门急诊病历与处方书写规范课件

人的差异在于业余时间门急诊病历与处方书写规范门急诊病历与处方书写规范人的差异在于业余时间门急诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写规范裹阳医院李志海门(急)诊病历基本规范科学技术的突飞猛进，现代化工业的迅速发展，给人们的生活带来了翻天覆地的变化。同时，伴随着人类社会的发展，各种环境问题也接踵而至，阻碍了人类社会的可持续发展。现阶段环境教育日益成为各国的国民教育的主要内容。实施环境教育的最终目的是提高国民的环保意识，进而推动环保行动，那么在中学阶段如何实施环境教育呢？我认为实施的途径主要有三个。一、提高教师环境科学基础知识和环保意识教师是教学活动的主导，是学生树立环境观念的教育者和组织者。要深入持久地开展环境教育，就必须提高教师环保素质。由于我校于2004年被评为省级绿色学校，并有幸在2007年成为了“索尼绿色成长计划”项目的成员校之一，因此，一方面我校积极组织教师参加各级环保机构举办的环境教育专题培训，另一方面也多次邀请国家、省、市环保方面的专家，定期来校进行环保科普知识讲座，提高大家对环境教育工作的认识。同时要求教师努力提高自身素质和业务水平，加强本专业与环境知识的有机相合。二、开发各学科环境教育的教材，搞好各学科环境教育的渗透学生大量的时间是课堂学习，环境教育必须渗透到各科教学中去。中学的各门课程，不管是地理、生物、物理、政治、化学课，还是语文、数学、外语，都有许多环保内容，这是我们进行环境教育的极好的素材。例如高中地理课本知识体系是以地球宇宙环境为开端，依次讲述人类赖以生存的自然环境，即大气环境、海洋环境、陆地环境以及这些环境为人类的生产和生活提供的自然资源和能源，然后学习人类在生产与生活中相应的人文环境，那就是农业、工业、城市和交通等，最后又归结到人类与环境的关系及如何协调人类和环境的关系，走可持续发展的道路，环境教育就像一条红线，贯穿着整个教材。其他科的教材也或多或少含有可挖掘的环境教育素材，例如化学课中的化学污染知识，生物学科中生态学教育，政治课中的环境保护的重要方针、政策、法律、制度的内容等等，只要教师有环保意识，重视环境教育渗透，都能达到环境教育目的。我校要求各学科教师以课程标准为依据，以学科教材为蓝本，充分挖掘校本科研资源，寻找教材中的结合点，把环境教育渗透到课堂教学之中。广大的教师积极参与这项科研活动，并且已经编写出了许多渗透环境教育的好教案，取得了良好的教学效果。三、通过多种方式对学生进行环保教育我校通过各种渠道，创新教学方式，做好环境教育的宣教工作，提高全校师生绿色环保意识，从而有效地对学生实施环境教育。1.课堂教学我校在高一年级开设《环境教育》课，每周一课时，使用自编的《环境教育校本教材》，由两位专职老师主讲，内容丰富，效果良好。另外根据教学大纲和学科内容，采用现代化的教学手段，在课堂上更能调动学生学习兴趣，激发学生的学习主动性和积极性，并使教学在深度和广度上都得到扩展，发展了学生的思维能力，增强了环境教育的效果。2.课外活动课外活动形式多样，容易调动学生学习环境知识的积极性，激发其热爱环境保护环境的强烈意愿。如开展以环境教育为主题的班团会、诗歌朗诵会、课外阅读、知识竞赛等活动，在植树节、“世界环境日”、“世界水日”、“世界粮食日”，利用板报、广播开展宣传纪念活动，组织“环保监督岗”等活动。再如4月18日为我校的“成人节”，组织高二进行植树活动，在纪念了自己成人的同时又进行了环境教育。每班参与校园内的卫生保持、垃圾清理情况和废旧物品回收的评比，通过身边的一系列活动，学生能自觉参与到环保队伍中来。3.社会实践通过《研究性学习》及参与“索尼绿色成长计划”项目中的活动，积极开展以环保教育为主题的社会调查和实践活动。学生利用节假日走向社会，亲近自然，带着责任与问题去亲身体验环境、生态、人口、资源、能量、水质、污染等一系列环境问题，积极参与保护环境的实际行动，在成长过程中参与环境保护与可持续发展的实践。如我校定期组织学生到沈阳辉山农业高新开发区进行参观实践活动。到浑河了解沈阳水资源的状况和保护水源地的重要性，提出合理化建议。在活动中，要求学生写出总结或调查报告，提出自己的建议。通过社会实践活动，让学生接触社会，在真实的环境活动中有了亲身的体验，变环境知识为意识，增强环境意识，培养环境保护的行为习惯，形成解决环境问题的基本技能，自觉地投身到环境保护和治理活动中去。在网络科学技术迅猛发展的今天，越来越多的最新网络科学技术被运用到了高校的教学当中，为高校教育的发展提供了极大的帮助。网络技术运用到高校的教学过程当中对以往传统的高校教学方法是一种极大的冲击，但是引入网络技术也是未来高校教学发展的趋势。在这样的情况下，高校英语教师的发展也需要作出相应的调整，以便去接受更大的挑战。一、在网络环境之下的高校英语教学所具备的特点网络环境之下的高校英语教学具有很多的特点。网络环境当中的多媒体教学设备以及技术可以将图片、音乐和视频巧妙的融合到一起，在计算机技术之下完成一个集中的处理，这样呆板、生硬的教学内容就完成了一次华丽的转身，变得更加生动、有趣。在网络环境之下，高校原有的教师主导课堂、生硬的将课堂知识灌输给学生的英语教学模式必然会被打破，不但学生的学习过程会更加自由，教师与学生之间的感情交流也会越来越多。网络环境为教师的发展造成了一定的困难，但同时又为教师的发展提供了一个良好的机会。（一）在教学的过程中，学生变成了课堂的主体网络环境下，学生已经逐渐变成了课堂教学的主体。教师把多媒体教学技术运用到课堂教学的过程当中以后，课堂教学的自由度就会变得非常大。高校英语课堂教学当中运用了多媒体教学技术，那么高校的英语教师就不再是传统教学模式下那个一味灌输的角色了，也无法通过自己的力量去主导英语课堂。在网络环境之下，教师更多是以引导者和监督者的形象出现在英语课堂教学的过程当中。在网络环境的帮助下，学生越来越清楚自己作为英语课堂教学主体的地位，这样一来学生就会更加主动的投入到高校英语课堂教学当中，具有了一定的积极性。有了这样的基础，教师的课堂教学就会出现很大的变化，学生能够在网络技术和多媒体教学设备的帮助之下获得更多的学习资料，这样其独立学习的能力就可以得到锻炼，独立思维也可以形成。而是通过各种网络和多媒体资源向学生提供更形象直观、更能引起学生兴趣的材料。学生变为了课堂的主体之后，高校英语教学的质量一定能够提高。（二）在教学的过程当中，教师要尊重学生的个性化发展在教学的过程当中，教师一定要尊重学生的个性发展。每个人都是独立的个体，自然会产生与众不同的想法，特别是在非常发达的网络环境下，学生接收信息的渠道也非常广泛，因此也就更加希望表达自己的观点和想法。在这样的情况下，学生对于以往教师灌输式的教学再也没有了兴趣，教师要根据学生的实际情况给学生足够的自由，这样学生就可以结合自己兴趣、能力等实际情况去进行自由的规划。学生实现了个性化的发展有一定的好处，学生再也不用像过去陈旧的教学模式之下那样老师领一步，学生就走一步。在网络环境当中，学生可以通过多媒体技术和教学设备获得教师提供的或者自己收集到的班级群或者某一网站上的学习资料，学生可以根据自己学习的实际情况和需要进行选择。这样学生就实现了个性化的发展，学生有了自己做主的意识之后，就会有更多的兴趣投入到高校英语学科的学习当中，高校英语教学的效果也会变得更好。二、网络环境下高校英语教师发展的途径（一）传统的教学理念必须得到转变在网络环境下，高校的英语教师想要得到更好的发展，一定要使传统的教学理念得到彻底的转变。现在网络教学的模式已经成为了高校英语教学的主要模式，高校的英语教师必须要及时认清这一情况，使教学理念和自身的角色完成正确的转变。但是因为传统教学理念对广大教师的影响已经根深蒂固，想要彻底改变很难，很多高校的英语教师对于最新的教学理念持一种质疑和观望的态度，在自己进行课堂教学时仍然采用以往传统的教学模式，学生必须在传统的模式下被动接受教师传授的英语知识。有些教师为了应付学校关于网络多媒体技术教学的硬性要求，在学校进行检查时会运用多媒体技术进行教学，但是一般都是表面工程，并没有多少实际效果。教师的教学理念如果没有得到应有的转变，那么即使在教?W当中运用了多媒体教学设备，那么高校英语教学的质量也不会得到预期的提高。所以，高校的英语教师必须使自己传统的教学理念得到应有的转变，这样其课堂教学才会实现本质上的转变，此时教师再辅以多媒体教学设备以及技术去辅助课堂教学，高校英语课堂教学的质量一定能够有效提高。（二）对于自身的知识结构要有一个重新的认识高校教师要实现更好的发展，就必须对自身的知识结构有一个重新的认识。现如今的网络环境之下，为了保证高校的英语教学能够更好的开展并实现一定程度的提高，高校的英语教师必须要使其自身知识结构得到更好的完善。在这个过程中，教师一定要强化自身英语方面的基础知识，这是提高教学质量的基础。在英语基础知识得到了更好的巩固之后，教师就要学习更多的有关于教育的技巧与知识，这样就能够更好的掌握学生的状态。此外，教师还必须对西方英语国家的风土人情、文化禁忌有一定的了解，这样不仅能够解释英语当中的一些运用规律，还能够增加课堂的趣味性和教师的个人魅力。结束语：综上所述，在网络信息技术飞速发展的背景下，高校的英语教师想要取得更好的发展，就必须紧跟网络时代的步伐，在结合学生学习实际情况的基础上对原有的教育模式进行一定的改革和创新。高校的英语教师如果想在网络环境下得到更好的发展，就必须在有关部门和学校的共同努力下，使高校英语教师的素质尽快得到提高，这样我国高校英语教学的质量才能够更好的提高。人的差异在于业余时间门急诊病历与处方书写规范门急诊病历与处方1门诊病历与处方书写规范裹阳医院李志海门诊病历与处方2门(急)诊病历基本规范门(急)诊病历基本规范3)门(急)诊病历书写基本要求)门(急)诊病历书写基本要求41、门(急)诊病历是患者在医疗机构门急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检査、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门54、病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征、疾病名称等可以使用外文。5、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医师应当由接受进修的医疗机构根据其胜任专业工作的实际情况,按认定后的执业权限书写病历4、病历书写应当使用中文和医学术语67、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。7、书写过程中出现错字时,应当按照7(二)门急诊病历格式与说明(二)门急诊病历格式与说明8封面内容及格式编号NO.中你叶医疗机枸名疗门任诊病历实足年龄现在工作单位或常驻住址封面内容及格式9“就诊须知”内容说明※《就诊须知》内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检査(治疗)或者门(急)诊手术签字手续及患者权利等。“就诊须知”内容说明102、封二就诊须知尊敬的患者热忱欢迎您来我院就诊,为使您顺利安全就诊,请认真阅读以下须知:(1)凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历,实名就诊,不能相互借用及串用,若由此导致不良后果,由患者自行承担责任。(2)务必妥善保管门(急)诊病历,切勿涂改、刮擦、撕页、损毁,门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。(3)按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存,切勿涂改、损毁、遗失(4)就诊过程中请妥善保管您的钱物,防止丢失2、封二11门急诊病历与处方书写规范课件12门急诊病历与处方书写规范课件13门急诊病历与处方书写规范课件14门急诊病历与处方书写规范课件15门急诊病历与处方书写规范课件16门急诊病历与处方书写规范课件17门急诊病历与处方书写规范课件18门急诊病历与处方书写规范课件19门急诊病历与处方书写规范课件20门急诊病历与处方书写规范课件21门急诊病历与处方书写规范课件22门急诊病历与处方书写规范课件23门急诊病历与处方书写规范课件24门急诊病历与处方书写规范课件25门急诊病历与处方书写规范课件26门急诊病历与处方书写规范课件27门急诊病历与处方书写规范课件28门急诊病历与处方书写规范课件29门急诊病历与处方书写规范课件30门急诊病历与处方书写规范课件31门急诊病历与处方书写规范课件32门急诊病历与处方书写规范课件33门急诊病历与处方书写规范课件34门急诊病历与处方书写规范课件35门急诊病历与处方书写规范课件36门急诊病历与处方书写规范课件37门急诊病历与处方书写规范课件38门急诊病历与处方书写规范课件39门急诊病历与处方书写规范课件40门急诊病历与处方书写规范课件41门急诊病历与处方书写规范课件42门急诊病历与处方书写规范课件43门急诊病历与处方书写规范课件44门急诊病历与处方书写规范课件45门急诊病历与处方书写规范课件4631、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔

32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若

35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里47人的差异在于业余时间门急诊病历与处方书写规范门急诊病历与处方书写规范人的差异在于业余时间门急诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写规范裹阳医院李志海门(急)诊病历基本规范科学技术的突飞猛进，现代化工业的迅速发展，给人们的生活带来了翻天覆地的变化。同时，伴随着人类社会的发展，各种环境问题也接踵而至，阻碍了人类社会的可持续发展。现阶段环境教育日益成为各国的国民教育的主要内容。实施环境教育的最终目的是提高国民的环保意识，进而推动环保行动，那么在中学阶段如何实施环境教育呢？我认为实施的途径主要有三个。一、提高教师环境科学基础知识和环保意识教师是教学活动的主导，是学生树立环境观念的教育者和组织者。要深入持久地开展环境教育，就必须提高教师环保素质。由于我校于2004年被评为省级绿色学校，并有幸在2007年成为了“索尼绿色成长计划”项目的成员校之一，因此，一方面我校积极组织教师参加各级环保机构举办的环境教育专题培训，另一方面也多次邀请国家、省、市环保方面的专家，定期来校进行环保科普知识讲座，提高大家对环境教育工作的认识。同时要求教师努力提高自身素质和业务水平，加强本专业与环境知识的有机相合。二、开发各学科环境教育的教材，搞好各学科环境教育的渗透学生大量的时间是课堂学习，环境教育必须渗透到各科教学中去。中学的各门课程，不管是地理、生物、物理、政治、化学课，还是语文、数学、外语，都有许多环保内容，这是我们进行环境教育的极好的素材。例如高中地理课本知识体系是以地球宇宙环境为开端，依次讲述人类赖以生存的自然环境，即大气环境、海洋环境、陆地环境以及这些环境为人类的生产和生活提供的自然资源和能源，然后学习人类在生产与生活中相应的人文环境，那就是农业、工业、城市和交通等，最后又归结到人类与环境的关系及如何协调人类和环境的关系，走可持续发展的道路，环境教育就像一条红线，贯穿着整个教材。其他科的教材也或多或少含有可挖掘的环境教育素材，例如化学课中的化学污染知识，生物学科中生态学教育，政治课中的环境保护的重要方针、政策、法律、制度的内容等等，只要教师有环保意识，重视环境教育渗透，都能达到环境教育目的。我校要求各学科教师以课程标准为依据，以学科教材为蓝本，充分挖掘校本科研资源，寻找教材中的结合点，把环境教育渗透到课堂教学之中。广大的教师积极参与这项科研活动，并且已经编写出了许多渗透环境教育的好教案，取得了良好的教学效果。三、通过多种方式对学生进行环保教育我校通过各种渠道，创新教学方式，做好环境教育的宣教工作，提高全校师生绿色环保意识，从而有效地对学生实施环境教育。1.课堂教学我校在高一年级开设《环境教育》课，每周一课时，使用自编的《环境教育校本教材》，由两位专职老师主讲，内容丰富，效果良好。另外根据教学大纲和学科内容，采用现代化的教学手段，在课堂上更能调动学生学习兴趣，激发学生的学习主动性和积极性，并使教学在深度和广度上都得到扩展，发展了学生的思维能力，增强了环境教育的效果。2.课外活动课外活动形式多样，容易调动学生学习环境知识的积极性，激发其热爱环境保护环境的强烈意愿。如开展以环境教育为主题的班团会、诗歌朗诵会、课外阅读、知识竞赛等活动，在植树节、“世界环境日”、“世界水日”、“世界粮食日”，利用板报、广播开展宣传纪念活动，组织“环保监督岗”等活动。再如4月18日为我校的“成人节”，组织高二进行植树活动，在纪念了自己成人的同时又进行了环境教育。每班参与校园内的卫生保持、垃圾清理情况和废旧物品回收的评比，通过身边的一系列活动，学生能自觉参与到环保队伍中来。3.社会实践通过《研究性学习》及参与“索尼绿色成长计划”项目中的活动，积极开展以环保教育为主题的社会调查和实践活动。学生利用节假日走向社会，亲近自然，带着责任与问题去亲身体验环境、生态、人口、资源、能量、水质、污染等一系列环境问题，积极参与保护环境的实际行动，在成长过程中参与环境保护与可持续发展的实践。如我校定期组织学生到沈阳辉山农业高新开发区进行参观实践活动。到浑河了解沈阳水资源的状况和保护水源地的重要性，提出合理化建议。在活动中，要求学生写出总结或调查报告，提出自己的建议。通过社会实践活动，让学生接触社会，在真实的环境活动中有了亲身的体验，变环境知识为意识，增强环境意识，培养环境保护的行为习惯，形成解决环境问题的基本技能，自觉地投身到环境保护和治理活动中去。在网络科学技术迅猛发展的今天，越来越多的最新网络科学技术被运用到了高校的教学当中，为高校教育的发展提供了极大的帮助。网络技术运用到高校的教学过程当中对以往传统的高校教学方法是一种极大的冲击，但是引入网络技术也是未来高校教学发展的趋势。在这样的情况下，高校英语教师的发展也需要作出相应的调整，以便去接受更大的挑战。一、在网络环境之下的高校英语教学所具备的特点网络环境之下的高校英语教学具有很多的特点。网络环境当中的多媒体教学设备以及技术可以将图片、音乐和视频巧妙的融合到一起，在计算机技术之下完成一个集中的处理，这样呆板、生硬的教学内容就完成了一次华丽的转身，变得更加生动、有趣。在网络环境之下，高校原有的教师主导课堂、生硬的将课堂知识灌输给学生的英语教学模式必然会被打破，不但学生的学习过程会更加自由，教师与学生之间的感情交流也会越来越多。网络环境为教师的发展造成了一定的困难，但同时又为教师的发展提供了一个良好的机会。（一）在教学的过程中，学生变成了课堂的主体网络环境下，学生已经逐渐变成了课堂教学的主体。教师把多媒体教学技术运用到课堂教学的过程当中以后，课堂教学的自由度就会变得非常大。高校英语课堂教学当中运用了多媒体教学技术，那么高校的英语教师就不再是传统教学模式下那个一味灌输的角色了，也无法通过自己的力量去主导英语课堂。在网络环境之下，教师更多是以引导者和监督者的形象出现在英语课堂教学的过程当中。在网络环境的帮助下，学生越来越清楚自己作为英语课堂教学主体的地位，这样一来学生就会更加主动的投入到高校英语课堂教学当中，具有了一定的积极性。有了这样的基础，教师的课堂教学就会出现很大的变化，学生能够在网络技术和多媒体教学设备的帮助之下获得更多的学习资料，这样其独立学习的能力就可以得到锻炼，独立思维也可以形成。而是通过各种网络和多媒体资源向学生提供更形象直观、更能引起学生兴趣的材料。学生变为了课堂的主体之后，高校英语教学的质量一定能够提高。（二）在教学的过程当中，教师要尊重学生的个性化发展在教学的过程当中，教师一定要尊重学生的个性发展。每个人都是独立的个体，自然会产生与众不同的想法，特别是在非常发达的网络环境下，学生接收信息的渠道也非常广泛，因此也就更加希望表达自己的观点和想法。在这样的情况下，学生对于以往教师灌输式的教学再也没有了兴趣，教师要根据学生的实际情况给学生足够的自由，这样学生就可以结合自己兴趣、能力等实际情况去进行自由的规划。学生实现了个性化的发展有一定的好处，学生再也不用像过去陈旧的教学模式之下那样老师领一步，学生就走一步。在网络环境当中，学生可以通过多媒体技术和教学设备获得教师提供的或者自己收集到的班级群或者某一网站上的学习资料，学生可以根据自己学习的实际情况和需要进行选择。这样学生就实现了个性化的发展，学生有了自己做主的意识之后，就会有更多的兴趣投入到高校英语学科的学习当中，高校英语教学的效果也会变得更好。二、网络环境下高校英语教师发展的途径（一）传统的教学理念必须得到转变在网络环境下，高校的英语教师想要得到更好的发展，一定要使传统的教学理念得到彻底的转变。现在网络教学的模式已经成为了高校英语教学的主要模式，高校的英语教师必须要及时认清这一情况，使教学理念和自身的角色完成正确的转变。但是因为传统教学理念对广大教师的影响已经根深蒂固，想要彻底改变很难，很多高校的英语教师对于最新的教学理念持一种质疑和观望的态度，在自己进行课堂教学时仍然采用以往传统的教学模式，学生必须在传统的模式下被动接受教师传授的英语知识。有些教师为了应付学校关于网络多媒体技术教学的硬性要求，在学校进行检查时会运用多媒体技术进行教学，但是一般都是表面工程，并没有多少实际效果。教师的教学理念如果没有得到应有的转变，那么即使在教?W当中运用了多媒体教学设备，那么高校英语教学的质量也不会得到预期的提高。所以，高校的英语教师必须使自己传统的教学理念得到应有的转变，这样其课堂教学才会实现本质上的转变，此时教师再辅以多媒体教学设备以及技术去辅助课堂教学，高校英语课堂教学的质量一定能够有效提高。（二）对于自身的知识结构要有一个重新的认识高校教师要实现更好的发展，就必须对自身的知识结构有一个重新的认识。现如今的网络环境之下，为了保证高校的英语教学能够更好的开展并实现一定程度的提高，高校的英语教师必须要使其自身知识结构得到更好的完善。在这个过程中，教师一定要强化自身英语方面的基础知识，这是提高教学质量的基础。在英语基础知识得到了更好的巩固之后，教师就要学习更多的有关于教育的技巧与知识，这样就能够更好的掌握学生的状态。此外，教师还必须对西方英语国家的风土人情、文化禁忌有一定的了解，这样不仅能够解释英语当中的一些运用规律，还能够增加课堂的趣味性和教师的个人魅力。结束语：综上所述，在网络信息技术飞速发展的背景下，高校的英语教师想要取得更好的发展，就必须紧跟网络时代的步伐，在结合学生学习实际情况的基础上对原有的教育模式进行一定的改革和创新。高校的英语教师如果想在网络环境下得到更好的发展，就必须在有关部门和学校的共同努力下，使高校英语教师的素质尽快得到提高，这样我国高校英语教学的质量才能够更好的提高。人的差异在于业余时间门急诊病历与处方书写规范门急诊病历与处方48门诊病历与处方书写规范裹阳医院李志海门诊病历与处方49门(急)诊病历基本规范门(急)诊病历基本规范50)门(急)诊病历书写基本要求)门(急)诊病历书写基本要求511、门(急)诊病历是患者在医疗机构门急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检査、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门524、病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征、疾病名称等可以使用外文。5、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医师应当由接受进修的医疗机构根据其胜任专业工作的实际情况,按认定后的执业权限书写病历4、病历书写应当使用中文和医学术语537、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。7、书写过程中出现错字时,应当按照54(二)门急诊病历格式与说明(二)门急诊病历格式与说明55