抗心律失常药物治疗建议课件

抗心律失常药物治疗建议中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志委员会抗心律失常药物治疗专题组抗心律失常药物治疗建议专题组成员

（按姓氏笔画排序）方昕任自文朱俊孙瑞龙吴宁陆再英李莉胡大一郭林妮高润霖褚骏仁戚文航龚兰生黄宛黄德嘉蒋文平专题组成员

（按姓氏笔画排序）方昕任自文朱抗心律失常药物分类、作用机制和用法抗心律失常药物分类、作用机制和用法药物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁应用已近百年60年代利多卡因80年代普鲁帕酮氟卡尼90年代CAST结果公布药物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁应用已近百年抗心律失常药物分类VanghanWilliams分类西西里岛分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞INa++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ib阻滞INa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic阻滞INa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞Ikr延长+++多非利特、索他洛尔、（司美利特、阿莫兰特）阻滞Ikr、Ito延长+++替地沙米、（氨巴利特）阻滞Ikr激活INa-S延长+++伊布利特阻滞Ikr、Iks延长+++胺碘酮、azimilide阻滞Ik，交感末梢延长+++溴苄胺排空去甲肾上腺素Ⅳ

阻滞Ica-L

不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK

缩短++腺苷阻滞M2

缩短++托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛

抗心律失常药物分类类别作用通道抗心律失常药物作用机制抗心律失常药物作用机制Ⅰ类药物阻滞快纳通道降低0相上升速率减慢心肌传导，终止纳通道依赖的折返Ⅰ类药物阻滞快纳通道Ⅰ类药物分类Ⅰb结合/解离时间常数<1SⅠc≥12SⅠa介于两者之间

Ⅰ类药物分类Ⅰb结合/解离时间常数<1SⅠ类药物与开放和失治状态的通道亲和力大特别敏感Ⅰc类易诱发致命性心律失常Ⅰ类药物与开放和失治状态的通道亲和力大Ⅱ类药物阻滞β-肾上腺素能受体降低交感神经效应减轻由β-受体介导的心律失常Ⅱ类药物阻滞β-肾上腺素能受体Ⅱ类药物降低Ⅰca-L、起搏电流（Ⅰf）缩短病态心肌细胞复极时间降低复极离散度、提高致颤阈Ⅱ类药物降低Ⅰca-L、起搏电流Ⅲ类药物基本为钾通道阻滞剂延长心肌细胞动作电位时程延长复极时间延长有效不应期Ⅲ类药物Ⅲ类药物选择Ⅰkr阻滞剂d-sotaloldofetilidesematilidealmokaland心动过缓时的主要复极电流在心率减慢时作用最大逆使用依赖易诱发尖端扭转室速Ⅲ类药物选择Ⅰkr阻滞剂Ⅲ类药物选择性Iks阻滞剂胺碘酮azimilide使用依赖诱发扭转性室速的机率小胺碘酮是多通道阻滞剂Ⅲ类药物选择性Iks阻滞剂Ⅳ类药物钙通道阻滞剂阻滞心肌细胞Ica-LoIca-L减慢窦房结、房室结传导对早后除极晚后除极Ica-L参与的心律失常Ⅳ类药物钙通道阻滞剂Ⅳ类药物常用药维拉帕米地尔硫卓延长房室结ERP负性肌力较强Ⅳ类药物常用药抗心律失常药物用法抗心律失常药物用法Ⅰ类药物

奎尼丁最早应用Af、AF复律、窦律维持、室性心律失常不良反应：奎尼丁晕厥、维持窦律时死亡率↑

Ⅰ类药物奎尼丁Ⅰ类药物

普鲁卡因胺室上性、室性心律失常治疗WPW的Af+快速心率宽QRS心动过速Ⅰ类药物普鲁卡因胺Ⅰ类药物

利多卡因仅用于室性心律失常负荷量1mg/kg/3-5miniV维持量1-2mg/min1h最大量<200-300mg应用24-48h后半衰期延长毒性反应Ⅰ类药物利多卡因Ⅰ类药物美西律起始剂量100-150mg1次/8h有效浓度与毒性血浓度接近毒性反应：NS消化道反应Ⅰ类药物美西律Ⅰ类药物莫雷西嗪（moricizine）房性、室性心律失常剂量150mg、1次/8h副作用Ⅰ类药物莫雷西嗪（moricizine）Ⅰ类药物

普罗帕酮室上性、室性心律失常口服：初始剂量150mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h最大剂量200mg1次/6h静注1-2mg/kg10mg/min单次<140mg副作用：室内传导障碍、负性肌力Ⅰ类药物普罗帕酮Ⅱ类药物

艾司洛尔（esmolol）Af、AF紧急控制心室率负荷量0.5mg/kg/1miniv0.05mg/mg/min静滴4′5min无效重复负荷量每重复一次，维持量增加0.05mg一般<0.2mg/kg/min连续静滴<48hⅡ类药物艾司洛尔（esmolol）其他β受体阻滞剂控制AF、Af心室率减少房早、室早减少VT复发美托洛尔25mg2次/d普萘洛尔10mg3次/d阿替洛尔12.5-25mg3次/d其他β受体阻滞剂控制AF、Af心室率Ⅲ类药物

胺碘酮室上性、室性心律失常用于器质性心脏病心功不全静注负荷量150mg/10min10-15min后可重复静注维持量1-1.5mg/min/6h

24h<1.2gⅢ类药物胺碘酮Ⅲ类药物

索他洛尔口服剂量80-160mg2次/d副作用与剂量有关：扭转VTQTc≥0.55S停药窦缓、心衰不宜用Ⅲ类药物索他洛尔Ⅳ类药物

维拉帕米控制Af、AF心室率，减慢窦律口服：80-120mg1次/8h→160mg1次/8h静注：终止室上速5-10mg/5-10min→5mg/5minⅣ类药物维拉帕米Ⅳ类药物

地尔硫卓用于控制Af、AF的心室律减慢窦速静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg）首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量副作用：低血压Ⅳ类药物地尔硫卓其它类药物ATP用于终止室上速，可用器质性心脏病10mg/2Siv2′内无反应15mg/2Siv副作用：窦停、AVB其它类药物ATP其它类药物洋地黄类用于终止SVT或控制快速Af心室率西地兰0.4-0.8mgiv24h<1.2mg地高辛0.125-0.25mg/d对交感N↑时心室率不满意其它类药物洋地黄类心律失常的药物治疗室上性快速心律失常室性心律失常宽QRS心动过速特殊临床情况下快速心律失常心律失常的药物治疗室上性快速心律失常室上性快速心律失常窦速首选β受体阻滞剂次选钙离子拮抗剂房早无器质性心脏病不需治疗症状明显β阻滞剂诱发SVT、Af予以治疗

室上性快速心律失常窦速房速治疗基础病，去除病因治疗目的：终止AT或控制心室率静注西地兰、β阻滞剂、胺碘酮普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓电复律口服首选：β阻滞剂、异搏定、地尔硫卓心衰首选：胺碘酮房速治疗基础病，去除病因室上速急性发作处理刺激迷走N、食道调搏、电复律普罗帕酮iv器质性心脏病慎用ATPiv西地兰iv地尔硫卓、胺碘酮iv室上速急性发作处理室上速

防止发作首选射频消融口服普罗帕酮、莫雷西嗪室上速加速交界区自主心律首选β阻滞剂洋地黄过量：停药、补钾利多卡因、β阻滞剂加速交界区自主心律首选β阻滞剂房颤控制心室率地高辛、β阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米心律转复、窦律维持Af>24h复律治疗电转复药物转复Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药器质性心脏病首选胺碘酮无器质性心脏病首选Ⅰ类药房颤控制心室率房颤Af转复后用药维持窦律偶发Af不需维持用药频繁的阵发Af发作时治疗WPW+Af电复律或iv胺碘酮房颤Af转复后用药维持窦律AFⅠ型AF：心房率240-340次/min

Ⅱ、Ⅲ、avF↓、V1↑

电生理可诱发、终止Ⅱ型AF：介于Af和AF之间AFⅠ型AF：AFⅠ型AF：射频消融首选成功率83%-96%药物治疗原则与Af相同AFⅠ型AF：射频消融首选房颤血栓栓塞并发症的预防换瓣后抗凝无争议非瓣膜病Af发生率增加非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能↓房颤血栓栓塞并发症的预防换瓣后抗凝无争议大型随机对照临床试验6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防华法令降低脑猝中危险率68%阿司匹林降低20%均明显优于安慰剂组大型随机对照临床试验6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防90年代末欧美心脏病学会建议65岁持续性非瓣膜病Af无高危因素—阿司匹林

≥1个高危因素—华法令65-75岁无高危因素—华法令或阿司匹林有高危因素—华法令>75岁一律华法令，不能耐受者用阿司匹林90年代末欧美心脏病学会建议65岁持抗凝药物检测华法令国际标准化比值（INR）范围2-3阿司匹林325mg/d有效其它未证实安全性和效果抗凝药物检测华法令Af电复律的抗凝准备Af持续>48h复律前用华法令3周复律后继续用华法令4周Af电复律的抗凝准备Af持续>48h室性心律失常室性期前收缩有器质性心脏病基础的室速无器质性心脏病基础的室速某些特殊类型的室速室性心律失常室性期前收缩室性期前收缩进行危险分层频发室早：多形、成对、成串室早预后良好，不作常规治疗镇静剂：小剂量β阻滞剂，短期Ib、Ic类药治疗目的：缓解症状不是室早数目明显减少室性期前收缩进行危险分层室性期前收缩伴有器质性心脏病的室早多形、成对、成串+EF↓→预后差根据病史、心功、室早复杂程度分层首先治疗原发病，控制促发因素β阻滞剂首选室性期前收缩伴有器质性心脏病的室早伴有器质性心脏病的室早心梗后室早CAST临床实验不应使用Ⅰ类抗心律失常药非梗死的器质性心脏病室早普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪心功不全复杂性室早胺碘酮使总死亡率明显↓索他洛尔长期疗效有待证实伴有器质性心脏病的室早心梗后室早伴有器质性心脏病的室早治疗目标不强调室早总数的减少高危患者→仍强调减少室早数目急性治疗急性心梗、急性心肌缺血再灌注心律失常严重心衰、心脏复苏后VT频繁发作QT间期延长其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱伴有器质性心脏病的室早治疗目标有器质性心脏病的室速1、非持续性室速评价预后、寻找诱因心内电生理检查EP不能诱发病因治疗+β阻滞剂症状明显按持续室速治疗EP能诱发按持续室速处理室速+左心功能不全→ICD有器质性心脏病的室速1、非持续性室速有器质性心脏病室速2、持续性室速易引起心脏猝死治疗诱发因素+室速常见诱因心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒有器质性心脏病室速2、持续性室速有器质性心脏病室速室速治疗：终止发作、预防复发（1）终止室速同步电复律非同步电复律药物—静脉给药有器质性心脏病室速室速治疗：终止发作、预防复发有器质性心脏病室速治疗利多卡因半衰期短、数分钟作用消失量大时消化道、NS不良反应加重心功不全胺碘酮：安全、有效普鲁卡因、普罗帕酮用于心功正常者有器质性心脏病室速治疗利多卡因有器质性心脏病室速治疗多形室速心功正常者首选β阻滞剂：美托洛尔5-10mgiv次选利多卡因、胺碘酮再选电复律单形室速心功正常者右室临时起搏—超速抑制有器质性心脏病室速治疗多形室速心功正常者有器质性心脏病室速预防（2）预防复发ICD适应证排除急性心梗、电解质紊乱药物等可造成一过性因素CASH和AVID试验结果ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死，疗效明显优于胺碘酮等药物无条件安置ICD首选胺碘酮，次选β阻滞剂有器质性心脏病室速预防（2）预防复发有器质性心脏病室速预防心功正常者索他洛尔：有可能扭转室速减慢心率和负性肌力普罗帕酮：心功不全有器质性心脏病室速预防心功正常者无器质性心脏病基础的室速有特征性心电图图形右室流出道特发室速左室特发性室速发作时间过长、血流动力学改变电复律药物治疗射频消融无器质性心脏病基础的室速有特征性心电图图形特发性室速的药物治疗（1）发作时的治疗右室流出道特发室速维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺、利多卡因左室特发室速首选维持拉帕米特发性室速的药物治疗（1）发作时的治疗特发性室速的药物治疗（2）预防复发的治疗右室流出道室速β阻滞剂有效率25%-50%维拉帕米、地尔硫卓20%-30%β阻滞剂+钙拮抗剂-疗效↑Ic类或Ia类有效率25%-59%胺碘酮、索他洛尔有效率50%左室流出道室速维拉帕米160-320mg/d

特发性室速的药物治疗（2）预防复发的治疗某些特殊类型的室速扭转型室速QT延长综合征先天性—基因异常后天获得—低钾、低镁、药物某些特殊类型的室速扭转型室速先天长QT治疗避免使用长QT药物β阻滞-能耐受的最大剂量心脏起搏ICD左侧第4、5交感N结切除先天长QT治疗避免使用长QT药物扭转性室速发作期治疗1、寻找并处理QT延长的原因2、药物首选硫酸镁，首剂2-5giv维持2-20mg/min静注次选利多卡因、美西律、苯妥英钠3、心脏起搏4、异丙肾扭转性室速发作期治疗1、寻找并处理QT延长的原因Brugada综合征心电图：RBBB+V1-3ST抬高或仅有V1-3ST段抬高有室颤发作史ICDBrugada综合征心电图：RBBB+V1-3ST抬高极短联律间期的室速维拉帕米ICD极短联律间期的室速维拉帕米加速性室性自主心律频率一般为60-110次/分良性异位心律治疗基础病不处理心律失常本身阿托品加速性室性自主心律频率一般为60-110次/分宽QRS心动过速的处理QRS的心动过速室速室上速血流动力学不稳电复律血流动力学稳定-鉴别诊断有无房室分离宽QRS心动过速的处理QRS的心动过速特殊临床情况下快速心律失常的处理特殊临床情况下快速心律失常的处理心肌梗死心律失常的处理缺血性心电不稳定泵衰竭或过度交感兴奋缺血或自主神经反射心肌梗死心律失常的处理缺血性心电不稳定急性心梗伴室上性快速心律失常房早—无特殊治疗室上速维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔电复律、心房调搏房扑房颤：血流动力学不稳-电复律；血流动力学稳定-减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮不用Ic类药物急性心梗伴室上性快速心律失常房早—无特殊治疗急性心梗伴室性快速心律失常治疗警告性心律失常-末证明预测价值14项9063例利多卡因研究减低室颤发生不减少总死亡率不主张常规应用预防性治疗急性心梗伴室性快速心律失常治疗警告性心律失常-末证明预测价值急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议（1）室颤、多形室速-非同步电复律（2）持续性单形室速伴心绞痛、肺水肿、低血压—同步电复律（3）持续性单形室速利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议（1）室颤、多形室速-非同急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议（4）频发室早、成对—利多卡因（5）加速性室性自主心律—观察（6）介入治疗急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议（4）频发室早、成对—利多心梗后室性心律失常治疗不宜把心律失常的抑制作为最终目标整体治疗基础上适当用抗心律失常药Ⅲ类药中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用维持量Ⅱ类药物降低死亡率其有利作用并不主要与心律失常有关心梗后室性心律失常治疗不宜把心律失常的抑制作为最终目标心衰中心律失常的处理抗心律失常治疗的基础抗心衰、原发病、诱因、电解质紊乱心脏性猝死占心衰总死亡率30%-70%，主要与快速室性心律失常有关Ⅰ类抗心律失常药不宜用首选胺碘酮心衰中心律失常的处理抗心律失常治疗的基础伴有心衰的房颤治疗（1）尽可能使房颤转复胺碘酮（2）房颤在心衰中>20%房颤在心衰中脑猝中16%/年抗凝治疗

伴有心衰的房颤治疗（1）尽可能使房颤转复心衰室性心律失常的治疗1、无症状室速—不用药2、室颤、血流动力学不稳的室速—电复律；血流动力学稳定的室速，首选胺碘酮，次选利多卡因，无效者—电复律3、室速药物治疗胺碘酮、β阻滞剂4、ICD心衰室性心律失常的治疗1、无症状室速—不用药心源性猝死的抗心律失常治疗处理快速室性心律失常-电复律心动过缓-临时起搏心肺复苏+抗心律失常药首选胺碘酮300mg静滴处理诱因ICD、永久起搏器心源性猝死的抗心律失常治疗处理快速室性心

衷心感谢衷心感谢1、每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成功的路。12月-2212月-22Sunday,December11,20222、成功源于不懈的努力，人生最大的敌人是自己怯懦。16:40:3716:40:3716:4012/11/20224:40:37PM3、每天只看目标，别老想障碍。12月-2216:40:3716:40Dec-2211-Dec-224、宁愿辛苦一阵子，不要辛苦一辈子。16:40:3716:40:3716:40Sunday,December11,20225、积极向上的心态，是成功者的最基本要素。12月-2212月-2216:40:3716:40:37December11,20226、生活总会给你另一个机会，这个机会叫明天。11十二月20224:40:37下午16:40:3712月-227、人生就像骑单车，想保持平衡就得往前走。十二月224:40下午12月-2216:40December11,20228、业余生活要有意义，不要越轨。2022/12/1116:40:3716:40:3711December20229、我们必须在失败中寻找胜利，在绝望中寻求希望。4:40:37下午4:40下午16:40:3712月-2210、一个人的梦想也许不值钱，但一个人的努力很值钱。12/11/20224:40:37PM16:40:3711-12月-2211、在真实的生命里，每桩伟业都由信心开始，并由信心跨出第一步。12/11/20224:40PM12/11/20224:40PM12月-2212月-22谢谢大家1、每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成功的路。182抗心律失常药物治疗建议中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志委员会抗心律失常药物治疗专题组抗心律失常药物治疗建议专题组成员

（按姓氏笔画排序）方昕任自文朱俊孙瑞龙吴宁陆再英李莉胡大一郭林妮高润霖褚骏仁戚文航龚兰生黄宛黄德嘉蒋文平专题组成员

（按姓氏笔画排序）方昕任自文朱抗心律失常药物分类、作用机制和用法抗心律失常药物分类、作用机制和用法药物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁应用已近百年60年代利多卡因80年代普鲁帕酮氟卡尼90年代CAST结果公布药物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁应用已近百年抗心律失常药物分类VanghanWilliams分类西西里岛分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞INa++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ib阻滞INa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic阻滞INa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞Ikr延长+++多非利特、索他洛尔、（司美利特、阿莫兰特）阻滞Ikr、Ito延长+++替地沙米、（氨巴利特）阻滞Ikr激活INa-S延长+++伊布利特阻滞Ikr、Iks延长+++胺碘酮、azimilide阻滞Ik，交感末梢延长+++溴苄胺排空去甲肾上腺素Ⅳ

阻滞Ica-L

不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK

缩短++腺苷阻滞M2

缩短++托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛

抗心律失常药物分类类别作用通道抗心律失常药物作用机制抗心律失常药物作用机制Ⅰ类药物阻滞快纳通道降低0相上升速率减慢心肌传导，终止纳通道依赖的折返Ⅰ类药物阻滞快纳通道Ⅰ类药物分类Ⅰb结合/解离时间常数<1SⅠc≥12SⅠa介于两者之间

Ⅰ类药物分类Ⅰb结合/解离时间常数<1SⅠ类药物与开放和失治状态的通道亲和力大特别敏感Ⅰc类易诱发致命性心律失常Ⅰ类药物与开放和失治状态的通道亲和力大Ⅱ类药物阻滞β-肾上腺素能受体降低交感神经效应减轻由β-受体介导的心律失常Ⅱ类药物阻滞β-肾上腺素能受体Ⅱ类药物降低Ⅰca-L、起搏电流（Ⅰf）缩短病态心肌细胞复极时间降低复极离散度、提高致颤阈Ⅱ类药物降低Ⅰca-L、起搏电流Ⅲ类药物基本为钾通道阻滞剂延长心肌细胞动作电位时程延长复极时间延长有效不应期Ⅲ类药物Ⅲ类药物选择Ⅰkr阻滞剂d-sotaloldofetilidesematilidealmokaland心动过缓时的主要复极电流在心率减慢时作用最大逆使用依赖易诱发尖端扭转室速Ⅲ类药物选择Ⅰkr阻滞剂Ⅲ类药物选择性Iks阻滞剂胺碘酮azimilide使用依赖诱发扭转性室速的机率小胺碘酮是多通道阻滞剂Ⅲ类药物选择性Iks阻滞剂Ⅳ类药物钙通道阻滞剂阻滞心肌细胞Ica-LoIca-L减慢窦房结、房室结传导对早后除极晚后除极Ica-L参与的心律失常Ⅳ类药物钙通道阻滞剂Ⅳ类药物常用药维拉帕米地尔硫卓延长房室结ERP负性肌力较强Ⅳ类药物常用药抗心律失常药物用法抗心律失常药物用法Ⅰ类药物

奎尼丁最早应用Af、AF复律、窦律维持、室性心律失常不良反应：奎尼丁晕厥、维持窦律时死亡率↑

Ⅰ类药物奎尼丁Ⅰ类药物

普鲁卡因胺室上性、室性心律失常治疗WPW的Af+快速心率宽QRS心动过速Ⅰ类药物普鲁卡因胺Ⅰ类药物

利多卡因仅用于室性心律失常负荷量1mg/kg/3-5miniV维持量1-2mg/min1h最大量<200-300mg应用24-48h后半衰期延长毒性反应Ⅰ类药物利多卡因Ⅰ类药物美西律起始剂量100-150mg1次/8h有效浓度与毒性血浓度接近毒性反应：NS消化道反应Ⅰ类药物美西律Ⅰ类药物莫雷西嗪（moricizine）房性、室性心律失常剂量150mg、1次/8h副作用Ⅰ类药物莫雷西嗪（moricizine）Ⅰ类药物

普罗帕酮室上性、室性心律失常口服：初始剂量150mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h最大剂量200mg1次/6h静注1-2mg/kg10mg/min单次<140mg副作用：室内传导障碍、负性肌力Ⅰ类药物普罗帕酮Ⅱ类药物

艾司洛尔（esmolol）Af、AF紧急控制心室率负荷量0.5mg/kg/1miniv0.05mg/mg/min静滴4′5min无效重复负荷量每重复一次，维持量增加0.05mg一般<0.2mg/kg/min连续静滴<48hⅡ类药物艾司洛尔（esmolol）其他β受体阻滞剂控制AF、Af心室率减少房早、室早减少VT复发美托洛尔25mg2次/d普萘洛尔10mg3次/d阿替洛尔12.5-25mg3次/d其他β受体阻滞剂控制AF、Af心室率Ⅲ类药物

胺碘酮室上性、室性心律失常用于器质性心脏病心功不全静注负荷量150mg/10min10-15min后可重复静注维持量1-1.5mg/min/6h

24h<1.2gⅢ类药物胺碘酮Ⅲ类药物

索他洛尔口服剂量80-160mg2次/d副作用与剂量有关：扭转VTQTc≥0.55S停药窦缓、心衰不宜用Ⅲ类药物索他洛尔Ⅳ类药物

维拉帕米控制Af、AF心室率，减慢窦律口服：80-120mg1次/8h→160mg1次/8h静注：终止室上速5-10mg/5-10min→5mg/5minⅣ类药物维拉帕米Ⅳ类药物

地尔硫卓用于控制Af、AF的心室律减慢窦速静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg）首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量副作用：低血压Ⅳ类药物地尔硫卓其它类药物ATP用于终止室上速，可用器质性心脏病10mg/2Siv2′内无反应15mg/2Siv副作用：窦停、AVB其它类药物ATP其它类药物洋地黄类用于终止SVT或控制快速Af心室率西地兰0.4-0.8mgiv24h<1.2mg地高辛0.125-0.25mg/d对交感N↑时心室率不满意其它类药物洋地黄类心律失常的药物治疗室上性快速心律失常室性心律失常宽QRS心动过速特殊临床情况下快速心律失常心律失常的药物治疗室上性快速心律失常室上性快速心律失常窦速首选β受体阻滞剂次选钙离子拮抗剂房早无器质性心脏病不需治疗症状明显β阻滞剂诱发SVT、Af予以治疗

室上性快速心律失常窦速房速治疗基础病，去除病因治疗目的：终止AT或控制心室率静注西地兰、β阻滞剂、胺碘酮普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓电复律口服首选：β阻滞剂、异搏定、地尔硫卓心衰首选：胺碘酮房速治疗基础病，去除病因室上速急性发作处理刺激迷走N、食道调搏、电复律普罗帕酮iv器质性心脏病慎用ATPiv西地兰iv地尔硫卓、胺碘酮iv室上速急性发作处理室上速

防止发作首选射频消融口服普罗帕酮、莫雷西嗪室上速加速交界区自主心律首选β阻滞剂洋地黄过量：停药、补钾利多卡因、β阻滞剂加速交界区自主心律首选β阻滞剂房颤控制心室率地高辛、β阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米心律转复、窦律维持Af>24h复律治疗电转复药物转复Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药器质性心脏病首选胺碘酮无器质性心脏病首选Ⅰ类药房颤控制心室率房颤Af转复后用药维持窦律偶发Af不需维持用药频繁的阵发Af发作时治疗WPW+Af电复律或iv胺碘酮房颤Af转复后用药维持窦律AFⅠ型AF：心房率240-340次/min

Ⅱ、Ⅲ、avF↓、V1↑

电生理可诱发、终止Ⅱ型AF：介于Af和AF之间AFⅠ型AF：AFⅠ型AF：射频消融首选成功率83%-96%药物治疗原则与Af相同AFⅠ型AF：射频消融首选房颤血栓栓塞并发症的预防换瓣后抗凝无争议非瓣膜病Af发生率增加非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能↓房颤血栓栓塞并发症的预防换瓣后抗凝无争议大型随机对照临床试验6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防华法令降低脑猝中危险率68%阿司匹林降低20%均明显优于安慰剂组大型随机对照临床试验6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防90年代末欧美心脏病学会建议65岁持续性非瓣膜病Af无高危因素—阿司匹林

≥1个高危因素—华法令65-75岁无高危因素—华法令或阿司匹林有高危因素—华法令>75岁一律华法令，不能耐受者用阿司匹林90年代末欧美心脏病学会建议65岁持抗凝药物检测华法令国际标准化比值（INR）范围2-3阿司匹林325mg/d有效其它未证实安全性和效果抗凝药物检测华法令Af电复律的抗凝准备Af持续>48h复律前用华法令3周复律后继续用华法令4周Af电复律的抗凝准备Af持续>48h室性心律失常室性期前收缩有器质性心脏病基础的室速无器质性心脏病基础的室速某些特殊类型的室速室性心律失常室性期前收缩室性期前收缩进行危险分层频发室早：多形、成对、成串室早预后良好，不作常规治疗镇静剂：小剂量β阻滞剂，短期Ib、Ic类药治疗目的：缓解症状不是室早数目明显减少室性期前收缩进行危险分层室性期前收缩伴有器质性心脏病的室早多形、成对、成串+EF↓→预后差根据病史、心功、室早复杂程度分层首先治疗原发病，控制促发因素β阻滞剂首选室性期前收缩伴有器质性心脏病的室早伴有器质性心脏病的室早心梗后室早CAST临床实验不应使用Ⅰ类抗心律失常药非梗死的器质性心脏病室早普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪心功不全复杂性室早胺碘酮使总死亡率明显↓索他洛尔长期疗效有待证实伴有器质性心脏病的室早心梗后室早伴有器质性心脏病的室早治疗目标不强调室早总数的减少高危患者→仍强调减少室早数目急性治疗急性心梗、急性心肌缺血再灌注心律失常严重心衰、心脏复苏后VT频繁发作QT间期延长其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱伴有器质性心脏病的室早治疗目标有器质性心脏病的室速1、非持续性室速评价预后、寻找诱因心内电生理检查EP不能诱发病因治疗+β阻滞剂症状明显按持续室速治疗EP能诱发按持续室速处理室速+左心功能不全→ICD有器质性心脏病的室速1、非持续性室速有器质性心脏病室速2、持续性室速易引起心脏猝死治疗诱发因素+室速常见诱因心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒有器质性心脏病室速2、持续性室速有器质性心脏病室速室速治疗：终止发作、预防复发（1）终止室速同步电复律非同步电复律药物—静脉给药有器质性心脏病室速室速治疗：终止发作、预防复发有器质性心脏病室速治疗利多卡因半衰期短、数分钟作用消失量大时消化道、NS不良反应加重心功不全胺碘酮：安全、有效普鲁卡因、普罗帕酮用于心功正常者有器质性心脏病室速治疗利多卡因有器质性心脏病室速治疗多形室速心功正常者首选β阻滞剂：美托洛尔5-10mgiv次选利多卡因、胺碘酮再选电复律单形室速心功正常者右室临时起搏—超速抑制有器质性心脏病室速治疗多形室速心功正常者有器质性心脏病室速预防（2）预防复发ICD适应证排除急性心梗、电解质紊乱药物等可造成一过性因素CASH和AVID试验结果ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死，疗效明显优于胺碘酮等药物无条件安置ICD首选胺碘酮，次选β阻滞剂有器质性心脏病室速预防（2）预防复发有器质性心脏病室速预防心功正常者索他洛尔：有可能扭转室速减慢心率和负性肌力普罗帕酮：心功不全有器质性心脏病室速预防心功正常者无器质性心脏病基础的室速有特征性心电图图形右室流出道特发室速左室特发性室速发作时间过长、血流动力学改变电复律药物治疗射频消融无器质性心脏病基础的室速有特征性心电图图形特发性室速的药物治疗（1）发作时的治疗右室流出道特发室速维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺、利多卡因左室特发室速首选维持拉帕米特发性室速的药物治疗（1）发作时的治疗特发性室速的药物治疗（2）预防复发的治疗右室流出道室速β阻滞剂有效率25%-50%维拉帕米、地尔硫卓20%-30%β阻滞剂+钙拮抗剂-疗效↑Ic类或Ia类有效率25%-59%胺碘酮、索他洛尔有效率50%左室流出道室速维拉帕米160-320mg/d

特发性室速的药物治疗（2）预防复发的治疗某些特殊类型的室速扭转型室速QT延长综合征先天性—基因异常后天获得—低钾、低镁、药物某些特殊类型的室速扭转型室速先天长QT治疗避免使用长QT药物β阻滞-能耐受的最大剂量心脏起搏ICD左侧第4、5交感N结切除先天长QT治疗避免使用长QT药物扭转性室速发作期治疗1、寻找并处理QT延长的原因2、药物首选硫酸镁，首剂2-5giv维持2-20mg/min静注次选利多卡因、美西律、苯妥英钠3、心脏起搏4、异丙肾扭转性室速发作期治疗1、寻找并处理QT延长的原因Brugada综合征心电图：RBBB+V1-3ST抬高或仅有V1-3ST段抬高有室颤发作史ICDBrugada综合征心电图：RBBB+V1-3ST抬高极短联律间期的室速维拉帕米ICD极短联律间期的室速维拉帕米加速性室性自主心律频率一般为60-110次/分良性异位心律治疗基础病不处理心律失常本身阿托品加速性室性自主心律频率一般为60-110次/分宽QRS心动过速的处理QRS的心动过速室速室上速血流动力学不稳电复律血流动力学稳定-鉴别诊断有无房室分离宽QRS心动过速的处理QRS的心动过速特殊临床情况下快速心律失常的处理特殊临床情况下快速心律失常的处理心肌梗死心律失常的处理缺