常见危重症识别与现场急救技能课件

常见危重症识别与现场急救技能广西中医学院瑞康医院心胸外科李勉常见危重症识别与现场急救技能广西中医学院瑞康医院1危重病急救医学病种范畴⑴心跳呼吸骤停⑵各种类型休克⑶急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征（ALI／ARDS）⑷急性冠脉综合征⑸急性心力衰竭⑹严重心律失常⑺高血压危象⑻急性肾功能不全或衰竭⑼重症胰腺炎⑽消化道大出血⑾严重创伤、多发伤⑿重症哮喘⒀重大、高危手术⒁水电解质、酸碱平衡紊乱⒂内分泌危象⒃脓毒症⒄急性中毒⒅MODS／MOF⒆溺水、电击伤⒇其他需入住ICU的患者如器官移植等。危重病急救医学病种范畴2监护技术：①体温、呼吸、无创血压、心电②呼气末PaCO2、呼吸力学③血流动力学和氧动力学④氧饱和度⑤有创动脉压⑥血气生化⑦系统与分级监护⑧胃肠粘膜pH值⑨颅压、脑电⑩微循环监测监护技术：3诊疗技术：⑴面罩氧疗术⑵气管插管术、气管切开术⑶机械通气技术⑷深静脉置管术⑸胸外心脏按压术⑹电复律除颤术⑺胃肠内外营养技术⑻低温技术⑼床旁血液净化术⑽支气管肺泡灌洗术⑾临时、永久起搏术⑿胸腹腔闭式引流术⒀开胸心脏挤压术。诊疗技术：4内容摘要一.突发循环系统危重急症心搏呼吸骤停二.突发呼吸困难伴低氧血症三.现场常用止血方法四.骨折固定转运五.中毒急救原则内容摘要一.突发循环系统危重急症心搏呼吸骤停5一、突发循环系统急危重症救治心搏骤停急性循环衰竭（休克）高血压急症急性冠脉综合征（ACS）重症心律失常急性左心衰、肺水肿一、突发循环系统急危重症救治心搏骤停6(一).心搏呼吸骤停——猝死的概念：一个人突然意外地出现心跳呼吸停止，临床上称其为猝死，它是最紧急的临床危象。猝死要即刻迅速地就地抢救，正确而有效地实施CPR，尽可能使猝死逆转。(一).心搏呼吸骤停——猝死的概念：一个人突然意7(二)心搏呼吸骤停猝死的临床诊断A.心血管系统：冠心病——心肌梗死、严重心律失常（室颤）；主动脉夹层瘤；肺动脉栓塞。B.呼吸系统：气道梗阻（气管异物，喉炎）窒息性哮喘。C.神经系统：大面积脑梗死，脑出血。D.内分泌系统：甲亢危象、肾上腺危象。E.电介质紊乱：严重酸中毒、低血钾、高血钾。F.精神刺激：高度恐惧惊吓而死。G.各种急性严重中毒：一氧化碳、DDV、鼠药。H.各种原因引起的休克。1.心搏呼吸骤停的常见原因：(二)心搏呼吸骤停猝死的临床诊断A.心血管系统：冠心病——心8I.临床诊疗技术中的意外事件。a.手术中麻醉意外；b.心包穿刺或胸穿刺；c.小脑延髓池穿刺；d.心导管检查；e.心血管造影；f.脑血管造影、气管切开、气管插管。J.突发的灾难性意外事故：电击、溺水、自缢、严重创伤。I.临床诊疗技术中的意外事件。92.临床症状、体征学诊断：

a.突然意识丧失——拍肩、呼叫无反应。b.大动脉搏动消失——股动脉、颈动脉搏动消失。c.呼吸停止、紫绀。d.抽搐。e.大小便失禁。f.瞳孔散大。2.临床症状、体征学诊断：

a.突然意识丧失——拍肩、呼叫无10(二).心搏呼吸骤停的处理流程：1.CPR（心肺复苏）CPCR（心肺脑复苏）：CPR技术是特指心搏呼吸骤停（猝死）后，现场急救人员对患者按特定的规范标准，分步实施的电击除颤、人工呼吸、胸外按压和其它相应的一系列抢救心搏和呼吸骤停的急救技术操作的总称。(二).心搏呼吸骤停的处理流程：1.CPR（心肺11Timeislife抢救时间早1分钟，成功率将上升10%！

时间就是生命，心搏与呼吸骤停亡，CPR开始越早，存活率越高，越晚则存活越低。4分钟内实施CPR者50%被救活，4分—6分钟内实施CPR者10%被救活，6分钟以上才实施CPR者仅4%被救活，10分钟以上才实施CPR者被救活的可能性很小。Timeislife抢救时间早1分钟，成功率将上升10%122.CPR的基本原理：(1).抑头举颏开放气道及人工呼吸吹气改善缺氧的机制:心搏呼吸骤停后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌和会厌也松弛后坠，使咽喉阻塞，抑头举颏法，可使舌根向上提起，解除咽喉阻塞，使气道畅通，此时就能够顺利地向肺内吹气，由于吹入的气体量只要＞800ml时，则进入患者肺内的氧气量可达到18%（正常时肺脏仅吸收吸入的20%的氧气，其余的80%的氧气按原样呼出），使处于早期委陷状态的肺脏扩张，恢复气体交换改善缺氧。2.CPR的基本原理：(1).抑头举颏开放气道及人工呼吸吹13(2).胸外按压恢复血液循环的双泵机制：胸外按压形成血液循环的原理是胸泵（胸腔内的整体压力变化产生的心脏泵血）和心泵（心脏直接受到压力产生的泵血）机制并存发生作用的结果，肥胖者可能以胸泵为主，瘦弱者则以心泵机制为主，停搏时间短者心泵机制占主导地位，停搏时间长者则以胸泵和左房泵占主导地位，另外按压力度、频率、气道阻力、心率等因素也可能在一定程度上对泵机制产生影响。(2).胸外按压恢复血液循环的双泵机制：胸外按14(3).对国际心肺复苏三期九步法流程Ⅰ期CPR——BLS（基础生命支持）或称之为徒手心肺复苏。·实施时限：心搏、呼吸骤停的4分钟内。·实施地点：事发现场（院内：病房或急诊观察室；院前：家庭、办公室、公共场所、路旁）。·施术者：第一目击者。·施术内容：(3).对国际心肺复苏三期九步法流程Ⅰ期CPR——BLS（基15TV——（Thumpversion）拳击除颤：单手握拳，用拳头的小鱼际，从患者胸骨中部上方30cm处迅速有力地向胸骨中部捶击1—2次，如患者心跳、意识、大动脉搏动均恢复，则停击，未恢复者不必再击，可选电击除颤或胸外按压，人工呼吸。此法适合于非专业人员现场急救无电击除颤仪时。此法的适应症：心电监护下目击到的室速或室颤（5秒钟内）；4分钟内发生的心搏呼吸骤停者。TV——（Thumpversion）拳击除颤：单手握拳，用16同时

·P(posture)—体位：置患者于硬板床或硬地面，处仰卧位，术者位于患者右侧。完成

·A(airway)—畅通气道：①垫肩法适合非专业的现场抢救，要求置患者仰卧位的同时，将枕头或同类物品置于患者的双肩下，由于重力的作用可使患者头部自然后仰，拉直下垂的舌咽部肌肉，使呼吸道通畅（颈部位损伤者该法禁用）；抑头举颏开放气道.②口咽管法——最适合于专业急救人员，一人在院外现场抢救时使用，该法简便能迅速畅通气道，避免了口对口人工呼吸时的交叉感染，它是一个“S”型的扁腔软塑管，大弯头的适合成人用，小弯头的适合儿童用，插口咽管时，要使咽管的自然弯曲与舌弓的自然弯曲一致，不可插反，涂抹石蜡油动作要轻柔。常见危重症识别与现场急救技能课件17B(Breathing)：人工呼吸——·吹气人工呼吸：口对口、口对鼻、口对口鼻、口咽管吹气。·面罩气囊正压人工呼吸。B(Breathing)：人工呼吸——·吹气人工呼18·口对口吹气人工呼吸适应症——不管是什么病，只要患者呼吸停止或者自主呼吸微弱，难以维持最低的供氧量时，都可以用口对口人工呼吸的方法来抢救。方法：·解开过紧的胸部衣扣、胸罩；·将一层薄的织物如手帕覆盖在患者嘴唇上，·操作者先做数次深呼吸，然后再深吸一口气；·将自己的口唇紧密包裹患者的口唇；·一只手捏住患者的鼻孔使其闭塞；·另一只手将患者的下颏抬起；·边吹气边观察患者胸部起伏与否；·吹气完毕后放开紧闭的口鼻，让患者肺内气体自然流出；如此周而复始。·口对口吹气人工呼吸适应症——不管是什么病，只要患者呼吸停止19注意事项：·每次吹气量800—1200ml，＞1200ml时可造成胃大量充气；·吹气时暂停按压胸部；·儿童吹气量需要视年龄不同而异，以胸廓上抬为准；·每按压30次，吹气两口即30：2；·有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一次。注意事项：·每次吹气量800—1200ml，＞1200ml时20·口对鼻吹气人工呼吸：适应症：牙关紧闭不能张口或口部严重损伤患者。方法：先将患者口唇紧闭，再将气体从患者鼻腔吹入。·口对口鼻吹气人工呼吸：适应症：婴幼儿患者。方法：操作者用自己的口唇同时将患儿的口唇复盖，吹气时，同时将气体从其口腔、鼻腔吹入。·口咽管吹气人工呼吸：适应症：院外抢救心脏骤停患者在无气管插管条件时，急救专业人员的首选方法。方法：通过插入的口咽管将空气吹入肺内。·面罩气囊正压人工呼吸：适应症：适合于双人心肺复苏操作时使用。方法：将面罩气囊与患者面部紧密结合或用四头带将其固定勿使漏气；一手按压气囊，每次供气500—800ml，挤压频率12—14次/分。·口对鼻吹气人工呼吸：21·口对口吹气人工呼吸在心肺复苏中的作用自九十年代以来已受到众多学者和临床医师的挑战和质疑：·吹入的气体中二氧化碳高达2%，高浓度的二氧化碳对心功和中枢神经有明显抑制作用。·同时进行人工呼吸和胸外按压无法达到规定的标准——在单人复苏的操作中无法达到，在双人操作的复苏中，由于两个动作的相互干扰很难顺利完成。·口对口吹气人工呼吸时反胃及吸入性肺炎发生率达到10%—35%，吹入空气常进入患者的胃内，使胃内充满空气，同时患者接受胸外按压，很容易使胃内容物返入呼吸道。口对口吹气人工呼吸是必要的吗?争议·口对口吹气人工呼吸在心肺复苏中的作用自九十年代以来已受到众22·单纯使用胸外按压而不做人工呼吸的复苏组与使用胸外按压和人工呼吸并举的对照组比较后，复苏成功率无显著差异，故一些学者提议在心肺复苏的早期不用口对口人工呼吸其理由是：单纯胸外按压可产生5—7L/min的通气量，在心搏骤停的4分钟内仍可维持有效的血氧浓度；在复苏时是否完全抛弃口对口人工呼吸，正有待于进一步探讨。是否完全抛弃口对口人工呼吸，有待于进一步探讨·单纯使用胸外按压而不做人工呼吸的复苏组与使用胸外按压和人工23C(circulation)——胸外心脏按压（人工循环）·人工循环的模式：闭式按压，开胸按压。·闭式按压术：适应症：心搏呼吸骤停者主要无严重的胸廓畸形，胸廓外伤及胸壁有关疾患者，均可实施闭式按压术。方法：·术者位于患者右侧。·以胸骨上2/3与下1/3交界点为按压部位（中、下1/3交界处）；儿童与婴幼儿则以双乳突连线中点下一横指为按压部位。·用一手的掌根紧贴患者胸壁按压点。·另一手掌根重叠复盖于第一只手掌根的手背上。·手指并拢或相握持。·双肘伸直。·以髋关节作为支点，以躯干作为力臂，以双上肢作为活塞。·利用上半身的体重和肩、背及上肢肌肉的力量垂直向下按压。C(circulation)——胸外心脏按压（人工循环）·人24常见危重症识别与现场急救技能课件25·按压深度：

成人－4—5cm，5—13岁儿童3cm，婴幼儿2cm。·按压频率100次/分。·按压与呼吸比：30：2。（传统：单人复苏15：2；双人复苏1：5；2000年国际复苏指南修定为无论单人或双人均为15：2，2005年AHA复苏指南推荐为30：2）。·按压深度：成人－4—5cm，26注意事项：·操作者手掌根部要在按压期间始终紧贴胸部，·按压要有力度达到胸骨下陷3—5cm。·按压要垂直，用力要均匀，防止肋骨骨折。·每按压5个周期后才能评估有效与否（一个周期按压30次，辅助呼吸2次）。注意事项：·操作者手掌根部要在按压期间始终紧贴胸部，27·开胸式按压术：适应症：胸廓畸形、外伤、疾患无法实施闭式按压者。方法：手术开胸后，接触心包按压心脏。·开胸式按压术：28Ⅱ期CPR—ALS（高级生命支持，也称进一步生命支持）·实施时限：此期CPR几乎全由急救专业人员完成，在院内凡急救设备完善，岗位责任制到位，事发后应该做到在4分钟内实施。在院外由于事发现场距120急救中心的距离远近不等，现场事发后训练有素的群众甚少，很难做到在BLS基础上即可投入到ALS救治上，往往是事发后5—10分钟内120急救车方能赶到，实际上实施的是延续期的ALS。·实施地点：院内是在EICU、CCU、ICU或急诊科抢救室院外是在事发现场或120车运转途中。·实施术者：急救专业人员。Ⅱ期CPR—ALS（高级生命支持，也称进一步生命支持）·实施29

·施术内容：D（deFibrillation,drug）除颤，用药。·除颤的时间窗与疗效对应比较：▲不给予除颤可在数十秒到数分钟内发展为心电静止，心电监护显示一条直线。▲1分钟内除颤复苏成功率达100%。▲2分钟内除颤复苏成功率达60%。▲3分钟内除颤复苏成功率达45%。▲4分钟以后除颤者复苏成功率仅为4%。▲每延长一分钟除颤复苏成功率就下降17%—10%。

·施术内容：D（deFibrillation,drug）30·除颤的方法：▲显示和记录室颤波：为急救行为提供法律和学术证据，抢救者立即将涂有导电糊的手柄式除颤电极板分别置于患者左右胸壁上，按压除颤器显示板上的Luick—look（迅查功能键）可即刻显示患者的心电波形并记录之，用这种快速简便的方法比使用心电监护仪快速有效。▲选择能量:

除颤器类型单向波（MDS）双向波（BTE）首次除颤200J150J第二次除颤200J150J第三次除颤300—360J200J第四次除颤360J200J 说明：首次除颤未成功，再次除颤时，两次间隔时间为3″—5″·除颤的方法：▲显示和记录室颤波：为急救行为提供法律和学术证31▲启动充电按钮充电，术者左右两手持涂有导电糊的电极板应与患者保持一定的距离，将标有心尖部标记的电极板置心尖部，将另一标有胸骨部位标记的电极板放于胸骨右缘二肋间处；在确定电极板位置正确，在确定周围无人直接和间接与患者接触后，同时按压除颤电击手柄上的两个放电按钮，进行放电电击。▲启动充电按钮充电，术者左右两手持涂有导电糊的电极板应与患者32·注意事项：▲除颤电极板左右位置勿混淆。▲心电显示细颤波时，肾上腺素1mg盐水5ml，气管内或静脉给药同时做胸外按压，待细颤波转粗颤波后再做除颤。▲无脉电活动和心电静止时，不宜做除颤，按常规徒手复苏进行。▲洋地黄中毒，低钾所致室颤不宜电击。·注意事项：▲除颤电极板左右位置勿混淆。33·心肺复苏时的药物治疗：▲肾上腺素：是CPR时的心脏复跳剂，它是一种天然的儿茶酚胺，能兴奋肾上腺能受体，产生血管效应，使全身血管阻力升高，使收缩压和舒张压均上升，冠脉血流和脑血流增加；在除颤时它使细室颤波转为粗室颤波利于除颤，故在胸外按压和除颤时均要给肾上腺素。1mg/次、3—5分钟1次，当酸中毒肾上腺能受体对肾上腺素不敏感时，可使用血管加压素（ADH又称抗纠尿素）▲去甲肾上腺素：增加心脏复跳的可能以及提高血压，常在肾上腺无效时使用，起始量0.5—10μg/min，逐渐调剂至有效剂量；顽固性休克患者常用剂量为8—30μg/min。·心肺复苏时的药物治疗：▲肾上腺素：是CPR时的心脏复跳剂，34▲氨茶硷：增加心脏复跳的可能性和心脏复跳后提高心率0.25—05g加盐水20ml静注，无效可于5分钟后重复，应用2—4次。▲阿托品：有交感神经兴奋作用，常配合肾上腺素使用，或用于心脏复跳后的心动过缓，成人1—2mg/次快速静注，小儿每次0.03—0.05mg/kg酌情3—10分钟后重复。▲多巴胺：小剂量扩冠，中量增加心缩力，大量缩血管升血压，主用于复苏后低血压态，5—20μg/kgmin，超过10μg/kgmin，致内脏血管收缩更高剂量致内脏灌注不足。▲氨茶硷：增加心脏复跳的可能性和心脏复跳后提高心率0.25—35▲多巴酚丁胺：具有升压和较好的强心作用，20—60mg加250—500ml液体按5—20μg/kgmin，剂量大于20μg/kgmin可使心率增加10%导致加重心肌缺血。▲可拉明（间羟胺）：主具收缩血管作用，用于复苏后低血压状态，10—100mg加入250—500ml液体静滴，酌情调量。▲纳洛酮：吗啡受体拮抗剂能有效地拮抗内源性吗啡样物质（内啡肽）介导的各种反应，作为催醒剂用于复苏后的脑功能抑制；低血压及休克。首剂量2mg加生理盐水20ml静推，然后每30分钟重复2mg直至复苏成功或放弃复苏。▲多巴酚丁胺：具有升压和较好的强心作用，20—60mg加2536复苏后虽心跳呼吸恢复但呼吸微弱、缓慢出现紫绀缺氧时，为应用呼吸兴奋剂的最佳指征：·可拉明（尼克刹米）：1.125—1.875g（3—5支）加入250—500ml液体中静滴，无效时于20—30分钟后静注，可拉明0.375g（1支），并加快机给药速度。·洛贝林（山梗菜碱）：3—6mg肌注，3mg稀释后缓慢静推，12—15mg加入到250ml液体中静滴，30分钟后重复静注1次，并加快给药速度。·二甲弗林（回苏灵）：8—16mg肌注或用生理盐水稀释后缓慢静注，疗效不显20—30分钟重复应用。复苏后虽心跳呼吸恢复但呼吸微弱、缓慢出现紫绀缺氧时，为应用呼37·防治水电介质失衡的用药原则：·复苏早期心搏骤停10分钟以内——纠正酸中毒的主要措施是改善通气，最佳措施是气管内插管和利用呼吸器过度人工呼吸，从而加强了通气排出了过多二氧化碳，解除了呼吸性酸中毒。·气管插管通气改善后——用小剂量碳酸氢钠（过去复苏时强调“宁碱勿酸”目前则相反“宁酸勿碱”）。·防治水电介质失衡的用药原则：·复苏早期心搏骤停10分钟以38·心搏停跳10分钟以上者——主要采取静脉补碱纠正代谢性酸中毒：静脉补碱的指征是：心搏停止10分钟以上；PH＜7.2以下；心搏动停止前有代谢习性酸中毒和高血钾以及三环类或巴比妥类药物过量。心搏停止后即刻气管插管（未插管患者不能补碱），剂量方法：①5%碳酸氢钠100ml或4%碳酸氢钠125ml，②3.63%三羟甲基氨基甲烷溶液100ml静滴，根据PH测值调量。·心搏停跳10分钟以上者——主要采取静脉补碱纠正代谢性酸中毒39·防治心律失常的用药原则：·室性快速心律失常：常选胺碘酮，次选利多卡因。

胺碘酮：药剂150—300mg（3—5mg/kg）静注5分—10分钟内，无效每隔10分钟加注75—150mg直室转为窦性心律或总量达450mg，维持量6小时内1—1.5mg/min。利多卡因：50—100mg（1—2mg/kg）静注无效5—10分钟后重复应用，直至转为窦性心律或总量达到300mg收效后，改为2—4mg静滴维持。心律平（普罗帕酮）：70mg（1—2mg/kg）静注3—5分钟内，无效10—15分钟后重复应用35mg总量不超过350mg。·防治心律失常的用药原则：·室性快速心律失常：常选胺碘酮，次40

急性心梗和复苏时儿茶酚胺类药物过量导致的心律失常宜用β受体阻断剂：

美托洛尔：5mg(1mg/min)，无效5分钟后重复应用1—2次总量15mg。急性心梗和复苏时儿茶酚胺类药物过量导致的心律失41·缓慢心律失常用药：654—2（山莨菪碱）：10—20mg皮下、静注或静滴。阿托品：0.5—1mg皮下，或稀释后缓慢静注或静滴。异丙肾：0.5mg加入250ml—500ml液体中静滴根据心率调速。氨苯硷：0.25g用3%葡萄糖20ml稀释10—15分钟内静注完或0.25—0.5g加5%葡萄糖250ml静滴。·缓慢心律失常用药：654—2（山莨菪碱）：10—20m42·其他：钙剂：血钙＜3.6—4.8mmol/L时心肌收缩增加，超过此水平心肌收缩受抑，自律性低，发生心律失常。只有发生高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗有效，10%氯化钙2—4ml/kg.钾盐：酸中毒时甲正常,纠酸后血钾可下降，15%氯化钾10ml加液体250—500静滴。镁盐：它是酶和激素作用所必需的介质之一，钠、钾、钙进出细胞必有镁参加，镁是ATP的激活辅助因子，它可缩短心肌细胞的有效不应期，延长绝对不应期，提高室颤阈值，它可稳定细胞膜的兴奋性，对房性、室性心律失常有益，它能阻断钙离子通道，从而减轻复苏时的再灌性损伤。低镁时、细胞钠泵功能低下，易导致细胞内低钾，存在低镁症时就很难纠正细胞内低钾，故补镁是重要的辅助治疗和预防心律失常的措施。用法剂量：25%硫酸镁10—20ml静脉缓注或静滴。·其他：钙剂：血钙＜3.6—4.8mmol/L时心肌43·E(electricity)心电监护：▲是专业急救人现场心肺复苏的基本监测手段。▲心搏骤停要即刻先用除颤电极板置左右胸壁，用带单参数除颤仪显示屏进行心电监护及记录。▲建立了人工呼吸和人工循环后再用导联线接心电监护仪监护，在放置电极片时应避开放置除颤电极板的位置，以免妨碍除颤。▲宜使用多参数（6参数或以上）监护仪为好。·E(electricity)心电监护：▲是专业急救人现场心44·F（Fusion）气管插管和开放静脉通道：▲气管插管及机械辅助呼吸·它是改善呼吸和改善患者缺氧的最佳手段。·它的适应症是：心搏骤停数分钟以上，经过除颤，胸外按压仍未出现心跳或心跳恢复无呼吸者。·F（Fusion）气管插管和开放静脉通道：▲气管插管及机械45▲气管插管的必备器械：喉镜1套（大、中小三号）；气管导管一套（儿童、成人）；金属导管蕊一只；呼吸球囊（简易呼吸器）一个；听诊器一具，10ml注射器一具，开口器一只，舌垫一只，异物钳一只，胶布若干氧气瓶供应装置一套。▲操作步骤和注意事项：待电子模拟人模拟插管时讲解，此处暂略。▲气管插管的必备器械：喉镜1套（大、中小三号）；气管导管一套46▲开放静脉通道·开放静脉通道，静注或静滴是心肺复苏的最佳给药方式。·宜选择颈外静脉，锁骨下静脉或正中静脉贵要静脉越近心血管越好，用套管针留置穿刺。·未建立静脉通道已插管者可先从气管内给药。▲开放静脉通道·开放静脉通道，静注或静滴是心肺复苏的最佳给药47Ⅲ期CPR—PLS（长期生命支持）：

实施时限：是从对心搏呼吸骤停患者经过了Ⅰ期CPR—BLS和Ⅱ期CPR—ALS处理后呼吸心跳均已恢复但全身状态（包功脑功能）仍不稳定，或者心跳恢复、自主呼吸未恢复处于人工辅助呼吸，或呼吸恢复心跳未恢复处于人工循环状态（如用兰搏自动胸外按压器者）者进入EICU、CCU或ICU时的时间为实施PLS时限。实施地点：EICU、CCU或ICU。实施术者：相关专业的急救专职医师护师。实术内容：Ⅲ期CPR—PLS（长期生命支持）：实施时限：是从对心搏48·G(Guaging)全面评估：▲持续监测：T、P、R、BP四大生命指征动态变化。▲持续监测评估：脑、心肾、脾、肝功能，警惕MODS发生（可预防性使用“血必净”）。▲作必要的影像检查和生化学检查，血气分析检查，肝肾功测定等。▲尤以脑复苏指征观察为重点——观察病人肢体活动、神情变化、语言表达、智力变化、大小便通畅与否等。·在上述评估的基础上制订全面的诊疗计划。·G(Guaging)全面评估：▲持续监测：T、P、R、BP49·H(hypotomperature,humanmentation)低温复苏、恢复智能：▲人工亚低温术——34℃—33℃为宜，降低脑代谢，减少脑耗氧减少脑乳酸堆积，每降低1℃脑代谢率降低5%—7%，但低温减轻脑缺血后神经损伤的作用超过（大于）脑代谢率的降低值。▲方法：

·物理降温法：冰帽、冷气帽——微机自控颅脑降温仪。

·药物降温法：冬眠疗法，冬眠1号：氯丙嗪50ml，异物丙嗪50mg，度冷丁100mg，冬眠Ⅱ号：将冬眠1号中的氯丙嗪改为氯化麦角碱0.3—0.9mg。·H(hypotomperature,humanmenta50·脑复苏的其它药物治疗：·促进脑细胞代谢类药物——ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱、脑活素、维生素C、B1、B6、B12 谷氮酸、r氨酪酸、乙酰谷酰胺，可酌情选用。·脑代谢抑制剂——苯巴比妥0.1—0.2，氯丙嗪25mg肌注。·脱水减轻炎性反应剂：甘露醇、速尿、地塞米松。·自由基清除剂：以聚二醛结合的超氧化物歧化酶，a苯基—N—三丁基硝酸灵，为最有效有价值，其次是辅酶Q10、维生素C、维生素E、凯西莱、中药——丹参、生脉散、当归、赤芍可选用。·钙拮抗剂：尼莫地平、利多氟嗪、维拉帕米。·内啡呔拮抗剂：纳洛酮，拮抗内源性过多内啡呔、促醒，中药醒脑静注射液。·高压氧治疗：高压氧可减轻脑水肿降低颅内压，在3个大气压下吸收纯氧可使患者的血氧分压，较空气提高21倍。·脑复苏的其它药物治疗：·促进脑细胞代谢类药物——ATP、辅51I(intensivetreatment)加强治疗：

这是重症监护病房（ICU）的神圣职责，利用ICU的各项监护设备，以高度的责任心以病人为本，严格监测生命指征根据病情变化做出随时加强某一问题发生时的重点强化治疗，如静脉营养、换被褥床、防坠积性肺炎，及时排痰，及时通二便，根据中心静脉压测定及时调整输液或停止输液，根据血氧饱和度及时调整呼吸机参数等……。I(intensivetreatment)加强治疗：这52

心肺复苏急救程序对象：临床死亡状态（心脏骤停）施术者：医师护士备注步骤：1、紧急判断准备除颤10秒以内作出判断。2、双手提肩垫高颈肩3、打开气道备好口咽4、放置咽管备好气囊5、暴露前胸准备极板6、手持电极板电膏涂抹完7、除颤监护调节完善8、充电放电静注肾腺9、心外按压人工通气气囊通气。

心肺复苏急救程序对象：临床死亡状态（心脏骤停）5310、5周2分30：2吸按压30次通气2次，5个周期，2分钟。11、效果评价开辟通道检查复苏情况，打开静脉通道。12、监护心电完善导联13、低佑扩管纳洛胺碘低分子佑旋糖酐500Mml静点、纳洛酮2mg或胺碘酮300mg30-60分钟静点。14、纠呼插管兴呼药全气囊或机械通气，可拉明1.125-1.875g+250液体静点，或洛贝林12-15mg+250ml液体中静点。15、碱药纠酸利尿地塞5%碳酸氢钠100-150ml静点，20%甘露醇250ml，速尿20-40mg静注，地塞米松5-20mg分次静点，16、护脑维心监护生命。10、5周2分30：2吸按542005AHA心肺复苏急救指南新概念1、心脏骤停的病人中，有80%为室颤引起。2、室颤最有效的治疗是除颤。3、除颤的成功随着时间而流失。4、尽早除颤是抢救的关键。5、在有除颤仪的条件下，一切复苏方法均应让路。6、单项波首先200J7、电击5秒心电图示心博停止或非室颤无电活动可视为除颤成功。8、重新出现室颤，3次除颤后，循环仍未恢复，立即1分CPR，仍为室颤，再行1组（3次）。再给1分CPR，直至仪器出现“无除颤指征”。2005AHA心肺复苏急救指南新概念1、心脏骤停的病人中，有559、不要在1组3次除颤中检查循环情况。10、“无除颤指征”：①无循环体征：1—2分钟CPR后AED仪提示“无除颤指征”。②循环体征恢复：除颤仪仍联接病人。11、CPR时持续有效按压为1级推荐。12、快速有效地按压方能产生效果。13、按压频率为100次/分。14、按压深度为1.5—2英寸（3.8—5.1cm）。15、按压通气比为30∶2。16、人工吹气为1秒以上。17、气管异物（梗塞）手法为腹部冲击法。18、胸外按压部位在胸部正中线乳头连线水平。19、按下手法：左手掌跟与右手重叠，双肘垂直，快速有力，胸壁复位。9、不要在1组3次除颤中检查循环情况。5620、儿童、婴儿手法：采用双手、单手、中指、无名指。21、儿童除颤1岁以上如没有特别设备，可采用成人的电极。22、单人复苏或儿童（婴儿）先做5个周期（2分）CPR再打12023、对无创伤患者用抬肩托颌法打开气道。24、不再教授单给人工呼吸不进行胸外按压的技术。25、新指南建议给1次电击后重新给予CPR。26、循环评估应在5个周期CPR后进行。27、无需识别完全或部分气道阻塞，只根据呼吸、紫绀、无法说话立即实施急救。20、儿童、婴儿手法：采用双手、单手、中指、无名57二、突发呼吸困难伴低氧血症大气道阻塞：气道异物、喉头水肿张力性气胸哮喘窒息肺水肿急性心包填塞肺动脉栓塞三凹征二、突发呼吸困难伴低氧血症大气道阻塞：气道异物、喉头水肿三凹58呼吸系统急危重症的救治1．应急处理：

①精神支持：②合适体位：③畅通气道有效的氧疗，迅 速建立静脉通道呼吸系统急危重症的救治1．应急处理：59呼吸系统急危重症的救治２．应诊程序：①简要紧急病史采集：②重点有针对性体查：③监测脉搏血氧饱和度：呼吸系统急危重症的救治２．应诊程序：603.可逆性诱因探索与处理：

①大气道阻塞：多见于老人、小孩气管异物、过敏阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动尚能维持通气，能强力咳嗽者应鼓励病人坚持用力咳嗽,力争自行把异物咳出。3.可逆性诱因探索与处理：61自救法自救法62若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。

若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击63病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀--------提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:

应争分夺秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌冲击法

病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀64常见危重症识别与现场急救技能课件65常见危重症识别与现场急救技能课件66小孩：头低脚高体位背部叩击法小孩：头低脚高体位背部叩击法67(一)喉头梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：选细气管导管插管环甲膜穿刺通气盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治疗（常用地塞米松10－20mg快速静滴）(一)喉头梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调68常见危重症识别与现场急救技能课件69端坐位呼吸困难：

张力性气胸重症哮喘急性左心衰（肺水肿）

常见危重症识别与现场急救技能课件70(二)张力性气胸

1）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救：注射器持续抽气就地胸穿减压针头扎指套减压法(二)张力性气胸

1）气管触诊明显偏移71(三)哮喘窒息

表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声

病史：发作时间、诱因

查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音及干湿性罗音(三)哮喘窒息72急救：双鼻导管输氧肾上腺素皮下或肌注氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌）地塞米松10mg稀释静注复方异丙托溴铵气雾剂2.5mL+0.9%NS3mL雾吸如病人呼吸慢<12次/分或昏迷,立即呼吸支持、气管插管人工通气急救：双鼻导管输氧73(四)急性左心衰（急性肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，

CO↓↓，肺静脉压↑↑，TVR↑处理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，开放静脉通道，速尿40mg静注 HR＞120次／分，BP↓ 西地兰0.4mg＋盐水20ml静注(慢）大量泡沫痰：654-220mg静注q20′×2或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）(四)急性左心衰（急性肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，74三.现场常用止血方法

(一)、包扎止血

一般限于无明显动脉性出血为宜。小创口出血，有条

件时先用生理盐水冲洗局部，再用消毒纱布覆盖创口，绷

带或三角巾包扎。无条件时可用冷开水冲洗，再用干净毛

巾或其他软质布料覆盖包扎。

如果创口较大而出血较多时，要加压包扎止血。包扎

的压力应适度，除达到止血而又不影响肢体远端血运为度。

包扎后若远端动脉还可触到搏动，皮色无显变化即为适度。

严禁用泥土、面粉等不洁物撒在伤口上，造成伤口一步污

染，而且使下一步清创带不困难。三.现场常用止血方法

(一)、包扎止血

75(二)、指压法止血

用于急救处理较急剧的动脉出血。手头一时无包扎材

料和止血带时，或运送途中放止血带的间隔时间，可用此

法。

手指压在出血动脉的近心端的邻近骨头上，阻断血运

来源。方法简便，能迅速有效地达到止血目的，缺点是止

血不易持久。事先应了解正确的压迫点，才能见效。(二)、指压法止血

76常用压迫止血点：

(１)头面部：

压迫颞动脉─手指压在耳前下颌关节处，可止同侧上

额、颞部及前头部出血。

压迫颌外动脉—一手固定头部，另一手拇指压在下颌

角前下方2—3处，可止同侧脸下部及口腔出血。压迫颈动脉—将同侧胸锁乳突肌中段前缘的颈动脉压

至颈椎横突上，可止同侧头颈部、咽部等较广泛出血。

注意不能压迫时间太长，更不能二侧同时

压迫，引起严重脑缺血，更不要因匆忙而将气管压住，引

起呼吸受阻。

(２)肩部和上肢出血：

压迫锁骨下动脉—在锁骨上窝内1、3处按到动脉搏动

后，将其压在第一肋骨上，可止肩部、腋部及上肢出血。

压迫肱动脉—在肱二头肌沟骨触到搏动后，将其压在

肱骨上，可止来自上肢下端前臂，手部的出血。(见图五)

(３)下肢出血：

压迫股动脉—在腹股沟韧带中点处，将其用力压在股

骨上，可上下肢出血。常用压迫止血点：

(１)头面部：

压迫颞动脉─手指压77常见危重症识别与现场急救技能课件78常见危重症识别与现场急救技能课件79常见危重症识别与现场急救技能课件80常见危重症识别与现场急救技能课件81常见危重症识别与现场急救技能课件82(三)、止血带法止血

较大的肢体动脉出血，且为运送伤员方便起见，应上

止血带。用橡皮带、宽布条、三角巾、毛巾等均可。

上肢出血：止血带应结扎在上臂的上1、3处，禁止扎

在中段，避免损伤桡神经。

下肢出血：止血带扎在大腿的中部。

上止血带前，先要将伤肢抬高，尽量使静脉血回流，

并用软织敷料垫好局部，然后再扎止血带，以止血带远端

肢体动脉刚刚摸不到为度。

使用止血带应严格掌握适应和要领，如扎得太紧，时

间过长，均可引起软组织压迫坏死，肢体远端血运障碍，

肌肉萎缩，甚至产生挤压综合症。如果扎得不紧，动脉远

端仍有血流，而静脉的回流完全受阻，反而造成伤口出血

更多。扎好止血带后，一定在做明显的标志，写明上止血

带的部位和时间，以免忘记定时放松，造成肢体缺血时间

过久而坏死。上止血带后每半小时到一小时放松一次，放

松3—5分钟后再扎上，放松止血带时可暂用手指压迫止血。(三)、止血带法止血

较大的肢体动脉出血，且为运送伤员方83常见危重症识别与现场急救技能课件84常见危重症识别与现场急救技能课件85四.骨折固定转运骨折分两类，一类为无创骨折，皮肤未破。另一类为有创骨折，断骨穿破皮肤，或肌肉裂开深可见骨。如怀疑伤者是骨折，应立即召救护车，如非必要，切勿移动伤者，尤其怀疑脊骨受伤者，一经移动可能引致严重后果。如须自行送往医院者，腰把骨折处固定，不要让骨头移动。四.骨折固定转运骨折分两类，一类为无创骨折，皮肤未破。另一类861、

四肢骨折的固定方法

如下肢骨折，可用绷带、围巾、领带或其他衣物把骨折的下肢和未受伤的下肢包扎在一起。在双膝、双踝和大腿之间垫上垫料或柔软的衣物。也可以用木板、纸板、书报、雨伞、树枝或竹竿等做固定材料，固定物和肢体之间也应放垫料，防止擦伤或压伤。上肢骨折，同样可以用上述固定物简单固定后，用三角巾、毛巾或围巾等将伤肢悬挂在胸前。然后立即送往医院。1、

四肢骨折的固定方法

如下肢骨折，可用绷带、围巾87对骨折、关节严重损伤、肢体挤压和大面积软组织损伤，必须进行临时固定。临时固定可以减轻伤员痛苦，减少并发症，也便于后送。固定的方法1），固定的范围要包括受伤处的上下两关节。2），对开放性骨折及软组织损伤，首先要止血、包扎，后固定。3），肢体与固定物之间，要用棉垫、布料保护。4），固定的肢体末端要外露。

对骨折、关节严重损伤、肢体挤压和大面积软组织损伤，必须进行临88常见危重症识别与现场急救技能课件89常见危重症识别与现场急救技能课件90常见危重症识别与现场急救技能课件912、

脊柱受伤

颈部或背部骨折，如处理不当，可能终身瘫痪或死亡。脊柱受伤的可能：观察一下现场，如果伤者倒卧在梯级上或楼梯平台上，被车辆撞倒，被高处坠下的重物击中背部，由高处跳下，滑倒或摔倒时臀部或颈部先着地等，都有可能损伤脊柱。脊柱受伤的症状：受伤部位以下的身体失去知觉，不能动弹。受伤部位疼痛。手脚刺痛或手脚发麻（表示颈骨受伤）。手指、手腕、脚趾、脚踝等部位不能活动，手臂或下肢却没有折断的迹象。轻捏皮肤没有痛感。呼吸困难。急救方法：切勿移动伤者，连塞一点东西在他头下垫一垫都不可以。立即叫救护车2、

脊柱受伤

颈部或背部骨折，如处理不当，可能终身92脊柱受伤搬运脊柱受伤搬运93五.急性中毒治疗原则急性中毒治疗原则

1.ABCD优先原则2.终止与毒物的接触3.清除体内外的毒物4.解毒药物的使用5.对症支持治疗五.急性中毒治疗原则急性中毒治疗原则94

Airway气道管理：

维持气道通畅，意识障碍的病人需要气管插管;

Breathing呼吸支持：

需要时使用机械辅助呼吸，保证通气和供氧；

Circulation循环支持：

维持血压、心率基本正常，保证组织灌注良好；

Drugs解毒药：

解毒药，诊断明确（如有机磷农药、氰化物中毒），但是，ABC永远是第一位的！Airway气道管理：95毒蛇咬伤

1.保持镇静,限制患肢活动,置于下垂位置.2.早期结扎如果咬伤部位是在四肢，要立即在伤口上方进行结扎。结扎时间需持续8～10小时，每隔15～30分钟放松1次，每次放松1～2分钟。结扎的松紧度以远端肢体不发生青紫为度。若咬伤已超过12小时，蛇毒已扩散，结扎则无意义。3.用井水.泉水.茶水.自来水或1∶5000高锰酸钾溶液或肥皂水反复冲洗伤口。①扩创排毒。②吸吮法排毒。若急救者口腔无破损，也可采取吸吮法排毒。急救者要边吸边吐，边用清水漱口。③拔罐法拔毒。在咬伤处用三棱针针刺出血，再拔火罐，以拔出黑紫毒血为佳。④烧灼法灭毒。用5～7个燃烧的火柴头置于伤口，反复烧灼，亦有灭毒作用。4.尽快前往附近的医院进一步治疗。毒蛇咬伤1.保持镇静,限制患肢活动,置于下垂位置.96谢谢大家！谢谢大家！97常见危重症识别与现场急救技能广西中医学院瑞康医院心胸外科李勉常见危重症识别与现场急救技能广西中医学院瑞康医院98危重病急救医学病种范畴⑴心跳呼吸骤停⑵各种类型休克⑶急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征（ALI／ARDS）⑷急性冠脉综合征⑸急性心力衰竭⑹严重心律失常⑺高血压危象⑻急性肾功能不全或衰竭⑼重症胰腺炎⑽消化道大出血⑾严重创伤、多发伤⑿重症哮喘⒀重大、高危手术⒁水电解质、酸碱平衡紊乱⒂内分泌危象⒃脓毒症⒄急性中毒⒅MODS／MOF⒆溺水、电击伤⒇其他需入住ICU的患者如器官移植等。危重病急救医学病种范畴99监护技术：①体温、呼吸、无创血压、心电②呼气末PaCO2、呼吸力学③血流动力学和氧动力学④氧饱和度⑤有创动脉压⑥血气生化⑦系统与分级监护⑧胃肠粘膜pH值⑨颅压、脑电⑩微循环监测监护技术：100诊疗技术：⑴面罩氧疗术⑵气管插管术、气管切开术⑶机械通气技术⑷深静脉置管术⑸胸外心脏按压术⑹电复律除颤术⑺胃肠内外营养技术⑻低温技术⑼床旁血液净化术⑽支气管肺泡灌洗术⑾临时、永久起搏术⑿胸腹腔闭式引流术⒀开胸心脏挤压术。诊疗技术：101内容摘要一.突发循环系统危重急症心搏呼吸骤停二.突发呼吸困难伴低氧血症三.现场常用止血方法四.骨折固定转运五.中毒急救原则内容摘要一.突发循环系统危重急症心搏呼吸骤停102一、突发循环系统急危重症救治心搏骤停急性循环衰竭（休克）高血压急症急性冠脉综合征（ACS）重症心律失常急性左心衰、肺水肿一、突发循环系统急危重症救治心搏骤停103(一).心搏呼吸骤停——猝死的概念：一个人突然意外地出现心跳呼吸停止，临床上称其为猝死，它是最紧急的临床危象。猝死要即刻迅速地就地抢救，正确而有效地实施CPR，尽可能使猝死逆转。(一).心搏呼吸骤停——猝死的概念：一个人突然意104(二)心搏呼吸骤停猝死的临床诊断A.心血管系统：冠心病——心肌梗死、严重心律失常（室颤）；主动脉夹层瘤；肺动脉栓塞。B.呼吸系统：气道梗阻（气管异物，喉炎）窒息性哮喘。C.神经系统：大面积脑梗死，脑出血。D.内分泌系统：甲亢危象、肾上腺危象。E.电介质紊乱：严重酸中毒、低血钾、高血钾。F.精神刺激：高度恐惧惊吓而死。G.各种急性严重中毒：一氧化碳、DDV、鼠药。H.各种原因引起的休克。1.心搏呼吸骤停的常见原因：(二)心搏呼吸骤停猝死的临床诊断A.心血管系统：冠心病——心105I.临床诊疗技术中的意外事件。a.手术中麻醉意外；b.心包穿刺或胸穿刺；c.小脑延髓池穿刺；d.心导管检查；e.心血管造影；f.脑血管造影、气管切开、气管插管。J.突发的灾难性意外事故：电击、溺水、自缢、严重创伤。I.临床诊疗技术中的意外事件。1062.临床症状、体征学诊断：

a.突然意识丧失——拍肩、呼叫无反应。b.大动脉搏动消失——股动脉、颈动脉搏动消失。c.呼吸停止、紫绀。d.抽搐。e.大小便失禁。f.瞳孔散大。2.临床症状、体征学诊断：

a.突然意识丧失——拍肩、呼叫无107(二).心搏呼吸骤停的处理流程：1.CPR（心肺复苏）CPCR（心肺脑复苏）：CPR技术是特指心搏呼吸骤停（猝死）后，现场急救人员对患者按特定的规范标准，分步实施的电击除颤、人工呼吸、胸外按压和其它相应的一系列抢救心搏和呼吸骤停的急救技术操作的总称。(二).心搏呼吸骤停的处理流程：1.CPR（心肺108Timeislife抢救时间早1分钟，成功率将上升10%！

时间就是生命，心搏与呼吸骤停亡，CPR开始越早，存活率越高，越晚则存活越低。4分钟内实施CPR者50%被救活，4分—6分钟内实施CPR者10%被救活，6分钟以上才实施CPR者仅4%被救活，10分钟以上才实施CPR者被救活的可能性很小。Timeislife抢救时间早1分钟，成功率将上升10%1092.CPR的基本原理：(1).抑头举颏开放气道及人工呼吸吹气改善缺氧的机制:心搏呼吸骤停后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌和会厌也松弛后坠，使咽喉阻塞，抑头举颏法，可使舌根向上提起，解除咽喉阻塞，使气道畅通，此时就能够顺利地向肺内吹气，由于吹入的气体量只要＞800ml时，则进入患者肺内的氧气量可达到18%（正常时肺脏仅吸收吸入的20%的氧气，其余的80%的氧气按原样呼出），使处于早期委陷状态的肺脏扩张，恢复气体交换改善缺氧。2.CPR的基本原理：(1).抑头举颏开放气道及人工呼吸吹110(2).胸外按压恢复血液循环的双泵机制：胸外按压形成血液循环的原理是胸泵（胸腔内的整体压力变化产生的心脏泵血）和心泵（心脏直接受到压力产生的泵血）机制并存发生作用的结果，肥胖者可能以胸泵为主，瘦弱者则以心泵机制为主，停搏时间短者心泵机制占主导地位，停搏时间长者则以胸泵和左房泵占主导地位，另外按压力度、频率、气道阻力、心率等因素也可能在一定程度上对泵机制产生影响。(2).胸外按压恢复血液循环的双泵机制：胸外按111(3).对国际心肺复苏三期九步法流程Ⅰ期CPR——BLS（基础生命支持）或称之为徒手心肺复苏。·实施时限：心搏、呼吸骤停的4分钟内。·实施地点：事发现场（院内：病房或急诊观察室；院前：家庭、办公室、公共场所、路旁）。·施术者：第一目击者。·施术内容：(3).对国际心肺复苏三期九步法流程Ⅰ期CPR——BLS（基112TV——（Thumpversion）拳击除颤：单手握拳，用拳头的小鱼际，从患者胸骨中部上方30cm处迅速有力地向胸骨中部捶击1—2次，如患者心跳、意识、大动脉搏动均恢复，则停击，未恢复者不必再击，可选电击除颤或胸外按压，人工呼吸。此法适合于非专业人员现场急救无电击除颤仪时。此法的适应症：心电监护下目击到的室速或室颤（5秒钟内）；4分钟内发生的心搏呼吸骤停者。TV——（Thumpversion）拳击除颤：单手握拳，用113同时

·P(posture)—体位：置患者于硬板床或硬地面，处仰卧位，术者位于患者右侧。完成

·A(airway)—畅通气道：①垫肩法适合非专业的现场抢救，要求置患者仰卧位的同时，将枕头或同类物品置于患者的双肩下，由于重力的作用可使患者头部自然后仰，拉直下垂的舌咽部肌肉，使呼吸道通畅（颈部位损伤者该法禁用）；抑头举颏开放气道.②口咽管法——最适合于专业急救人员，一人在院外现场抢救时使用，该法简便能迅速畅通气道，避免了口对口人工呼吸时的交叉感染，它是一个“S”型的扁腔软塑管，大弯头的适合成人用，小弯头的适合儿童用，插口咽管时，要使咽管的自然弯曲与舌弓的自然弯曲一致，不可插反，涂抹石蜡油动作要轻柔。常见危重症识别与现场急救技能课件114B(Breathing)：人工呼吸——·吹气人工呼吸：口对口、口对鼻、口对口鼻、口咽管吹气。·面罩气囊正压人工呼吸。B(Breathing)：人工呼吸——·吹气人工呼115·口对口吹气人工呼吸适应症——不管是什么病，只要患者呼吸停止或者自主呼吸微弱，难以维持最低的供氧量时，都可以用口对口人工呼吸的方法来抢救。方法：·解开过紧的胸部衣扣、胸罩；·将一层薄的织物如手帕覆盖在患者嘴唇上，·操作者先做数次深呼吸，然后再深吸一口气；·将自己的口唇紧密包裹患者的口唇；·一只手捏住患者的鼻孔使其闭塞；·另一只手将患者的下颏抬起；·边吹气边观察患者胸部起伏与否；·吹气完毕后放开紧闭的口鼻，让患者肺内气体自然流出；如此周而复始。·口对口吹气人工呼吸适应症——不管是什么病，只要患者呼吸停止116注意事项：·每次吹气量800—1200ml，＞1200ml时可造成胃大量充气；·吹气时暂停按压胸部；·儿童吹气量需要视年龄不同而异，以胸廓上抬为准；·每按压30次，吹气两口即30：2；·有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一次。注意事项：·每次吹气量800—1200ml，＞1200ml时117·口对鼻吹气人工呼吸：适应症：牙关紧闭不能张口或口部严重损伤患者。方法：先将患者口唇紧闭，再将气体从患者鼻腔吹入。·口对口鼻吹气人工呼吸：适应症：婴幼儿患者。方法：操作者用自己的口唇同时将患儿的口唇复盖，吹气时，同时将气体从其口腔、鼻腔吹入。·口咽管吹气人工呼吸：适应症：院外抢救心脏骤停患者在无气管插管条件时，急救专业人员的首选方法。方法：通过插入的口咽管将空气吹入肺内。·面罩气囊正压人工呼吸：适应症：适合于双人心肺复苏操作时使用。方法：将面罩气囊与患者面部紧密结合或用四头带将其固定勿使漏气；一手按压气囊，每次供气500—800ml，挤压频率12—14次/分。·口对鼻吹气人工呼吸：118·口对口吹气人工呼吸在心肺复苏中的作用自九十年代以来已受到众多学者和临床医师的挑战和质疑：·吹入的气体中二氧化碳高达2%，高浓度的二氧化碳对心功和中枢神经有明显抑制作用。·同时进行人工呼吸和胸外按压无法达到规定的标准——在单人复苏的操作中无法达到，在双人操作的复苏中，由于两个动作的相互干扰很难顺利完成。·口对口吹气人工呼吸时反胃及吸入性肺炎发生率达到10%—35%，吹入空气常进入患者的胃内，使胃内充满空气，同时患者接受胸外按压，很容易使胃内容物返入呼吸道。口对口吹气人工呼吸是必要的吗?争议·口对口吹气人工呼吸在心肺复苏中的作用自九十年代以来已受到众119·单纯使用胸外按压而不做人工呼吸的复苏组与使用胸外按压和人工呼吸并举的对照组比较后，复苏成功率无显著差异，故一些学者提议在心肺复苏的早期不用口对口人工呼吸其理由是：单纯胸外按压可产生5—7L/min的通气量，在心搏骤停的4分钟内仍可维持有效的血氧浓度；在复苏时是否完全抛弃口对口人工呼吸，正有待于进一步探讨。是否完全抛弃口对口人工呼吸，有待于进一步探讨·单纯使用胸外按压而不做人工呼吸的复苏组与使用胸外按压和人工120C(circulation)——胸外心脏按压（人工循环）·人工循环的模式：闭式按压，开胸按压。·闭式按压术：适应症：心搏呼吸骤停者主要无严重的胸廓畸形，胸廓外伤及胸壁有关疾患者，均可实施闭式按压术。方法：·术者位于患者右侧。·以胸骨上2/3与下1/3交界点为按压部位（中、下1/3交界处）；儿童与婴幼儿则以双乳突连线中点下一横指为按压部位。·用一手的掌根紧贴患者胸壁按压点。·另一手掌根重叠复盖于第一只手掌根的手背上。·手指并拢或相握持。·双肘伸直。·以髋关节作为支点，以躯干作为力臂，以双上肢作为活塞。·利用上半身的体重和肩、背及上肢肌肉的力量垂直向下按压。C(circulation)——胸外心脏按压（人工循环）·人121常见危重症识别与现场急救技能课件122·按压深度：

成人－4—5cm，5—13岁儿童3cm，婴幼儿2cm。·按压频率100次/分。·按压与呼吸比：30：2。（传统：单人复苏15：2；双人复苏1：5；2000年国际复苏指南修定为无论单人或双人均为15：2，2005年AHA复苏指南推荐为30：2）。·按压深度：成人－4—5cm，123注意事项：·操作者手掌根部要在按压期间始终紧贴胸部，·按压要有力度达到胸骨下陷3—5cm。·按压要垂直，用力要均匀，防止肋骨骨折。·每按压5个周期后才能评估有效与否（一个周期按压30次，辅助呼吸2次）。注意事项：·操作者手掌根部要在按压期间始终紧贴胸部，124·开胸式按压术：适应症：胸廓畸形、外伤、疾患无法实施闭式按压者。方法：手术开胸后，接触心包按压心脏。·开胸式按压术：125Ⅱ期CPR—ALS（高级生命支持，也称进一步生命支持）·实施时限：此期CPR几乎全由急救专业人员完成，在院内凡急救设备完善，岗位责任制到位，事发后应该做到在4分钟内实施。在院外由于事发现场距120急救中心的距离远近不等，现场事发后训练有素的群众甚少，很难做到在BLS基础上即可投入到ALS救治上，往往是事发后5—10分钟内120急救车方能赶到，实际上实施的是延续期的ALS。·实施地点：院内是在EICU、CCU、ICU或急诊科抢救室院外是在事发现场或120车运转途中。·实施术者：急救专业人员。Ⅱ期CPR—ALS（高级生命支持，也称进一步生命支持）·实施126

·施术内容：D（deFibrillation,drug）除颤，用药。·除颤的时间窗与疗效对应比较：▲不给予除颤可在数十秒到数分钟内发展为心电静止，心电监护显示一条直线。▲1分钟内除颤复苏成功率达100%。▲2分钟内除颤复苏成功率达60%。▲3分钟内除颤复苏成功率达45%。▲4分钟以后除颤者复苏成功率仅为4%。▲每延长一分钟除颤复苏成功率就下降17%—10%。

·施术内容：D（deFibrillation,drug）127·除颤的方法：▲显示和记录室颤波：为急救行为提供法律和学术证据，抢救者立即将涂有导电糊的手柄式除颤电极板分别置于患者左右胸壁上，按压除颤器显示板上的Luick—look（迅查功能键）可即刻显示患者的心电波形并记录之，用这种快速简便的方法比使用心电监护仪快速有效。▲选择能量:

除颤器类型单向波（MDS）双向波（BTE）首次除颤200J150J第二次除颤200J150J第三次除颤300—360J200J第四次除颤360J200J 说明：首次除颤未成功，再次除颤时，两次间隔时间为3″—5″·除颤的方法：▲显示和记录室颤波：为急救行为提供法律和学术证128▲启动充电按钮充电，术者左右两手持涂有导电糊的电极板应与患者保持一定的距离，将标有心尖部标记的电极板置心尖部，将另一标有胸骨部位标记的电极板放于胸骨右缘二肋间处；在确定电极板位置正确，在确定周围无人直接和间接与患者接触后，同时按压除颤电击手柄上的两个放电按钮，进行放电电击。▲启动充电按钮充电，术者左右两手持涂有导电糊的电极板应与患者129·注意事项：▲除颤电极板左右位置勿混淆。▲心电显示细颤波时，肾上腺素1mg盐水5ml，气管内或静脉给药同时做胸外按压，待细颤波转粗颤波后再做除颤。▲无脉电活动和心电静止时，不宜做除颤，按常规徒手复苏进行。▲洋地黄中毒，低钾所致室颤不宜电击。·注意事项：▲除颤电极板左右位置勿混淆。130·心肺复苏时的药物治疗：▲肾上腺素：是CPR时的心脏复跳剂，它是一种天然的儿茶酚胺，能兴奋肾上腺能受体，产生血管效应，使全身血管阻力升高，使收缩压和舒张压均上升，冠脉血流和脑血流增加；在除颤时它使细室颤波转为粗室颤波利于除颤，故在胸外按压和除颤时均要给肾上腺素。1mg/次、3—5分钟1次，当酸中毒肾上腺能受体对肾上腺素不敏感时，可使用血管加压素（ADH又称抗纠尿素）▲去甲肾上腺素：增加心脏复跳的可能以及提高血压，常在肾上腺无效时使用，起始量0.5—10μg/min，逐渐调剂至有效剂量；顽固性休克患者常用剂量为8—30μg/min。·心肺复苏时的药物治疗：▲肾上腺素：是CPR时的心脏复跳剂，131▲氨茶硷：增加心脏复跳的可能性和心脏复跳后提高心率0.25—05g加盐水20ml静注，无效可于5分钟后重复，应用2—4次。▲阿托品：有交感神经兴奋作用，常配合肾上腺素使用，或用于心脏复跳后的心动过缓，成人1—2mg/次快速静注，小儿每次0.03—0.05mg/kg酌情3—10分钟后重复。▲多巴胺：小剂量扩冠，中量增加心缩力，大量缩血管升血压，主用于复苏后低血压态，5—20μg/kgmin，超过10μg/kgmin，致内脏血管收缩更高剂量致内脏灌注不足。▲氨茶硷：增加心脏复跳的可能性和心脏复跳后提高心率0.25—132▲多巴酚丁胺：具有升压和较好的强心作用，20—60mg加250—500ml液体按5—20μg/kgmin，剂量大于20μg/kgmin可使心率增加10%导致加重心肌缺血。▲可拉明（间羟胺）：主具收缩血管作用，用于复苏后低血压状态，10—100mg加入250—500ml液体静滴，酌情调量。▲纳洛酮：吗啡受体拮抗剂能有效地拮抗内源性吗啡样物质（内啡肽）介导的各种反应，作为催醒剂用于复苏后的脑功能抑制；低血压及休克。首剂量2mg加生理盐水20ml静推，然后每30分钟重复2mg直至复苏成功或放弃复苏。▲多巴酚丁胺：具有升压和较好的强心作用，20—60mg加25133复苏后虽心跳呼吸恢复但呼吸微弱、缓慢出现紫绀缺氧时，为应用呼吸兴奋剂的最佳指征：·可拉明（尼克刹米）：1.125—1.875g（3—5支）加入250—500ml液体中静滴，无效时于20—30分钟后静注，可拉明0.375g（1支），并加快机给药速度。·洛贝林（山梗菜碱）：3—6mg肌注，3mg稀释后缓慢静推，12—15mg加入到250ml液体中静滴，30分钟后重复静注1次，并加快给药速度。·二甲弗林（回苏灵）：8—16mg肌注或用生理盐水稀释后缓慢静注，疗效不显20—30分钟重复应用。复苏后虽心跳呼吸恢复但呼吸微弱、缓慢出现紫绀缺氧时，为应用呼134·防治水电介质失衡的用药原则：·复苏早期心搏骤停10分钟以内——纠正酸中毒的主要措施是改善通气，最佳措施是气管内插管和利用呼吸器过度人工呼吸，从而加强了通气排出了过多二氧化碳，解除了呼吸性酸中毒。·气管插管通气改善后——用小剂量碳酸氢钠（过去复苏时强调“宁碱勿酸”目前则相反“宁酸勿碱”）。·防治水电介质失衡的用药原则：·复苏早期心搏骤停10分钟以135·心搏停跳10分钟以上者——主要采取静脉补碱纠正代谢性酸中毒：静脉补碱的指征是：心搏停止10分钟以上；PH＜7.2以下；心搏动停止前有代谢习性酸中毒和高血钾以及三环类或巴比妥类药物过量。心搏停止后即刻气管插管（未插管患者不能补碱），剂量方法：①5%碳酸氢钠100ml或4%碳酸氢钠125ml，②3.63%三羟甲基氨基甲烷溶液100ml静滴，根据PH测值调量。·心搏停跳10分钟以上者——主要采取静脉补碱纠正代谢性酸中毒136·防治心律失常的用药原则：·室性快速心律失常：常选胺碘酮，次选利多卡因。

胺碘酮：药剂150—300mg（3—5mg/kg）静注5分—10分钟内，无效每隔10分钟加注75—150mg直室转为窦性心律或总量达450mg，维持量6小时内1—1.5mg/min。利多卡因：50—100mg（1—2mg/kg）静注无效5—10分钟后重复应用，直至转为窦性心律或总量达到300mg收效后，改为2—4mg静滴维持。心律平（普罗帕酮）：70mg（1—2mg/kg）静注3—5分钟内，无效10—15分钟后重复应用35mg总量不超过350mg。·防治心律失常的用药原则：·室性快速心律失常：常选胺碘酮，次137

急性心梗和复苏时儿茶酚胺类药物过量导致的心律失常宜用β受体阻断剂：

美托洛尔：5mg(1mg/min)，无效5分钟后重复应用1—2次总量15mg。急性心梗和复苏时儿茶酚胺类药物过量导致的心律失138·缓慢心律失常用药：654—2（山莨菪碱）：10—20mg皮下、静注或静滴。阿托品：0.5—1mg皮下，或稀释后缓慢静注或静滴。异丙肾：0.5mg加入250ml—500ml液体中静滴根据心率调速。氨苯硷：0.25g用3%葡萄糖20ml稀释10—15分钟内静注完或0.25—0.5g加5%葡萄糖250ml静滴。·缓慢心律失常用药：654—2（山莨菪碱）：10—20m139·其他：钙剂：血钙＜3.6—4.8mmol/L时心肌收缩增加，超过此水平心肌收缩受抑，自律性低，发生心律失常。只有发生高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗有效，10%氯化钙2—4ml/kg.钾盐：酸中毒时甲正常,纠