肺血栓栓塞症的诊断与治疗演示文稿

肺血栓栓塞症的诊断与治疗演示文稿第一页，共三十二页。优选肺血栓栓塞症的诊断与治疗第二页，共三十二页。流行病学发病率分析国际国内临床误诊与漏诊情况分析临床治疗情况分析“三多一少”：多发，多漏诊，多学科性，少规范诊治第三页，共三十二页。危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……继发性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、吸烟……

应加强及时识别和预防DVT-PTE的意识第四页，共三十二页。病理与病理生理第五页，共三十二页。病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔第六页，共三十二页。病理与病理生理栓塞部位双侧多于单侧、多发多于单发；下肺多于上肺，右侧多于左侧

——缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？

——关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观第七页，共三十二页。病理与病理生理对循环功能的影响

1.对肺循环血流动力学的影响

◆机械阻塞因素

◆神经体液因素第八页，共三十二页。病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题第九页，共三十二页。病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加通气功能障碍肺表面活性物质减少肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？肺内右向左分流第十页，共三十二页。

栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔

基础心肺贮备功能

个体反应差异

血栓溶解快慢

——影响临床过程与结果第十一页，共三十二页。临床征象与诊断症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第十二页，共三十二页。临床征象与诊断体征呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）颈静脉充盈或怒张（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）胸腔积液的相应体征（24%—30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音第十三页，共三十二页。临床征象与诊断疑诊PTE，注意DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重第十四页，共三十二页。临床征象与诊断动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋CT或电子束CT核磁共振成像（MRI）肺动脉造影确诊方法第十五页，共三十二页。临床征象与诊断深静脉血栓的辅助检查——与PTE检查同时进行超声技术MRI肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影静脉造影第十六页，共三十二页。诊断方案根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查对疑诊病例合理安排进一步检查核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影寻找PTE的成因和危险因素第十七页，共三十二页。实施PTE诊断方案中的几个问题临床分型大面积PTE（massivePTE）非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE（submassivePTE）在由于各种原因不能进行确诊检查时，可慎重考虑抗凝或溶栓治疗。关于慢性栓塞性肺动脉高压第十八页，共三十二页。急性PTE的治疗（1）一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗适应证溶栓时间窗并发症禁忌证第十九页，共三十二页。急性PTE的治疗（2）具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50～100mg持续静滴2h。溶栓结束后的监测第二十页，共三十二页。急性PTE的治疗（3）抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令肝素推荐用法：静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。第二十一页，共三十二页。急性PTE的治疗（4）肝素的监测指标肝素的调整方法APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴6APTT46~70s(1.5-2.3)无需调整剂量 6APTT71~90s(2.3-3.0)减少静滴剂量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：HIT第二十二页，共三十二页。急性PTE的治疗（5）抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称 使用方法alteparin钠 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000IUenoxaparin钠 1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日第二十三页，共三十二页。急性PTE的治疗（6）抗凝治疗重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法令：使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第1~3天加用，初始剂量3~5mg/d。与肝素重叠至少4~5d。监测方法：INR或PT持续应用时间并发症第二十四页，共三十二页。急性PTE的治疗（7）肺动脉血栓摘除术适应证及标准经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器第二十五页，共三十二页。慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓内膜剥脱术介入治疗口服华法令置入静脉滤器使用血管扩张剂第二十六页，共三十二页。DVT-PTE的预防机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵下腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案。第二十七页，共三十二页。肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）的说明中华医学会呼吸病学分会2001年3月第二十八页，共三十二页。-背景情况-

肺栓塞已经构成了重要的医疗保健问题。第二十九页，共三十二页。-临床诊治中存在问题-对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓

——亟需加以规范第三十页，共三十二页。-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2000,21:1301-1336ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237第三十一页，共三十二页。-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-ACCP

ConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1998,113499-504.BritishThoracicSociety,Suspectedacutepulmonaryembolism:apracticalapproac