医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施

医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施资料仅供参考文件编号：2022年4月医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：xxx医院医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施医疗质量关键环节管理标准与措施一、急危重患者质量安全管理标准及措施（一）标准：（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。（2）病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。（5）紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。（6）急危重病员抢救成功率≥80%。（7）急救药品物品齐全，设备处于正常状态。（8）消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（二）措施：（1）认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。（2）为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。（3）急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。（4）参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。（5）在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。（6）严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。（7）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。（8）及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。（9）及时完成病历书写和记录。（10）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、手术、围手术期安全管理标准和措施（一）标准：（1）术前检查齐全，准备完善。（2）术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。（3）择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。（4）麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。（5）病历书写按照《病历书写规范》标准执行。（6）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。（7）手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。（8）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（9）手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。（10）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：（1）严格执行手术和围手术期管理制度。（2）择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。（3）做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。（4）术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。（5）严格执行手术分级管理制度。（6）提前通知手术相关部门做好手术准备。（7）严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。（8）麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。（9）严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。（10）严格手术器械管理，术前术后清点无误。（11）严格查对制定。（12）严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。（13）及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。（14）标本必须病检，必要时展示给病员及家属。（15）麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。（16）主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。（17）病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。（18）急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术（19）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、输血与药物管理安全管理标准和措施（一）标准：（1）医务人员必须具有相应资格。（2）输血与用药必须严格掌握适应症。（3）患者及其家属同意，并签字。（4）药品要严格掌握等级权限。（5）在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。（6）完善输血前各项检查。（7）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（8）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：（1）严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。(5)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(6)及时完成病历书写和记录。(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。四、有创诊疗操作安全管理标准和措施（一）标准：（1）操作人员必须具有相应资格。（2）有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。（3）病员及家属同意。（4）配备必要的抢救药品和设备。（5）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（6）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：（1）严禁无资质人员操作。（2）充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。（3）严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。（4）认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。（5）及时完成相关操作记录。（6）操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。重点部门安全管理标准和措施一、急诊室安全管理标准和措施（一）标准：（1）急诊急救人员相对固定（75％），具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。（2）院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。（3）急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。（4）病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。（5）各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。（二）措施：（1）加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。（2）医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。（3）严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。（4）遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。（5）加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。（6）进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救（7）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、手术室安全管理标准和措施（一）标准：（1）严格执行无菌操作规程：无菌手术感染率<%;II类切口感染有追踪登记制度。（2）有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻落实。（3）每月定期进行细菌培养，对手术室的空气、医护人员的手机物品进行监测，定期进行灭菌效果监测，并有登记。手术室各项消毒隔离灭菌率100%。（4）无过期的灭菌物品。（5）手术室清洁卫生、安静，有定期的清洁卫生制度。（6）工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。（7）对参观人员、实习人员有管理制度。（8）急救设备完好率100%，并处于应急备用状态。（9）各种应急预案及流程健全。（10）健全各项登记制度，交接班本书写完整，护理文件书写合格率100%。（11）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：（1）建立并完善手术规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程。（2）严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，防范各种护理缺陷的发生。（3）手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。（4）规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准，护士与手术间比达到3:1。（5）执行术前探访制度，做好病人安全核查工作，术中全程护理，规范病人交接流程。（6）规范护士各类职前带教、上岗培训及职后继续教育，提高护士业务素质及人文素质，完善护理人才梯队建设。（7）规范手术室国定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，有专人负责定期维护。（8）根据国家卫生部法律法规，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物。（9）健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。（10）成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测记录。三、血液透析室安全管理标准和措施（一）标准：（1）诊疗操作按照相关血液透析技术操作规范和流程执行（2）治疗室必须配备必要的抢救药品和设备（3）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：（1）、建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。（2）、血液净化室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。1、清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定Ⅲ类环境的要求；2、清洁区每日进行有效的空气消毒；3、每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。（3）、建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。（4）、设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。（5）、医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。（6）、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质监测，确保符合治疗要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。（7）、建立透析液和透析用水质量监测制度。1、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过100cfu/ml；2、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过100cfu/ml；3、透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过1EU/ml；4、定期进行自行配置透析液溶质浓度的监测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定；5、透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯监测每周进行1次，结果应当符合规定。（8）、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。（9）、建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。（10）、为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。（11）、使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。（12）、建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。（13）、建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。（14）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。四、内镜中心安全管理标准和措施（一）标准：（1）诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。（2）检查室必须配备必要的抢救药品和设备。（3）消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。（4）检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。（5）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：（1）操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。（2）HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。（3）对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。（4）对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。（5）检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。（6）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。五、介入（导管）室安全管理标准和措施一、标准：（1）、凡在导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术间必须佩戴鞋、帽、隔离衣、口罩。（2）、药品、器材、敷料有专人负责保管，放在固定位置。麻醉药品、剧毒药品加锁保管。（3）、介入手术前应经患者或家属同意。（4）、消毒灭菌隔离符合医院感染管理规定。（5）、接手术病人时进行身份核对、识别，防止差错。（6）、由操作者亲自、及时完成介入手术记录。（7）、X线机透视及摄片的最高照射标准条件应在安全范围之内。二、措施：（1）、按照高风险诊疗操作权限执行，严禁无资质人员操作。（2）、严格执行知情告知制度，履行告知义务，签署医疗文书。（3）、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。（4）、严格执行查对制度和患者身份识别制度。（5）、操作医师及时书写有介入病程记录。（6）、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。（7）、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。六、ICU安全管理标准和措施（一）标准：（1）ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。（2）执行ICU按照《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。（3）执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护。（4）执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。（5）病历书写按照《病历书写基本规范》执行。（6）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（7）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：（1）严格执行《ICU工作常规》。（2）ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。（3）及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。（4）严格交接班，班班交接、床头交接。（5）非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。（6）患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：00—3：15。（7）保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。（8）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。七、产房安全管理标准和措施（一）标准：（1）产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。（2）产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。（3）产房严格执行24小时值班制。（4）工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。（5）产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。（6）出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。（7）病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。（8）工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程（9）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：（1）值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。（2）产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。（3）应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。（4）产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。（5）接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。（6）新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。（7）产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。（8）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。八、新生儿室安全管理标准和措施（一）标准：（1）新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。（2）新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。（3）工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。（4）病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。（5）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：（1）室