2022年医学专题-皮-肌-炎

皮肌炎

第一页，共六十五页。

皮肌炎是以累及皮肤(pífū)、横纹肌和小血管炎症为特征的自身免疫疾病。第二页，共六十五页。

一、病因和发病(fābìng)机制第三页，共六十五页。1、免疫(miǎnyì)因素

1）体液免疫：病人体内存在多种自身抗体及非自身抗体。血管壁有免疫球蛋白和补体的沉积(chénjī)，似乎说明这些物质参与了该病血管炎的发病机制。但这种沉积(chénjī)与炎症位置常不一致，且也非肌炎所特有，故其意义尚需进一步研究。有的学者认为，DM/PM病人上述多种体液免疫紊乱的发生可能仅是肌肉损伤后继发的结果，而不是引起肌肉原发损害的病因。第四页，共六十五页。

DM的免疫学发病机制与PM不同。非坏死肌纤维周围及内部(nèibù)很少有单个核细胞的浸润，而管围性细胞浸润比较突出。B细胞数高于T细胞，CD4/CD8的比率较高。循环中DR+细胞和B细胞（CD20+细胞）增加，而T细胞（CD3+细胞）降低。这些发现提示体液免疫机制在DM的发病机制中具显著的作用。总之，体液免疫紊乱对DM/PM的致病作用尚不能肯定。第五页，共六十五页。

2）细胞免疫：淋巴细胞损伤横纹肌细胞的途径可能有两种：一是通过释放淋巴因子；二是直接附着(fùzhuó)在肌纤维细胞上进行侵害作用。

用横纹肌抗原和佐剂致敏后的动物可以发生炎性肌瘤。这些动物的淋巴细胞无论在体外还是在体内，对横纹肌细胞均具有细胞毒副作用。将这些淋巴细胞转移到动物受试者身上，可引起该受试者的同类疾病。横纹肌的肌膜及肮原纤维蛋白也均可引起实验性变态反应性肌炎。第六页，共六十五页。2、遗传(yíchuán)因素

一些研究显示遗传因素与DM/PM发病可能有相关性。该方面的研究主要集中在HLA等位基因，以寻找本病免疫异常的遗传基础(jīchǔ)。结果显示，成人PM病人及儿童型DM病人HLA-B8出现率较高；成年白人PM患者除HLA-B8外，HLA-DR3出现率也高达50%，而且常见于抗Jo-1抗体阳性的病人；而黑人多见HLA-B7和HLA-DRw6。本病偶有一家中多人发病的报道，通常呈散发趋势。第七页，共六十五页。3、感染(gǎnrǎn)因素

1）病毒感染：流行性感冒和流行性胸肌痛病人常发生急性(jíxìng)和亚急性(jíxìng)多发性肌炎，乙型肝炎病毒感染后病人发生了肌炎。先天性低丙种球蛋白血症的小儿常伴发系统性埃可病毒感染，病人可出现一种皮肌炎样综合征。艾滋病病人也可有肌炎样表现，有的肌组织中可测到HIV-抗原。

第八页，共六十五页。借助于电子显微镜，在DM/PM病人(bìngrén)肌肉组织中可观察到多种类型的病毒样颗粒，包括粘病毒、副粘病毒、微小RNA病毒及柯萨奇病毒等。部分病人血浆中病毒抗体的滴度也可增高。用克隆的病毒特异cDNA探针通过分子杂交方法证实DM/PM病人肌肉组织中有柯萨奇B病毒、肠病毒等病毒RNA的存在。第九页，共六十五页。Jo-1是PM的特异抗原，是组氨酰tRNA合成酶，某些病毒的抗原含类似成分，这一发现为病毒在本病的致病作用提供了一定证据。因而有人怀疑是这些病毒的感染导致了本病的免疫紊乱。但迄今为止，尚未能从典型的DM/PM病人的横纹肌中分离到病毒，所以(suǒyǐ)，病毒致病的说法尚不能肯定。第十页，共六十五页。2）弓形虫感染：已知弓形虫感染的病人常有肌炎的表现，在其肌组织中也可查到弓形虫。有的文献报道，约60%的PM病人Sabin-Feldiman试验阳性，而该试验阳性的PM和DM病人中有48%可查到弓形虫IgM抗体。经乙胺嘧啶磺胺药等治疗后，抗体滴度下降，临床症状有的可能(kěnéng)改善。第十一页，共六十五页。4、肿瘤(zhǒngliú)因素本病与恶性肿瘤的关系长期以来一直是人们关心的问题。早年的报道显示，成人DM病人15%～50%伴有内脏恶性肿瘤，50岁以上的男性病人可高达71%。近年研究中，Bames的回顾性调查分析显示，258例DM病人，其恶性肿瘤的发生率是正常人群(rénqún)的5～7倍。Manchul采用病例对照方法，结果显示，DM/PM组中有15/71先发或并发恶性肿瘤，该比例高于其他组，具有显著的统计意义。Callen的研究则显示，成人DM病人伴发恶性肿瘤者大约占24%。第十二页，共六十五页。

鉴于恶性肿瘤与本病的密切相关性，因而有人提出恶性肿瘤是本病病因之一，可能是由肿瘤抗原介导的免疫反应导致了本病的发生。推测肿瘤抗原与肌组织中的某些成分具有(jùyǒu)交叉抗原性，可通过抗肿瘤成分抗体，引起肌肉组织的免疫性损伤。另有报告显示，有些病人的肿瘤被切除后，DM/PM的症状会好转。第十三页，共六十五页。二、临床表现

第十四页，共六十五页。皮肌炎病型分类(fēnlèi)

特发性多发性肌炎特发性皮肌炎合并肿瘤的皮肌炎或多发性肌炎小儿(xiǎoér)皮肌炎或多发性肌炎皮肌炎或多发性肌炎合并其他结缔组织病无肌病性皮肌炎第十五页，共六十五页。1．皮肤(pífū)症状

（1）眼睑紫红色斑（heliotropeerythema）：以双上眼睑为中心(zhōngxīn)的紫红色斑片，常呈浮肿性，具有很高的诊断特异性。（2）Gotton征（Cottron’ssign）：为发生于指关节、掌指关节及时、膝关节伸侧的扁症紫红色鳞屑性丘疹或斑疹，日久中心凹陷萎缩，可伴毛细血管扩张，对诊断皮肌炎极具特异性。

第十六页，共六十五页。（3）前额、面颊部、头皮、颈前V型区、上胸也可有红斑，并常于日晒后加重。部分患者在红斑基础上出现色素沉着，色素减退、毛细血管扩张、皮肤萎缩，呈皮肤异色症样改变，称异色性皮肌炎（poikiloder-matomyositis）。（4）甲周红斑、甲皱襞毛细血管扩张，甲小皮角化，并有瘀点。（5）其他：血管炎引起的慢性溃疡(kuìyáng)，主要发生于关节伸侧。此外，可有弥漫性脱发、雷诺现象等。少数患者可有皮肤钙化。Winklemann曾指出，皮肌炎伴恶性肿瘤患者常于面、头皮、颈和肩部出现鲜艳的红斑，出现“恶性红斑”。第十七页，共六十五页。第十八页，共六十五页。第十九页，共六十五页。2．肌肉(jīròu)症状

主要侵犯横纹肌，以四肢近端肌群最早受累。主要表现为进行性肌无力，也可伴有肌痛、肌压痛、肌肿胀。常见有上肢抬举困难、步行障碍、下蹲后起立(qǐlì)困难。侵犯小肌肉群可有说话带有鼻音、呛水和复视等症状，还可伴有吞咽困难、呼吸困难。晚期未得到充分治疗的病例可有肌挛缩、肌萎缩、肌力下降和肌钙化，甚至引起运动功能障碍和残疾。第二十页，共六十五页。为了便于临床记录疗效，将肌功能不全分为1～4级：1级为上楼和梳头困难。2级需扶把上楼和不能梳头。3级为不能上楼和上肢不能抬举过肩。4级为四肢均不能活动。正常成人握力(wòlì)男性为35～40kg，女性为25～30kg，而患者握力(wòlì)常在2～16kg。定期检查肌功能的握力(wòlì)，有助于判断病情和疗效。第二十一页，共六十五页。3．系统(xìtǒng)受累(1)关节症状：关节痛和关节炎见于约15%的患者(huànzhě)，非对称性,常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形,但x线相无骨关节破坏。（2）消化道：10%~30%患者出现吞咽困难、食物反流。为食管上部及咽部肌肉受累所致，造成胃反流性食管炎。x线检查吞钡造影可见食管梨状窝钡剂潴留，甚至胃的蠕动减慢，胃排空时间延长。第二十二页，共六十五页。（3）肺：约30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿罗音。部分患者为慢性过程临床表现隐匿，缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳，少数患者出现肺动脉高压。X线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期X线检查可见蜂窝状或轮状阴影表现为弥漫性肺纤维化。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅速(xùnsù)是本病死亡的重要原因之一。第二十三页，共六十五页。（4）心脏：仅30%患者病程中有心肌受累(shòulěi)，心肌内有炎性细胞浸润，间质水肿和变性，局灶性坏死，心室肥厚出现心律紊乱，充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超声心动图检测约30%出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见，其次为心脏传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少~中量的心包积液。第二十四页，共六十五页。（5）肾脏：肾脏病变很少见，极少数暴发性起病者因横纹肌溶解(róngjiě)，可出现肌红蛋白尿，急性肾功能衰竭。少数PM/DM患者可有局灶性增生性肾小球肾炎，但大多数患者肾功能正常。第二十五页，共六十五页。4．皮肌炎/多发性肌炎合并(hébìng)恶性肿瘤

1962年Shy首先提出皮肌炎/多发性肌炎患者恶性肿瘤的发生率高，此后这一事实被愈来愈多的报道所证实。皮肌炎患者并发肿瘤的发生率各家报道不一，国外报道在7%～30%左右，国内报道略低些。肿瘤可发生在皮肌炎之前或皮肌炎症状出现之后，也可与皮肌炎或多发性肌炎同时发生。一般认为，皮肌炎较多发性肌炎并发恶性肿瘤的机会更多，年龄超过40岁者及男性(nánxìng)老年患者，并发肿瘤的机会较多。

第二十六页，共六十五页。各种肿瘤均可发生，常见者如乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胃肠道肿瘤、鼻咽癌、胸腺瘤及白血病等。部分患者在肿瘤得到有效的治疗后，皮肌炎症状可以缓解，肿瘤复发后皮质炎症状加重(jiāzhòng)。并发恶性肿瘤的患者，预后较差。第二十七页，共六十五页。

5．儿童(értóng)皮肌炎

患者起病前常有上呼吸道感染史，急性发病者多，联合(liánhé)使用抗生素治疗效果好。儿童皮肌炎患者较成人患者更易并发严重血管炎、皮下钙化等，发生淋巴结肿大及肝脾肿大的机率也较成人多。儿童皮肌炎较少合并恶性肿瘤。第二十八页，共六十五页。6．无肌病性皮肌炎

1991年Euwer正式命名，诊断标准为：具有典型皮肌炎的皮疹，皮肤(pífū)活检先例皮肌炎病理改变，缺乏肌炎症状与体征，肌肉病理及肌电图正常，肌酶无异常，病程至少持续2年仍不出现肌炎症状。国内报道约占皮肌炎的3.5～8%。不经治疗，皮损可能持续多年不愈，个别患者数年后自行消退，但可复发，亦有少数患者经数年后出现肌炎症状成为典型皮肌炎，少数患者也可合并恶性肿瘤。第二十九页，共六十五页。实验室检查(jiǎnchá)

第三十页，共六十五页。

1．血清(xuèqīng)肌酶升高

由于肌细胞变性、坏死和细胞膜通透性增加，可使血清中肌细胞释放的酶显著升高，具有诊断意义。肌酸磷酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）、门冬氨酸氨基转移酶（AST），乳酸脱氢酶（LDH）和碳酸酐酶Ⅲ。其中以CK最敏感，CK有3种同功酶：CK-MM大部分来源于横纹肌，小部分来自心肌；CK-MB主要来源于心肌，极少来源横纹肌；CK-BB主要来源于脑和平滑肌，其中CK-MM活性占CK总活性的95~98%PM/MM主要以CK-MM的改变为主。碳酸酐酶Ⅲ为惟一(wéiyī)存在于横纹肌的同功酶，横纹肌病变时升高，但未作为常规检测。第三十一页，共六十五页。其他肌酶同时来源于其他组织器官，对PM和DM的诊断帮助不如CK，肌酶活性的增高表明肌肉有新近损伤，肌细胞膜通透性增加，因此肌酶的高低与肌炎的病情(bìngqíng)变化呈平行关系，可作为诊断、疗效监测及预后的评价指标，肌酶的升高常早于临床表现数周，晚期肌萎缩肌酶不再释放，肌酶可正常。在一些慢性肌炎和广泛肌肉萎缩的患者，即使处于活动期，其肌酶水平也可正常。第三十二页，共六十五页。

轻微溶血可使ALD和LDH假性升高。肌注某些(mǒuxiē)物和氯丙嗪、苯巴比妥、青霉素、苯妥因钠、肾上腺素和多黏菌素B也可使CK假性升高。运动和创伤也可使CK升高。第三十三页，共六十五页。2.肌红蛋白

肌红蛋白仅存于心肌(xīnjī)与横纹肌,当肌肉出现损伤、炎症、剧烈运动时肌红蛋白均可升高，多数肌炎患者的血清中肌红蛋白水平增高，且与病情呈平行关系，有时先于CK升高。第三十四页，共六十五页。3．自身(zìshēn)抗体

患者血清可出现多种自身抗体(kàngtǐ)，但与SLE相比较，其阳性率及临床意义均较低，对诊断也仅有参考价值。抗核抗体(kàngtǐ)部分患者阳性。第三十五页，共六十五页。

（1）抗Jo-1抗体：是皮肌炎或多发性肌炎的标识(biāozhì)性抗体，阳性率可达25%，其抗原为55Kd/60kD蛋白质，即组氨酰tRNA合成酶。（2）抗PL-7抗体：在多发性肌炎患者阳性率为4%，有较高的特异性，其抗原为80kD/60kD蛋白质，即苏氨酸tRNA合成酶。（3）抗PL-12抗体：在多发性肌炎患者阳性率为3%，有较高的特异性，其抗原为丙氨酸tRNA合成酶。第三十六页，共六十五页。

（4）抗PM-1抗体：在多发性肌炎患者阳性率低于10%，在皮肌炎患者阳性率为15%，常见于皮肌炎合并硬皮病患者，其抗原为非组蛋白核蛋白。（5）抗Mi-1抗体：在皮肌炎患者阳性率为60%，有较高的特异性，其抗原为非组蛋白碱性核蛋白，分子量为75kD的多肽。（6）抗Mi-2抗体：在皮肌炎患者阳性率为25%，对皮肌炎有高度(gāodù)的特异性，其抗原为非组蛋白碱性核蛋白，分子量为53kD和61kD/60kD，功能不清。第三十七页，共六十五页。4．尿肌酸排出(páichū)量增加

正常情况下，肌酸在肝脏内合成，进而被肌肉摄取，在肌肉内脱水形成肌酐，随尿液排出。皮肌炎患者，肌肉摄取肌酸合成肌酐能力下降，造成血肌酸水平升高，肌酐水平降低，因而通过检测患者尿肌酸和肌酐含量可估计肌肉病变情况。患者24小时尿肌酸超过200mg有诊断意义。2/3以上患者活动期出现尿肌酸增加。妇女经期、青少年发育期和老人可有生理性尿肌酸增高，激素性肌病时尿肌酸排出量亦增加，因此(yīncǐ)本项试验特异性并不太高。第三十八页，共六十五页。5．肌电图改变(gǎibiàn)

肌电图呈肌原性损害有助于诊断本病。常出现多相、短时限、低限幅的运动单位(dānwèi)。纤维震颤、正相锐波、插入激惹现象增加，出现不规则不随意的放电波形。肌电图检查的阳性率为70%～90%。第三十九页，共六十五页。组织(zǔzhī)病理

第四十页，共六十五页。1．皮肤(pífū)

病变变化无特异性。组织学上类似系统性红斑狼疮的改变，表皮萎缩，皮突变平，基底细胞液化变性，真皮胶原纤维水肿，黏蛋白沉积，血管扩张，血管周围(zhōuwéi)以淋巴细胞为主的浸润，间有少量组织细胞，有时伴有明显的基底膜增厚和色素失禁。直接免疫荧光检测有时在表皮真皮交界处可见IgG、IgM和C3沉积。第四十一页，共六十五页。2．肌肉(jīròu)

基本病理变化为肌纤维变性和间质血管周围炎性病变。肌纤维变性:可见横纹消失，肌纤维透明变性，颗粒和空泡变性，肌纤维断裂，肌束间水肿，晚期有肌束萎缩、纤维化和钙化(gàihuà)。个别患者肌细胞再生显著，可见肌纤维核浆增殖。若平滑肌和心肌受累，其组织学改变和横纹肌相同。间质血管周围炎性病变间质小血管周围有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润。第四十二页，共六十五页。诊断

第四十三页，共六十五页。1977年Bohan和Peter的皮肌炎诊断(zhěnduàn)标准

1．特征性的皮肤损害，即Helitropeerythema和Gotton征2．四肢近端肌群无力、肌痛、肌压痛和吞咽困难。3．血清(xuèqīng)肌酶升高，尤以CK和ALD最有意义。4．肌电图呈肌原性损害5．肌肉活检符合肌炎病理改变。第四十四页，共六十五页。确诊皮肌炎：皮疹(pízhěn)加上其余3～4项标准可能皮肌炎：皮疹加上其余4项标准中的2项可疑皮肌炎：皮疹加上其余4项标准中的1项。

第四十五页，共六十五页。鉴别(jiànbié)诊断第四十六页，共六十五页。皮疹(pízhěn)的鉴别1．系统性红斑狼疮SLE颜面红斑常呈蝶形分布，四肢(sìzhī)皮损以四肢(sìzhī)末端为主，表现为指、趾及足跖侧缘小片红斑、紫癜等渗出性皮疹，肌肉症状轻微或缺如，口腔溃疡及肾脏受累常见，各系血细胞均可减少，LE细胞、抗DNA抗体，抗Sm抗体及狼疮带试验阳性。皮肌炎的特征性皮疹为眼睑紫红色浮肿性斑及Gottron丘疹，肌肉症状明显，血清肌酶如CPK及ALD升高，结合肌肉病理及肌电图检查，可与SLE鉴别。第四十七页，共六十五页。2．日光性皮炎多发生于春末夏初，发病前有日晒史，皮损局于颜面等暴露部位，界限清楚，表现(biǎoxiàn)为红斑、肿胀，甚至发生水疱，瘙痒及灼痛感明显，一般数日内消退，无肌肉症状，血清肌酶正常。第四十八页，共六十五页。肌无力的鉴别(jiànbié)1.运动神经元病肌无力从肢体远端开始,进行性肌萎缩,无肌痛,肌电图为神经(shénjīng)源性损害。2.重症肌无力为全身弥漫性肌无力,在进行性持久或反复运动后肌力明显下降,血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆碱受体抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。第四十九页，共六十五页。3.肌营养不良症：肌无力从肢体远端开始,无肌压痛(yātòng),有遗传家族史。4.风湿性多肌痛：发病年龄常大于50岁,表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，中小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。5.感染性肌病：肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。第五十页，共六十五页。6.内分泌异常所致肌病：（1）甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪：以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重(jiāzhòng)，发作时出现低血钾，补钾后肌肉症状缓解。（2）甲状腺功能减退所致肌病：主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。第五十一页，共六十五页。7.代谢(dàixiè)性肌病:PM应与线粒体病、嘌呤代谢(dàixiè)紊乱、脂代谢(dàixiè)紊乱和碳水化合物代谢(dàixiè)紊乱等肌病相鉴别。8.其他:应与药物所致肌病鉴别，如长期使用大剂量激素所致肌病；长期使用青霉胺引起的重症肌无力；乙醇、氯喹、羟氯喹、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。第五十二页，共六十五页。治疗

第五十三页，共六十五页。急性期病例要卧床休息，给予高蛋白和低盐饮食，严重吞咽困难不能进食的患者，可鼻饲混合奶补充营养。物理治疗可预防肌挛缩，主张早期进行被动锻炼，肌肉功能恢复(huīfù)后进行主动锻炼。对临床明确为皮肌炎的患者，均应常规进行全身检查，除外肿瘤。第五十四页，共六十五页。

1．皮质(pízhì)类固醇激素

自20世纪60年代开始普遍使用以泼尼松为代表的皮质类固醇激素治疗后，皮肌炎的预后有了明显改善，是目前皮肌炎的主要治疗药物，应足量及规则(guīzé)用药，并注意预防其副作用。

第五十五页，共六十五页。通常剂量为泼尼松1.5~2mg/kg/d，大多数患者于治疗后6~12周内肌酶下降，接近正常，待肌力明显恢复、肌酶趋于正常则开始减量，减量应缓慢，（一般一年左右）减至维持量5~10mg/d后继续用药2年以上,在减量过程中如病情反复应及时加用免疫抑制剂，对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲基泼尼松龙0.5~1g/d静脉冲击治疗，连用3天后改为强的松60mg/d口服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。应该指出：在服用(fúyònɡ)激素过程中应严密观察感染情况，必要时加用抗感染药物。第五十六页，共六十五页。激素(jīsù)性肌病

氟美松和去炎松（阿赛松）等含氟激素易引起近端肌肉和骨盆肌肌无力，称“激素性肌病”，应慎用。泼尼松剂量不大于1mg/kg时，很少引起“激素性肌病”的发生。肌炎活动和激素性肌病症状很相似，须进行鉴别诊断。前者要加大剂量，后者需减少剂量或改用非含氟激素。下列几点可考虑为激素性肌病：①有泼尼松超过1mg/(kg·d)（成人）和用含氟激素的病史；②血清肌酶正常；③尿肌酸排出量增加；④至少有两种皮质激素治疗的副作用；⑤肌活检仅见(jǐnjiàn)肌纤维变性和非特异性改变，无明显炎症细胞浸润。第五十七页，共六十五页。2.免疫(miǎnyì)抑制剂对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂，激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效，减少激素用量及时避免不良反应(1)甲氨蝶呤:常用剂量为10~15mg/周,若无不良反应!可根据病情酌情加量30mg/周，待病情稳定后逐渐减量，维持治疗数月或数年，有的患者为控制该病持续小剂量服用MTX5年以上，并未出现不良反应，MTX的不良反应主要有肝酶增高，骨髓(ɡǔsuǐ)抑制，血细胞减少，口腔炎等，用药期间应定期检查血常规和肝肾功能。第五十八页，共六十五页。（2）硫唑嘌呤（AZA）：常用(chánɡyònɡ