疑难病历-胰十二指肠切除术的手术配合课件

手术室谭杰方

2014-12-02疑难病历讨论

---胰十二指肠切除术的手术配合患者:邓清合

性别:男

年龄:54岁

住院：201433678入院诊断：梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？确定（出院)诊断：壶腹癌需要解决的问题：1.术前访视的内容；2.手术用物的准备；3.掌握手术基本步骤；4.术中观察要点、注意事项；5.术后引流管的管理。讨论内容：（一）巡回护士谭杰方汇报病史：65床邓清合，男，54岁，患者因“皮肤巩膜黄染伴腹胀15天”于2014年10月17日以"梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？"收入院。T:36.3℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:109/61mmHg。皮肤巩膜黄染，腹部平坦，无肠型及蠕动波，未扪及包块，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肝上浊音界位于右胸第五肋间，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后相关检查结果：

1.血常规、电解质、血尿淀粉酶、凝血分析、输血前四项正常、血型“A(+)”型。2.腹部彩超：胰头下方实性占位性病变，胆囊增大、肝内外胆管、主胰管扩张。（二）发言记录谭杰方：胰十二指肠切除术:是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。

进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处

谭杰方提问：1.手术适应症？XX回答：（1）胰头癌；（2）壶腹癌；（3）胆总管下段癌；（4）壶腹周围的十二指肠癌；（5）其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、胰腺囊腺癌等疾病。

2.手术禁忌症？XX回答：（1）肝、肝管、胆总管转移；（2）肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；（3）肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；（4）胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连；（5）严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合。谭杰方：

1.解剖概要：（1）胰形态细长，分为胰头、胰体和胰尾三部分。（2）胰头宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。

（3）胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。十二指肠解剖图谭杰方补充：（1）开腹（2）探查（3）切除病变初吻再吻吻别吻别胰肠吻合胆肠吻合胃肠吻合肠肠吻合（4）消化道重建肝总管空肠吻合：

因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端5～10cm处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用2-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后，间断缝合吻合口前壁浆肌层。单层间断缝合，效果亦很满意。肠肠吻合胃空肠吻合：

在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合消化道重建后简图T管胰管胃管引流管摆放简图手术标本1.胰十二指肠切除术巡回配合:XX回答：(1)术前准备术前访视:了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。树立战胜疾病的信心，减轻患者恐惧心理，稳定情绪。(2)手术间和物品准备①术前半小时开启手术间层流，室温22一24℃，湿度50%一60%。②2个吸引器、备足血源、代血浆、止血纱.谭杰方提问：(3)体位

患者平卧位，双手掌心向内压于躯干两侧，消瘦的患者双膝下垫软垫并固定。左侧背部垫一长方形橡皮枕，因手术时间较长，手术床应加垫啫喱垫，骶尾部垫压疮贴一张。手术床可每2小时向左或向右倾斜15-20度，以预防压疮的产生。(4)建立静脉通道

手术时间长，建立2条静脉通路，保持输液通畅。术中根据血压、CVP等及时调整补液速度

（5）管道护理

术前：

留置针、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管。术后：

腹腔引流管、T管、胰腺管引流、胰断面引流管。（6）术中护理

关注手术进程，根据手术需要及时提供护理、用物，并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、出血量、皮肤温度等。手术用物多，应仔细清点术中用物，确保手术安全。预防术中低体温的发生

（7）术后交接提前联系ICU，备好呼吸机，与ICU护士交接病人病情、皮肤情况、静脉管道、动脉通道、深静脉通道、尿量、各种引流管（T管、胰腺管引流、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口引流管）。引流管多，妥善固定防止受压，避免滑脱。病人物品做好交接。

谭杰方提问：

2.胰十二指肠切除术洗手护士配合要点XX回答：（1）用物准备

常规腹部手术器械和物品，胆囊包，中弯包，悬浮拉钩，大S，无损伤组织镊，小直角钳，4/0、5/0普理灵，4/0圆针可吸收线，硅胶引流管，8号、12号红色橡胶尿管，T管、腹腔引流管、直线切割器、超声刀。胆腔镜备用。

5*12、5*14、7*20、8*24圆针，8*24角针，20ml、50ml注射器。（2）术中配合重要要点切断胰腺

递6*17圆针2/0丝线于胰腺上、下缘两侧做4针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引；递电刀于牵引线间切断胰腺，如断端出血，可用小针小线缝扎，递长平镊夹持硅胶管置入胰管暂时引出胰液。胰-空肠吻合

递电刀切开空肠，硅胶胰管自胰管残端伸至空肠内作为支架，5/0无损伤缝线间断缝合胰管与空肠黏膜，5*12圆针0号丝线间断缝合全层。胆总管-空肠端侧吻合

松开胆总管近段血管夹，递尖刀于胰肠吻合口上方5-10cm处纵向切开空肠，消毒小纱擦拭，递组织剪裁剪使其与待吻合部位口径相当，2/0丝线连续吻合，小圆针1号丝线加固缝合浆肌层。注意事项：＊术前做好手术器械准备，并分类放置，熟悉特殊器械的用法及功能。＊切除的淋巴结要注明部位，并分开放置。＊分离血管过程中应精力集中、及时、准确传递手术器械及材料。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。＊用普理灵缝血管时，用蚊氏钳夹住线尾，并准备20ml注射器于术者打结时用盐水润湿术者手背。＊术中小纱布的管理。＊空肠与胆道、空肠和胃的吻合采用胃肠吻合针穿I号丝线一针一线全层间断缝合，每一针缝线给予术者纹钳按顺序夹住排好，或将夹住的血管钳的柄环穿在一把大钳子上以防混乱。＊手术时间较长，洗手护士要保持手术野的燥及时铺盖无菌手术巾。＊做好术中物流(无瘤）技术：切断标本前先用纱布垫围好胰十二指肠周围，以保护手术野，断胰十二指肠后所用器械疑为污染，连同周围纱布一并撤除，更换另一套器械，更换手套。肿瘤切除后，应以生理盐水纱布包垫保护周围组织与残端。防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔。监督手术人员无菌操作。＊妥善保管手术标本。

入院时

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640.00U/L

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272U/LTBil

192umol/LDBil147umol/LIBil44.97umol/L出院时

ALT49.00U/L