高危药品的简介及管理课件

如何在医院环境下保障患者用药

安全？医院是药品使用和药品不良事件发生的主要场所。用药安全要从用药差错、药品不良事件、药品质量等环节，采取有效预防措施。病人安全管理是一种医疗文化，用药安全是各国患者安全目标的重要内容之一。如何在医院环境下保障患者用药

安全？医院是药品使用和药品不良1高危药品的概念1高危药品概念的首次提出

1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。

2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定的前5位高危药物分别是：

胰岛素

安眠药及麻醉剂

注射用浓氯化钾或磷酸钾

静脉用抗凝药（肝素）

高浓度氯化钠注射液（>0.9％）高危药品的概念1高危药品概念的首次提出

19922我国高危药品概念的提出

北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下：

高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。

高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。

美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（high-alertmedication），亦称为高警讯药物，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。2我国高危药品概念的提出

北京协和医院药剂科李大3高危药品的范围高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整

2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危药物分别是：

胰岛素

安眠药及麻醉剂

注射用浓氯化钾或磷酸钾

静脉用抗凝药（肝素）

高浓度氯化钠注射液（>0.9％）

2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。高危药品的范围高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做42008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）3.吸入或静脉全身麻醉药（如：丙泊酚、氯胺酮）4.静脉用抗心律失常药（如：利多卡因、胺碘酮）5.抗血栓药物（抗凝药），包括：华法林、低分子肝素6.心脏停博液7.静脉用和口服化疗药8.高渗葡萄糖注射液9.腹膜透析液或血透析液2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.静510.硬膜外或鞘内给药剂

11.口服降糖药

12.静脉用改变心肌力药（如：地高辛、米力农）

13.脂质体药物（如两性霉素脂质体）

14.静脉用中度镇静药物（如：米达唑仑）

15.儿童口服用中度镇静药物（如：水合氯醛）

16.静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物（包括溶液剂、即释和缓控释剂型）

17.神经肌肉阻断药（如：琥珀酰胆碱、维库溴铵、罗库溴铵）

18.静脉放射性造影剂

19.全胃肠外营养10.硬膜外或鞘内给药剂62008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物1秋水仙碱注射剂：血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用2前列腺素I2IV：头痛,血压下降,心率减慢,昏厥3胰岛素,SCandIV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克4硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止5甲氨蝶呤口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤6阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷7缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压9浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止10磷酸钾注射液:高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛11异丙嗪IV:中枢抑制12氯化钠注射液(浓度大于0.9%)：水钠潴留,血压升高,心率加快,胸闷、呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭13灭菌注射用水,吸入剂,冲洗剂（100ml以上）2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物1秋水仙碱注7高危药品的危害性

一药害事故的几个典型案例Case1硫唑嘌呤事件

2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mgqd,因依木兰剂量由50mg增加为100mg,药房发药人员未留意，仍瞩其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg,1月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医院，要求赔偿。最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万。高危药品的危害性

一药害事故的几个典型案例Case1硫8回顾分析1药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通知，无书面材料及组织新药学习。2对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏职业敏感性。3当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人复核回顾分析1药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通9Case2:普鲁卡因标签误贴为葡萄糖致死1例80年代某三甲医院药剂科制剂室在配置2%普鲁卡因时，普鲁卡因要制成蓝色，但该批次制剂着色不够，蓝色不明显，普鲁卡因制剂制完冲管后接着配50%葡萄糖，因普鲁卡因蓝色不够，贴标签的人员也未仔细分辨，将2%普鲁卡因标签贴成50%葡糖糖标签，使用后致1名患者当场死亡。Case2:普鲁卡因标签误贴为葡萄糖致死1例80年代某三甲医10回顾分析1未严格按照制剂规范进行操作，体现在着色试剂加入量不够；2在配制另外的制剂前没有严格按照操作规范清台；3复核制度的不完善。回顾分析1未严格按照制剂规范进行操作，体现在着色试剂加入量11Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡某三甲医12回顾分析1两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。2急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。回顾分析1两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。13Case4:大剂量环磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m2×4天”。该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复。事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大。Case4:大剂量环磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一个I期临床14回顾分析1医嘱错误和未实行双人核对。2治疗方案表述混乱。3医院系统没有最大剂量核查功能。回顾分析1医嘱错误和未实行双人核对。15二关于医疗风险与药品风险医疗服务行业是一种高技术、高风险行业,如何及时发现和有效处理医疗服务过程中的各类风险,不断提高医疗服务质量,已成为当前医院所面临的重要而迫切的课题，特别是目前侵权责任法的正式颁布实施，医疗赔偿的金额增大，对医护人员的压力非常大。药品风险是医疗风险最常见风险之一。二关于医疗风险与药品风险医疗服务行业是一种高技术、高风险行16B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。1药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通知，无书面材料及组织新药学习。静脉用改变心肌力药（如：地高辛、米力农）药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。静脉用中度镇静药(如咪达唑仑)高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低缺乏相关要学知识导致的用药混淆甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。腹膜透析液或血透析液硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止9％）

2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。二关于医疗风险与药品风险缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大。静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）7监测：建立高危药品使用的监测制度和程序，对使用高危药品的病人，根据药品风险因素和监测要点加强监测，一旦发现异常情况，立即与主诊医师交流及时处理药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。Case4:大剂量环磷酰胺致死事件药品风险带来医疗和经济双重后果我国每年因药物不良反应住院的病人达250万，在住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍，且有逐年增长的趋势。美国每年约有70多万人因药物不良反应就医。事实上：药物所致的不良反应(ADR)约50%是可以预防的。B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。药品风17高危药品常见风险因素因素1：医院用药管理系统不完善缺乏完善的双检查制度药品存放不合理缺乏醒目的警示标记识别病人方法不健全缺乏标准操作流程高危药品常见风险因素因素1：18因素2：医护人员本身导致的风险医护人员过于疲劳：剂量换算错误医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清工作环境不佳：光线不足导致剂量单位缺乏相关要学知识导致的用药混淆因素2：19因素3：“相似性”和“相邻性”两个干扰因素“相似性”包括：药名相似(SoundAlike)，书写相似(LookAlike)，剂型相似，包装相似，病人名字相似等“相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻,治疗单排列顺序相邻等因素3：20高危药品的简介及管理课件21高危药品的简介及管理课件22高危药品的简介及管理课件23高危药品的简介及管理课件24高危药品的简介及管理课件25高危药品的简介及管理课件26Case4:大剂量环磷酰胺致死事件药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。静脉用抗心律失常药（如：利多卡因、胺碘酮）2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定的前5位高危药物分别是：

胰岛素

安眠药及麻醉剂

注射用浓氯化钾或磷酸钾

静脉用抗凝药（肝素）

高浓度氯化钠注射液（>0.该药常规剂量是成人单药0.6使用：使用高危药品时应有严格的核对程序高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大。静脉用抗心律失常药(如胺碘酮)门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。3除药学部门外的科室原则上不得储存高危药品，有特殊情况确需备存时，应要向药学部门申请，经医务部门批准后，在存放处设置全院统一的高危药品警示性标识，限量存放病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。静脉用中度镇静药物（如：米达唑仑）在住院病人中，每年约有19.静脉用改变心肌力药（如：地高辛、米力农）0g/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复。A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。静脉用抗心律失常药(如胺碘酮)Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡Case4:大剂量环磷酰胺致死事件27高危药品的简介及管理课件28因素4：病人的依从性和药品本身具有的风险依从性可以决定给药所取得的效果药品本身可能具有高度风险治疗窗窄过敏反应非线性动力学因素4：29高危药品的管理药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。ISMP在1995~1996年的一项研究表明：大多数致死或严重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。高危药品的管理药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成30高危药品的简介及管理课件31A级高危药品级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护A级高危药品级高危药品是高危药品管理的最高级别，是32A级高危药品编号药品种类编号药品种类1静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)8硝普钠注射液2静脉用肾上腺素能受体拮抗药(如普萘洛尔)9磷酸钾注射液3高渗葡萄糖注射液（20%或以上）10吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）4胰岛素，皮下或静脉用11静脉用强心药(如地高辛、米力农)5硫酸镁注射液12静脉用抗心律失常药(如胺碘酮)6浓氯化钾注射液13浓氯化钠注射液7100ml以上的灭菌注射用水14阿片酊A级高危药品编号药品种类编号药品种类1静脉用肾上腺素能受体激33A级高危药品管理措施1.

应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。2.

病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。3.

护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。4.

A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5.

医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息A级高危药品管理措施1.

应有专用药柜或专区贮存，药品储存处34B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较35B级高危药品编号药品种类编号药品种类1抗血栓药(抗凝剂，如华法林)8心脏停搏液2硬膜外或鞘内注射药9注射用化疗药3放射性静脉造影剂10静脉用催产素4全胃肠外营养液(TPN)11静脉用中度镇静药(如咪达唑仑)5静脉用异丙嗪12小儿口服用中度镇静药(如水合氯醛)6依前列醇注射液13阿片类镇痛药，注射给药7秋水仙碱注射液14凝血酶冻干粉B级高危药品编号药品种类编号药品种类1抗血栓药(抗凝剂，如华36缺乏相关要学知识导致的用药混淆超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。Case4:大剂量环磷酰胺致死事件某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。静脉用改变心肌力药（如：地高辛、米力农）灭菌注射用水,吸入剂,冲洗剂（100ml以上）依从性可以决定给药所取得的效果100ml以上的灭菌注射用水0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。高危药品医嘱在转抄和执行时应有严格核对程序最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万。2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物静脉用抗心律失常药（如：利多卡因、胺碘酮）腹膜透析液或血透析液静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。ISMP在1995~1996年的一项研究表明：大多数致死或严重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；二关于医疗风险与药品风险B级高危药品管理措施1药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。2.护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。3.B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。4.医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。缺乏相关要学知识导致的用药混淆B级高危药品管理措施1药库、37C级高危药品高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低C级高危药品高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高38C级高危药品编号药品种类编号药品种类1口服降糖药5肌肉松弛剂(如维库溴铵)2甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）6口服化疗药3阿片类镇痛药，口服7腹膜和血液透析液4脂质体药物8中药注射剂C级高危药品编号药品种类编号药品种类1口服降糖药5肌肉松弛39C级高危药品管理措施1.医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。2.门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。C级高危药品管理措施1.医生、护士和药师工作站在处置C级高40高危药品风险管理方法1新引进高危药品时须经过充分论证，引进后应及时将高危药品信息告知临床部门2药学部门对高危药品设置专门的存放区域，单独存放，并在存放药架处设置全院统一的高危药品警示性标识3除药学部门外的科室原则上不得储存高危药品，有特殊情况确需备存时，应要向药学部门申请，经医务部门批准后，在存放处设置全院统一的高危药品警示性标识，限量存放高危药品风险管理方法1新引进高危药品时须经过充分论证，引进414高危药品潜在风险高，开具时应注意确认适应症、剂量、给药途径、给药速度、频度、实验室检测数据等；高危药品医嘱在转抄和执行时应有严格核对程序5高危药品使用有防误机制，使用计算机医嘱系统录入高危药品时，医嘱显示应有别于其他药品，提醒录入者此药品为高危药品；处方及药品发放单上显示的高危药品应有别于其他药品4高危药品潜在风险高，开具时应注意确认适应症、剂量、给药途426使用：使用高危药品时应有严格的核对程序7监测：建立高危药品使用的监测制度和程序，对使用高危药品的病人，根据药品风险因素和监测要点加强监测，一旦发现异常情况，立即与主诊医师交流及时处理8药师应为医护人员、患者提供高危药品合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导6使用：使用高危药品时应有严格的核对程序43ThankyouThankyou442008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）3.吸入或静脉全身麻醉药（如：丙泊酚、氯胺酮）4.静脉用抗心律失常药（如：利多卡因、胺碘酮）5.抗血栓药物（抗凝药），包括：华法林、低分子肝素6.心脏停博液7.静脉用和口服化疗药8.高渗葡萄糖注射液9.腹膜透析液或血透析液2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.静45Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡某三甲医46药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。吸入或静脉全身麻醉药（如：丙泊酚、氯胺酮）级高危药品是高危药品管理的最高级别，是护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。6使用：使用高危药品时应有严格的核对程序静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。二关于医疗风险与药品风险静脉用改变心肌力药（如：地高辛、米力农）药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死药品风险是医疗风险最常见风险之一。美国每年约有70多万人因药物不良反应就医。前列腺素I2IV：头痛,血压下降,心率减慢,昏厥美国每年约有70多万人因药物不良反应就医。在住院病人中，每年约有19.吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。静脉用抗心律失常药（如：利多卡因、胺碘酮）静脉用强心药(如地高辛、米力农)Case4:大剂量环磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m2×4天”。该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复。事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大。药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免47药品风险带来医疗和经济双重后果我国每年因药物不良反应住院的病人达250万，在住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍，且有逐年增长的趋势。美国每年约有70多万人因药物不良反应就医。事实上：药物所致的不良反应(ADR)约50%是可以预防的。药品风险带来医疗和经济双重后果我国每年因药物不良反应住院的病48高危药品的管理药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。ISMP在1995~1996年的一项研究表明：大多数致死或严重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。高危药品的管理药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成49A级高危药品编号药品种类编号药品种类1静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)8硝普钠注射液2静脉用肾上腺素能受体拮抗药(如普萘洛尔)9磷酸钾注射液3高渗葡萄糖注射液（20%或以上）10吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）4胰岛素，皮下或静脉用11静脉用强心药(如地高辛、米力农)5硫酸镁注射液12静脉用抗心律失常药(如胺碘酮)6浓氯化钾注射液13浓氯化钠注射液7100ml以上的灭菌注射用水14阿片酊A级高危药品编号药品种类编号药品种类1静脉用肾上腺素能受体激50A级高危药品管理措施1.

应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。2.

病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。3.

护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。4.

A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5.

医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息A级高危药品管理措施1.

应有专用药柜或专区贮存，药品储存处512003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m2×4天”。Case4:大剂量环磷酰胺致死事件药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。静脉用强心药(如地高辛、米力农)静脉用抗心律失常药（如：利多卡因、胺碘酮）Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡“相似性”包括：药名相似(SoundAlike)，书写相似(LookAlike)，剂型相似，包装相似，病人名字相似等高危药品的危害性

一药害事故的几个典型案例甲氨蝶呤口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤静脉用改变心肌力药（如：地高辛、米力农）高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整

2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危药物分别是：

胰岛素

安眠药及麻醉剂

注射用浓氯化钾或磷酸钾

静脉用抗凝药（肝素）

高浓度氯化钠注射液（>0.100ml以上的灭菌注射用水医疗服务行业是一种高技术、高风险行业,如何Case4:大剂量环磷酰胺致死事件使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险100ml以上的灭菌注射用水药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死该药常规剂量是成人单药0.用药安全要从用药差错、药品不良事件、药品质量等环节，采取有效预防措施。Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡100ml以上的灭菌注射用水药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。医院是药品使用和药品不良事件发生的主要场所。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。ISMP在1995~1996年的一项研究表明：大多数致死或严重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；Case1硫唑嘌呤事件静脉用中度镇静药(如咪达唑仑)吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）氯化钠注射液(浓度大于0.2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。吸入或静脉全身麻醉药（如：丙泊酚、氯胺酮）某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息,不断提高医疗服务质量,已成为当前医院所面临C级高危药品高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌该药常规剂量是成人52如何在医院环境下保障患者用药

安全？医院是药品使用和药品不良事件发生的主要场所。用药安全要从用药差错、药品不良事件、药品质量等环节，采取有效预防措施。病人安全管理是一种医疗文化，用药安全是各国患者安全目标的重要内容之一。如何在医院环境下保障患者用药

安全？医院是药品使用和药品不良53高危药品的概念1高危药品概念的首次提出

1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。

2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定的前5位高危药物分别是：

胰岛素

安眠药及麻醉剂

注射用浓氯化钾或磷酸钾

静脉用抗凝药（肝素）

高浓度氯化钠注射液（>0.9％）高危药品的概念1高危药品概念的首次提出

199542我国高危药品概念的提出

北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下：

高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。

高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。

美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（high-alertmedication），亦称为高警讯药物，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。2我国高危药品概念的提出

北京协和医院药剂科李大55高危药品的范围高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整

2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危药物分别是：

胰岛素

安眠药及麻醉剂

注射用浓氯化钾或磷酸钾

静脉用抗凝药（肝素）

高浓度氯化钠注射液（>0.9％）

2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。高危药品的范围高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做562008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）3.吸入或静脉全身麻醉药（如：丙泊酚、氯胺酮）4.静脉用抗心律失常药（如：利多卡因、胺碘酮）5.抗血栓药物（抗凝药），包括：华法林、低分子肝素6.心脏停博液7.静脉用和口服化疗药8.高渗葡萄糖注射液9.腹膜透析液或血透析液2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.静5710.硬膜外或鞘内给药剂

11.口服降糖药

12.静脉用改变心肌力药（如：地高辛、米力农）

13.脂质体药物（如两性霉素脂质体）

14.静脉用中度镇静药物（如：米达唑仑）

15.儿童口服用中度镇静药物（如：水合氯醛）

16.静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物（包括溶液剂、即释和缓控释剂型）

17.神经肌肉阻断药（如：琥珀酰胆碱、维库溴铵、罗库溴铵）

18.静脉放射性造影剂

19.全胃肠外营养10.硬膜外或鞘内给药剂582008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物1秋水仙碱注射剂：血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用2前列腺素I2IV：头痛,血压下降,心率减慢,昏厥3胰岛素,SCandIV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克4硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止5甲氨蝶呤口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤6阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷7缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压9浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止10磷酸钾注射液:高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛11异丙嗪IV:中枢抑制12氯化钠注射液(浓度大于0.9%)：水钠潴留,血压升高,心率加快,胸闷、呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭13灭菌注射用水,吸入剂,冲洗剂（100ml以上）2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物1秋水仙碱注59高危药品的危害性

一药害事故的几个典型案例Case1硫唑嘌呤事件

2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mgqd,因依木兰剂量由50mg增加为100mg,药房发药人员未留意，仍瞩其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg,1月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医院，要求赔偿。最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万。高危药品的危害性

一药害事故的几个典型案例Case1硫60回顾分析1药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通知，无书面材料及组织新药学习。2对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏职业敏感性。3当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人复核回顾分析1药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通61Case2:普鲁卡因标签误贴为葡萄糖致死1例80年代某三甲医院药剂科制剂室在配置2%普鲁卡因时，普鲁卡因要制成蓝色，但该批次制剂着色不够，蓝色不明显，普鲁卡因制剂制完冲管后接着配50%葡萄糖，因普鲁卡因蓝色不够，贴标签的人员也未仔细分辨，将2%普鲁卡因标签贴成50%葡糖糖标签，使用后致1名患者当场死亡。Case2:普鲁卡因标签误贴为葡萄糖致死1例80年代某三甲医62回顾分析1未严格按照制剂规范进行操作，体现在着色试剂加入量不够；2在配制另外的制剂前没有严格按照操作规范清台；3复核制度的不完善。回顾分析1未严格按照制剂规范进行操作，体现在着色试剂加入量63Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡某三甲医64回顾分析1两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。2急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。回顾分析1两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。65Case4:大剂量环磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m2×4天”。该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复。事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大。Case4:大剂量环磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一个I期临床66回顾分析1医嘱错误和未实行双人核对。2治疗方案表述混乱。3医院系统没有最大剂量核查功能。回顾分析1医嘱错误和未实行双人核对。67二关于医疗风险与药品风险医疗服务行业是一种高技术、高风险行业,如何及时发现和有效处理医疗服务过程中的各类风险,不断提高医疗服务质量,已成为当前医院所面临的重要而迫切的课题，特别是目前侵权责任法的正式颁布实施，医疗赔偿的金额增大，对医护人员的压力非常大。药品风险是医疗风险最常见风险之一。二关于医疗风险与药品风险医疗服务行业是一种高技术、高风险行68B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。1药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通知，无书面材料及组织新药学习。静脉用改变心肌力药（如：地高辛、米力农）药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。静脉用中度镇静药(如咪达唑仑)高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低缺乏相关要学知识导致的用药混淆甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。腹膜透析液或血透析液硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止9％）

2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。二关于医疗风险与药品风险缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大。静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）7监测：建立高危药品使用的监测制度和程序，对使用高危药品的病人，根据药品风险因素和监测要点加强监测，一旦发现异常情况，立即与主诊医师交流及时处理药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。Case4:大剂量环磷酰胺致死事件药品风险带来医疗和经济双重后果我国每年因药物不良反应住院的病人达250万，在住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍，且有逐年增长的趋势。美国每年约有70多万人因药物不良反应就医。事实上：药物所致的不良反应(ADR)约50%是可以预防的。B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。药品风69高危药品常见风险因素因素1：医院用药管理系统不完善缺乏完善的双检查制度药品存放不合理缺乏醒目的警示标记识别病人方法不健全缺乏标准操作流程高危药品常见风险因素因素1：70因素2：医护人员本身导致的风险医护人员过于疲劳：剂量换算错误医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清工作环境不佳：光线不足导致剂量单位缺乏相关要学知识导致的用药混淆因素2：71因素3：“相似性”和“相邻性”两个干扰因素“相似性”包括：药名相似(SoundAlike)，书写相似(LookAlike)，剂型相似，包装相似，病人名字相似等“相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻,治疗单排列顺序相邻等因素3：72高危药品的简介及管理课件73高危药品的简介及管理课件74高危药品的简介及管理课件75高危药品的简介及管理课件76高危药品的简介及管理课件77高危药品的简介及管理课件78Case4:大剂量环磷酰胺致死事件药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。静脉用抗心律失常药（如：利多卡因、胺碘酮）2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定的前5位高危药物分别是：

胰岛素

安眠药及麻醉剂

注射用浓氯化钾或磷酸钾

静脉用抗凝药（肝素）

高浓度氯化钠注射液（>0.该药常规剂量是成人单药0.6使用：使用高危药品时应有严格的核对程序高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大。静脉用抗心律失常药(如胺碘酮)门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。3除药学部门外的科室原则上不得储存高危药品，有特殊情况确需备存时，应要向药学部门申请，经医务部门批准后，在存放处设置全院统一的高危药品警示性标识，限量存放病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。静脉用中度镇静药物（如：米达唑仑）在住院病人中，每年约有19.静脉用改变心肌力药（如：地高辛、米力农）0g/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复。A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。静脉用抗心律失常药(如胺碘酮)Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡Case4:大剂量环磷酰胺致死事件79高危药品的简介及管理课件80因素4：病人的依从性和药品本身具有的风险依从性可以决定给药所取得的效果药品本身可能具有高度风险治疗窗窄过敏反应非线性动力学因素4：81高危药品的管理药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。ISMP在1995~1996年的一项研究表明：大多数致死或严重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。高危药品的管理药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成82高危药品的简介及管理课件83A级高危药品级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护A级高危药品级高危药品是高危药品管理的最高级别，是84A级高危药品编号药品种类编号药品种类1静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)8硝普钠注射液2静脉用肾上腺素能受体拮抗药(如普萘洛尔)9磷酸钾注射液3高渗葡萄糖注射液（20%或以上）10吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）4胰岛素，皮下或静脉用11静脉用强心药(如地高辛、米力农)5硫酸镁注射液12静脉用抗心律失常药(如胺碘酮)6浓氯化钾注射液13浓氯化钠注射液7100ml以上的灭菌注射用水14阿片酊A级高危药品编号药品种类编号药品种类1静脉用肾上腺素能受体激85A级高危药品管理措施1.

应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。2.

病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。3.

护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。4.

A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5.

医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息A级高危药品管理措施1.

应有专用药柜或专区贮存，药品储存处86B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较87B级高危药品编号药品种类编号药品种类1抗血栓药(抗凝剂，如华法林)8心脏停搏液2硬膜外或鞘内注射药9注射用化疗药3放射性静脉造影剂10静脉用催产素4全胃肠外营养液(TPN)11静脉用中度镇静药(如咪达唑仑)5静脉用异丙嗪12小儿口服用中度镇静药(如水合氯醛)6依前列醇注射液13阿片类镇痛药，注射给药7秋水仙碱注射液14凝血酶冻干粉B级高危药品编号药品种类编号药品种类1抗血栓药(抗凝剂，如华88缺乏相关要学知识导致的用药混淆超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。Case4:大剂量环磷酰胺致死事件某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。静脉用改变心肌力药（如：地高辛、米力农）灭菌注射用水,吸入剂,冲洗剂（100ml以上）依从性可以决定给药所取得的效果100ml以上的灭菌注射用水0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。高危药品医嘱在转抄和执行时应有严格核对程序最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万。2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物静脉用抗心律失常药（如：利多卡因、胺碘酮）腹膜透析液或血透析液静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。ISMP在1995~1996年的一项研究表明：大多数致死或严重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；二关于医疗风险与药品风险B级高危药品管理措施1药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。2.护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。3.B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。4.医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。缺乏相关要学知识导致的用药混淆B级高危药品管理措施1药库、89C级高危药品高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低C级高危药品高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高90C级高危药品编号药品种类编号药品种类1口服降糖药5肌肉松弛剂(如维库溴铵)2甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）6口服化疗药3阿片类镇痛药，口服7腹膜和血液透析液4脂质体药物8中药注射剂C级高危药品编号药品种类编号药品种类1口服降糖药5肌肉松弛91C级高危药品管理措施1.医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。2.门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。C级高危药品管理措施1.医生、护士和药师工作站在处置C级高92高危药品风险管理方法1新引进高危药品时须经过充分论证，引进后应及时将高危药品信息告知临床部门2药学部门对高危药品设置专门的存放区域，单独存放，并在存放药架处设置全院统一的高危药品警示性标识3除药学部门外的科室原则上不得储存高危药品，有特殊情况确需备存时，应要向药学部门申请，经医务部门批准后，在存放处设置全院统一的高危药品警示性标识，限量存放高危药品风险管理方法1新引进高危药品时须经过充分论证，引进934高危药品潜在风险高，开具时应注意确认适应症、剂量、给药途径、给药速度、频度、实验室检测数据等；高危药品医嘱在转抄和执行时应有严格核对程序5高危药品使用有防误机制，使用计算机医嘱系统录入高危药品时，医嘱显示应有别于其他药品，提醒录入者此药品为高危药品；处方及药品发放单上显示的高危药品应有别于其他药品4高危药品潜在风险高，开具时应注意确认适应症、剂量、给药途946使用：使用高危药品时应有严格的核对程序7监测：建立高危药品使用的监测制度和程序，对使用高危药品的病人，根据药品风险因素和监测要点加强监测，一旦发现异常情况，立即与主诊医师交流及时处理8药师应为医护人员、患者提供高危药品合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导6使用：使用高危药品时应有严格的核对程序95ThankyouThankyou962008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）3.吸入或静脉全身麻醉药（如：丙泊酚、氯胺酮）4.静脉用抗心律失常药（如：利多卡因、胺碘酮）5.抗血栓药物（抗凝药），包括：华法林、低分子肝素6.心脏停博液7.静脉用和口服化疗药8.高渗葡萄糖注射液9.腹膜透析液或血透析液2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.静97Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。Case3:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡某三甲医98药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。吸入或静脉全身麻醉药（如：丙泊酚、氯胺酮）级高危药品是高危药品管理的最高级别，是护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。6使用：使用高危药品时应有严格的核对程序静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。二关于医疗风险与药品风险静脉用改变心肌力药（如：地高辛、米力农）药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死药品风险是医疗风险最常见风险之一。美国每年约有70多万人因药物不良反应就医。前列腺素I2IV：头痛,血压下降,心率减慢,昏厥美国每年约有70多万人因药物不良反应就医。在住院病人中，每年约有19.吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。静脉用抗心律失常药（如：利多卡因、胺碘酮）静脉用强心药(如地高辛、米力农)Case4:大剂量环磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m2×4天”。