小儿急性腹泻的规范化诊治技术课件

小儿急性腹泻的规范化诊治技术

湖南省儿童医院消化科游洁玉小儿急性腹泻的规范化诊治技术1概念

腹泻病（diarrhealdisease）是由多病原、多因素引起的一组疾病，主要是有大便性状改变与大便次数比平时增多，在未明确病因前，统称为腹泻病，是我国婴幼儿最常见的消化道综合征。6个月～2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。1982年，石家庄会议把腹泻病分为感染性与非感染性腹泻.概念腹泻病（diarrhealdis2在儿科临床腹泻的定义是：

每一不同个体较之平日习惯相对而言

粪便中的液体成分粪便量增加排便次数在儿科临床粪便中的液体成分3病程分类1、急性腹泻病（acutediarrhealdisease）：病程在2周以内2、迁延性腹泻病(persistentdiarrhealdisease)：病程在2周-2个月3、慢性腹泻(chronicdiarrhealdisease)：病程在2个月以上。病程分类1、急性腹泻病（acutediarrhealdi4临床分类1、感染性腹泻：痢疾、霍乱、其他感染性腹泻.2、非感染性腹泻：食饵性（饮食性）腹泻病症状性腹泻病过敏性腹泻病等.临床分类1、感染性腹泻：5流行病学小儿腹泻病为第三世界国家小儿第一位常见多发病，死因在我国居第二位。1986年对广东等七省妇糼卫生示范县及北京市的流行病学调查，发现5岁以下小儿急性腹泻年发病率为201.46%，平均年发病次数为2.01±0.03次/人，平均死亡率为0.51‰。1988年21省入户调查发现5岁以下小儿发病率为每年0.86-3.9次/人，平均为每年2.5次/人。流行病学小儿腹泻病为第三世界国家小儿第一位常见多65岁以下儿童发病：13亿例次/年

儿童发病率高5岁以下儿童发病：13亿例次/年

儿童发病率高7儿童死亡率高<5岁儿童死亡例数：320万/年儿童死亡率高<5岁儿童死亡例数：320万/年8发病有两个高峰期，一是发生于6、7、8月，为夏季腹泻，主要是致病性大肠杆菌与痢疾杆菌，另一高峰期发生于10、11、12月，为秋季腹泻，主要致病菌为轮状病毒，其危险因素是①1岁以内婴儿，②小儿照看人卫生差，③小儿饭前不用肥皂洗手，④既往经常患腹泻病，⑤饮用水不洁，⑥禽畜放养。发病有两个高峰期，一是发生于6、7、8月，为夏季腹泻，主要是9易感因素婴幼儿易患腹泻病，主要与下列因素有关。1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，婴幼儿水分代谢旺盛，婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。

易感因素婴幼儿易患腹泻病，主要与下列因素有关。10易感因素2、机体防御功能差①婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进人胃内的细菌杀灭能力较弱；②血清免疫球蛋白（尤其是lgM、lgA）和胃肠道分泌型IgA均较低;③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用。易感因素2、机体防御功能差113、人工喂养母乳中含有大量体液因子（SlgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。3、人工喂养12感染因素1、肠道内感染：急性感染性腹泻最常见的原因有：轮状病毒肠毒性埃希氏大肠杆菌志贺菌属空肠弯曲菌感染因素1、肠道内感染：132、肠道外感染中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀胱感染）作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。2、肠道外感染143、抗生素相关性腹泻指在抗生素使用过程中发生的不能解释的腹泻，即肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖引起药物较难控制的肠炎3、抗生素相关性腹泻15非感染因素1、饮食因素1）喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿，原因为：喂养不定时；饮食量不当；突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品，果汁，特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；肠道刺激物（调料、富含纤维素的食物）也可引起腹泻。非感染因素162）过敏性腹泻，如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻。对牛奶过敏者较多。3）原发性或继发性双糖酶（本要为乳糖酶）缺乏或活性降低．肠道对糖的消化吸收不良．使乳糖积滞引起腹泻。2）过敏性腹泻，如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻。对牛奶172、气候因素气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。2、气候因素气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消18小肠黏膜形态学小肠黏膜有两种主要结构：绒毛:

主要由（90%）高柱状吸收性细胞（肠上皮细胞）所覆盖，具有刷状缘；杯状细胞

隐窝细胞:

主要由无刷状缘的矮柱状分泌性细胞所覆盖小肠黏膜形态学小肠黏膜有两种主要结构：19刷状缘

(微绒毛)细菌位点细胞间紧密连接小肠黏膜刷状缘

(微绒毛)细菌位点细胞间紧密连接小肠黏膜20肠细胞的防御屏障:

1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接）2-细菌屏障(菌群)3-免疫屏障（分泌型IgA）肠细胞的防御屏障:

1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密21发病机理：粪--口传播感染动物感染个体食物

易感个体水发病机理：粪--口传播感染动物感染个体食物易感个体水22轮状病毒轮状病毒23轮状病毒腹泻的致病机理轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但对隐窝细胞没有影响病毒复制并且被感染的肠上皮细胞被破坏

轮状病毒腹泻的致病机理轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但24轮状病毒腹泻的致病机理1-感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短

2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘-无刷状缘产生的酶

轮状病毒腹泻的致病机理1-感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区25轮状病毒无刷状缘轮状病毒无刷状缘26肠毒性埃希氏大肠杆菌ETEC肠毒性埃希氏大肠杆菌ETEC27肠毒性腹泻的发病机理1-肠毒性细菌分泌肠毒素2-毒素刺激C-AMP3-C-AMP增加导致:抑制微绒毛细胞吸收Na+&Cl-刺激隐窝细胞分泌Cl-肠毒性腹泻的发病机理1-肠毒性细菌分泌肠毒素28肠毒性埃希氏大肠杆菌肠毒性埃希氏大肠杆菌29肠侵入性微生物志贺菌肠侵入性微生物志贺菌30侵入性腹泻的发病机理侵入性微生物如志贺菌，空肠弯曲菌，肠侵入性埃希氏大肠杆菌等侵入并且破坏结肠及回肠末端的黏膜上皮细胞形成微脓肿及浅溃疡，因此，粪便中可出现：红白细胞肉眼血便还可产生毒素，导致：组织损伤黏膜分泌水及电解质增加

侵入性腹泻的发病机理侵入性微生物如志贺菌，空肠弯曲菌，肠侵入31病理生理一、脂肪、蛋白质和糖代谢紊乱

二、水和电解质紊乱

病理生理32临床表现1、腹泻的临床表现轻型常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味．常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状．多在数日内痊愈。临床表现1、腹泻的临床表现332）重型多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。2）重型多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加34几种常见腹泻的临床特点

1）轮状病毒感染性腹泻2）诺沃克（NORWALK）病毒感染性腹泻3）产毒性细菌性腹泻4）侵袭性细菌性腹泻5）出血性大肠杆菌感染性腹泻6）抗生素诱发的腹泻几种常见腹泻的临床特点

1）轮状病毒感染性腹泻356）抗生素诱发的腹泻①金黄色葡萄球菌感染性腹泻②伪膜性小肠结肠炎③真菌性肠炎7）、食饵性腹泻8）症状性腹泻9）、生理性腹泻6）抗生素诱发的腹泻①金黄色葡萄球菌感染性腹泻②伪膜36小儿糖原性腹泻病糖源性腹泻（sugarinduceddiarrhenSID），系因肠内双糖酶活动减低或单糖转运障碍而致糖类（碳水化合物）消化或吸收不良，使糖在肠道内堆积而引起的渗透压增加以及被细菌发酵引起腹泻，可分为原发性与继发性。糖源性腹泻的典型粪便为稀水便，大便次数多，看不到粪质，有酸臭味、带泡沫，粪便中的糖大于0．5％，PH常低于6．0。小儿急性腹泻的规范化诊治技术课件37先天性失氯性腹泻病（congenitalchloridediarrheaCCD）先天性失氯性腹泻是一种少见的家族性常染色体隐性遗传病，以从新生儿期开始出现水样泻、低氯血症、低钾血症和代谢性酸碱中毒等特点。临床表现为1）患儿有早产、羊水过多史和持久样腹泻史，2）大便中有高浓度的氯，3）严重的水和电解质紊乱、低钠、氯血症和HCO3—浓度升高，4）尿中Cl—排出低或无，然而在严重或慢性脱水和低电解质血症的婴儿中，大便Cl—的浓度可低至40mmol/L,纠正后，Cl—浓度总和>90mmol/L。先天性失氯性腹泻病（congenitalchloride38肠吸收不良性腹泻肠吸收不良综合征（MalabsorptionSyndrome）也称为原发性脂肪泻是消化系统慢性功能性疾病。本病是因患儿肠道分泌IgA不足所致，食入麸质与慢性感染常为主要诱因。主要表现为，本病多为人工喂养的婴幼儿，最早起病于1岁未，最晚发生在2～3岁，发病缓慢，小儿发育迟缓，急性腹泻及消化道感染之后，出现消化功能紊乱。本病病程较长，身体发育受阻，呈侏儒症。骨质疏松，骨皮质变薄，出牙延迟，易患龋齿，血清钙与钾一般含量较低，血清钠正常或偏低，在慢性病种中常因感染引起急性腹泻、呕吐脱水与酸中毒。肠吸收不良性腹泻39脂肪泻性腹泻病脂肪泻(steatorrhea)是由于脂肪的消化和吸收不良所致，包括原发性与继发性。多见于先天性胆道梗阻及感染性黄疸等疾病，也可见于肠道感染，局限性回肠炎，溃疡性结肠炎等肠道疾病。主要临床表现为：大便次数增多，有臭味，呈灰白色，含有脂肪滴，腹胀，全身消瘦，营养不良，体重不增等。脂肪泻性腹泻病40牛奶蛋白过敏性腹泻病牛奶蛋白过敏性腹泻病又称牛奶耐受不良症，是变态反应性疾病，婴幼儿期最常见，主要表现为呕吐腹泻腹胀等胃肠症状及乳糖吸收不良反应。可分为3类，1类是快速型，即喂牛奶后45分钟内出现过敏反应，如湿疹，荨麻疹等皮肤症状，2类是喂牛奶45分钟至20小时出现呕吐、腹泻等消化道症状，此类发生率最高，3类是喂牛奶1天后出现皮肤、消化道、呼吸道症状。主要表现为牛奶蛋白变态反应多为有过敏史或者有过敏反应病家族史的婴儿，有37％～43％可出现呼吸道或皮肤症状牛奶蛋白过敏性腹泻病41实验室检查一、常规检查1、血、尿、粪三大常规为最基本检查，在条件较差的基层医院也应开展此常规检查。1）血常规根据血红蛋白及红细胞的改变可以判断有无贫血，根据白细胞及分类，我们可以初步判断有无感染及感染的类型。实验室检查422）小便常规有无蛋白及红细胞及白细胞、管型等3）大便常规根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组。2）小便常规有无蛋白及红细胞及白细胞、管型等432、基本的血生化检查包括E4A、Ca2+、P3-、Mg2+等检查因为根据E4A结果我们可以判断脱水的性质（主要是根据测得的测得的血清Na+结果分为低渗、高渗、等渗脱水及判断酸缄平衡。）因而基层医院也应尽量开展此项检查。2、基本的血生化检查包括E4A、Ca2+、P3-44病源学检查大便细菌、真菌等培养应该一式二份，培养出同一种细菌或真菌意义更大。病毒分离采用适合于其生长复制的细胞培养体系，是诊断病毒性疾病的金标准。病源学检查45特殊检查1、大便检查1）大便轮状病毒抗原检测：取新鲜的大便经过抗原抗体结合检测轮状病毒抗原。2）clinitest试剂，糖吸收不良时，从粪便排出的糖增多，国际上常用的测糖方法是用clinitest试剂测定粪便中的还原糖。特殊检查1、大便检查462、小便检查1）尿中还原糖的测定，尿中出现双糖表明肠黏膜受损较严重，尿中的乳糖大于50mg为过度发酵的指征2、小便检查473、X线检查钡餐透视检查结肠、胃、小肠对慢性腹泻的诊断有一定意义，有助于溃疡性结肠炎和克隆病诊断。3、X线检查484、内窥镜检查小儿内窥镜检查，目前在全国开展很普通，主要有小儿电子胃肠镜、小肠镜等，对克隆病、溃疡性结肠炎有诊断意义，并可用于其分泌物涂片检查及粘膜活检行病理检查或涂片找虫卵等。4、内窥镜检查49诊断一、诊断根据病因、发病季节、年龄、大便的性状、排便的次数可作出初步诊断，必要时应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查、对于脱水程度及性质，有无酸中毒及钾、钙等电解质缺乏的判定，可根据临床表现作出症状诊断。诊断50临床诊断

1)诊断依据①大便性状有改变，呈水样便、糊状便、粘液便或脓血便。②大便次数增多。2）病程分类①急性腹泻病（acutediarrheadisease）：病程在2周以内②迁延性腹泻病(persistentdiarrheadisease)：病程在2周-2个月③慢性腹泻(chronicdiarrheadisease)：病程在2个月以上。临床诊断

1)诊断依据513）病情分类①轻型：无脱水、无中毒症状。②中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。③重型：重度脱水或有明显中毒症状如烦躁、精神萎糜、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等。4）临床分类①感染性：肠炎、痢疾、霍乱②非感染性：饮食性、症状性、过敏性等3）病情分类522、病因诊断

1）感染性腹泻①有条件的单位应进行细菌、病毒及寄生虫、原虫等病原学检查。病原明确后应按病原学进行诊断，如细菌性痢疾、霍乱、鼠伤寒沙氏菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、霉菌性肠炎等。2、病因诊断

1）感染性腹泻53②无条件者，可根据大便外观、性状及流行季节估计最可能的病原，此时统称为急性肠炎。流行性腹泻水样便，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染，小儿尤其是2岁以下发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；发生在夏季以产毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大，特殊情况下要考虑霍乱。如粪便为粘液或脓血便，多为侵袭性细菌感染，应考虑细菌性痢疾、侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙氏菌肠炎等。②无条件者，可根据大便外观、性状及流行季节估计最可能的病原，54非感染性腹泻根据病史、症状及检查分析，可诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、非特异性溃疡性结肠炎、糖原性腹泻等。非感染性腹泻55脱水程度评估

轻度脱水中度脱水重度脱水望诊：一般情况 良好*烦躁、易激惹 *嗜睡或昏迷，软弱无力眼窝 正常 下陷 明显下陷眼泪 有 少或无 无口舌 湿润 干燥 非常干燥口渴 饮水正常 *口渴、想喝水 只能少量饮水或不能饮水无口渴

触诊 捏起后回 捏起后回缩慢 捏起后回缩很慢皮肤弹性 缩快 （<2秒） （>2秒）诊断 无脱水 轻至中度脱水： 重度脱水：患者有两个患者有两个或两个 或两个以上上述体征， 以上上述体征，其 其中至少包括一个*符 中至少包括一个* 号所示体征，丢失水分 符号所示的体征， 占体重的10%-12%。 丢失水份占体重的5%-10%脱水程度评估

56不同性质脱水的特点

类型血清钠（mmol/L）受影响部分主要症状等渗性脱水130-150细胞内外均等重者循环障碍高渗性脱水>150细胞内神经症状低渗性脱水<130细胞外循环障碍不同性质脱水的特点

类型57病例处置原则液体治疗喂养

进一步处置?病例处置原则液体治疗58WHO-急性腹泻和脱水的治疗指南WHO-急性腹泻和脱水的治疗指南59液体疗法：脱水对患儿有危险应及时评估发现脱水，及时纠正。治疗方案一：适用于无脱水征患者，可以家庭治疗。家庭治疗三原则如下。①给患者口服足够的液体以预防脱水。可选用以下液体。a米汤加盐溶液配制方法：米汤500ml（1斤装酒瓶）＋细盐（一平啤酒瓶盖的一半）或炒米粉25g（约两满瓷汤勺）十细盐1．75g（一平啤酒瓶盖的一半）十水500ml者2～3分钟。预防脱水；20～40ml／kg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少给多少。液体疗法：脱水对患儿有危险应及时评估发现脱水，及时纠正。60b糖盐水配制方法：白开水500ml（1斤装酒瓶）十蔗糖10g（2小勺）十细盐1．75g（一平啤酒瓶盖的一半），剂量服方同上。c口服补液（ORS）溶液（新生儿慎用）b糖盐水61表2ORS液服用量年龄（周岁

每次腹泻后服用ORS液的量（ml）

应提供ORS液的量（ml／天）小于250～1005002至10100～2001000大于10能喝多少给多少2000表2ORS液服用量年龄（周岁每次腹泻后服62治疗方案二，适用于有些脱水（轻-中度脱水），此类脱水约占90%，完全可用ORS纠正，经济又方便，效果也很好。①最初4小时内ORS液用量见表3；治疗方案二，适用于有些脱水（轻-中度脱水），此类脱水约占9063表3最初4小时内ORS液用量

体重（kg）小于55～8～11～16～大于30用量（ml）200～400400～600600～800800～12001200～22002200～4000表3最初4小时内ORS液用量 体重（kg）小于55～64第一个24小时补液轻度30-50ml/kg低渗性2/3张-等张累积损失量中度50-100ml/kg等渗性1/2-2/3张8-12hr重度*100-120ml/kg高渗性1/3-1/5张

*重度：伴有循环不良和休克者，先以2：1等张液20在30-60min输入，其余的累积损失量在8-12内完成继续丢失量10-40ml/kg1/3-1/2张12-16hr生理需要量60-80ml/kg1/4张第一个24小时补液轻65代谢性酸中毒轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。5%SB=体重XBEX0.3÷0.6(ml)(Kg)(mmol/L)

先补半量代谢性酸中毒轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已66钾的补充见尿补钾一般按KCl2-4mmol/kg.d或10%KCl3ml/kg.d，患儿如能口服，予以口服静脉浓度为0.15%-0.3%。，切勿超过0.3%，速度不宜过快钾的补充见尿补钾67钙和镁的补充一般患儿无须常规服用钙剂在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml，静脉缓注，必要时重复使用个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25%硫酸镁，每次给0.2ml/kg，每天2-3次，深部肌注，症状消失后停药钙和镁的补充一般患儿无须常规服用钙剂68液体种类口服:ORS2/3tonic0.15%kcl静脉：normalsaline(isotonic)5%or10%Glucose(nonetonic)5%sodiumbicarbonate(hypertonic)

1.4%sodiumbicarbonate混合溶液液体种类口服:ORS2/3tonic0.69常用混合溶液生理盐水:10%GS:1.4%SB液体张力2:1等张液21等张4:3:2液4322/32:3:1液2311/24:1液141/5常用混合溶液70腹泻发生期间及以后的喂养腹泻发生期间：满足患儿的进食要求少量、多次进食（每3-4小时）鼓励厌食儿童进食腹泻停止后：继续患儿的日常饮食每日加餐一次，持续3-4周腹泻发生期间及以后的喂养腹泻发生期间：71母乳喂养患儿补液后继续母乳喂养母乳喂养患儿补液后继续母乳喂养72配方奶喂养患儿补液后继续服用原来的“正常”配方和“正常”浓度给予乳糖不耐受患儿（轮状病毒）低乳糖或不含乳糖的配方奶配方奶喂养患儿补液后继续服用原来的“正常”配方和“正常”浓度731、抗菌药的使用率

安慰组治愈率抗菌药使用率60%±30%±腹泻病原谱：志贺（空弯）30%霍乱30%±重症临床1、抗菌药的使用率安慰组治愈率742、抗菌药应用指针霍乱菌痢（空弯）重症沙门菌感染（老人、婴儿）免疫功能低下人群2、抗菌药应用指针霍乱753、临床一线应用抗菌药指针

血便大便镜检白血球满视野有里急后重大便PH>73、临床一线应用抗菌药指针76疗效中等副作用小不易耐药4、对黄连素的评价疗效中等4、对黄连素的评价77

5、氟喹酮类药物疗效：肯定发生率（%）副作用：消化道反应5.0-10.0中枢神经兴奋0.1-4.0光敏皮炎偶转氨酶升高偶关节软骨？5、氟喹酮类药物疗效：肯定78

动物实验1972：Beiley22岁女NA1977：Lighan动物实验负重关节狗幼畜可逆性剂量动物实验1972：Beiley22岁女NA79

品种

品种作用副作用

NA++++

PPA++++

NFX++++品种

品种作用80

临床近期：433例

远期：32例4年半NFX

68例10年PPA临床近期：433例

远期：32例81FQs对关节软骨损害

（电镜下）胶原纤维裸露空腔形成软骨细胞数减少FQs对关节软骨损害

（电镜下）胶原纤维裸露82术前FQs123核固缩胞浆空泡观察组服------<10%<10%对照组未服------<10%<10%光镜电镜术前FQs1283小儿急性腹泻的规范化诊治技术课件84小儿急性腹泻的规范化诊治技术课件85小儿急性腹泻的规范化诊治技术课件86小儿急性腹泻的规范化诊治技术课件87小儿急性腹泻的规范化诊治技术课件886、第三代头孢菌素、头霉菌素疗效：好常见品种：头孢噻肟钠Cefotaxime头孢唑肟Ceftigoxime头孢三嗪Ceftriatone拉氧头孢Latamoxef6、第三代头孢菌素、头霉菌素疗效：好89磷霉素99.10.9头孢美唑96.63.4头孢吡肟94.01.7左氧氟沙星93.16.0氧氟沙星92.27.8诺氟沙星91.46.0环丙沙星91.46.9头孢曲松91.48.6头孢噻肟90.58.6哌拉西林63.827.6氯霉素50.819.0氨苄青霉素25.974.1复方新诺明8.690.5药物药敏（%）SR表4116株志贺菌对13种抗菌药敏感结果中国人民解放军302医院秦恩强2006年1月磷霉素99.10.9头孢美唑96.63.4头孢吡肟94.0190思密达与抗菌药

对感染性腹泻的疗效比较影响因素思密达氟哌酸例数治愈率例数治愈率病原菌志贺菌沙门菌阴性1721962.51001001563786.766.789.2大便性状脓血便粘液便水样便1516673.281.310022261090.984.680.0思密达与抗菌药

对感染性腹泻的疗效比较影响因素思密达氟哌酸例91治疗细菌性腹泻

思密达与抗生素合用疗效更出色参考文献：虞爱华等,思密达对感染性腹泻的应用价值,传染病信息,1993.6(3):10098.2%有效率P<0.0587.9%N=58N=5598.2%治疗细菌性腹泻

思密达与抗生素合用疗效更出色参考文献：98.92思密达对抗菌药的影响A服NFX0.41h后抽血48h后B服NFX0.41h后抽血服思密达1袋思密达对抗菌药的影响A服NFX0.493服思密达前后NFX血药浓度

(Mg/ml)

患者编号AB10.690.752<0.250.403<0.25<0.2540.580.6351.531.446<0.250.5471.801.5080.601.069<0.250.27100.600.77111.631.6312<0.250.24Ⅹ0.7166±0.58770.7900±0.5055t=0.3279P>0.05服思密达前后NFX血药浓度

(94思密达联合用药治疗感染性腹泻联合应用间隔1-4h2.序贯治疗抗菌药前2天思密达第3-5天思密达联合用药治疗感染性腹泻联合应用间隔1-4h295微生态制剂对腹泻的疗效微生态制剂对腹泻的疗效96乱乱97无病例选择标准：

包括全部：

感染性腹泻

非感染性腹泻

婴儿、成人

急性、慢性

无病例选择标准：

包括全部：

感染性腹泻

98无严格对照随机双盲对照组选择：原有治疗+微生态制剂30%——抗菌药70%——肠粘膜保护剂无严格对照随机双盲对照组选择：99培菲康金双歧有效率91.686.1脓血便消失率100100病原体清除率（真菌、细菌）100100培菲康金双歧有效率91.686.1脓血便消失率100100病100微生态制剂

品种繁多，70+种微生态制剂

品种繁多，70+种101丽珠肠乐双歧杆菌0.35/0.5亿/胶囊培菲康双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌0.21/0.5亿/胶囊整肠生地衣芽孢杆菌0.25/2.5亿/胶囊妈咪爱乳杆菌菌、枯草芽孢杆菌、粪链球菌1.0/1.5亿/袋促生菌蜡样芽孢杆菌0.25/2亿/片米雅酪酸菌1.0/0.5亿/袋金双歧双歧杆菌、乳杆菌菌、嗜热链球菌0.5/0.5亿/片丽珠肠乐双歧杆菌0.35/0.5亿/胶囊培菲康双歧杆菌、102无严格疗效评判标准便次性状病原清除率肠道正常菌群恢复率无严格疗效评判标准便次103结肠正常菌群

肠粘膜菌群

肠腔中菌群：粪便正常菌群结肠正常菌群

肠粘膜菌群

肠腔104G-厌氧杆菌31厌氧球菌39G+无芽孢厌氧杆菌70梭状杆菌47G-兼性厌氧链球菌24其它非厌氧菌19其它兼性厌氧菌12健康人粪便菌群分析（141）杨景云肠道微生物学242种G-厌氧杆菌31厌氧球菌39G+无芽孢厌氧杆菌70梭状杆菌4105厌氧需氧健康10001腹泻11思密达治疗后1001对症治疗后11王俊峡方鹤松中国临床药理杂志1995:11(3)134-137厌氧需氧健康10001腹泻11思密达治疗后1001对症治疗后106剂量不一

疗程不一剂量不一

疗程不一107胃：相对无酸胃液PH胃酸饮食活细菌数/ML胃液123456710987654321胃：相对无酸胃液PH胃酸饮食活细菌数/ML胃液1108双歧杆菌适宜PH：5-6.5胃液中生存率：<0.2%(1.5%，37%)刘文估：中国微生态学杂志1997,9(4):46双歧杆菌适宜PH：5-6.5刘文估：中国微生态学杂志109小肠十二指肠空肠回肠一克细菌数/ML小肠十二指肠空肠回肠一克细菌数/ML110双歧杆菌双歧杆菌大便中含量：108-12/克100亿/克补充1/3：40亿/克×200克=8000亿贮存期末活菌数定殖数双歧杆菌双歧杆菌大便中含量：108-12/克100亿111研究设计药物品种

病例选择药物剂量

腹泻性质疗效制定微生态制剂均不一样疗效一样研究设计药物品种

病例选择药物剂量

腹泻性质疗效制定112疗效不确切

适应症不清楚疗效不确切

适应症不清楚113副作用副作用114扰乱肠道菌群比例400+种微生态制剂≠正常肠道微生态扰乱肠道菌群比例400+种115菌种变异和耐药因子例1肠球菌：携带耐药性插入序列88/103（85%）

例2耐万古霉素肠球菌增多可能与活菌制剂应用有关菌种变异和耐药因子例1肠球菌：携带耐药性插入序列116潜在致病性心内膜炎脑膜炎肺炎败血症潜在致病性心内膜炎117值得深思：药物经济学

IMSdataCHPA-MATQ32005值得深思：药物经济学IMSdataCHPA-MAT118

谢谢谢谢119小儿急性腹泻的规范化诊治技术

湖南省儿童医院消化科游洁玉小儿急性腹泻的规范化诊治技术120概念

腹泻病（diarrhealdisease）是由多病原、多因素引起的一组疾病，主要是有大便性状改变与大便次数比平时增多，在未明确病因前，统称为腹泻病，是我国婴幼儿最常见的消化道综合征。6个月～2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。1982年，石家庄会议把腹泻病分为感染性与非感染性腹泻.概念腹泻病（diarrhealdis121在儿科临床腹泻的定义是：

每一不同个体较之平日习惯相对而言

粪便中的液体成分粪便量增加排便次数在儿科临床粪便中的液体成分122病程分类1、急性腹泻病（acutediarrhealdisease）：病程在2周以内2、迁延性腹泻病(persistentdiarrhealdisease)：病程在2周-2个月3、慢性腹泻(chronicdiarrhealdisease)：病程在2个月以上。病程分类1、急性腹泻病（acutediarrhealdi123临床分类1、感染性腹泻：痢疾、霍乱、其他感染性腹泻.2、非感染性腹泻：食饵性（饮食性）腹泻病症状性腹泻病过敏性腹泻病等.临床分类1、感染性腹泻：124流行病学小儿腹泻病为第三世界国家小儿第一位常见多发病，死因在我国居第二位。1986年对广东等七省妇糼卫生示范县及北京市的流行病学调查，发现5岁以下小儿急性腹泻年发病率为201.46%，平均年发病次数为2.01±0.03次/人，平均死亡率为0.51‰。1988年21省入户调查发现5岁以下小儿发病率为每年0.86-3.9次/人，平均为每年2.5次/人。流行病学小儿腹泻病为第三世界国家小儿第一位常见多1255岁以下儿童发病：13亿例次/年

儿童发病率高5岁以下儿童发病：13亿例次/年

儿童发病率高126儿童死亡率高<5岁儿童死亡例数：320万/年儿童死亡率高<5岁儿童死亡例数：320万/年127发病有两个高峰期，一是发生于6、7、8月，为夏季腹泻，主要是致病性大肠杆菌与痢疾杆菌，另一高峰期发生于10、11、12月，为秋季腹泻，主要致病菌为轮状病毒，其危险因素是①1岁以内婴儿，②小儿照看人卫生差，③小儿饭前不用肥皂洗手，④既往经常患腹泻病，⑤饮用水不洁，⑥禽畜放养。发病有两个高峰期，一是发生于6、7、8月，为夏季腹泻，主要是128易感因素婴幼儿易患腹泻病，主要与下列因素有关。1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，婴幼儿水分代谢旺盛，婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。

易感因素婴幼儿易患腹泻病，主要与下列因素有关。129易感因素2、机体防御功能差①婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进人胃内的细菌杀灭能力较弱；②血清免疫球蛋白（尤其是lgM、lgA）和胃肠道分泌型IgA均较低;③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用。易感因素2、机体防御功能差1303、人工喂养母乳中含有大量体液因子（SlgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。3、人工喂养131感染因素1、肠道内感染：急性感染性腹泻最常见的原因有：轮状病毒肠毒性埃希氏大肠杆菌志贺菌属空肠弯曲菌感染因素1、肠道内感染：1322、肠道外感染中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀胱感染）作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。2、肠道外感染1333、抗生素相关性腹泻指在抗生素使用过程中发生的不能解释的腹泻，即肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖引起药物较难控制的肠炎3、抗生素相关性腹泻134非感染因素1、饮食因素1）喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿，原因为：喂养不定时；饮食量不当；突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品，果汁，特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；肠道刺激物（调料、富含纤维素的食物）也可引起腹泻。非感染因素1352）过敏性腹泻，如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻。对牛奶过敏者较多。3）原发性或继发性双糖酶（本要为乳糖酶）缺乏或活性降低．肠道对糖的消化吸收不良．使乳糖积滞引起腹泻。2）过敏性腹泻，如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻。对牛奶1362、气候因素气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。2、气候因素气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消137小肠黏膜形态学小肠黏膜有两种主要结构：绒毛:

主要由（90%）高柱状吸收性细胞（肠上皮细胞）所覆盖，具有刷状缘；杯状细胞

隐窝细胞:

主要由无刷状缘的矮柱状分泌性细胞所覆盖小肠黏膜形态学小肠黏膜有两种主要结构：138刷状缘

(微绒毛)细菌位点细胞间紧密连接小肠黏膜刷状缘

(微绒毛)细菌位点细胞间紧密连接小肠黏膜139肠细胞的防御屏障:

1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接）2-细菌屏障(菌群)3-免疫屏障（分泌型IgA）肠细胞的防御屏障:

1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密140发病机理：粪--口传播感染动物感染个体食物

易感个体水发病机理：粪--口传播感染动物感染个体食物易感个体水141轮状病毒轮状病毒142轮状病毒腹泻的致病机理轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但对隐窝细胞没有影响病毒复制并且被感染的肠上皮细胞被破坏

轮状病毒腹泻的致病机理轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但143轮状病毒腹泻的致病机理1-感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短

2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘-无刷状缘产生的酶

轮状病毒腹泻的致病机理1-感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区144轮状病毒无刷状缘轮状病毒无刷状缘145肠毒性埃希氏大肠杆菌ETEC肠毒性埃希氏大肠杆菌ETEC146肠毒性腹泻的发病机理1-肠毒性细菌分泌肠毒素2-毒素刺激C-AMP3-C-AMP增加导致:抑制微绒毛细胞吸收Na+&Cl-刺激隐窝细胞分泌Cl-肠毒性腹泻的发病机理1-肠毒性细菌分泌肠毒素147肠毒性埃希氏大肠杆菌肠毒性埃希氏大肠杆菌148肠侵入性微生物志贺菌肠侵入性微生物志贺菌149侵入性腹泻的发病机理侵入性微生物如志贺菌，空肠弯曲菌，肠侵入性埃希氏大肠杆菌等侵入并且破坏结肠及回肠末端的黏膜上皮细胞形成微脓肿及浅溃疡，因此，粪便中可出现：红白细胞肉眼血便还可产生毒素，导致：组织损伤黏膜分泌水及电解质增加

侵入性腹泻的发病机理侵入性微生物如志贺菌，空肠弯曲菌，肠侵入150病理生理一、脂肪、蛋白质和糖代谢紊乱

二、水和电解质紊乱

病理生理151临床表现1、腹泻的临床表现轻型常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味．常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状．多在数日内痊愈。临床表现1、腹泻的临床表现1522）重型多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。2）重型多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加153几种常见腹泻的临床特点

1）轮状病毒感染性腹泻2）诺沃克（NORWALK）病毒感染性腹泻3）产毒性细菌性腹泻4）侵袭性细菌性腹泻5）出血性大肠杆菌感染性腹泻6）抗生素诱发的腹泻几种常见腹泻的临床特点

1）轮状病毒感染性腹泻1546）抗生素诱发的腹泻①金黄色葡萄球菌感染性腹泻②伪膜性小肠结肠炎③真菌性肠炎7）、食饵性腹泻8）症状性腹泻9）、生理性腹泻6）抗生素诱发的腹泻①金黄色葡萄球菌感染性腹泻②伪膜155小儿糖原性腹泻病糖源性腹泻（sugarinduceddiarrhenSID），系因肠内双糖酶活动减低或单糖转运障碍而致糖类（碳水化合物）消化或吸收不良，使糖在肠道内堆积而引起的渗透压增加以及被细菌发酵引起腹泻，可分为原发性与继发性。糖源性腹泻的典型粪便为稀水便，大便次数多，看不到粪质，有酸臭味、带泡沫，粪便中的糖大于0．5％，PH常低于6．0。小儿急性腹泻的规范化诊治技术课件156先天性失氯性腹泻病（congenitalchloridediarrheaCCD）先天性失氯性腹泻是一种少见的家族性常染色体隐性遗传病，以从新生儿期开始出现水样泻、低氯血症、低钾血症和代谢性酸碱中毒等特点。临床表现为1）患儿有早产、羊水过多史和持久样腹泻史，2）大便中有高浓度的氯，3）严重的水和电解质紊乱、低钠、氯血症和HCO3—浓度升高，4）尿中Cl—排出低或无，然而在严重或慢性脱水和低电解质血症的婴儿中，大便Cl—的浓度可低至40mmol/L,纠正后，Cl—浓度总和>90mmol/L。先天性失氯性腹泻病（congenitalchloride157肠吸收不良性腹泻肠吸收不良综合征（MalabsorptionSyndrome）也称为原发性脂肪泻是消化系统慢性功能性疾病。本病是因患儿肠道分泌IgA不足所致，食入麸质与慢性感染常为主要诱因。主要表现为，本病多为人工喂养的婴幼儿，最早起病于1岁未，最晚发生在2～3岁，发病缓慢，小儿发育迟缓，急性腹泻及消化道感染之后，出现消化功能紊乱。本病病程较长，身体发育受阻，呈侏儒症。骨质疏松，骨皮质变薄，出牙延迟，易患龋齿，血清钙与钾一般含量较低，血清钠正常或偏低，在慢性病种中常因感染引起急性腹泻、呕吐脱水与酸中毒。肠吸收不良性腹泻158脂肪泻性腹泻病脂肪泻(steatorrhea)是由于脂肪的消化和吸收不良所致，包括原发性与继发性。多见于先天性胆道梗阻及感染性黄疸等疾病，也可见于肠道感染，局限性回肠炎，溃疡性结肠炎等肠道疾病。主要临床表现为：大便次数增多，有臭味，呈灰白色，含有脂肪滴，腹胀，全身消瘦，营养不良，体重不增等。脂肪泻性腹泻病159牛奶蛋白过敏性腹泻病牛奶蛋白过敏性腹泻病又称牛奶耐受不良症，是变态反应性疾病，婴幼儿期最常见，主要表现为呕吐腹泻腹胀等胃肠症状及乳糖吸收不良反应。可分为3类，1类是快速型，即喂牛奶后45分钟内出现过敏反应，如湿疹，荨麻疹等皮肤症状，2类是喂牛奶45分钟至20小时出现呕吐、腹泻等消化道症状，此类发生率最高，3类是喂牛奶1天后出现皮肤、消化道、呼吸道症状。主要表现为牛奶蛋白变态反应多为有过敏史或者有过敏反应病家族史的婴儿，有37％～43％可出现呼吸道或皮肤症状牛奶蛋白过敏性腹泻病160实验室检查一、常规检查1、血、尿、粪三大常规为最基本检查，在条件较差的基层医院也应开展此常规检查。1）血常规根据血红蛋白及红细胞的改变可以判断有无贫血，根据白细胞及分类，我们可以初步判断有无感染及感染的类型。实验室检查1612）小便常规有无蛋白及红细胞及白细胞、管型等3）大便常规根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组。2）小便常规有无蛋白及红细胞及白细胞、管型等1622、基本的血生化检查包括E4A、Ca2+、P3-、Mg2+等检查因为根据E4A结果我们可以判断脱水的性质（主要是根据测得的测得的血清Na+结果分为低渗、高渗、等渗脱水及判断酸缄平衡。）因而基层医院也应尽量开展此项检查。2、基本的血生化检查包括E4A、Ca2+、P3-163病源学检查大便细菌、真菌等培养应该一式二份，培养出同一种细菌或真菌意义更大。病毒分离采用适合于其生长复制的细胞培养体系，是诊断病毒性疾病的金标准。病源学检查164特殊检查1、大便检查1）大便轮状病毒抗原检测：取新鲜的大便经过抗原抗体结合检测轮状病毒抗原。2）clinitest试剂，糖吸收不良时，从粪便排出的糖增多，国际上常用的测糖方法是用clinitest试剂测定粪便中的还原糖。特殊检查1、大便检查1652、小便检查1）尿中还原糖的测定，尿中出现双糖表明肠黏膜受损较严重，尿中的乳糖大于50mg为过度发酵的指征2、小便检查1663、X线检查钡餐透视检查结肠、胃、小肠对慢性腹泻的诊断有一定意义，有助于溃疡性结肠炎和克隆病诊断。3、X线检查1674、内窥镜检查小儿内窥镜检查，目前在全国开展很普通，主要有小儿电子胃肠镜、小肠镜等，对克隆病、溃疡性结肠炎有诊断意义，并可用于其分泌物涂片检查及粘膜活检行病理检查或涂片找虫卵等。4、内窥镜检查168诊断一、诊断根据病因、发病季节、年龄、大便的性状、排便的次数可作出初步诊断，必要时应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查、对于脱水程度及性质，有无酸中毒及钾、钙等电解质缺乏的判定，可根据临床表现作出症状诊断。诊断169临床诊断

1)诊断依据①大便性状有改变，呈水样便、糊状便、粘液便或脓血便。②大便次数增多。2）病程分类①急性腹泻病（acutediarrheadisease）：病程在2周以内②迁延性腹泻病(persistentdiarrheadisease)：病程在2周-2个月③慢性腹泻(chronicdiarrheadisease)：病程在2个月以上。临床诊断

1)诊断依据1703）病情分类①轻型：无脱水、无中毒症状。②中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。③重型：重度脱水或有明显中毒症状如烦躁、精神萎糜、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等。4）临床分类①感染性：肠炎、痢疾、霍乱②非感染性：饮食性、症状性、过敏性等3）病情分类1712、病因诊断

1）感染性腹泻①有条件的单位应进行细菌、病毒及寄生虫、原虫等病原学检查。病原明确后应按病原学进行诊断，如细菌性痢疾、霍乱、鼠伤寒沙氏菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、霉菌性肠炎等。2、病因诊断

1）感染性腹泻172②无条件者，可根据大便外观、性状及流行季节估计最可能的病原，此时统称为急性肠炎。流行性腹泻水样便，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染，小儿尤其是2岁以下发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；发生在夏季以产毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大，特殊情况下要考虑霍乱。如粪便为粘液或脓血便，多为侵袭性细菌感染，应考虑细菌性痢疾、侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙氏菌肠炎等。②无条件者，可根据大便外观、性状及流行季节估计最可能的病原，173非感染性腹泻根据病史、症状及检查分析，可诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、非特异性溃疡性结肠炎、糖原性腹泻等。非感染性腹泻174脱水程度评估

轻度脱水中度脱水重度脱水望诊：一般情况 良好*烦躁、易激惹 *嗜睡或昏迷，软弱无力眼窝 正常 下陷 明显下陷眼泪 有 少或无 无口舌 湿润 干燥 非常干燥口渴 饮水正常 *口渴、想喝水 只能少量饮水或不能饮水无口渴

触诊 捏起后回 捏起后回缩慢 捏起后回缩很慢皮肤弹性 缩快 （<2秒） （>2秒）诊断 无脱水 轻至中度脱水： 重度脱水：患者有两个患者有两个或两个 或两个以上上述体征， 以上上述体征，其 其中至少包括一个*符 中至少包括一个* 号所示体征，丢失水分 符号所示的体征， 占体重的10%-12%。 丢失水份占体重的5%-10%脱水程度评估

175不同性质脱水的特点

类型血清钠（mmol/L）受影响部分主要症状等渗性脱水130-150细胞内外均等重者循环障碍高渗性脱水>150细胞内神经症状低渗性脱水<130细胞外循环障碍不同性质脱水的特点

类型176病例处置原则液体治疗喂养

进一步处置?病例处置原则液体治疗177WHO-急性腹泻和脱水的治疗指南WHO-急性腹泻和脱水的治疗指南178液体疗法：脱水对患儿有危险应及时评估发现脱水，及时纠正。治疗方案一：适用于无脱水征患者，可以家庭治疗。家庭治疗三原则如下。①给患者口服足够的液体以预防脱水。可选用以下液体。a米汤加盐溶液配制方法：米汤500ml（1斤装酒瓶）＋细盐（一平啤酒瓶盖的一半）或炒米粉25g（约两满瓷汤勺）十细盐1．75g（一平啤酒瓶盖的一半）十水500ml者2～3分钟。预防脱水；20～40ml／kg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少给多少。液体疗法：脱水对患儿有危险应及时评估发现脱水，及时纠正。179b糖盐水配制方法：白开水500ml（1斤装酒瓶）十蔗糖10g（2小勺）十细盐1．75g（一平啤酒瓶盖的一半），剂量服方同上。c口服补液（ORS）溶液（新生儿慎用）b糖盐水180表2ORS液服用量年龄（周岁

每次腹泻后服用ORS液的量（ml）

应提供ORS液的量（ml／天）小于250～1005002至10100～2001000大于10能喝多少给多少2000表2ORS液服用量年龄（周岁每次腹泻后服181治疗方案二，适用于有些脱水（轻-中度脱水），此类脱水约占90%，完全可用ORS纠正，经济又方便，效果也很好。①最初4小时内ORS液用量见表3；治疗方案二，适用于有些脱水（轻-中度脱水），此类脱水约占90182表3最初4小时内ORS液用量

体重（kg）小于55～8～11～16～大于30用量（ml）200～400400～600600～800800～12001200～22002200～4000表3最初4小时内ORS液用量 体重（kg）小于55～183第一个24小时补液轻度30-50ml/kg低渗性2/3张-等张累积损失量中度50-100ml/kg等渗性1/2-2/3张8-12hr重度*100-120ml/kg高渗性1/3-1/5张

*重度：伴有循环不良和休克者，先以2：1等张液20在30-60min输入，其余的累积损失量在8-12内完成继续丢失量10-40ml/kg1/3-1/2张12-16hr生理需要量60-80ml/kg1/4张第一个24小时补液轻184代谢性酸中毒轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。5%SB=体重XBEX0.3÷0.6(ml)(Kg)(mmol/L)

先补半量代谢性酸中毒轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已185钾的补充见尿补钾一般按KCl2-4mmol/kg.d或10%KCl3ml/kg.d，患儿如能口服，予以口服静脉浓度为0.15%-0.3%。，切勿超过0.3%，速度不宜过快钾的补充见尿补钾186钙和镁的补充一般患儿无须常规服用钙剂在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml，静脉缓注，必要时重复使用个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25%硫酸镁，每次给0.2ml/kg，每天2-3次，深部肌注，症状消失后停药钙和镁的补充一般患儿无须常规服用钙剂187液体种类口服:ORS2/3tonic0.15%kcl静脉：normalsaline(isotonic)5%or10%Glucose(nonetonic)5%sodiumbicarbonate(hypertonic)

1.4%sodiumbicarbonate混合溶液液体种类口服:ORS2/3tonic0.188常用混合溶液生理盐水:10%GS:1.4%SB液体张力2:1等张液21等张4:3:2液4322/32:3:1液2311/24:1液141/5常用混合溶液189腹泻发生期间及以后的喂养腹泻发生期间：满足患儿的进食要求少量、多次进食（每3-4小时）鼓励厌食儿童进食腹泻停止后：继续患儿的日常饮食每日加餐一次，持续3-4周腹泻发生期间及以后的喂养腹泻发生期间：190母乳喂养患儿补液后继续母乳喂养母乳喂养患儿补液后继续母乳喂养191配方奶喂养患儿补液后继续服用原来的“正常”配方和“正常”浓度给予乳糖不耐受患儿（轮状病毒）低乳糖或不含乳糖的配方奶配方奶喂养患儿补液后继续服用原来的“正常”配方和“正常”浓度1921、抗菌药的使用率

安慰组治愈率抗菌药使用率60%±30%±腹泻病原谱：志贺（空弯）30%霍乱30%±重症临床1、抗菌药的使用率安慰组治愈率1932、抗菌药应用指针霍乱菌痢（空弯）重症沙门菌感染（老人、婴儿）免疫功能低下人群2、抗菌药应用指针霍乱1943、临床一线应用抗菌药指针

血便大便镜检白血球满视野有里急后重大便PH>73、临床一线应用抗菌药指针195疗效中等副作用小不易耐药4、对黄连素的评价疗效中等4、对黄连素的评价196

5、氟喹酮类药物疗效：肯定发生率（%）副作用：消化道反应5.0-10.0中枢神经兴奋0.1-4.0光敏皮炎偶转氨酶升高偶关节软骨？5、氟喹酮类药物疗效：肯定197

动物实验1972：Beiley22岁女NA1977：Lighan动物实验负重关节狗幼畜可逆性剂量动物实验1972：Beiley22岁女NA198

品种

品种作用