哈尔滨医科大学护理学院内科护理教研室主讲许春海教授【】课件

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文档简介

哈尔滨医科大学护理学院内科护理教研室主讲

许春海

教授病毒性肝炎哈尔滨医科大学护理学院内科护理教研室病毒性肝炎1病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿

10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿12第一部分肝炎总论及病因分类转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离？？第一部分肝炎总论及病因分类转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离？3病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）能引起肝功能损害的病毒有很4

病毒性肝炎病毒性肝炎目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）？病毒性肝炎病毒性肝炎？5第二部分各型病毒性肝炎病原学哈尔滨医科大学护理学院内科护理教研室主讲许春海教授【】课件6一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属●病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV为单股正链RNA病毒7甲肝（二）流行病学●传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性甲肝（二）流行病学●传染源：主要为急性患者和隐性感染者自8甲肝●传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起甲肝●传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感9●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国4010甲肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。甲肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。11甲肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6周2.流行季节3.临床特点●HAV隐性感染多于显性感染●临床病例无黄疸型多于黄疸型甲肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6周2.流行季节312●甲肝预后良好甲肝（五）预后●无慢性化倾向●无演化成肝癌的危险●发生肝衰竭者罕见●甲肝预后良好甲肝（五）预后●无慢性化倾向●无演化成13二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原学HBV属嗜肝DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原学HBV属嗜肝DNA病141.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒1.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形15Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVD16●小球形颗粒：直径22nm数量最多●管形颗粒：22×40～400nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”●小球形颗粒：直径22nm数量最多“空心汤团”172.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S12.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-18乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）●持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●19●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙肝●HBsAg的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞持续20乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg21乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBVC基因前C区C区前C/C蛋白HBeAgHBcAg表达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HB22乙肝●HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右乙肝●HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳23乙肝（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差乙肝（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出24（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝25（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：6～18个月可终身阳性（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染26（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶乙肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法27（二）流行病学1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。（二）流行病学1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带28垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）293.易感人群（1）感染者年龄高峰（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。3.易感人群（1）感染者年龄高峰（2）男女感染率相近，但发30乙肝（三）发病机理1.HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSA乙肝（三）发病机理1.HBV进入肝细胞的过程：肝细胞P31乙肝2.HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBVDNAcccDNA前基因组RNA3.HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫乙肝2.HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程32乙肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6个月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性携带者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

静止性肝硬化

2.临床类型：乙肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6个月急性感染慢性33乙肝（五）预后●婴幼儿期感染：近90%转为慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”乙肝（五）预后●婴幼儿期感染：近90%转为慢性●成年34三、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属三、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原学HCV是第一个利用分子35丙肝1.HCV形态特征病毒直径36～62nm，球形，与黄病毒相似2.HCV基因组结构HCVRNA全长约10kb含三个编码区C区M区E区核心蛋白“C”基质蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易变）丙肝1.HCV形态特征病毒直径36～62nm，球形，36●HCV基因型：>10个我国主要以1b型为主丙肝3.抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志●HCV基因型：>10个我国主要以1b型为主37（二）流行病学丙肝1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2.传播途径：主要通过血液/体液传播其他：性传播、垂直传播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高（二）流行病学丙肝1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和38丙肝（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主（四）临床特点潜伏期：2～26周，平均8周特点①隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见②急性丙肝较少见③慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。丙肝（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主（39丙肝（五）预后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5%30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝丙肝（五）预后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化40第三部分病毒性肝炎的病理特点及临床表现第三部分病毒性肝炎的病41病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型慢性肝炎轻度重型肝炎42三、淤胆型肝炎（一）病理特点：（二）临床表现●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点三、淤胆型肝炎（二）临床表现●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄43四、重型病毒性肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝四、重型病毒性肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度44重肝（一）病理特点：重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。重肝（一）病理特点：重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状45亚急性肝坏死亚急性肝坏死46重肝（二）临床表现●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病多在2周以内。●亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月。●慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长且有反复波动趋势，常迁延数月。重肝（二）临床表现●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自47重肝1.重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；③黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；重肝1.重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力；48⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。1.重型肝炎的临床特征性表现⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；1.重型肝炎的临床49重肝2.重型肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等肝性脑病的发生机理①脑水肿②氨中毒学说③γ-氨基丁酸（GABA）假说④假性神经递质学说⑤氨基酸代谢失衡学说AAA：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮、异亮重肝2.重型肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综50重肝3.重肝的预后总病死率仍在30%～50%出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。重肝3.重肝的预后总病死率仍在30%～50%51第四部分实验室检查第四部分实验室检查52一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对53二、肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助二、肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/G54（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT胞浆内AST线粒体内（3）γ-GT和ALP(AKP)●两者均是反应胆汁淤积的指标γ-GT肝细胞膜结合ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显升高者提示552.胆红素测定（1）血清胆红素●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度（2）尿二胆●尿胆红素：均为结合胆红素●尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性2.胆红素测定（1）血清胆红素●血清总胆红素升高水平可反应563.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低●重型肝炎：可升高预后较好？●诊断PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高574.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能585.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度VitK依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和59三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义★（一）甲肝●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙肝1.“两对半”的意义判定有无传染性？●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义★（一）甲肝●EL60●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性，凭此不能判断目前HBV的感染状态。●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒612.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接证据（—）——提示病毒复制水平低或已清除2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接证据（—）——62“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc