脊柱脊髓损伤的临床课件

脊柱脊髓损伤的

临床康复

脊髓功能躯体与脑的信息传递感觉、运动植物神经调节功能反射弧中枢浅反射、深反射脊髓损伤的表现损伤平面以下感觉、运动功能丧失（见左图）躯干四肢感觉运动呼吸（胸部运动）排泄（括约肌功能）

脊髓损伤的神经学评价

感觉评分

全身28个关键点,每点正常为2分,在身体左右两侧分别检查痛觉与轻触觉,如痛触觉每点检查为满分,则全身为4×28×2=224运动分级

各肌肉肌力分为0～5级。0:完全瘫痪;1:可触及或可见肌收缩;2:在无地心引力下可进行全关节范围的主动活动;3:对抗地心引力进行全关节范围的主动活动;4:在中度抗阻力下进行全关节范围的主动活动;5:正常肌力。NT:无法检查ASIA残损分级(修改自Frankel分级)A：完全性损伤:在骶段S4-S5无任何感觉或运动功能保留。B：不完全性损伤:在神经平面以下包括骶段S4-S5存在感觉功能,但无运动功能。C：不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能,且平面以下一半以上的关键肌肌力小于3级(0-2级)。D：不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。E：正常:感觉和运动功能正常。注:当一个患者被评为C或D级时,他/她必须是不完全性伤,即在骶段S4～S5有感觉或运动功能存留。此外,该患者必须具备如下两者之一:①肛门括约肌有自主收缩,②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。功能独立性测定

(functionalindependencemeasure,FIM)

包括评价入院时、住院中、出院时6个方面的内容、18个项目。每一项按完成情况评为7个等级,最高为7级,最低1级。全身管理呼吸困难过高热胃肠功能疼痛褥疮复合损伤脊髓损伤的诊断脊柱稳定性脊髓损伤不同时期需解决的主要问题急性期受伤--伤后4周亚急性期（恢复期）脊髓休克完到功能恢复结束时间可达半年至两年慢性期（回归社会期）功能恢复及训练结束后功能评价预后的判断制定康复计划呼吸训练排泄训练关节挛缩肌肉痉挛肌力维持、增加脊柱遗留问题日常生活训练移动，轮椅使用生活相关训练全身管理汽车驾驶职业训练体育认可障碍自家改造环境改建职业训练受伤Injury回归社会Returntosociety脊柱退行性变脊柱脊髓损伤的外科干预

外科治疗的目的：重建脊柱的稳定性，使患者的早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件；为脊髓神经恢复创造宽松的内环境。因而外科治疗包括对骨折的整复、矫形、椎管减压或扩容，同时进行坚强内固定与植骨融合。

外科手术治疗神经细胞在受伤后6～8h开始崩解,故一般认为在伤后6～8h(即所谓金标准手术时间)内进行手术的效果最佳。采取手术治疗的主要目的是为了减压和维持脊柱的稳定性。过分强调对完全性脊髓损伤的减压而破坏脊柱的稳定性,往往会得不偿失。药物治疗甲基泼尼松龙(MP)

神经节苷脂(GM-1)其他药物甲基泼尼松龙（MP）甲基泼尼松龙是唯一一种被FDA批准的治疗SCI药物。美国国家急性脊髓损伤研究(NASCIS)的结果表明,在损伤后8h内应用大剂量甲基泼尼松龙可减轻脊髓的继发性损害MP的作用机制至今仍未完全了解，研究表明包含对抗以下几个方面对抗继发炎症反映减轻脂质过氧化反应,减少自由基生成，保护伤髓强化SCI后自身神经保护因子、营养因子、促再生因子含量上升神经节苷脂(GM-1)神经节苷酯(GM-1)是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸,在中枢神经系统内含量特别高,其对急性期神经损伤的修复及以后神经的再生都有积极的作用GM-1能通过血脑屏障,在神经损伤区浓度最高,与损伤区的神经组织有高度亲和力神经节苷脂(GM-1)作用机制保护细胞膜Na-K-ATP酶和Ca2+-ATP酶的活性,纠正离子失衡,从而防止细胞中毒性水肿防止细胞内Ca2+聚集抑制病理性脂质过氧化反应,减少自由基对细胞膜的损害,具有抗自由基的作用可直接嵌入受损神经细胞膜中填补膜缺损,促使受损神经元增强自身修复能力,从而打断自由基—细胞膜脂质过氧化—自由基生成这一恶性循环,减少了自由基的生成细胞组织移植基因治疗细胞移植神经生长因子治疗

脊髓损伤修复研究方向（1）应用神经生长因子和／或阻断突起延伸抑制物的作用，促进受损轴突的再生；（2）用包含促轴突生长物质的支架（scaffolds）桥接损伤的脊髓和减少瘢痕组织引起的障碍；（3）修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性；（4）促进残存的、未受损的神经纤维的代偿性生长、增加CNS的可塑性；康复治疗康复时机

损伤或手术后生命体征平稳时即开始康复介入标准（即适应症）有外伤史（坠落、撞击、挤压等），体格检查发现脊髓功能障碍，影像学资料证实脊柱和/或脊髓损伤，经手术或保守治疗达生命体征平稳后仍有神经功能障碍者。康复目标脊髓损伤临床问题康复内容

急性不稳定期（损伤后或脊柱脊髓术后～4周）

运动障碍与痉挛

限制患者活动、影响患者ADL独立的重要因素导致患者疼痛、抽搐而影响夜间睡眠的主要原因临床表现为肌张力增高、反射亢进、阵发性痉挛及肌强直。有关报道:60%的脊髓损伤患者会产生痉挛全身关节训练：休息时良好的肢位摆放。训练中对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超过9O度，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不易超过90度。避免脊柱脊髓二次损伤。肌力增强训练：能运动的肌肉都应当运动，防止发生肌肉萎缩或肌力下降。床边运动疗法卧位踏车训练脉冲电磁刺激

感觉障碍与压疮、疼痛

压疮的处理关键在于预防,每2小时翻身感觉障碍中另一个常见问题是后期疼痛

主要处理方法是药物治疗、心理指导、神经电刺激等,也有对疼痛难以耐受的病人行脊髓切断术或脊髓丘脑束切断。泌尿系统的康复膀胱功能障碍引起尿潴流和尿路感染后期发生的慢性肾功能衰竭是截瘫患者死亡膀胱功能障碍尿潴留尿路感染在急救阶段，因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后，应开始间歇导尿（每日4次）和自主排尿或反射排尿训练呼吸障碍

呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤）。胸廓被动运动训练：每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。呼吸功能训练抗阻力腹式呼吸功能训练体温调节障碍

颈段脊髓损伤后,由于交感神经系统与副交感神经系统失去平衡交感神经系统较运动、感觉神经恢复较快,多在伤后1个月开始恢复,约需2年才趋于完善。预防深静脉血栓1.药物预防2.静脉回流压力泵的应用静脉回流压力泵的应用

心理康复除专业人员工作外，还应给患者温暖，鼓励他们克服依赖心理，完成各种训练任务，早日达到康复的目标。鼓励他们将的喜、怒、哀、乐表现出来，让他们内心深处的痛苦得以宣泄，从而帮助患者很好的完成康复治疗康复内容

急性稳定期（4～12周左右）持续上述训练的基础上增加以下内容1.四肢瘫站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助）。体位变换与移动训练：床-轮椅-厕所、厨房等轮椅技巧训练（轮椅驱动，跨越障碍等）日常生活能力训练，包括洗漱、进食、入厕等斜床站立轮椅位置的变换

轮椅的技巧训练

2．截瘫在四肢瘫训练项目基础上加上借助重心移动式步行矫形器(RGO)、膝踝足矫形器(KAFO)或踝足矫形器(AFO)等进行