推荐治疗念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染)疾病表现推荐治疗肝脾念珠菌病

对临床稳定、没有中性粒细胞减少的患者使用伊曲康唑静200mg(1、2天负荷剂量：200mg，2次／d)。治疗无效或不稳定的患者：两性霉素B每天0.7～1.0mg／kg或伏立康唑或卡泊芬净或两性霉素B脂质体。念珠菌性脑膜炎／脓肿两性霉素B每天0.7～1.0mg／kg加或不加5-氟胞嘧啶每天100～150mg,／kg，对于脓肿患者，可加手术干预。泌尿生殖道念珠菌病(氟康唑敏感的念珠菌)

伊曲康唑静脉注射200mg／d(第1、2天负荷剂量：200mg2次／d)或氟康唑400mg／d。治疗无效者可使用两性霉素B每天0.7-l.

0mg／kg或卡泊芬净50mg／d，第1天负荷剂量为70mg念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染)疾病表现推荐治疗曲霉菌感染

经静脉给予两性霉素B是治疗标准，建议每日剂量0．5～1．0mg／kg。伊曲康唑静脉注射对曲霉菌感染具和两性霉素B同等的疗效，可给予伊曲康唑静脉注射200mg／d(第1、2天负荷剂量：200mg，2次／d)，为了便于门诊患者治疗，可序贯伊曲康唑口

服液200mg，2次／d。伊曲康唑静脉注射的安全性和耐受性较两性霉素B好。同时，也可根据患者病情选用伏立康唑或卡泊芬净治疗。曲霉菌感染经静脉给予两性霉素B是治疗标准，建议病例讨论病例讨论【病例】患者男性，54岁主因“间断咳嗽、咳痰8年，喘憋2年余，加重伴发热10天”于2011-9-14收入院。8年来常于受凉、季节改变时出现咳嗽、咳痰；近2年伴发喘憋，每予对症治疗，上述症状可好转。【病例】患者男性，54岁入院前10余天受凉后咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，伴咽痛、发热，Tmax38.1℃。（2012-9-10外院）血常规：WBC10.68×109/L，GR62.2%。胸片：左下肺炎不除外，左肺门影增大，建议动态观察。

入院前10余天受凉后咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，伴咽痛、胸片（2011-9-11，外院）：