产后出血的病例讨论课件

产后出血病例讨论深圳市护理学会妇产科专业委员学术组罗湖区妇幼保健院2011-5产后出血病例讨论深圳市护理学会妇产科专业委员学术组病例汇报一般资料何女士，33岁，四川人，无业，中学程度入院日期2010-７-23

5:0０步行入院主诉停经４2+１周，下腹阵痛７小时伴阴道流水现病史孕6产２，LMP:2009-１０-１EDC:2010-７-８,不定期产检共２次，既往孕产史：人流3次病例汇报一般资料何女士，33岁，四川人，无业，中学程度入院日病例汇报既往史胎盘粘连史月经史无异常家族史无异常分娩史足月顺产2个女婴，体重分别为：3.5kg,3.8kg，健在。3岁和5岁病例汇报既往史胎盘粘连史月经史无异常家族史无异常分娩史足月顺入院查体T36.8℃、P88次/分、R20次/分、BP144/92mmHg一般情况:身高155cm，体重74kg,孕前体重不详神志清，贫血面貌、营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿、无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状。

入院查体入院查体产科情况:宫高38cm，腹围108cm，估计胎儿4.1kg，

LOA，胎心音140次/分。骨盆外测量25/28/20/9(cm)于23/705：00查产妇有规则宫缩,30秒/4-5分,头先露，已衔接，S-2,宫颈消，宫口开1cm，胎膜自破，羊水清。

入院查体产科情况:宫高38cm，腹围108cm，估计胎儿4辅助检查血常规血红蛋白80g/L

、白细胞9.410^9/L(6月22日)尿与血糖尿蛋白（+）、随机血糖：５.２mmol/LB超提示BPD9.7cm，FL7.5cm，AFV8.0cm，胎盘功能Ⅲ级，脐带绕颈1周心电图窦性心率，88次/分，律齐其它情况HBsAg（+）、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质均正常辅助检查血常规血红蛋白80g/L、白细胞9.410^9入院诊断

孕6产2宫内孕42+1周LOA单活胎、临产过期妊娠轻度子痫前期中度贫血乙型病毒携带者入院诊断

孕6产2宫内孕42+1周LOA单活胎、临产产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理01:0030秒/4-5分胎膜自破05:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清144/92入院常规处理08:45LOA30秒/4-5分1502cmS-2清146/95入产房待产、胎心监护、左侧卧位

11:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理01:003产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95医生予徒手转胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110开全S+2清准备接生，导尿200ml产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理13:00L产程图产程图分娩经过14:15

会阴侧切下顺娩一活女婴,阿氏评分10分.体重4.2kg,遵医嘱静脉滴注林格氏液500ml+缩宫素20单位,腹部压沙袋,

血压146/95mmHg,心率９8次／分。14:20

阴道出血多,达200ml,报告医生,检查胎盘部分剥离．立即徒手剥离胎盘,查胎盘胎膜完整,胎盘有５×３cm粗糙面，大小为24×22×３cm,重约780克．追问病史前次怀孕有有胎盘粘连产后出血史。分娩经过14:15会阴侧切下顺娩一活女婴,阿氏评分10分处理经过14:26子宫轮廓摸不清，质软，出血达400ml,色暗红，伴有血块，按摩子宫,缩宫素20单位宫颈注射，卡孕栓0.5mg塞肛.加强子宫收缩,建立第二条静脉通道,快速补液,双管静滴林格氏液、聚明胶肽溶液，，同时予以吸氧，持续心电监护，并急查软产道宫颈无裂伤，但阴道仍有活动性出血，色暗红，子宫下段收缩不良，米索0.2mg舌下含服,血压138/90mmHg,心率90次/分。急查血常规，凝血四项，离子六项.交叉配血。处理经过14:26子宫轮廓摸不清，质软，出血达400ml,处理经过14:30出血达800ml,宫底平脐,质软,子宫收缩差,欣母沛250ug宫体注射,留置尿管，引出尿液50ml.血压130/81mmHg,心率95次/分。处理经过14:30出血达800ml,宫底平脐,质软,子宫收处理经过14:35出血达900ml,宫底平脐,质硬,出血渐少,考虑子宫下段收缩乏力,宫颈钳钳夹宫颈前后唇.急查血常规回报：血红蛋白60g/L,HCT35%，急诊床边B超排除宫腔有残留物．同时告病重，一级护理，计２４小时出入量，加强保暖，二线医生及高级责任护士一起在产房监护．产妇面色稍苍白，四肢湿冷，血压100/70mmHg、P106次/分、SPO298%。处理经过14:35出血达900ml,宫底平脐,质硬,出血渐

处理经过14：50阴道无活动出血,子宫收缩好，累计总出血1000ML，血压93/50mmHg、P100次/分.给予输红悬液2U,血浆400ML。15:00子宫收缩好,宫体硬,宫底平脐.阴道无活动出血.

处理经过

实验室检查变化试验检查产前产后HGB80g/L

60g/LHCT24%30%PLT111^109/L112^109/LFIB2.32.3PT12.612.7APTT2021TT612实验室检查变化试验检查产前产后HGB80g

转归

16：45生命体征平稳后，子宫收缩好，宫底平脐，阴道出血少，送回病房观察。5天后HGB

10g/L,其它各项指标正常出院。

转归

16：45生命体征平稳后，子宫收缩好，宫底平脐病例中存在哪些问题?病例中产后出血的病例讨论课件回顾病例产后出血病史(胎盘粘连)多孕多产史妊娠期高血压疾病，未定期产检过期妊娠巨大儿、巨大胎盘精神因素回顾病例产后出血病史(胎盘粘连)产科因素：轻度子痫前期子宫因素：产次过多全身因素：中度贫血产前未定期产检不良生育史：产后出血史本案例未进行产后出血的风险评估心理关注不够未及时进行产程干预乙型病毒携带者个案原因分析产科因素：轻度子痫前期个案原因分析产后出血的病因即“4T”记忆Tone张力70%-80%(子宫收缩）Trauma损伤20%（损伤）Tissue组织10%（胎盘）Thrombin凝血酶1%（血液系统）产后出血的病因即“4T”记忆宫缩乏力产后出血的特征出血发生在胎盘娩出后出血量多、色暗红、出血呈间隙性加强子宫收缩后，出血可缓解触诊子宫软、轮廓不清、查子宫下段不收缩其它出血因素相继排除宫缩乏力产后出血的特征出血发生在胎盘娩出后胎盘因素胎盘粘连本案例因胎盘部分粘连导致剥离不完全引起子宫收缩不良正常胎盘面积：18×20×2.5CM,重500g本案例胎盘:24×22×3CM,重780g胎盘因素胎盘粘连

回顾病例产后出血处理流程存在有那些问题？

回顾病例产后出血处理流程存在有那些问题？预测产后出血评分表项目０分１分２分３分妊娠高血压疾病无轻重先兆子痫子宫腔操作史无1-2次≥3次--宫高（cm)<353536≥37血小板计数（10*9L）>100100<100-75--晚期产前出血无----胎盘前置或早剥产程-->12-<18>18--分娩方式顺产阴道手术产剖宫产--第三产程时间≤10分11-1516-20>20总分＞５分，表示出血机会增多；＞７分，提示预测阳性．（预测6分）预测产后出血评分表项目０分１分２分３分妊娠高血压疾病无轻重先本案例护理措施到位提前开放静脉通道,使用18号留置针重视催产素的正确使用准备好催产素、沙袋.宫颈钳等本案例护理措施到位提前开放静脉通道,使用18号留置针失血量测定方法容积法、称重法、面积法计量出血。1、称重法分娩后（湿重）-分娩前（干重）=失血量血液比重1.05g=1ml2、容积法接血器收集（聚血盆)量杯、负压吸引瓶3、面积法血湿面积10×10=10ml1cm2=1ml注：本案例使用称重法、容积法失血量测定方法容积法、称重法、面积法计量出血。

如何准确评估失血量

累积失血量

SI=脉率/收缩压正常值=0.5SI＝1.0失血约20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血约30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血约50～70%(2500～3500ml)HB的测量:下降1GHB,失血量约400～500mlRBC测定:RBC下降100万,HB至少下降>3G,即失血量约为1300～1500ml。注：本病历出血量1000ml，SI=1.07

如何准确评估失血量

累积失血量产后出血失血量与相关症状

失血量血压mmHg症状和体征%ml10-15500-1000正常心悸、心动过速12-251000-1500稍低无力、出汗、心动过速25-351500-200070-80烦躁、苍白、少尿35-452000-300050-70虚脱、呼吸困难、无尿产后出血失血量与相关症状

失血量血压症状和体征%ml10-1产后出血抢救流程图产后出血抢救流程图产后出血的监测内容基本生命体征监测：监测神志、面色、口唇，体温、血压、脉搏、呼吸，甲床评估出血量及出血速度、尿量制定护理措施产后出血的监测内容基本生命体征监测：产后出血的监测内容测压血压与休克指数：临床上常用脉率/收缩压mmHg，计算休克指数，指数为0.5多表示无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0为严重休克。中心静脉压（CVP）：CVP正常值为6-12cmH2O），当CPV<6cmH2O时，表示血容量不足；高于15cmH2O）时，则表示心功能不全产后出血的监测内容测压产后出血的监测内容尿量正常人尿量约50ml/小时。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。产后出血的监测内容尿量促进子宫收缩常用药物子宫平滑肌兴奋药物（缩宫素、卡孕栓、欣母沛）前列腺素（米索）促进子宫收缩常用药物子宫平滑肌兴奋药物（缩宫素、卡孕栓、欣G:\用药指南.docG:\用药指南.doc按摩子宫收缩的方法助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多能奏效。

按摩子宫收缩的方法助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其宫颈钳夹术的方法及注意事项术前应排空膀胱；使用无齿卵园钳3－4把按摩子宫，掏出宫腔内积血后进行宫颈上下唇一起均匀钳夹（4－5公分长）钳夹时间（30－45分钟）；松钳时间为钳夹15－30分钟后间隙一把一把松钳宫颈钳夹术的方法及注意事项术前应排空膀胱；使用无齿卵园钳3产后出血的护理措施呼救－组织抢救团队，建立有效的生命支持A：通道（气道与输液通道）B：管好呼吸C：管好循环D：药物使用E：有效的子宫按摩F：评价效果G:\产后出血抢救现场分工表.doc产后出血的护理措施呼救－组织抢救团队，建立有效的生命支持管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧浓度为30％～35％氧分压为220～250mmHg面罩吸氧：密闭面罩吸氧法所吸入的为100％的纯氧氧分压为760mmHg管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧浓度为30％～35％管理好循环建立有效的静脉通道以16号以上静脉留置针建立两条以上的静脉通道，必要时做静脉切开、颈静脉穿刺、或中心静脉置管保证液体迅速灌注，提高抢救成功率补液速度及补液量:一般最初20min输1000ml，第一小时内应输入2000ml，以后据综合指标酌情调整选好补液种类:扩容治疗时常用液体包括晶体液、胶体液、血制品和血液代用品。晶体液主要补充细胞外液；胶体液主要补充血管内容量管理好循环建立有效的静脉通道血容量补足的标准两个“100”，两个“30”收缩压＞100mmHg心率＜100/min尿量30＞ml/h红细胞压积＞30%皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力。血容量补足的标准两个“100”，两个“30”输血及输注其他血制品的管理严格执行输血各项查对制度。最好不用库血，防止医源性输血障碍发生。输血时血的温度必须与体温接近，低于３０度的血可引起心室纤颤和心脏骤停。血液制品取回后应及时输注，特别是血小板、血浆、冷沉淀保证溶解后30分钟内输注。输血及输注其他血制品的管理严格执行输血各项查对制度。病人各项指标的评估一看二摸三观察病人各项指标的评估一看各项指标的评估方法“一看”看神志:休克早期,脑组织缺氧尚轻,伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷；看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫；看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。各项指标的评估方法“一看”各项指标的评估方法“二摸”摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率加快，收缩压下降前可以摸脉搏增快。摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。各项指标的评估方法“二摸”各项指标的评估方法“三观察”小量出血，持续不停，初期因代偿功能正常，血压脉搏多无改变，一旦代偿失调，则可陷于严重休克甚至死亡隐性出血，子宫颈口被凝血块堵塞，血液积滞于宫腔内，常使宫底逐渐升高，体积增大，如不仔细检查，常被忽略，发现较迟者甚可陷于严重休克如果出血与休克不成正比，或无休克但出现血液不自凝，氧饱和度低于95%以上，应注意病情危重可能是迟发性羊水栓塞必须尽快报告医生各项指标的评估方法“三观察”

如何识别休克的早期症状

意识异常；脉搏细速>100次/分或不能触及；四肢湿冷（指压后再充盈时间>2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量<30ml/h或无尿；收缩压<80mmHg------注意子痫前期特殊性脉压<20mmHg原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上

如何识别休克的早期症状

意识异常；预防产后出血的行动计划积极处理第三产程可以减少宫缩乏力引起的产后出血,故应当合理使用。措施包括：1、应用宫缩剂2、有控制的牵拉脐带3、胎盘娩出后适当按摩子宫预防产后出血的行动计划积极处理第三产程可以减少宫缩乏力引起的难点在哪里?难点在哪里?难点问题1、准确估计出血量与实际临床工作中有差距?2、失血性休克的抢救如何进行液体管理？3、DIC的早期识别（DIC前期）和预防?难点问题1、准确估计出血量与实际临床工作中有差距?出血量评估各种方法的误差原因体积法：很难收集所有敷料以及容器中的血液，忽略了母体胎盘中的产妇血液（153ml),羊水和尿液会污染血液，操作和测量误差。称重法：将血液浸湿的敷料再减去该敷料原重量来估计失血量。这过程也可能出现误差，如纱布、纱垫没有国际标准化的大小和重量。出血量评估各种方法的误差原因

休克的抢救如何进行液体管理

限制性输液是指机体处于有活动出血的失血性休克时,通过控制液体输注速度和输液量,保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围,从而减少再出血；余艳红教授课题组自2004年开始对限制性输液复苏孕产妇失血性休克进行了动物实验研究,发现限制性输液复苏孕兔失血性休克优于传统快速容量复苏,能明显地改善休克孕兔的血流动力学,减少出血量,提高存活率,与创伤领域研究结果相一致。说明限制性输液复苏可有效缓解通气过度,有利于酸碱平衡。提示高张高胶限制性输液可以有效扩张休克时收缩的微血管,改善微循环。

休克的抢救如何进行液体管理

限制性输液是指机体处于有活DIC的临床表现

出血，其中最常见者为出血多脏器功能障碍，休克贫血(微血管病性溶血性贫血)DIC的临床表现

出血，其中最常见者为出血DIC的早期识别及临床表现出血：DIC患者约有70％～80％以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血和内脏出血等。脏器功能障碍的不同症状，如呼吸困难、少尿、无尿、恶心、呕吐、腹部或背部疼痛、发热、黄疽、低血压、意识障碍（严重者发生昏迷）及各种精神神经症状DIC的早期识别及临床表现

小结助产士在接诊孕产妇时均需重视综合评估，有高危因素的要关注产后出血评估表的相关内容,进行预测产后出血；采取积极有效的措施预防产后出血；定期对科内人员进行培训，提高其警惕性，熟练掌握产后出血的抢救流程，用药的指南；重视团队的密切配合，确保急救工作顺利进行。小结助产士在接诊孕产妇时均需重视

做好产妇与家属沟通

入院时进行相关的风险告知；操作过程中做好解释，取得产妇的配合；抢救完毕由医生再作详细解释；产后做好产妇与家属的沟通桥梁，并进行相关的健康教育及康复指导。做好产妇与家属沟通

入院时进行相关的风险告知；谢谢聆听谢谢聆听产后出血病例讨论深圳市护理学会妇产科专业委员学术组罗湖区妇幼保健院2011-5产后出血病例讨论深圳市护理学会妇产科专业委员学术组病例汇报一般资料何女士，33岁，四川人，无业，中学程度入院日期2010-７-23

5:0０步行入院主诉停经４2+１周，下腹阵痛７小时伴阴道流水现病史孕6产２，LMP:2009-１０-１EDC:2010-７-８,不定期产检共２次，既往孕产史：人流3次病例汇报一般资料何女士，33岁，四川人，无业，中学程度入院日病例汇报既往史胎盘粘连史月经史无异常家族史无异常分娩史足月顺产2个女婴，体重分别为：3.5kg,3.8kg，健在。3岁和5岁病例汇报既往史胎盘粘连史月经史无异常家族史无异常分娩史足月顺入院查体T36.8℃、P88次/分、R20次/分、BP144/92mmHg一般情况:身高155cm，体重74kg,孕前体重不详神志清，贫血面貌、营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿、无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状。

入院查体入院查体产科情况:宫高38cm，腹围108cm，估计胎儿4.1kg，

LOA，胎心音140次/分。骨盆外测量25/28/20/9(cm)于23/705：00查产妇有规则宫缩,30秒/4-5分,头先露，已衔接，S-2,宫颈消，宫口开1cm，胎膜自破，羊水清。

入院查体产科情况:宫高38cm，腹围108cm，估计胎儿4辅助检查血常规血红蛋白80g/L

、白细胞9.410^9/L(6月22日)尿与血糖尿蛋白（+）、随机血糖：５.２mmol/LB超提示BPD9.7cm，FL7.5cm，AFV8.0cm，胎盘功能Ⅲ级，脐带绕颈1周心电图窦性心率，88次/分，律齐其它情况HBsAg（+）、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质均正常辅助检查血常规血红蛋白80g/L、白细胞9.410^9入院诊断

孕6产2宫内孕42+1周LOA单活胎、临产过期妊娠轻度子痫前期中度贫血乙型病毒携带者入院诊断

孕6产2宫内孕42+1周LOA单活胎、临产产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理01:0030秒/4-5分胎膜自破05:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清144/92入院常规处理08:45LOA30秒/4-5分1502cmS-2清146/95入产房待产、胎心监护、左侧卧位

11:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理01:003产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95医生予徒手转胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110开全S+2清准备接生，导尿200ml产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理13:00L产程图产程图分娩经过14:15

会阴侧切下顺娩一活女婴,阿氏评分10分.体重4.2kg,遵医嘱静脉滴注林格氏液500ml+缩宫素20单位,腹部压沙袋,

血压146/95mmHg,心率９8次／分。14:20

阴道出血多,达200ml,报告医生,检查胎盘部分剥离．立即徒手剥离胎盘,查胎盘胎膜完整,胎盘有５×３cm粗糙面，大小为24×22×３cm,重约780克．追问病史前次怀孕有有胎盘粘连产后出血史。分娩经过14:15会阴侧切下顺娩一活女婴,阿氏评分10分处理经过14:26子宫轮廓摸不清，质软，出血达400ml,色暗红，伴有血块，按摩子宫,缩宫素20单位宫颈注射，卡孕栓0.5mg塞肛.加强子宫收缩,建立第二条静脉通道,快速补液,双管静滴林格氏液、聚明胶肽溶液，，同时予以吸氧，持续心电监护，并急查软产道宫颈无裂伤，但阴道仍有活动性出血，色暗红，子宫下段收缩不良，米索0.2mg舌下含服,血压138/90mmHg,心率90次/分。急查血常规，凝血四项，离子六项.交叉配血。处理经过14:26子宫轮廓摸不清，质软，出血达400ml,处理经过14:30出血达800ml,宫底平脐,质软,子宫收缩差,欣母沛250ug宫体注射,留置尿管，引出尿液50ml.血压130/81mmHg,心率95次/分。处理经过14:30出血达800ml,宫底平脐,质软,子宫收处理经过14:35出血达900ml,宫底平脐,质硬,出血渐少,考虑子宫下段收缩乏力,宫颈钳钳夹宫颈前后唇.急查血常规回报：血红蛋白60g/L,HCT35%，急诊床边B超排除宫腔有残留物．同时告病重，一级护理，计２４小时出入量，加强保暖，二线医生及高级责任护士一起在产房监护．产妇面色稍苍白，四肢湿冷，血压100/70mmHg、P106次/分、SPO298%。处理经过14:35出血达900ml,宫底平脐,质硬,出血渐

处理经过14：50阴道无活动出血,子宫收缩好，累计总出血1000ML，血压93/50mmHg、P100次/分.给予输红悬液2U,血浆400ML。15:00子宫收缩好,宫体硬,宫底平脐.阴道无活动出血.

处理经过

实验室检查变化试验检查产前产后HGB80g/L

60g/LHCT24%30%PLT111^109/L112^109/LFIB2.32.3PT12.612.7APTT2021TT612实验室检查变化试验检查产前产后HGB80g

转归

16：45生命体征平稳后，子宫收缩好，宫底平脐，阴道出血少，送回病房观察。5天后HGB

10g/L,其它各项指标正常出院。

转归

16：45生命体征平稳后，子宫收缩好，宫底平脐病例中存在哪些问题?病例中产后出血的病例讨论课件回顾病例产后出血病史(胎盘粘连)多孕多产史妊娠期高血压疾病，未定期产检过期妊娠巨大儿、巨大胎盘精神因素回顾病例产后出血病史(胎盘粘连)产科因素：轻度子痫前期子宫因素：产次过多全身因素：中度贫血产前未定期产检不良生育史：产后出血史本案例未进行产后出血的风险评估心理关注不够未及时进行产程干预乙型病毒携带者个案原因分析产科因素：轻度子痫前期个案原因分析产后出血的病因即“4T”记忆Tone张力70%-80%(子宫收缩）Trauma损伤20%（损伤）Tissue组织10%（胎盘）Thrombin凝血酶1%（血液系统）产后出血的病因即“4T”记忆宫缩乏力产后出血的特征出血发生在胎盘娩出后出血量多、色暗红、出血呈间隙性加强子宫收缩后，出血可缓解触诊子宫软、轮廓不清、查子宫下段不收缩其它出血因素相继排除宫缩乏力产后出血的特征出血发生在胎盘娩出后胎盘因素胎盘粘连本案例因胎盘部分粘连导致剥离不完全引起子宫收缩不良正常胎盘面积：18×20×2.5CM,重500g本案例胎盘:24×22×3CM,重780g胎盘因素胎盘粘连

回顾病例产后出血处理流程存在有那些问题？

回顾病例产后出血处理流程存在有那些问题？预测产后出血评分表项目０分１分２分３分妊娠高血压疾病无轻重先兆子痫子宫腔操作史无1-2次≥3次--宫高（cm)<353536≥37血小板计数（10*9L）>100100<100-75--晚期产前出血无----胎盘前置或早剥产程-->12-<18>18--分娩方式顺产阴道手术产剖宫产--第三产程时间≤10分11-1516-20>20总分＞５分，表示出血机会增多；＞７分，提示预测阳性．（预测6分）预测产后出血评分表项目０分１分２分３分妊娠高血压疾病无轻重先本案例护理措施到位提前开放静脉通道,使用18号留置针重视催产素的正确使用准备好催产素、沙袋.宫颈钳等本案例护理措施到位提前开放静脉通道,使用18号留置针失血量测定方法容积法、称重法、面积法计量出血。1、称重法分娩后（湿重）-分娩前（干重）=失血量血液比重1.05g=1ml2、容积法接血器收集（聚血盆)量杯、负压吸引瓶3、面积法血湿面积10×10=10ml1cm2=1ml注：本案例使用称重法、容积法失血量测定方法容积法、称重法、面积法计量出血。

如何准确评估失血量

累积失血量

SI=脉率/收缩压正常值=0.5SI＝1.0失血约20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血约30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血约50～70%(2500～3500ml)HB的测量:下降1GHB,失血量约400～500mlRBC测定:RBC下降100万,HB至少下降>3G,即失血量约为1300～1500ml。注：本病历出血量1000ml，SI=1.07

如何准确评估失血量

累积失血量产后出血失血量与相关症状

失血量血压mmHg症状和体征%ml10-15500-1000正常心悸、心动过速12-251000-1500稍低无力、出汗、心动过速25-351500-200070-80烦躁、苍白、少尿35-452000-300050-70虚脱、呼吸困难、无尿产后出血失血量与相关症状

失血量血压症状和体征%ml10-1产后出血抢救流程图产后出血抢救流程图产后出血的监测内容基本生命体征监测：监测神志、面色、口唇，体温、血压、脉搏、呼吸，甲床评估出血量及出血速度、尿量制定护理措施产后出血的监测内容基本生命体征监测：产后出血的监测内容测压血压与休克指数：临床上常用脉率/收缩压mmHg，计算休克指数，指数为0.5多表示无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0为严重休克。中心静脉压（CVP）：CVP正常值为6-12cmH2O），当CPV<6cmH2O时，表示血容量不足；高于15cmH2O）时，则表示心功能不全产后出血的监测内容测压产后出血的监测内容尿量正常人尿量约50ml/小时。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。产后出血的监测内容尿量促进子宫收缩常用药物子宫平滑肌兴奋药物（缩宫素、卡孕栓、欣母沛）前列腺素（米索）促进子宫收缩常用药物子宫平滑肌兴奋药物（缩宫素、卡孕栓、欣G:\用药指南.docG:\用药指南.doc按摩子宫收缩的方法助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多能奏效。

按摩子宫收缩的方法助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其宫颈钳夹术的方法及注意事项术前应排空膀胱；使用无齿卵园钳3－4把按摩子宫，掏出宫腔内积血后进行宫颈上下唇一起均匀钳夹（4－5公分长）钳夹时间（30－45分钟）；松钳时间为钳夹15－30分钟后间隙一把一把松钳宫颈钳夹术的方法及注意事项术前应排空膀胱；使用无齿卵园钳3产后出血的护理措施呼救－组织抢救团队，建立有效的生命支持A：通道（气道与输液通道）B：管好呼吸C：管好循环D：药物使用E：有效的子宫按摩F：评价效果G:\产后出血抢救现场分工表.doc产后出血的护理措施呼救－组织抢救团队，建立有效的生命支持管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧浓度为30％～35％氧分压为220～250mmHg面罩吸氧：密闭面罩吸氧法所吸入的为100％的纯氧氧分压为760mmHg管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧浓度为30％～35％管理好循环建立有效的静脉通道以16号以上静脉留置针建立两条以上的静脉通道，必要时做静脉切开、颈静脉穿刺、或中心静脉置管保证液体迅速灌注，提高抢救成功率补液速度及补液量:一般最初20min输1000ml，第一小时内应输入2000ml，以后据综合指标酌情调整选好补液种类:扩容治疗时常用液体包括晶体液、胶体液、血制品和血液代用品。晶体液主要补充细胞外液；胶体液主要补充血管内容量管理好循环建立有效的静脉通道血容量补足的标准两个“100”，两个“30”收缩压＞100mmHg心率＜100/min尿量30＞ml/h红细胞压积＞30%皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力。血容量补足的标准两个“100”，两个“30”输血及输注其他血制品的管理严格执行输血各项查对制度。最好不用库血，防止医源性输血障碍发生。输血时血的温度必须与体温接近，低于３０度的血可引起心室纤颤和心脏骤停。血液制品取回后应及时输注，特别是血小板、血浆、冷沉淀保证溶解后30分钟内输注。输血及输注其他血制品的管理严格执行输血各项查对制度。病人各项指标的评估一看二摸三观察病人各项指标的评估一看各项指标的评估方法“一看”看神志:休克早期,脑组织缺氧尚轻,伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷；看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫；看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。各项指标的评估方法“一看”各项指标的评估方法“二摸”摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率加快，收缩压下降前可以摸脉搏增快。摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。各项指标的评估方法“二摸”各项指标的评估方法“三观察”小量出血，持续不停，初期因代偿功能正常，血压脉搏多无改变，一旦代偿失调，则可