医院评审标准考核办法解读

医院评审标准考核办法解读总体要求目标要求：基本标准C≥90%B≥60%≥A20%核心条款A≥100%B≥70%C≥20%1、读懂条款和方法。2、了解现有的资料。3、了解本科室的职责和角色。3、相互学习沟通，然后统一思想。4、跟紧“二甲办”步伐。护理管理与持续改进1.护理管理组织体系架构图；2.医院办公会议专题研究护理管理工作的会议记录（至少每年1次）；3.医院制订的护理管理工作目标；4.医院制订的各层级护理管理人员的配置标准、岗位职责（符合《湖南省医院护理工作规范》的要求）。1.医院制订的护理工作中的长期规划和年度计划；2.组织相关规划、计划培训的资料；3.医院制订的相关实施方案与考核办法；4.年度护理工作总结。1.医院制订的护理工作中的长期规划和年度计划；2.组织相关规划、计划培训的资料；3.医院制订的相关实施方案与考核办法；4.年度护理工作总结。1.医院组织架构示意图，期中护理管理的架构为二级(护理部-护士长）护理管理（开放床位＜300张），实行护理部对护士的垂直管理，或执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理（开放床位≧300张），其管理组织体系参照三级医院的管理模式；

2.医院护理管理人员（护理部、护士长）名单；

3.医院明确各层级护理管理人员的职责的文件(或规定）；

4.医院对各层护理管理的工作绩效进行考核评估的资料。1.医院为落实《护士条例》，制订的医院护理人员执业资格、上岗条件与相关工作制度与规定；2.医院制订的新进护理人员管理制度；3.医院在岗护理人员名单（含毕业学校、年限、报业注册、工作岗位等）（可以是电子版）。1.医院制订的实施责任制整体护理工作方案与具体考核办法；2.医院对全院的护理岗位实行“三定”（定岗位上岗标准、定岗位能力标准及定岗位工作职责）的文件；3.医院建立的护理人员技术档案；4.护理人员参加相关岗位培训的资料。1.医院制订的医院年度工作计划中，明确了护理管理目标和各项护理标准；2.职能部门将护理目标分解制订的各科室（病区）年度工作目标；3.职能部门对科室（病区）相关工作落实情况的检查记录；4.科室（病区）护理管理人员对工作目标与护理标准落实情况的阶段工作小结（每月）；5.职能部门组织相关培训的资料。核查1个科室（病区）制订的落实护理管理目标及护理标准的工作方案，并抽查1项标准的落实情况，从阶段工作小结中能体现工作有序推进，对发现存在的问题能及时整改。询问护理部管理人员、护士长（各1名），了解其对护理管理目标及各项护理标准内容的知晓度，知晓率1OO%。1.医院根据国家、省级政府主管部门制定的护理常规与操作规范，制订了本院相应的具体制度与规定；2.医院根据国家、省级政府主管部门制定的护理核心制度，制订的本院护理相关核心制度具体执行规定与考核办法；3.医院组织对护理人员核心制度与岗位职责培训与考核的资料。询问2名在岗护理人员，了解其对护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责的知晓度，知晓率>90%。1.医院针对每个个专科护理的的要求，制订订了专科护理理常规与工作作规范；2.医院根据专科科护理质控的的要求，制订订了具有本院院特色的专科科护理质控指指标体系；3.医院组织有关关护理人员集集中或分批培培训专科护理理常规与工作作规范的资料料；4.护理部定期检检查专科护理理常规与工作作规范执行情情况的记录，，定期对专科科护理质控指指标进行统计计分析的资料料；5.护理部定期（（按年度）修修订专科护理理常规与工作作规范、质控控指标的资料料。1.医院制订的医医院工作规范范中，明确了了相关护理制制度、职责、、常规修订的的程序、内容容与要求，并并规定修订的的制度、职责责、常规试用用的时间与范范围；2.医院在评审周周期内组织修修订生效的护护理制度、职职责、常规的的资料；3.医院对修订的的护理制度、、职责、常规规进行培训的的资料；4.医院正在实施施的护理制度度、职责、常常规汇编（要要有修订标识识）1.医院制订的护护理管理制度度年度培训计计划；2.实施护理管理理培训计划的的相关资料(培训内容、时时间安排与培培训人员)；3.医院开展护理理管理制度培培训考核的资资料；4.科室开展护理理管理制度培培训考核的资资料；5.护理部对培训训效果的评估估报告。1.医院制订医院院工作人员管管理办法中，，明确了护士士岗位管理规规定，明确了了岗位职责、、工作标准及及考核办法；；2.医院对每位护护理人员在上上岗前进行相相关培训的资资料。1.询问护士长（（1名）了解其对对本部门护理理人员管理制制度、工作岗岗位要求及护护士长岗位职职责的知晓度度，知晓率100%；2.询问护士（2名），了解其其对本岗位履履职要求与工工作标准的知知晓度，知晓晓率100%。1.医院制订的护护士岗位资质质管理办法与与审核程序规规定；2.评审前一年度度职能部门对对全院护士资资质审核报告告；3.评审前一年度度职能部门对对全院护士岗岗位履职考核核报告（可以以含在个人年年度专业技术术能力考核中中）。1.医院制订的医医院绩效考核核与分配方案案中，有体现现护理人员同同工同酬的规规定；2.查看评审前一一年度医院工工资报表，护护理人员的薪薪酬体现同工工同酬；3.查看人力资源源部门的年度度护理人员异异动报表和对对离职护理人人员原因分析析报告，统计计护士年度离离职率≦10%，（以当年在在岗护士总数数为基数）1.医院制订的医医务人员职业业防护管理办办法，明确制制定了护士相相应岗位职业业防护制度及及健康体检、、工伤医疗等等医疗保健规规定；2.查看护士健康康体检资料；；3.医院组织对护护士岗位职业业安全防护知知识培训的资资料。询问2名护士（肿瘤瘤科、消毒供供应中心、手手术室等），，了解其对所所在岗位职业业意外伤害风风险及应急处处置的知晓度度，知晓率100%。1.医院制订的护护理单元护理理人员配置方方案，并针对对不同专科规规定了护理人人员的专科能能力。（配置置标准为每位位护士平均负负责病人﹤10人）；2.护理部建立了了全院护理人人员信息登记记本，能实时时、准确了解解每位护理人人员的执业资资格、工作年年限、技术职职称、专科培培训经历和主主要工作业绩绩等信息；3.护理部制订的的全院护理人人力调配方案案及科室（病病区）内应急急调配程序。。1.从医院护理人人员信息登记记本随机抽取取评审前半年年有岗位调动动的护士（2名），核查其其调配通知是是否由护理部部发出（查存存根或通单））；2.核查1个病区的的护护士排班表（（随机抽1个月），核查查病区床位数数与在岗护理理人员数，其其比例符合相相关要求，符符合率100%；3.抽取1个病区2名下达病危患患者（或特护护），了解承承担护理工作作护士的护理理级别、护理理能力评估情情况，与相关关要求相符，，符合率100%。1.医院制订的突突发事件医疗疗救治应急预预案中，明确确了护理人员员的配置方案案与能力要求求；2.护理部制订的的院内紧急情情况护理人力力资源（机动动护士）调配配方案、实施施程序与考核核办法；3.护理部组织对对护理管理人人员进行相关关培训的资料料。询问1名护士长（或或科护士长）），了解其对对院内紧急情情况护理人力力资源（机动动护士）调配配方案、实实施程序与考考核办法的知知晓度，知晓晓率100%。1.医院在岗护理理人员名册（（含职务或技技术职称、所所在病区和岗岗位、从事护护理年限、接接受培训情况况）；2.政府有关部门门下发的医院院床位数的文文件；3.医院开放总床床位数（不含含临时加床））、重症监护护床位数、手手术床数、新新生儿科床位位数；4.医院设立护理理岗位说明书书样本（抽2个）。1.根据核算护理理人员配备的的比例，符合合标准要求；；2.核对2名护理人员的的护理岗位说说明书；3.核对2名护理人员的的专业技术职职称聘任书，，符合岗位要要求。以上各项符合合相关标准与与规定要求，，符合率100%。1.医院建立护理理人力资源储储备调配库的的资料；2.医院已实施的的护理人力弹弹性调配方案案及年度评价价报告；3.护理部建立的的护理人员弹弹性调配考核核记录本。1.在医院制订的的医院绩效考考核方案的基基础上，护理理部制订了护护理人员绩效效考核方案，，其评价标准准较合理地体体现护理工作作量、质量、、患者满意度度、护理难度度及技术要求求；2.评审前一年度度全院护理人人员绩效考核核结果与分析析报告；3.护理部定期征征求护理人员员对绩效考核核意见与建议议的资料。1.在医院制订的的医务人员在在职培训规划划的基础上，，制订了护理理人员在职培培训中长期规规划和年度规规划，并有可可操作性的考考核办法；2.护理部明确了了具体负责护护士在职培训训考评的管理理人员（护理理部人员分工工文件）；3.医院设置的专专门的护理人人员在职培训训专项经费（（财务有年度度经费预算与与年度经费使使用决算报告告）；4.医院为护理人人员在职培训训购置的设施施设备清单（（不包括工作作用电脑）；；5.护理部定期组组织对在职继继续教育、培培训效果进行行检查考核的的资料。1.医院根据《专科护理领域域护士培训大大纲》制订的本院专专科护理人员员培训规划；；2.医院为专科护护理人员开展展日常训练购购置的设备设设施清单；3.在岗护理人员员参加省、市市级专科护理理人员培训班班的名单；4.医院制订的本本院护理人员员专科护理培培训方案与培培养计划（分分年度，落实实到具体人））1.医院依据《综合医院分级级护理指导原原则》，制订的分级级护理制度，，明确各个护护理级别的具具体内容；2.医院根据国家家、省级政府府主管部门确确定的分级护护理标识规范范，明确医院院分级护理标标识的具体内内容与要求；；3.护理部组织对对护理人员进进行培训的资资料。1.医院制订的各各项护理规章章制度、护士士岗位职责和和行为规范、、护理技术操操作规范、疾疾病护理常规规，并从保证证护理服务质质量出发，定定期进行评价价、修订；2.医院制订的护护理质量考评评办法、护理理行为规范考考核方及相关关考核的资料料；1.医院成立优质质护理服务领领导小组的文文件，由院长长担任领导小小组组长，明明确了各职能能部门的分工工与工作职责责；2.医院制订的阶阶段性优质护护理工作目标标与具体工作作措施、考核核指标与办法法；3.制订的优质护护理服务实施施规划、方案案与考核办法法；4.医院组织相关关培训的资料料（含方案、、计划、培训训课件、参加加培训人员名名单，考核记记录）；5.院长办公会议议研究优质护护理工作的会会议记录。1．询问院领导导、职能部门门负责人（除除护理部）各各1名，了解其对对优质护理服服务目标和内内涵的知晓度度，知晓率≥≥80%；2.询问护理部管管理人员、护护士长、护士士（各1名），了解其其对优质护理理服务目标和和内涵的知晓晓度，知晓率率100%。1.医院制订的医医院整体护理理工作模式，，能体现以“以病人为中心心”和生物、心理理、社会医学学模式，符合合省级政府主主管部门的要要求，符合率率100%；2.护理理部部制制订订的的年年度度整整体体护护理理实实施施方方案案，，有有明明确确目目标标、、工工作作任任务务、、具具体体措措施施，，并并建建立立了了强强有有力力的的组组织织保保障障。。1.核查查1个病病区区派派班班表表（（评评审审年年度度的的连连续续2个月月）），，要要求求根根据据患患者者病病情情、、护护理理难难度度和和技技术术要要求求实实施施责责任任护护士士扁扁平平化化分分工工管管理理病病人人，，体体现现为为患患者者提提供供全全程程、、全全面面、、专专业业、、人人性性化化的的护护理理服服务务；；2.核查查1个病病区区在在架架病病历历2份，，了了解解是是否否病病人人实实际际情情况况制制定定有有针针对对性性的的护护理理计计划划（（要要求求符符合合省省级级政政府府主主管管部部门门的的要要求求，，尽尽量量减减少少护护理理人人员员的的书书写写负负担担））。。以以上上各各项项符符合合有有关关规规定定，，符符合合率率100%。1.医院院制制订订的的护护理理人人员员危危重重症症护护理理知知识识培培训训计计划划，，明明确确要要求求按按照照省省级级政政府府主主管管部部门门规规定定的的培培训训内内容容，，组组织织培培训训；；2.护理理部部定定期期组组织织对对护护理理人人员员危危重重症症护护理理常常规规及及抢抢救救技技能能、、生生命命支支持持设设备备操操作作规规范范进进行行理理论论与与操操作作考考试试考考核核的的资资料料（（包包括括参参加加考考试试人人员员名名单单、、成成绩绩））；；3.医院院制制订订的的护护理理人人员员对对危危重重患患者者紧紧急急情情况况报报告告、、处处置置规规定定及及程程序序；；4.护理理部部组组织织对对护护理理人人员员进进行行危危重重患患者者病病情情变变化化风风险险评评估估与与安安全全防防范范技技能能培培训训的的资资料料。。询问问2名护护理理人人员员（（临临床床、、医医技技各各1名）），，了了解解其其对对急急重重症症护护理理相相关关知知识识及及危危重重症症病病情情报报告告相相关关规规定定的的知知晓晓度度，，知知晓晓率率100%。1.医院院根根据据国国家家、、省省级级政政府府主主管管部部门门制制定定的的危危重重患患者者护护理理常常规规及及技技术术规规范范，，制制订订的的本本院院相相关关工工作作规规范范与与流流程程；；2.医院院对对本本院院护护理理工工作作中中可可能能发发生生的的突突发发事事件件而而制制订订的的相相关关应应急急预预案案；；3.医院院制制订订的的危危重重患患者者风风险险评评估估制制度度与与评评估估规规范范(含评评估估对对象象、、评评估估内内容容、、评评估估结结果果应应用用等等））；；4.医院院针针对对本本院院护护理理工工作作中中可可能能发发生生的的护护理理安安全全事事件件，，制制订订的的本本院院护护理理安安全全管管理理制制度度与与工工作作规规范范；；5.护理理部部组组织织护护理理人人员员进进行行相相关关培培训训的的资资料料。。1.医院院制制订订的的围围手手术术期期护护理理常常规规、、围围手手术术期期护护理理处处置置流流程程；；2.医院院制制订订的的护护理理人人员员对对手手术术患患者者及及家家属属、、授授权权委委托托人人健健康康相相关关知知识识宣宣教教与与病病情情解解释释的的内内容容、、范范围围与与程程序序，，并并明明确确需需要要记记录录的的相相关关内内容容。。询问问2名临临床床病病区区护护士士，，了了解解其其对对围围手手术术期期护护理理常常规规、、围围手手术术期期护护理理处处置置流流程程的的知知晓晓情情况况，，以以及及对对患患者者及及家家属属、、授授权权委委托托人人做做好好术术前前、、术术后后的的解解释释和和教教育育相相关关工工作作要要求求的的知知晓晓度度，，知知晓晓率率100%。1.医院院根根据据国国家家、、省省级级政政府府主主管管部部门门制制定定的的相相关关工工作作规规范范，，制制订订了了有有针针对对性性、、细细化化的的医医嘱嘱查查对对制制度度、、流流程程；；2.护理理部部制制订订的的每每项项护护理理服服务务（（如如摆摆药药、、配配药药、、输输液液））的的查查对对内内容容、、记记录录要要求求（（包包括括签签名名））、、紧紧急急情情况况处处置置流流程程；；3.护理理部部制制订订的的患患者者用用药药与与治治疗疗反反应应观观察察、、了了解解、、处处置置规规范范（（包包括括观观察察的的时时间间、、向向患患者者询询问问的的内内容容与与间间歇歇时时间间、、处处置置与与报报告告的的程程序序与与内内容容）），，以以及及应应急急预预案案；；4.护理理部部组组织织对对护护理理人人员员进进行行相相关关培培训训的的资资料料。。1.医院院制制订订的的输输血血查查对对制制度度、、输输血血技技术术操操作作规规范范与与临临床床输输血血过过程程质质量量管管理理监监控控及及效效果果评评价价制制度度；；2.医院院制制订订的的输输血血反反应应应应对对处处置置应应急急预预案案，，明明确确了了输输血血反反应应报报告告、、处处理理流流程程，，以以及及相相关关物物品品留留置置、、封封存存、、检检测测的的相相关关规规定定，，并并明明确确了了具具体体的的责责任任人人；；3.护理理部部组组织织相相关关培培训训与与检检查查的的资资料料。。1.医院院制制订订的的医医疗疗抢抢救救设设备备、、仪仪器器使使用用操操作作技技术术规规范范；；2.医院院将将每每台台抢抢救救设设备备、、仪仪器器的的使使用用流流程程与与规规范范展展示示在在设设备备（（仪仪器器））醒醒目目位位置置；；3.医院院组组织织护护理理人人员员进进行行相相关关培培训训的的资资料料。。1.医院织编编印的相相关心理理与健康康指导服服务与出出院指导导的宣教教册（如如手术患患者饮食食须知、、住院患患者心理理问题问问答、骨骨折患者者出院指指导要点点等），，体现了了专业性性、可读读性、指指导性；；2.护理部组组织对护护理人员员进行相相关培训训的资料料；3.医院制订订的护理理人员对对患者进进行健康康宣教工工作规范范。核查查医院所所采取的的免费提提供患者者阅读相相关健康康宣教资资料的方方式（如如印刷品品、医院院网站、、宣传墙墙报、电电视影像像等），，至少2种以上，，且有一一定的点点击、查查阅人数数。1.医院根据据《湖南省医医院护理理工作规规范》中“护理文书书书写规规范与管管理规定定”，进一步步细化了了本院相相关护理理文件书书写的内内容、格格式及质质量评价价标准、、考评办办法；2.护理部组组织对护护理人员员进行相相关培训训的资料料。抽取10份在架病病历，评评价护理理文书书书写是否否符合相相关规定定，合格格率≥90%。1.医院根据据《湖南省医医院护理理工作规规范》中“护理工作作管理制制度”，制订适适合本院院实际的的护理查查房、护护理病例例讨论、、护理会会诊制度度；2.护理部组组织的护护理质量量查房（（每月1次）、护护理业务务查房、、护理会会诊记录录；3.护理部组组织的节节假日及及晚夜班班查房（（每周1次）记录录；4.查看护士士长（2名）的护护理质量量查房、、护理业业务查房房、护理理教学查查房记录录；5.查看护理理部的疑疑难护理理问题会会诊讨论论记录本本。1.医院下发发的设立立护理质质量管理理委员会会，下设设若干个个专项护护理质量量管理小小组（必必须设护护理安全全管理小小组）的的文件与与会议记记录；2.医院根据据省、市市州政府府主管部部门的工工作要求求，结合合本院实实际，制制订的年年度护理理质量与与安全管管理工作作计划；；3.医院制订订或评审审周期内内修订的的《护理安全全管理制制度》（包括患患者安全全管理、、环境安安全管理理、防火火安全管管理、停停电安全全管理、、用氧安安全管理理、防盗盗安全管管理）；；4.医院制订订或评审审周期内内修订的的护理质质量与安安全指标标体系及及相关检检查考核核资料。。1.医院依据据《湖南省医医院护理理工作规规范》制订“护理不良良事件处处理与报报告制度度”及本院护护理不良良事件报报告办法法，明确确了相关关免责、、非惩罚罚性规定定，并对对主动报报告荦位位和个人人给予奖奖励；2.护理部组组织对护护理人员员进行相相关教育育与培训训的资料料；3.护理不良良事件报报告登记记本（护护理部、、病区））、医院院管理信信息系统统建立的的医疗安安全（不不良）事事件报告告子系统统中有护护理不良良事件报报告的通通道；4.护理部定定期组织织对护理理不良事事件进行行分析讨讨论的会会议记录录及分析析评价报报告。1.病区护士士长定期期组织对对护理不不良事件件进行成成因分析析与讨论论的会议议记录；；2.护理部定定期组织织开展安安全警示示教育的的资料；；3.护理部年年度护理理不良事事件案例例成因年年度报告告；4.核查病区区（1个）对修修订制度度或流程程执行情情况的检检查记录录，能及及时发现现问题，，并按要要求上报报。以上上各项符符合相关关规定要要求，符符合率100%。1.医院制订订的临床床护理技技术操作作手册中中，规定定了常见见并发症症预防与与处理规规范；2.护理部制制订的护护理人员员临床护护理技术术操作培培训计划划中，将将常见并并发症的