狼疮肾炎分类课件

狼疮性肾炎的病理学分型及其与临床的联系北京大学医学部病理学系肾脏疾病研究所邹万忠

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythe-matosus,SLE）是一种自身免疫性结缔组织病。由其继发的肾炎，称狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）。LN是SLE的一个主要的致死原因。根据光镜检查，系统性红斑狼疮患者的肾脏累及率高达90％，若加以免疫荧光和电镜检查，则高达100％。系统性红斑狼疮患者体内具有多种自身抗原和抗体，形成各种类型的免疫复合物，通过不同途径激活补体，导致免疫复合物介导的肾小球肾炎。

患者体内形成的多种免疫复合物（分子量、体积、携带电荷等），通过经典途径和旁路途径激活补体。所以，免疫荧光检查显示了“满堂亮”现象。电镜检查显示了大小不等、电子密度不一的多部位的电子致密物沉积现象。光镜检查显示了不同的病理类型。系统性红斑狼疮的病程长，患者的机体状况、治疗措施和环境因素等常有变动，所以，与常见的原发性肾小球肾炎不同，狼疮性肾炎的病理类型常可出现转型，高达35％，既可由轻型转化为重型，也可由重型转化为轻型，从而使狼疮性肾炎出现了同一标本的多样性和不典型性的特点。

一，狼疮性肾炎病理学分类的重要性和必要性

狼疮性肾炎的病理变化多种多样，涵盖了各种原发性肾小球肾炎的病理类型，而且具有很大的不典型性，进行病理学分类对病理学工作者认识狼疮性肾炎很必要。任何疾病的病理变化均与临床变性、治疗和预后有密切关系。

二，狼疮性肾炎病理学分类的历史和演变

肾脏病理学家和临床学家在实践中，切身体会到了狼疮肾炎病理学分类的重要性和必要性，所以，从上世纪60年代，开始了这方面的探讨。LN病理学分类的演变：

1951年，Iverson和Brun将经皮肾穿刺的肾活检病理检查应用于临床，1960年前后，免疫荧光技术和电子显微镜技术引入了肾活检病理检查，使肾活检病理检查逐渐形成了一门科学。从而可以观察到肾脏疾病的发生发展的全过程。肾活检病理学的形成和发展，极大地推动了肾脏病学和病理学的发展。从而使复杂的LN的病理学变化与临床结合得更紧密。

狼疮性肾炎的病理组织学分类（WHO1974）

Ⅰ正常肾小球（byLM,IF,EM）

Ⅱ系膜增生

a,轻微增生byLM，电镜和荧光有阳性发现

b,系膜细胞和基质增生伴电镜和荧光有阳性发现

Ⅲ局灶节段增生性GN（＜50％）

Ⅳ弥漫增生性GN（≥50％）

Ⅴ膜性GN，单纯性、混合性

（McCluskeyRT,Appleton-Century-Crofts,EastNorwalk,CT,1975;pp435－450）Ⅳ弥漫性GN(中重度系膜增生,毛细血管内增生,膜增生,and/or内皮下大量电子致密物)a)不伴有节段性病变

b)伴有活动性和坏死性病变

c)伴有活动性和硬化性病变

d)伴有硬化性病变Ⅴ弥漫性膜性GNa)单纯性

b)伴有Ⅱ型病变

c)伴有Ⅲ型病变

d)伴有Ⅳ型病变Ⅵ硬化性GN(ChurgJ.SobinLH,Tokyo,Igaku-Shoin,1982)

狼疮性肾炎的病理组织学分类（WHO1995）Ⅰ正常a)Nilb)NormalbyLMⅡ单纯系膜增生

a)轻度

b)中度Ⅲ局灶GNa)活动性和坏死性病变

b)活动性和硬化性病变

c)硬化性病变Ⅳ弥漫性GN(中重度系膜增生,毛细血管内增生,膜增生,and/or内皮下、系膜区和上皮下大量电子致密物)a)不伴有节段性病变

b)伴有活动性和坏死性病变

c)伴有活动性和硬化性病变

d)伴有硬化性病变Ⅴ弥漫性膜性GNa)单纯膜性GNb)伴有系膜增生Ⅵ硬化性GN(ChurgJ.BernsteinJ,NewYork,Igaku-Shoin,1995)

1982和1995年LN病理分类的比较ⅠNormala)Nilb)NormalbyLMⅠNormala)Nilb)NormalbyLMⅡMesangiopathyⅡMesangiopathyⅢFocalsegmentalGNⅢFocalsegmentalGNa)Necrotizinga)Necrotizingb)Active&sclerosingb)Active&sclerosingc)Sclerosingc)SclerosingⅣDiffuseGNⅣDiffuseGNa)Nosegmentallesionsa)Nosegmentallesionsb)Withnecrotizingb)Withnecrotizingc)Withactive&sclerosingc)Withactive&sclerosingd)Withsclerosingd)WithsclerosingⅤDiffusemembranousGNⅤDiffusemembranousGNa)Pureb)WithⅡa)Pure

c)WithⅢd)WithⅣb)WithⅡ

ⅥAdvancedsclerosingGNⅥAdvancedsclerosingGN

狼疮性肾炎的病理学分类（ISN/RPS2003）Ⅰ轻微病变型LN,NormalbyLMonlyⅡ轻度系膜增生型LNa)系膜细胞和/或基质轻度增生，免疫复合物沉积

b)少数肾小球有上皮下和/或内皮下DeP，byIFEMⅢ局灶型LN,＜50%,Active/inactive,focal,SEG,GLO,ENDO,CRE,withsubENDODeP,with/noMESALⅢ(A)活动性病变:局灶增生、坏死性LNⅢ(A/C)局灶活动性和慢性病变:局灶增生和硬化性LNⅢ(C)慢性非活动病变伴肾小球硬化:局灶硬化性LN*肾小球病变和肾小管间质病变的比例Ⅳ弥漫增生型LN≥50％,active/inactive,SEG,GLO,MES,ENDO,MpGN,CRE,diffusewireloop,subENDODⅣ-S(A)活动病变，弥漫节段增生性LNⅣ-G(A)活动病变，弥漫球性增生性LNⅣ-S(A/C)活动性和慢性病变,弥漫节段性增生伴硬化

Ⅳ-G(A/C)活动性和慢性病变,弥漫球性增生伴硬化

Ⅳ-S(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫节段硬化性LNⅣ-G(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫球性硬化性LNⅤ膜型LNsubEPIMDePwith/noMSalterationⅢorⅣ＋Ⅴ,bothwillbediagnosedⅥ硬化型LN(≥90%)

注意肾小管和间质的病变(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530)

四，关于LN的肾小管间质病变

活动性病变：肾小管上皮变性和刷毛缘脱落，肾间质水肿，单个核细胞浸润。量化：1：≤25％；2：25－50%（灶状）；3：50％－75％（多灶状）；4：≥75％（多灶状伴片状）；弥漫性

慢性病变：肾小管萎缩，肾间质纤维化。量化：1：≤25％；2：25－50％（灶状）；3：50％－75％（多灶状）；4：≥75％（多灶状伴片状）；弥漫性肾小管间质病变五，狼疮性肾炎的血管病变──────────────────小动脉和细动脉硬化（Arteriosclerosis,Arteriolosc-lerosis）血管壁免疫复合物沉积（Vascularimmunedeposits）坏死性血管病变，所谓狼疮性血管病（Noninflamma-torynecrotizingvasculopathy,so-calledlupusvasculopathy）血栓性微血管病（Thromboticmicroangiopathy）

HUS/TTPsyndrome,antiphosphlipidantibody,scleroderma/mixedconnectivetissuedisease结节性动脉炎（Necrotizingvasculitis,PANtype）────────────────────────LN的血管病变

六，狼疮性肾炎的病理学分类（细目）（ISN/RPS2003）Ⅰ轻微病变型LN,NormalbyLMonlyⅡ轻度系膜增生型LNa)系膜细胞和/或基质轻度增生，免疫复合物沉积

b)少数肾小球有上皮下和/或内皮下DeP，byIFEMⅢ局灶型LN,＜50%,Active/inactive,focal,SEG,GLO,ENDO,CRE,withsubENDODeP,with/noMESALⅢ(A)活动性病变:局灶增生、坏死性LNⅢ(A/C)局灶活动性和慢性病变:局灶增生和硬化性LNⅢ(C)慢性非活动病变伴肾小球硬化:局灶硬化性LN*肾小球病变和肾小管间质病变的比例I型LNII型LN

狼疮性肾炎的病理学分类（细目）（ISN/RPS2003）Ⅰ轻微病变型LN,NormalbyLMonlyⅡ轻度系膜增生型LNa)系膜细胞和/或基质轻度增生，免疫复合物沉积

b)少数肾小球有上皮下和/或内皮下DeP，byIFEMⅢ局灶型LN,＜50%,Active/inactive,focal,SEG,GLO,ENDO,CRE,withsubENDODeP,with/noMESALⅢ(A)活动性病变:局灶增生、坏死性LNⅢ(A/C)局灶活动性和慢性病变:局灶增生和硬化性LNⅢ(C)慢性非活动病变伴肾小球硬化:局灶硬化性LN*肾小球病变和肾小管间质病变的比例III型LNⅣ弥漫增生型LN≥50

active/inactive,SEG,GLO,MES,ENDO,MpGN,CRE,diffusewireloop,subENDODⅣ-S(A)活动病变，弥漫节段增生性LNⅣ-G(A)活动病变，弥漫球性增生性LNⅣ-S(A/C)活动性和慢性病变,弥漫节段性增生伴硬化

Ⅳ-G(A/C)活动性和慢性病变,弥漫球性增生伴硬化

Ⅳ-S(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫节段硬化性LNⅣ-G(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫球性硬化性LNⅤ膜型LNsubEPIMDePwith/noMSalterationⅢorⅣ＋Ⅴ,bothwillbediagnosedⅥ硬化型LN(≥90%)

注意肾小管和间质的病变(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530)Ⅳ－S(A)IVⅣ－G(A)Ⅳ弥漫增生型LN≥50%％active/inactive,SEG,GLO,MES,ENDO,MpGN,CRE,diffusewireloop,subENDODⅣ-S(A)活动病变，弥漫节段增生性LNⅣ-G(A)活动病变，弥漫球性增生性LNⅣ-S(A/C)活动性和慢性病变,弥漫节段性增生伴硬化

Ⅳ-G(A/C)活动性和慢性病变,弥漫球性增生伴硬化

Ⅳ-S(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫节段硬化性LNⅣ-G(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫球性硬化性LNⅤ膜型LNsubEPIMDePwith/noMSalterationⅢorⅣ＋Ⅴ,bothwillbediagnosedⅥ硬化型LN(≥90%)

注意肾小管和间质的病变(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530)VVⅣ弥漫增生型LN≥50％,active/inactive,SEG,GLO,MES,ENDO,MpGN,CRE,diffusewireloop,subENDODⅣ-S(A)活动病变，弥漫节段增生性LNⅣ-G(A)活动病变，弥漫球性增生性LNⅣ-S(A/C)活动性和慢性病变,弥漫节段性增生伴硬化

Ⅳ-G(A/C)活动性和慢性病变,弥漫球性增生伴硬化

Ⅳ-S(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫节段硬化性LNⅣ-G(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫球性硬化性LNⅤ膜型LNsubEPIMDePwith/noMSalterationⅢorⅣ＋Ⅴ,bothwillbediagnosedⅥ硬化型LN(≥90%)

注意肾小管和间质的病变(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530)VI七，几种狼疮性肾炎的形态学鉴别：

（一）Ⅰ型LN和Ⅱ型LN的鉴别：必须根据临床表现：

Ⅰ型LN没有肾脏病的临床表现

Ⅱ型LN出现少量或中度的蛋白尿和/或镜下血尿，无肾功能损伤

（二）Ⅲ型LN和Ⅳ型LN的鉴别：以病变分布为主要依据：局灶性和节段性病变少于50％为局灶性或Ⅲ型LN

肾小球病变累及超过50％，为弥漫性或Ⅳ型LN

（三）Ⅳ-S(A)、Ⅳ-S(A/C)和Ⅳ-S(C)与

Ⅲ型LN和Ⅳ-G鉴别：肾小球节段性病变低于50％，划归Ⅲ型LN

肾小球节段性病变多于50％，划归Ⅳ-