肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用课件

A型肉毒毒素在神经病理性疼痛中的应用

陈修平2015.09.29LiteraturesourceContents背景介绍

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肉毒毒素对疼痛的作用机制1

结论234肉毒毒素在疾病中的应用神经病理性疼痛(NP)

国际疼痛研究会(IASP,1994)定义“周围或中枢神经系统原发性或继发性损害或功能障碍或短暂紊乱引起的疼痛”Neuropathicpain(NP)iscausedbystructurallesionleadingtofunctionalabnormalitiesinthecentralandperipheralnervoussystem.Itisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6.9%and10%inthegeneralpopulation[3].神经性疼痛的症状(与刺激无关症状-病人描述)自发性疼痛(休息尤其夜晚加重)

持续性灼痛间歇性刺痛电击样、跳动样疼痛等感觉异常(paresthesias)

－皮肤上无客观原因异常感觉感觉迟钝(dysesthisias)

(与刺激有关,在检查期间引出)异常性疼痛(Allodynia)

－对正常无痛刺激感到疼痛痛觉过敏(Hyperalgesia)

－对疼痛剌激反应增高或持久剧痛NP的病理生理机制ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.Severalhypotheseshavebeensuggestedincluding：(1)sensitizationofnociceptors(2)abnormalectopicexcitabilityofaffectedneurons(3)disinhibitionofnociceptioncontrolatthespinallevelnetwork(4)sympatheticallymaintainedpain(5)CNSreorganizationprocesses伤害感受器敏化神经元异位放电脊髓水平的伤害感受器的去抑制机制当伤害性刺激传递到较高的皮质中枢时，会促使一系列减轻疼痛的抑制神经元活化交感神经维持性疼痛

交感神经维持性疼痛是指由异常的交感神经系统维持和增强的疼痛。中枢神经系统的重组过程什么是肉毒毒素?

(肉毒神经毒素,肉毒杆菌神经毒素，肉毒梭菌毒素

)是肉毒梭菌(Clostridiumbotulinum)在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素分为A、B、C、D、E、F、G等7个亚型BTX-A和BTX-B均已上市，但研究发现只有BTX-A能缓解疼痛目前在国内上市的是保妥适和衡力正常神经递质释放过程神经肌肉接头神经末梢肌肉细胞肌肉细胞肌肉纤维收缩突触间隙乙酰胆碱乙酰胆碱受体神经终点SNARE蛋白突触囊泡蛋白

突触融合蛋白

突触相关蛋白

突触囊泡SNARE蛋白形成复合体突触融合复合体囊泡和终板膜融合神经递质释放肉毒毒素作用机理(1)

肉毒毒素对疼痛的作用机制2blockingnociceptortransductioninhibitingthereleaseofseveralneurotransmittersandneuropeptidesincludingglutamate,substanceP,andcalcitoningene-relatedpeptide(CGRP)promotingareductionofperipheralsensitization,andanindirectreductionincentralsensitization.beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingm-opioidreceptors肉毒毒素对疼痛的作用机制抑制伤害性感受器的传导阻止神经递质和神经肽类的释放，如谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白（CGRP）降低外周敏化，间接减少中枢系统的敏化

外周敏化是指初级伤害感受性神经元尤其是其外周末梢发生的超敏感化。中枢

敏化是指脊髓及脊髓上(如丘脑、脑干、大脑皮层）疼痛传递反应的放大。最新研究发现可能与阿片样受体的活化程度有关Ca++ChannelsSyntaxinVAMP/synaptobrevin对疼痛的作用抑制谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白的释放GlutamatecGRPSubstanceP1823肉毒毒素在疾病中的应用BTX-A在神经康复疾病中的应用脑卒中后肩痛中风后肩痛的发生率为40%其机制可能为患侧肌腱病变和滑囊炎，或为脊髓丘脑皮层受损研究发现肉毒毒素在减轻痉挛的同时可以缓解疼痛5项随机双盲对照试验和1项初步研究，4项研究发现疼痛明显缓解糖尿病周围神经病变后疼痛感觉运动多发性神经病约为10%-54%，其中1/3会有疼痛目前治疗方法为抗抑郁药物，卡马西平、加巴喷丁等，阿片类，利多卡因贴片及大剂量的辣椒碱，其疗效不甚满意1项动物实验和2项临床RCTs发现BTX-A能有效缓解疼痛创伤后神经痛25例病人，随机对照实验，剂量60-190U随访时间为4周，12周，24周疼痛明显缓解复杂性局部疼痛综合征（CPRS）指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。约25%的CPRS患者伴随局灶性肌张力障碍37位患者接受BTX-A注射，几乎所有患者疼痛明显缓解其缓解疼痛的机制可能为减轻交感神经维持性疼痛28

结论4注意事项和未来方向在注射肉毒素之前，应先仔细评价患者的功能障碍程度，以及询问患者所期望达到的疗效建议肉毒素和常规治疗合用肉毒毒素可作为一种新型治疗方法治疗上述疾病引起的神经病理性疼痛需大样本临床研究进一步验证肉毒毒素治疗疼痛的最佳剂量及其疗效小结与传统镇痛药物相比,BTA具有如下明显的优点:1）单次给药维持时间极长,可达3-6个月,适合慢性疼痛的