腰腿痛诊治的历史与现状课件

腰腿痛诊治的历史与现状

腰腿痛诊治的历史与现状1腰痛的严重性：1.常见80%成年人有过腰痛美国400万工人因腰痛不能工作中国腰痛占骨科门诊的一半以上腰痛的严重性：1.常见80%成年人有过腰痛22.诊治混乱

同一病人不同医生诊断不同同一诊断不同医生治疗不同同一病种相同方法效果不同2.诊治混乱3腰痛多的机理1.人类进化——爬行直立行走后纵lig负担过重易破椎间盘压力过大易突腰前弯间盘向后突小关节负担过大肥胖——腰肌负担腰痛多的机理1.人类进化——爬行直立行走42.椎间盘无血供退变不稳

小关节磨损韧带负担肌肉劳损间盘易破2.椎间盘无血供退变不稳53.腰骶关节畸形多15%~60%

骶椎腰化腰椎骶化椎弓裂滑脱3.腰骶关节畸形多15%~60%64.腰椎毗邻多种内脏腰痛

泌尿科妇产科

腹部外科神经内外科4.腰椎毗邻多种内脏腰痛75.脊椎静脉无静脉瓣转移癌多肺Ca

胃Ca

肝Ca

前列腺Ca5.脊椎静脉无静脉瓣转移癌多86.现代社会腰肌锻炼少姿势不良多长时间坐位6.现代社会9腰痛的病理基础1.皮肤——末梢神经刺激本身炎症、外伤痛胸腰脊神经刺激放射痛皮神经炎——带状疱疹腰痛的病理基础1.皮肤——末梢神经刺激102.韧带——神经较少本身损伤韧带牵拉骨膜2.韧带——神经较少113.肌肉——神经丰富痉挛缺血骨膜牵拉本身神经刺激3.肌肉——神经丰富124.腰椎小关节——有神经支配滑膜嵌顿小关节半脱位小关节磨损小关节增生压迫神经4.腰椎小关节——有神经支配135.硬脊膜——牵拉痛脊膜返支神经——张力敏感直腿抬高（+）屈颈试验（+）

5.硬脊膜——牵拉痛146.神经根受刺激——痛沿神经支配放射增加神经张力痛伴感觉肌力障碍6.神经根受刺激——痛157.骨组织——有神经支配

牵拉或破坏痛痛固定痛深在痛放射累及神经根7.骨组织——有神经支配

16

8.椎间盘——无神经支配破裂突出痛机械学说化学性学说自家免疫学说

8.椎间盘——无神经支配17腰痛的病因1.泌尿科：

结石炎症肿瘤前列腺炎腰痛的病因1.泌尿科：182.妇产科：

盆腔炎月经痛子宫位置不良肿瘤

2.妇产科：193.腹外科：胰腺炎腹膜后肿瘤胆道疾病腹主动脉瘤3.腹外科：204.内科：

内脏下垂腹部紫殿糖尿病带状疱疹4.内科：215.神经科：肿瘤炎症畸

形5.神经科：肿瘤22脊柱软组织病变

棘上棘间韧带损伤纤维组织炎急慢性腰肌劳损第三腰椎横突综合征梨状肌损伤脊柱软组织病变棘上棘间韧带损伤23脊柱炎症化脓性TB布氏杆菌感染强直性脊柱炎脊柱炎症化脓性24脊柱畸形

先天性畸形侧弯椎弓裂、滑脱腰骶角50

脊柱畸形先天性畸形25

脊柱退变

椎间盘突出症腰椎管狭窄症退行性腰椎滑脱退行性腰椎失稳症肥大性脊椎炎退行性侧弯脊柱退变椎间盘突出症26其它脊柱疾患或原因肿瘤外伤小关节紊乱骨软骨炎（骨骺炎）骨质疏松性腰痛精神性腰痛其它脊柱疾患或原因肿瘤27腰腿痛

常见原因

退行性病变

最常见者

腰椎间盘突出症腰腿痛28腰椎间盘突出症诊治的

混乱

担忧髓核脱出腰椎间盘突出症诊治的

混乱

担忧髓核脱出29混乱原因水平不高动机不良游医搞鬼广告误导混乱原因水平不高30担忧原因大量群众受骗经济负担加重合并症增多谬误战胜真理担忧原因大量群众受骗31

对策

提高水平端正医风批判庸医正确引导对策32

以症状思病变以体征寻病根以影像求证实有矛盾逐一辩

以症状思病变33腰椎间盘突出症诊治现状发病常见骨科门诊1/3疗法多变手术普通错误屡见腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症诊治现状发病常见骨科门诊1/3腰椎间盘突出34椎间盘功能保持脊柱长度联结椎体、维持脊柱运动吸收震荡、保护椎体保持小关节和椎间盘距离保护脊髓腰椎间盘突出症椎间盘功能保持脊柱长度腰椎间盘突出症35诊断症状体征影像学腰椎间盘突出症诊断症状腰椎间盘突出症36症状（一）痛的部位

腰痛伴腿痛95%腰痛腿不痛多不是腿痛腰不痛可以是痛不过膝非放射腰椎间盘突出症症状（一）痛的部位腰椎间盘突出症37症状（二）痛的性质

持续性多数不是间盘：游离间盘粘连炎症

TB

肿瘤间断性多数是间盘腰椎间盘突出症症状（二）痛的性质腰椎间盘突出症38症状（三）痛的规律

活动静止站坐

卧位白昼晚间平卧侧卧腹压—痛相反—小心腰椎间盘突出症症状（三）痛的规律腰椎间盘突出症39症状（四）痛的发作

时好时坏数周、月、年持续不等数周、月长时加重非椎间盘多腰椎间盘突出症症状（四）痛的发作腰椎间盘突出症40症状（五）痛的程度与间盘大小

痛大近神经根痛很小更近神经根痛很大远离神经根神经根坏症状（五）痛的程度与间盘大小41体征（一）腰外形

平腰或侧弯L4/5突出侧弯后突强直性脊柱炎

TB侧突外伤后体征（一）腰外形42腰活动

侧弯伴单侧差—间盘突出双侧差—非间盘突出前弯后伸坐骨N痛—间盘突出腰痛—非间盘突出腰活动43体征（二）直腿抬高（+）

间盘突出95%（+）急性腰扭伤（+）腰骶肿瘤（转移Ca）

强直性脊柱炎骶髋股膝病变加强试验可区分体征（二）直腿抬高（+）44体征（三）直腿抬高（）绝大多数非间盘腰3以上突出中央突出神经根萎缩姿势代偿体征（三）直腿抬高（）45

感觉减退

是否按解剖特点局限：小腿外、足背、足底外、马鞍区—可能是间盘突出非局限：大腿或小腿—非间盘突出感觉减退46体征（四）肌萎缩

间盘突出：局限于L4~S1N支配伴感觉障碍废用性：普遍性—痛臀大肌、大腿肌、小腿肌脊髓肿瘤与炎症：广泛性体征（四）肌萎缩47病理反射

肌张力踝阵挛多数非间盘突出髌阵挛病理反射48鉴别真假体征WaddellSign1.压痛广泛、表浅2.感觉减退和无力，非神经支配分布3.虚假试验—轴向加压或旋转试验4.分散试验——假直腿抬高试验直腿抬高（+）屈髋90伸膝（）5.过度反应鉴别真假体征WaddellSign49影像学检查X线片：

不能缺有间接征排除诊断—TB、肿瘤等发现畸形—移行椎影像学检查X线片：50脊髓造影

90%（+）范围、程度、狭窄椎管宽大、突出小、中央、极外型（）脊髓造影51CT70%（+）30%（）阳性≠突出症阴性≠无突出症膨出≠突出CT70%（+）30%（）52腰腿痛诊治的历史与现状课件53腰腿痛诊治的历史与现状课件54MRI90%（+）机器质量要好畸形—不准确MRI90%（+）55腰腿痛诊治的历史与现状课件56腰腿痛诊治的历史与现状课件57间盘突出与滑脱区分

突出滑脱痛与腰活动密切不密切间隙跛行轻重坐位痛痛腰活动正常腰畸形平腰或侧弯阶梯骑车差好直腿抬高（+）（–）体征多少间盘突出与滑脱区分58高位间盘突出

1/3腰痛后肌力鞍区感觉小便及性功能1/3股神经牵拉、1/3坐骨N痛2/5大腿前面痛1/2膝反射症状模糊多变造影或MRI确诊高位间盘突出1/3腰痛后肌力鞍区感觉59腰腿痛诊治的历史与现状课件60治疗方法多，综合考虑

病人年龄、职业、病程、症状、体征、经济能力

影像

突出大小、椎管病理

医院

技术、设备治疗方法多，综合考虑61治疗方法牵引经皮穿刺抽吸溶核术椎间盘切除术显微椎间盘切除术椎间盘镜腹腔镜下间盘切除术人工椎间盘的应用椎间融合器的应用治疗方法牵引62经皮穿刺间盘摘除(L4-5)经皮穿刺间盘摘除(L4-5)63椎间盘镜

椎间盘镜

64牵引椎间盘内压神经根刺激45岁避免采用突出物偏中央者牵引后症状加重牵引椎间盘内压65经皮穿刺髓核抽吸术作用机理直接椎间盘内减压神经根刺激减小突出物数量缓解症状经皮穿刺髓核抽吸术作用机理66适应症单纯性腰椎间盘突出症禁忌症神经根粘连明显者合并椎管狭窄、腰椎不稳游离型或中央型突出复发性突出适应症单纯性腰椎间盘突出症67并发症神经根损伤腰肌血肿椎间盘感染血管、内脏损伤残余突出或复发并发症神经根损伤68溶核术溶核术69原则正确选择病人——早、轻、未破正确的手术方法——X光机下操作正确估计效果——合适病人效果好原则正确选择病人——早、轻、未破70合并症剧痛感染粘连过敏、瘫、失明合并症剧痛71禁忌症1过敏2髓核突出过大3纤维环已破髓核游离4肌力明显减退5并椎管狭窄6术后突出复发禁忌症1过敏72手术抑或保守？具体分析手术抑或保守？具体分析73为什么要保守？80%可以成功不开刀会好的病人可忍耐的为什么要保守？80%可以成功74为何不开刀会好？突出间盘可以回去突出间盘可以干枯

为何不开刀会好？突出间盘可以回去75间盘突出可以回复纤维环未破年纪轻的病史短的突出小的休息会缓解的间盘突出可以回复纤维环未破76间盘突出不可回复死顶干枯变小时间长病人能耐受间盘突出不可回复死顶干枯变小77为什么要手术？非手术突出间盘回不去无法忍受保守方法为什么要手术？非手术突出间盘回不去78手术指征

纤维环已破、游离回不去合并粘连、不稳、椎管狭窄已有肌无力、小便及性功能障碍不堪耐受太痛、太长、突出太大手术指征纤维环已破、游离79术前定位钢线定位基本准美蓝定位基本准插针定位最准术前定位钢线定位基本准80L3/4很必要术中最重要畸形要除掉L3/4很必要81切口大小为小而小为大为妙按实际需要切口大小为小而小82椎板切除知多少开窗虽好全椎板有时需要足够显露即可椎板切除知多少开窗虽好83间盘切除方法环钻还是尖刀？够宽用钻窄小用刀尽量彻底过深危险间盘切除方法环钻还是尖刀？84间盘切除多少合适？年纪轻，髓核浆糊状，耐心搔刮中年人，髓核成块，块状取出再搔刮老年人，间盘突出小硬尖，清除突起即可游离型，取出后清除出口即可间盘切除多少合适？年纪轻，髓核浆糊状，耐心搔刮85手术时间0.5h未必好2h有时需要不应为少而少按手术需要手术时间0.5h未必好86术后引流引流益多弊少硬膜破不引为好不引流也无错术后引流引流益多弊少87术后康复1周可落地2周可行走3周可自由3月可劳动各人可不同术后康复1周可落地88前路椎间盘切除术不干扰后部结构不进入椎管远期复发率低不宜用于：极外侧型突出及合并椎官狭窄者前路椎间盘切除术不干扰后部结构89显微椎间盘切除术破坏性小术后并发症少需特殊器械效果取决于术者经验显微椎间盘切除术破坏性小90适应症单侧腰椎间盘突出症禁忌症中央型突出双侧突出合并椎管狭窄适应症单侧腰椎间盘突出症91腔镜下椎间盘切除椎间盘镜前路腹腔镜下间盘切除腔镜下椎间盘切除椎间盘镜92椎间盘镜优点：创伤轻、出血少、恢复快不足：技术要求高设备要求高治疗难彻底易出现神经根损伤、游离间盘残留

椎间盘镜优点：创伤轻、出血少、恢复快93前路腹腔镜优点：创伤轻、不干扰椎管、恢复快不足：技术、设备要求高易出现血管损伤难作侧隐窝及椎管减压前路腹腔镜优点：创伤轻、不干扰椎管、恢复快94腰椎间盘突出症治疗存在问题治疗方法选择不当腰椎间盘突出症治疗存在问题治疗方法选择不当95原因

不重视病史

不会体检

过分依赖影像学

只看现象，不抓本质原因不重视病史96（一）非手术方法掌握不当（一）非手术方法掌握不当97保守治疗对您无商量盲目牵引、大重量盲目封闭不改变盲目大推拿一成不变保守治疗对您无商量98错误导向不开刀都会好一次都搞掂开刀都复发开刀还会瘫错误导向不开刀都会好99经皮抽吸见片不见人见人不问症炎症知多少官司知多少经皮抽吸见片不见人100介入疗法误区诱惑力大——收入病人易接受——免手术易入歧途——滥用介入疗法误区诱惑力大——收入101髓核溶解历史不短问题不少宣传过度（报喜不报忧，宣传冒风险）安全关未过髓核溶解历史不短102（二）手术方法掌握不当（1）1症状不典型做了手术2症状不严重做了手术3只看影像学做了手术4盲目追求快和小切口5创伤过大，不考虑稳定，再OR困难6不该固定做了内固定（二）手术方法掌握不当（1）1症状不典型做了手术103手术方法掌握不当（2）7定位错误8动作粗暴，损伤N，甚至腹部血管9椎管狭窄未作处理10腰椎不稳未做处理11不注意无菌操作，椎间盘炎屡见不鲜手术方法掌握不当（2）7定位错误104错误导向开刀很好百分百有效不开刀会瘫痪唯我技术最高、手段最新错误导向开刀很好105术后腰痛指征不对手术错粘连复发椎间盘炎术后腰痛指征不对106手术错定位错不稳未处理侧隐窝狭窄未减压，31~56%髓核残留手术错定位错107术后腰痛处理找出原因复发效果好粘连效果差手术多效果差不轻易手术术后腰痛处理找出原因108腰腿痛诊治的历史与现状课件109术后粘连与复发区分

粘连复发起病缓慢突然CT值4050重复CT不变增大造影增强加强不变MRI不相连髓核相连术后粘连与复发区分110复发与粘连手术疤痕包围髓核开窗部分椎板全椎板正常椎板开始由外至中进复发与粘连手术疤痕包围髓核111椎间盘炎术后短期起病剧痛ESRMRI（++）椎间盘炎术后短期起病112椎间盘炎处理保守早期清创扩创+融合——破坏重椎间盘炎处理保守113BAK的应用BAK的应用114优点维持椎间高度解决不稳出口根受压减少促进愈合早期活动优点维持椎间高度115不足之处手术难度较大融合上下椎退变经济负担加重金属松脱？不足之处手术难度较大116选用指征年纪偏大椎间变窄、退变轻度不稳选用指征年纪偏大117人工椎间盘的应用现状：大多处于实验阶段SBCharite人工间盘（LinkCo.），仅有少量使用（限于德国等其他欧洲国家）未获FDI批准人工椎间盘的应用现状：118使用目的：

恢复间盘高度重建力学传导存在问题：

假体会松动减压不充分手术难度大效果不确切使用目的：119应严格掌握应用指征年龄40岁以上椎间隙狭窄明显腰椎不稳不明显骨质疏松不明显应严格掌握应用指征120谢谢！谢谢！121

腰腿痛诊治的历史与现状

腰腿痛诊治的历史与现状122腰痛的严重性：1.常见80%成年人有过腰痛美国400万工人因腰痛不能工作中国腰痛占骨科门诊的一半以上腰痛的严重性：1.常见80%成年人有过腰痛1232.诊治混乱

同一病人不同医生诊断不同同一诊断不同医生治疗不同同一病种相同方法效果不同2.诊治混乱124腰痛多的机理1.人类进化——爬行直立行走后纵lig负担过重易破椎间盘压力过大易突腰前弯间盘向后突小关节负担过大肥胖——腰肌负担腰痛多的机理1.人类进化——爬行直立行走1252.椎间盘无血供退变不稳

小关节磨损韧带负担肌肉劳损间盘易破2.椎间盘无血供退变不稳1263.腰骶关节畸形多15%~60%

骶椎腰化腰椎骶化椎弓裂滑脱3.腰骶关节畸形多15%~60%1274.腰椎毗邻多种内脏腰痛

泌尿科妇产科

腹部外科神经内外科4.腰椎毗邻多种内脏腰痛1285.脊椎静脉无静脉瓣转移癌多肺Ca

胃Ca

肝Ca

前列腺Ca5.脊椎静脉无静脉瓣转移癌多1296.现代社会腰肌锻炼少姿势不良多长时间坐位6.现代社会130腰痛的病理基础1.皮肤——末梢神经刺激本身炎症、外伤痛胸腰脊神经刺激放射痛皮神经炎——带状疱疹腰痛的病理基础1.皮肤——末梢神经刺激1312.韧带——神经较少本身损伤韧带牵拉骨膜2.韧带——神经较少1323.肌肉——神经丰富痉挛缺血骨膜牵拉本身神经刺激3.肌肉——神经丰富1334.腰椎小关节——有神经支配滑膜嵌顿小关节半脱位小关节磨损小关节增生压迫神经4.腰椎小关节——有神经支配1345.硬脊膜——牵拉痛脊膜返支神经——张力敏感直腿抬高（+）屈颈试验（+）

5.硬脊膜——牵拉痛1356.神经根受刺激——痛沿神经支配放射增加神经张力痛伴感觉肌力障碍6.神经根受刺激——痛1367.骨组织——有神经支配

牵拉或破坏痛痛固定痛深在痛放射累及神经根7.骨组织——有神经支配

137

8.椎间盘——无神经支配破裂突出痛机械学说化学性学说自家免疫学说

8.椎间盘——无神经支配138腰痛的病因1.泌尿科：

结石炎症肿瘤前列腺炎腰痛的病因1.泌尿科：1392.妇产科：

盆腔炎月经痛子宫位置不良肿瘤

2.妇产科：1403.腹外科：胰腺炎腹膜后肿瘤胆道疾病腹主动脉瘤3.腹外科：1414.内科：

内脏下垂腹部紫殿糖尿病带状疱疹4.内科：1425.神经科：肿瘤炎症畸

形5.神经科：肿瘤143脊柱软组织病变

棘上棘间韧带损伤纤维组织炎急慢性腰肌劳损第三腰椎横突综合征梨状肌损伤脊柱软组织病变棘上棘间韧带损伤144脊柱炎症化脓性TB布氏杆菌感染强直性脊柱炎脊柱炎症化脓性145脊柱畸形

先天性畸形侧弯椎弓裂、滑脱腰骶角50

脊柱畸形先天性畸形146

脊柱退变

椎间盘突出症腰椎管狭窄症退行性腰椎滑脱退行性腰椎失稳症肥大性脊椎炎退行性侧弯脊柱退变椎间盘突出症147其它脊柱疾患或原因肿瘤外伤小关节紊乱骨软骨炎（骨骺炎）骨质疏松性腰痛精神性腰痛其它脊柱疾患或原因肿瘤148腰腿痛

常见原因

退行性病变

最常见者

腰椎间盘突出症腰腿痛149腰椎间盘突出症诊治的

混乱

担忧髓核脱出腰椎间盘突出症诊治的

混乱

担忧髓核脱出150混乱原因水平不高动机不良游医搞鬼广告误导混乱原因水平不高151担忧原因大量群众受骗经济负担加重合并症增多谬误战胜真理担忧原因大量群众受骗152

对策

提高水平端正医风批判庸医正确引导对策153

以症状思病变以体征寻病根以影像求证实有矛盾逐一辩

以症状思病变154腰椎间盘突出症诊治现状发病常见骨科门诊1/3疗法多变手术普通错误屡见腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症诊治现状发病常见骨科门诊1/3腰椎间盘突出155椎间盘功能保持脊柱长度联结椎体、维持脊柱运动吸收震荡、保护椎体保持小关节和椎间盘距离保护脊髓腰椎间盘突出症椎间盘功能保持脊柱长度腰椎间盘突出症156诊断症状体征影像学腰椎间盘突出症诊断症状腰椎间盘突出症157症状（一）痛的部位

腰痛伴腿痛95%腰痛腿不痛多不是腿痛腰不痛可以是痛不过膝非放射腰椎间盘突出症症状（一）痛的部位腰椎间盘突出症158症状（二）痛的性质

持续性多数不是间盘：游离间盘粘连炎症

TB

肿瘤间断性多数是间盘腰椎间盘突出症症状（二）痛的性质腰椎间盘突出症159症状（三）痛的规律

活动静止站坐

卧位白昼晚间平卧侧卧腹压—痛相反—小心腰椎间盘突出症症状（三）痛的规律腰椎间盘突出症160症状（四）痛的发作

时好时坏数周、月、年持续不等数周、月长时加重非椎间盘多腰椎间盘突出症症状（四）痛的发作腰椎间盘突出症161症状（五）痛的程度与间盘大小

痛大近神经根痛很小更近神经根痛很大远离神经根神经根坏症状（五）痛的程度与间盘大小162体征（一）腰外形

平腰或侧弯L4/5突出侧弯后突强直性脊柱炎

TB侧突外伤后体征（一）腰外形163腰活动

侧弯伴单侧差—间盘突出双侧差—非间盘突出前弯后伸坐骨N痛—间盘突出腰痛—非间盘突出腰活动164体征（二）直腿抬高（+）

间盘突出95%（+）急性腰扭伤（+）腰骶肿瘤（转移Ca）

强直性脊柱炎骶髋股膝病变加强试验可区分体征（二）直腿抬高（+）165体征（三）直腿抬高（）绝大多数非间盘腰3以上突出中央突出神经根萎缩姿势代偿体征（三）直腿抬高（）166

感觉减退

是否按解剖特点局限：小腿外、足背、足底外、马鞍区—可能是间盘突出非局限：大腿或小腿—非间盘突出感觉减退167体征（四）肌萎缩

间盘突出：局限于L4~S1N支配伴感觉障碍废用性：普遍性—痛臀大肌、大腿肌、小腿肌脊髓肿瘤与炎症：广泛性体征（四）肌萎缩168病理反射

肌张力踝阵挛多数非间盘突出髌阵挛病理反射169鉴别真假体征WaddellSign1.压痛广泛、表浅2.感觉减退和无力，非神经支配分布3.虚假试验—轴向加压或旋转试验4.分散试验——假直腿抬高试验直腿抬高（+）屈髋90伸膝（）5.过度反应鉴别真假体征WaddellSign170影像学检查X线片：

不能缺有间接征排除诊断—TB、肿瘤等发现畸形—移行椎影像学检查X线片：171脊髓造影

90%（+）范围、程度、狭窄椎管宽大、突出小、中央、极外型（）脊髓造影172CT70%（+）30%（）阳性≠突出症阴性≠无突出症膨出≠突出CT70%（+）30%（）173腰腿痛诊治的历史与现状课件174腰腿痛诊治的历史与现状课件175MRI90%（+）机器质量要好畸形—不准确MRI90%（+）176腰腿痛诊治的历史与现状课件177腰腿痛诊治的历史与现状课件178间盘突出与滑脱区分

突出滑脱痛与腰活动密切不密切间隙跛行轻重坐位痛痛腰活动正常腰畸形平腰或侧弯阶梯骑车差好直腿抬高（+）（–）体征多少间盘突出与滑脱区分179高位间盘突出

1/3腰痛后肌力鞍区感觉小便及性功能1/3股神经牵拉、1/3坐骨N痛2/5大腿前面痛1/2膝反射症状模糊多变造影或MRI确诊高位间盘突出1/3腰痛后肌力鞍区感觉180腰腿痛诊治的历史与现状课件181治疗方法多，综合考虑

病人年龄、职业、病程、症状、体征、经济能力

影像

突出大小、椎管病理

医院

技术、设备治疗方法多，综合考虑182治疗方法牵引经皮穿刺抽吸溶核术椎间盘切除术显微椎间盘切除术椎间盘镜腹腔镜下间盘切除术人工椎间盘的应用椎间融合器的应用治疗方法牵引183经皮穿刺间盘摘除(L4-5)经皮穿刺间盘摘除(L4-5)184椎间盘镜

椎间盘镜

185牵引椎间盘内压神经根刺激45岁避免采用突出物偏中央者牵引后症状加重牵引椎间盘内压186经皮穿刺髓核抽吸术作用机理直接椎间盘内减压神经根刺激减小突出物数量缓解症状经皮穿刺髓核抽吸术作用机理187适应症单纯性腰椎间盘突出症禁忌症神经根粘连明显者合并椎管狭窄、腰椎不稳游离型或中央型突出复发性突出适应症单纯性腰椎间盘突出症188并发症神经根损伤腰肌血肿椎间盘感染血管、内脏损伤残余突出或复发并发症神经根损伤189溶核术溶核术190原则正确选择病人——早、轻、未破正确的手术方法——X光机下操作正确估计效果——合适病人效果好原则正确选择病人——早、轻、未破191合并症剧痛感染粘连过敏、瘫、失明合并症剧痛192禁忌症1过敏2髓核突出过大3纤维环已破髓核游离4肌力明显减退5并椎管狭窄6术后突出复发禁忌症1过敏193手术抑或保守？具体分析手术抑或保守？具体分析194为什么要保守？80%可以成功不开刀会好的病人可忍耐的为什么要保守？80%可以成功195为何不开刀会好？突出间盘可以回去突出间盘可以干枯

为何不开刀会好？突出间盘可以回去196间盘突出可以回复纤维环未破年纪轻的病史短的突出小的休息会缓解的间盘突出可以回复纤维环未破197间盘突出不可回复死顶干枯变小时间长病人能耐受间盘突出不可回复死顶干枯变小198为什么要手术？非手术突出间盘回不去无法忍受保守方法为什么要手术？非手术突出间盘回不去199手术指征

纤维环已破、游离回不去合并粘连、不稳、椎管狭窄已有肌无力、小便及性功能障碍不堪耐受太痛、太长、突出太大手术指征纤维环已破、游离200术前定位钢线定位基本准美蓝定位基本准插针定位最准术前定位钢线定位基本准201L3/4很必要术中最重要畸形要除掉L3/4很必要202切口大小为小而小为大为妙按实际需要切口大小为小而小203椎板切除知多少开窗虽好全椎板有时需要足够显露即可椎板切除知多少开窗虽好204间盘切除方法环钻还是尖刀？够宽用钻窄小用刀尽量彻底过深危险间盘切除方法环钻还是尖刀？205间盘切除多少合适？年纪轻，髓核浆糊状，耐心搔刮中年人，髓核成块，块状取出再搔刮老年人，间盘突出小硬尖，清除突起即可游离型，取出后清除出口即可间盘切除多少合适？年纪轻，髓核浆糊状，耐心搔刮206手术时间0.5h未必好2h有时需要不应为少而少按手术需要手术时间0.5h未必好207术后引流引流益多弊少硬膜破不引为好不引流也无错术后引流引流益多弊少208术后康复1周可落地2周可行走3周可自由3月可劳动各人可不同术后康复1周可落地209前路椎间盘切除术不干扰后部结构不进入椎管远期复发率低不宜用于：极外侧型突出及合并椎官狭窄者前路椎间盘切除术不干扰后部结构210显微椎间盘切除术破坏性小术后并发症少需特殊器械效果取决于术者经验显微椎间盘切除术破坏性小211适应症单侧腰椎间盘突出症禁忌症中央型突出双侧突出合并椎管狭窄适应症单侧腰椎间盘突出症212腔镜下椎间盘切除椎间盘镜前路腹腔镜下间盘切除腔镜下椎间盘切除椎间盘镜213椎间盘镜优点：创伤轻、出血少、恢复快不足：技术要求高