调脂治疗常见问题解答与建议课件

——调脂治疗常见问题解答与建议中山大学第一附属医院曾群英教授原发性和继发性高胆固醇血症冠心病和冠心病等危症调/降脂益处降低心脑血管事件,死亡率（30-40%）CDH，稳定性冠心病，PCI/CABG术后再建，一级，二级预防抗炎，改善血管内皮功能左心室功能，心力衰竭抗AS预防血栓形成代谢综合症发生主要冠状动脉事件的危险性与已患冠心病者等同动脉粥样硬化的其他临床表现形式

(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性＞20%冠心病等危症HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.糖尿病是冠心病等危症芬兰人群7年随访期MI发生情况中国心脏研究（ChinaHeartsurrey)I单位7城市52家医院时间：2005年06月01—2005年09月31日对象：符合冠心病住院患者连续入选，有效病例—3513例结果：过去确诊糖尿病1153例入院后两次空腹血糖符合DW97例两者共1250例中国心脏研究（ChinaHeartsurrey)IIOGTT2263例：DM609例，血糖调节异常888例住院CAS中DM病人患病率52.9%

糖调节受损24.0%

两者共76.9%其中:706例合并DM病人入院以来就从未被诊断占38.0%

糖调节异常几乎全漏诊,共>57.3%被漏诊吸烟的危害：2006年中国“吸烟与健康”报告II中国吸烟特点：

1）2006年全国吸烟总人数最多，达3.5亿

2)每年增长人数最多,达500万

3）吸烟低龄化，15-24岁吸烟率上升

4）男性吸烟状况，高学历比例高，医生和教师吸烟率达45%以上，中国男医生是世界男医生吸烟率最高的国家之一2.什么时候开始降胆固醇治疗？

即开始调脂治疗的胆固醇水平？根据冠心病的防治目的根据患者伴有的危险因素的多寡二级预防危险性分层LDL目标值开始TLC治疗LDL-C水平开始药物治疗LDL-C水平因冠状动脉事件入院的病人在24小时内做血脂检查CHD或CHD等危症（10年CHD危险性>20%）<100mg/dl(2.6mmol/L)可选择<70mg/dl(1.8mmol/L)≥100mg/dl(2.6mmol/L)≥130mg/dl（100-129：

考虑用药）3.降低胆固醇是否会使非心血管

的死亡率增加（如癌症、车祸、

自杀）？他汀类临床试验结果的回答是：不！癌症患者胆固醇水平低摄入减少 消耗增加神经元细胞可自身合成所需的胆固醇4.降低胆固醇是否会增加出血性脑

卒中的发生？血胆固醇与缺血性脑卒中相关大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性脑卒中发生,而不增加脑出血（如4S、HPS）SPARCL研究将表明：强化降脂对非冠心病患者卒中的作用胆固醇和脑卒中危险IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

队列研究:LDL-C水平与主要心血管事件风险的相关性

5.饮食控制和运动能降胆固醇吗？

饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础饮食控制主要控制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入饮食控制试验结果显示饮食控制降胆固醇的幅度为7-10%，最大为15%运动也能降胆固醇脂肪肝是由不同病因引起，但其病理改变的本质是脂肪酸在细胞的胞浆中沉积，一般而言，高甘油三酯血症是其常见原因。因此他汀类药物无效

6.他汀对脂肪肝有治疗作用吗？7.慢性肝病或代偿性肝硬化是他汀的禁忌症吗？不是研究显示无论是慢性肝病还是代偿期的肝硬化，用或不用他汀肝酶升高发生率类似一些研究显示，在儿童A型肝硬化患者，他汀的药代动力学未改变Cohenetal,AmJCardiology,2006;97(S1):77C-81C.8.胆固醇降低后，还需要服他汀

吗？能否减量？

二级预防应使用他汀类药物，使LDL-C＜100mg/dl，并维持原剂量长期服用；一级预防中若含有多重危险因素，使LDL-C＜70mg/dl,并维持原剂量长期服用他汀类药物；若无严重不良反应一般不减量或停药10.接受他汀治疗患者胆固醇和安全性指标需要多长时间检查一次？首次服用6-8周检测一次其后每2-3个月检查一次若降至并保持在理想水平，每半年至一年检查一次11.他汀类药物长时间服用会不会对

肝、肾功能有不好的影响？一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，若有不良影响则多发生在用药后1-3个月他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等12.服用他汀类药物后，肝酶升高

怎么办？

若升高大于正常上限3倍以上，应立即停药，可考虑加用保肝药物治疗。若升高小于正常上限3倍，应严密监测肝功能，在1周（3天）复查。如持续升高应立即停药14.亚洲人是否对他汀类药物更敏

感？小剂量他汀治疗是否足够？——否GOALLS研究和STATT研究*美国：£2.6mmol/L(100mg/dl)欧洲：£3.0mmol/L(115mg/dl)ChungNetal.ClinTher2001;23:858-870GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.133名（亚洲人）评价辛伐他汀20-80mg/日在疗效和耐受性目的达到LDL-C推荐目标*的病人百分比主要终点多中心、逐步加量直至治疗达标的开放研究研究设计既往有冠心病史的患者，LDL-C为115-180mg/dl，TG£400mg/dl研究对象198名（92%非亚洲人）病例数STAATGOALLSGOALLS＆STATT试验设计*根据LDL-C水平调整剂量，目标值为LDC-£100mg/dlSTATT&GOALLSLDL-C达到NCEP和欧洲标准的%第14周时相似的平均剂量使绝大多数亚洲和非亚洲人达到LDL-C治疗目标STATTAsianGOALLSNon-Asian达到LDL-C<100mg/dl的平均剂量(mg)27.528.6亚洲和非亚洲患者对辛伐他汀20-80mg均有良好的耐受性*10病人CK升高，8个ALT升高，但无CK>5倍正常上限或ALT>3倍.#STATT中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+

病人舒降之治疗36天后为高甘油三脂血症

1(1)+

1(1)#因严重实验室检查异常退出研究

0(0)

0(0)严重的实验室检查异常7(4)18(14)*与药物相关的实验室检查异常15(8)21(16)实验室检查异常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAllAsian(N=133)15.ACS患者，LDL-C小于100mg/dl是否应用他汀类药物？为时两年的PROVEIT临床试验表明，与降低

常规剂量（普伐他汀40mg/日）治疗比较，应用阿托伐他汀80mg强化降脂治疗，可进一步显著降低ACS病人心血管事件的风险。新近发表的PROVEIT亚组分析显示，治疗后LDL-C更低的患者，心血管事件降低更多AtoZ研究中辛伐他汀80mg/d(强化治疗组)在4-24个月显示比辛伐他汀20mg/d(常规治疗组)在降低心血管事件方面有显著益处，这恰恰与2006年JAMA杂志中ACSMeta分析公布的结果相一致。根据2004年ATPIII的新建议，冠心病和冠心病等危症的高危病人其血LDL-C水平＜100mg/dl时，应用他汀类药物降低血胆固醇仍可从中获益

对于ACS该类极高危患者，ATPIII新建议：可选择降脂目标为LDL-C＜70mg/dl；中高危患者应使治疗强度可使LDL下降30—40%他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白水平的改变阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相当于辛伐他汀40mg可达到使LDL-C下降达40%，TC下降30%的目标Circulation,2000;101:5716.是否可以联合用药进行调脂治疗？研究表明，他汀类药物可与其它调脂药联合应用，例如与依折麦布、胆酸螯合剂、鱼油、烟酸及贝特类药物等；挽救生命：50~60/1000例肌病：1/1000例横纹肌溶解症：1/1000000处方他汀类治疗的益处和安全性他汀类的安全性大多数他汀均被认为良好耐受在人工合成的他汀类中，却缺乏有关大量患病者使用的长期安全性证据

氟伐他汀，西立伐他汀，阿托伐他汀发酵而成的他汀已被证实其长期安全性

辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀 * 这里并不代表所有的停药患者数-只代表因血清转氨酶持续高于正常值3倍以上而停药患者数 ** P=0.002 *** 目前尚未评估P值**阿托伐他汀组明显有更多肝功能升高患者5.CrouseJR.PresentedattheAmCollCardiol(49thSession);March14,2000;Anaheim,CA,USA.n=392n=384

***n=202n=162n=190n=222***舒降之(辛伐他汀)和阿托伐他汀的对比研究

因持续血清转氨酶高于3倍正常上限而终止研究5,6*

停药患者数ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物安全性临床建议预防他汀相关肌病发生，需注意以下因素1）高龄尤其>80岁患者2）体型瘦小，虚弱3）多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤其以糖尿病引致者4）合用多种药物或饮食，如吉非罗齐，烟酸，维拉帕米，环孢霉素，吡咯抗真菌药，红霉素，克拉霉素，HIV蛋白霉抑制剂，抗抑郁药，胺碘酮，大量西柚汗，酗酒等５）围术期联合用药的益处对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦布+烟酸或BAS等合用）；对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；对于混合性血脂异常（低HDL，高TG，小而密LDL-C）患者，联合应用他汀类或BAS+烟酸或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。联合用药也有一些缺点，例如增加了药物的副作用（横纹肌溶解等）、产生药物的交互作用、增加了用药成本、缺乏远期疗效观察。联合用药时的注意事项两种药物的起始剂量要小，服用时间错开，常随访、定期检测肝功能和CK,必要时加用保肝药物联合用药新途径他汀+依折麦布依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转