医院管理学-质量管理

医疗质量管理1第一节医疗质量管理概述第二节医疗技术质量管理第三节医疗服务质量管理第四节医疗质量评价目录2一、什么是医疗质量？

（一）医疗质量概念1医疗质量就是医疗效果，主要指医疗服务的安全性、有效性和及时性。卫生部在20世纪80年代提出，医疗质量的具体标准为：（1）诊断是否正确、全面和及时；（2）治疗是否有效、及时和彻底；（3）疗程是长是短；（4）有无因院内感染或医疗失误给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。第一节医疗质量管理概述3（二）医疗质量概念2

医疗服务的固有特性满足要求的程度。

1、医疗服务的哪些特性？技术质量：即医疗服务的结果满足要求的程度，通过客观评估（保健因素）。功能质量：患方在消费医疗服务的过程中感受到的满足程度，通过主观评估（激励因素）。意义：1、在保证技术质量的基础上，提升服务质量。2、不同的医疗机构及医疗服务项目中，医疗（或服务）质量的重要性不同，因此，管理的重点不同。4

2、谁提出的要求？患者及家属、法律法规、第三方付费机构、医院等

3、什么形式的要求？（1）明示的：如患方通过口头或合同形式明确提出的要求。（2）通常隐含：虽然未明确提出，但是一种惯例，是不言而喻的（应重点分析研究、识别确定，并注意随时间变化）。

（3）必须履行的：法律法规或医院明确规定的。

5二、什么是医疗质量管理？

医院制定医疗质量方针、质量目标和质量职责，并通过质量策划、质量控制和质量改进等措施，使医院的医疗质量达到规范要求和患者满意的所有活动。

61、质量方针它反映了医院质量方面的追求和对患者的承诺，是开展质量管理工作的指导思想和行动准则；是医院总体经营方针的一个组成部分，应与总方针和其他并行方针相协调；质量方针由医院最高管理者批准和正式颁布。72、质量目标是质量方针的具体体现，质量方针的量化指标；医院质量目标应按职能分解、逐级分解，确保在医院的相关职能和各个层次上建立质量目标。83、质量策划对质量特性进行识别、分类和比较，以确定适宜的质量特性；制定质量特性目标和规范要求；确定采用的质量管理体系。94、质量控制目的是确保质量满足病人、法律法规等各方提出的质量要求；质量控制内容：（1）确定控制对象；（2）制定控制标准；（3）明确采用的检验方法；（4）实施控制。质量控制的范围不仅包括医疗服务结果，还包括医疗服务全过程的各个环节，尤其是影响过程质量的关键因素。105、质质量量改改进进质量量改改进进通通过过改改进进服服务务过过程程来来实实现现；；改进进措措施施包包括括预预防防措措施施和和纠纠正正措措施施；；质量量改改进进工工作作，，必必须须以以客客观观的的数数据据资资料料为为基基础础，，通通过过科科学学合合理理的的分分析析，，制制定定相相应应的的决决策策。。需需要要掌掌握握科科学学的的工工具具、、方方法法和和技技术术。。11三、、医医院院质质量量管管理理的的基基本本原原则则及及应应用用（一一））以以““顾顾客客””为为关关注注焦焦点点1、顾顾客客顾客客，，即即接接受受医医院院服服务务或或产产品品的的任任何何组组织织和和个个人人。。分分为为内内部部顾顾客客和和外外部部顾顾客客。。2、基基本本思思想想没有顾客，医医院将无法生生存和发展。。因此，医院院应提供满足足顾客要求和和期望的医疗疗服务。123、具体应用（1）调查、识别别确定顾客的的需求和期望望（质量特性性）。（2）根据顾客需需求和期望确确立质量方针针和质量目标标。（3）建立并确保保医疗质量体体系能满足顾顾客需求。（4）向顾客传播播医院的质量量方针及实现现承诺的能力力；（5）测量量顾客客的满满意程程度并并根据据结果果采取取相应应措施施。（6）系统统管理理好与与顾客客的关关系。。13（二））领导导重视视1、基本本思想想医院领领导应应在医医疗质质量管管理工工作中中发挥挥决定定性的的关键键作用用。2．具体体应用用研究和和制定定医院院质量量方针针、质质量目目标和和质量量管理理体系系；定期进进行管管理评评审（（质量量方针针和目目标是是否与与顾客客期望望一致致？质质量管管理体体系是是否能能实现现质量量目标标和方方针？？医院院质量量目标标的实实现状状况？？）创造和和提供供一个个良好好的稳稳定的的工作作环境境，激激励员员工积积极参参与管管理，，充分分发挥挥创造造性，，实现现既定定的方方针和和目标标。14（三））全员员参与与1、基本本思想想各级各各类员员工都都是组组织之之本。。只有有他们们的充充分参参与，，才能能使他他们的的才干干为医医院带带来收收益。。2、具体体应用用配备足足够数数量的的符合合岗位位资格格要求求的人人员明确和和制订订各级级各类类人员员的职职责、、权限限及行行为规规范加强质质量教教育，，提高高质量量意识识。让让员工工知道道满足足顾客客和法法律法法规要要求的的重要要性，，让员员工知知道医医院的的社会会承诺诺和质质量目目标，，并并不断断向这这个目目标和和承诺诺去努努力。。15提供供必必备备的的资资源源，，包包括括良良好好的的基基础础设设施施、、工工作作环环境境及及支支持持性性服服务务（（如如后后勤勤、、运运输输、、通通讯讯等等））。。创造造员员工工素素质质不不断断提提高高的的环环境境。。为为员员工工提提供供接接受受继继续续教教育育、、学学习习、、进进修修和和充充实实先先进进知知识识的的机机会会，，并并能能充充分分用用于于临临床床和和教教学学研研究究中中；；充充分分自自由由地地分分享享医医疗疗知知识识和和医医疗疗经经验验。。建立立科科学学合合理理的的员员工工绩绩效效评评价价体体系系，，激激励励员员工工不不断断提提高高绩绩效效。。16（四四））过过程程方方法法1、“过程””与“过程程方法”过程：一组将输入入转化为输输出的相互互关联和相相互作用的的活动。构构成“过过程”需要要四个要素素:（1）输入；（（2）输出；（（3）资源；（（4）一系列的的活动。过程方法：对医院内部部的各过程程及过程相相互作用的的标识和管管理，特别别是对过程接口的标识和管管理，即为为过程方法法。172、基本思想想医院的所有有质量工作作都是通过过“过程””来完成的的。好的过过程会产生生好的结果果。为了更更有效地获获取期望的的结果，必必须管理好好医院质量量管理体系系所需要的的全部“过过程”。““过程方法法”充分体体现了“预预防为主””的现代管管理思想。。它强调质质量管理的的重点是在在事前的预预防，而不不是对问题题的事后处处理。183、具体应用用（1）识别医院院质量管理理体系所需需要的过程程及其在组组织中的作作用医院的质量量管理体系系有哪些需需要的过程程？哪些为为关键过程程？有哪些些属于外包包过程？每个过程的的输入和输输出是什么么？每个过程的的顾客是谁谁？顾客的的要求是什什么？过程的责任任部门或人人是谁？其其责、权是是什么？19（2）确定这些些过程的顺顺序和相互互作用各过程的顺顺序和相互互作用？过程间的接接口是什么么？20（3）确定为确确保这些过过程的有效效运行和控控制所需要要的资源、、准则和方方法确定这些过过程运行所所需获取的的资源？控制过程有有效运作的的准则和方方法是什么么？21（4）监视、测测量和分析析这些过程程如何监督、、计算出医医疗服务过过程的绩效效？如何获取真真实的过程程运行信息息，其抽取取比例，测测量频次是是什么？对收集的信信息如何统统计、分析析？22（5）实施必要要的措施，，以实现对对过程的持持续改进如何改进一一个过程？？如何制定预预防/纠正措施？？如何实施预预防/纠正措施？？如何验证实实施效果？？23（五）管理理的系统方方法医院质量管管理体系的的建立和运运作，应采采用系统管管理方法，，把质量管管理体系所所需要的各各过程，作作为一个科科学合理的的过程网络络来识别、、理解和管管理，这样样才能有助助于在实现现质量目标标方面的有有效性和效效率。24（六）持续续改进1、基本思想想医院应充分分考虑并满满足顾客的的需求变化化，改进整整体业绩，，让所有的的相关方满满意。2、具体应用用调查顾客满满意度：可可以发现质质量缺陷；；让顾客注注意到医院院的努力，，提高他们们的认同感感。分析顾顾客满满意度度：分分析确确定影影响顾顾客满满意度度的原原因，，并提提出改改进方方案。。改进过过程，，满足足顾客客需要要。及时通通报、、总结结和交交流医医疗卫卫生服服务质质量的的改进进经验验。25（七））基于于事实实的决决策方方法1、基本本思想想科学有有效的的质量量决策策必须须建立立在数数据和和信息息分析析的基基础上上。262、具体体应用用应加强强医疗疗信息息管理理的组组织建建设工工作，，创造造条件件，应应用电电子计计算机机实时时处理理医疗疗质量量信息息。要求求各各级级各各类类医医务务人人员员完完整整、、客客观观、、正正确确、、清清晰晰地地记记录录各各种种质质量量信信息息。。全面面、、正正确确、、及及时时和和客客观观地地采采集集有有关关医医疗疗质质量量的的各各类类数数据据和和信信息息，，并并进进行行科科学学地地选选择择和和鉴鉴别别。。运用用各各种种科科学学方方法法（（统统计计方方法法））对对数数据据进进行行分分析析，，为为质质量量决决策策提提供供科科学学依依据据。。建立立有有效效的的内内部部沟沟通通机机制制，，在在各各级级管管理理层层、、职职能能部部门门、、业业务务科科室室、、不不同同工工作作岗岗位位之之间间进进行行及及时时准准确确地地传传递递质质量量信信息息，，保保证证质质量量管管理理体体系系运运行行的的有有效效性性。。27（八八））与与供供方方互互利利的的关关系系1、供供方方的的概概念念供方，即即给医院院提供产产品或服服务的组组织。产品供方方：仪器器设备、、原材料料、药品品及卫生生材料等等服务供方方：计量量检验、、环境消消杀、特特殊保洁洁、车辆辆及设备备维修、、物资运运输、垃垃圾清运运、信息息网络维维护等。。特殊供方方：管理理咨询、、法律顾顾问和广广告策划划等。2、基本思思想医院应严严格控制制采购过过程，确确保符合合有关法法律法规规要求，，为确保保医院质质量奠定定坚实基基础。283、具体体应用应评估与与选择关关键的供供方，评评估内容容包括：（1）供方产品品质量、价价格、交货货情况、后后续服务、、安装、支支持能力、、相关经验验和历史业业绩；（2）供方质量量管理体系系的质量保保证能力，，供方遵守守法律法规规的情况；；（3）供方提供供该类产品品方面的顾顾客满意度度；（4）与履约能能力有关的的财务状况况等。建立供方业业绩档案，，并依据其其业绩，定定期评审与与调整合格格供方名录录。按照平等互互利的原则则与供方签签定合同，，建立供需需协作关系系，明确双双方的责任任、权利和和义务。创造一个畅畅通、公开开、有效的的与供方沟沟通的渠道道，促进问问题的迅速速解决，避避免延误。。29四、医院质质量管理方方法与常用用工具（一）PDCA循环(DemingCycle)1、计划阶段段（Plan），共4个步骤①分析现状，，找出存在的的质量问题；；②分析产生质质量问题的各各种原因或影影响因素；③从各种影响响因素中找出出影响质量的的主要因素；；④针对影响质质量的主要因因素拟订质量量改进的计划划；2、实施阶段（（Do），1个步骤⑤执行计划；；3、检查阶段（（Check），1个步骤⑥检查效果4、总结、处理理阶段（Action），2个步骤⑦巩固成果（（总结和标准准化）⑧把遗留或新新发现的质量量问题转到下下一个循环。。30（二）医院质质量管理的常常用工具1、流程图（FlowCharts）（1）用途利用可视化技技术，将医院院内复杂的工工作流程用图图形的形式清清晰地表达出出来，有助于于发现工作流程程中存在的问问题，优化服务过过程，进而提提高医疗服务务质量。（2）图示及画法法(Visio软件)3132某医院门诊业业务流程图33（3）分析和优化化流程图（或或表）时应注注意的问题某些操作过程程能否被省略略、合并或拆拆分？操作人员、操操作地点、仪仪器和设备或或其他资源能能否变动？完成一项服务务程序所花费费的平均时间间是多少？变变异程度有多多大？目前流程中的的瓶颈有哪些些？他们是如如何发生的？？发生的时间间和地点？是否存在时间间、材料的浪浪费？是什么原因引引起工作或服服务延误，如如何减少或消消除？整个流程是否否因为过时而而需要重新设设计？342．分类法（classification）资料整理的一一种方法，把把数据按某种种因素进行分分类，把性质质相同，在统统一条件下收收集到的医院院质量数据放放在一起比较较。（1）用途发现质量问题题。可使资料料具有较强的的可比性，便便于从中找出出存在的质量量问题。分析影响服务务质量原因。。有助于扣除除混杂因素的的影响，将影影响质量的原原因及其责任任划分清楚，，理出头绪，，找出解决问问题的方法（（如分析“医医生职称”和和“治疗质量量”之间的关关系）。（2）资料分类（（层）的依据据按不同时期或或不同原因进进行分层；按不同工作岗岗位、不同部部门进行分层层；按人员进行分分层；按使用的仪器器、设备进行行分层；按不同病种或或病例分型进进行分层。353．因果分析图图将造成某项结结果（质量问问题）的众多多原因，以系系统的方式图图解，即以图图来表达结果果（质量问题题）与原因（（因素）之间间的关系。其其形状像鱼骨骨，又称鱼骨骨图。（1）用途：它是为了系统统理清楚产生生某种质量问问题的原因。。（2）因果分析图图的作图步骤骤：（3）绘制因果分分析图时应注注意以下事项项：要召开相关人人员的调查会会，要充分发发扬民主，集集思广益。原因分析应当当细到能采取取措施为止。。在这些原因中中，通过排列列图寻找主要要原因，并做做出标记。找到主要原因因后，再制定定措施去解决决。36急诊患者实验验室检查延误误规章制度技术原因人员程序步骤监督检查制度不严设备落后技术不熟练样本量不足质量监控不力服务流程不合理374、排列图意大利经济学学家Pareto提出，美国质质量管理专家家Juran应用到质量管管理领域。（1）用途在影响质量的的诸多因素中中，寻找少数数关键因素的的方法。（2）图的绘制步步骤1）收集一定时时期的反映质质量问题的数数据；2）把收集的数数据进行分类类；3）整理数据，，做排列图计计算表。4）绘制排列图图：（3）根据排列图图确定各类因因素1）在0-80%间的因因素为为A类因素素，也也即主主要因因素。。2）在80%-90%间的因因素为为B类因素素，也也即次次要因因素。。3）在90%-100%间的因因素为为C类因素素，也也即一一般因因素。。38原因频率累计次数 百分比（%）累计百分比（%）发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他合计66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算算表39100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比•••••••发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他405．直方图绘制直方图图来描述某某种质量特特性的分布布，通过分分布来判断是否存存在医疗质质量问题。。直方图依据据的理论基基础是正态态分布原理理。41426．控制图（1）用途通过对质量量指标的动动态监控，，及时发现现质量问题题。（2）控制图的的基本格式式（3）控制图的的绘制步骤骤1）选取一定定时期内要要控制质量量指标的历历史资料，，去除极值值。2）根据资料料的分布情情况选定并并计算统计计量。①集中趋势势的指标正态分布资资料选择算算术平均数数；原始资资料经对数数变换后变变成正态分分布一般选选择几何平平均数；其其他资料选选择中位数数。②离散趋势势的指标正态分布一一般用标准准差或极差差；非正态态分布一般般用百分位位数或四分分位数间距距或极差表表示。433）计算历史史资料的三三条控制基基线①普通控制制图：A．正态分布布资料：中中线值用均均数表示；；控制上界界限，一般般为均数加加上2个标准差；；控制下限限，一般为为均数减2个标准差。。（显著性性水平一般般取0.05）B．偏态分布布资料：中中线值用中中位数表示示；控制上上界限，一一般为P2.5；控制下限限，一般为为P97.5。44②标准化控制图A标准化的方法正态标准化法：中线的值为零，控制上限为2，控制下限为-2。Y=（X-均数）/标准差其他标化法：中线的值为零，控制上限为1，控制下限为-1。当X小于等于均数时，Y=（X-均数）/（均数-L）；当X大于均数时，Y=（X-均数）/（U-均数）；B．优缺点：4）统计待分析资料，并在控制图上打点。4512111098

123456789平均住院天数4612111098

123456789平均住院天数4721.510.50-0.5-1-1.5-2

123456789平均住院天数治愈率48（4）选控图在控制图中中，能有选选择地排除除一个或几几个非控因因素的控制制图，叫选选控图。1)用途：能排除一个个或几个非非控因素对对医疗质量量的影响，，从而揭示示了某指标标的真实水水平，提高高了控制图图的质量判判断能力。。2)做图的步骤骤：对质量特性性和非控指指标间做相相关回归分分析。选控图打点点（打点值值为Y-Y的估计值））。497、统计学模模型(1)用途：探索索影响质量量的因素，，分析主要要因素(2)模型类型方差分析、、多元线性性回归模型型如分析影响响住院天数数或满意度度的危险因因素卡方检验、、Logistic回归模型如分析影响响医院感染染的危险因因素50关键因素对策负责人或单位完成日期1质量意识差进行质量教育主管院长2005、6、62不了解书写规范病历书写基本规范培训科主任2005、6、103.医疗质量管理对策表9、甘特图这种工具在图上能反映出每项工作的计划起止时间，还能清楚地显示每项工作实际的进展情况，便于按计划进行控制。编号行动内容负责人5101520A甲B乙C丙D丁8.管理对策表表51第二节医医疗技术质质量管理一、医疗质量量的三级结构构美国学者AvedisDonabedian于1968年在《医疗质量评估估与监测》中首次提出了了质量评价的的3层次理论。医疗质量由3个层次构成，，称之为“医医疗质量的三三级结构”，，为基础质量量、环节质量量和终末质量量三部分。遵遵照医疗质量量形成的规律律，按层次实实施对构成医医疗质量的各各个环节进行行有效控制是是医疗质量管管理的主要方方法。52基础质量环环节节质量终终末末质量结构过程结果531、基础质量（（结构质量））（1）质量要素人力资源首要因素，对对医疗质量起起着决定作用用。包括医院院人员的执业业资格、业务务技术水平、、职业道德、、工作作风、、身体健康状状况，以及人人员配置的合合理程度（指指人员数量是是否合理？结结构是否合理理？如各类人人员之间的比比例是否合理理，年龄结构构、资历结构构、能力结构构和知识结构构等）。54医疗技术医用物资和设备主要指医疗服务设备、设施、药品和材料的供应、完好、先进程度，这是医疗质量必备的物质基础。规章制度

主要指医院工作制度、各级人员职责、技术操作规范和诊疗常规等。时间55（2）应注意的问问题五个要素相互互依靠、相互互制约，必须须通过有效地地组织管理，，把各个要素素有机地整合合起来，发挥挥其应有的功功能与作用。。要素结构要合合理，比例要要适当。医院院应走内涵发发展的道路，，而不是外延延型道路。不不注重数量和和规模，而是是重视卫生资资源的质量和和结构，尤其其是规章制度度建设（制订订和学习）。。562、过程质量（（环节质量））分解过程，明明确环节质量量内容首先要明确医医疗服务的过过程，尔后分分解过程，必必须将每一个个环节分解到到最小单元，，并明确环节节质量内容。。要抓好重点环环节，进行重重点监控一是重点科室室，二是重点点患者，三是是重点医务人人员，四是重重点时间，五五是重点业务务活动（如三三级查房、病病历书写等））。环节质量的检检查、评价和和改进57（三）结果果质量（终终末质量））结果质量是是医疗服务务行为的最最终结果，，患者接受受医疗保健健服务后健健康状况的的改善和变变化。终末末质量管理理主要是以以数据为依依据综合评评价医疗终终末质量的的优劣。事事后检查和和回顾性分分析，但起起到反馈控控制作用，，通过总结结经验教训训，促进医医疗质量的的提高。主要措施和和做法：终终末质量目目标管理法法58基础质量管管理(前馈控制)，可以防患患于未然;环节质量管管理（现场场控制），，可以及时时发现并纠纠正问题；；终末质量量管理（反反馈控制））可以直观观地总结和和事后评价价。59二、医疗质质量管理与与控制（一）医疗疗质量管理理的组织体体系1、个体自主主质量管理理2、科室质量量管理组织织3、院级及机机关职能部部门的质量量管理组织织60（二）医疗疗质量控制制方法1、系统性全全面质量控控制按照全面质质量管理的的思想，对对医疗服务务过程中的的各部门、、各岗位、、各环节的的各项工作作进行连续续的全面质质量控制，，实行标准准化、程序序化和制度度化管理。。重点应放在在对关键环环节的控制制。2、医疗质量量信息控制制（反馈和和前馈控制制）信息机构应应及时准确确地收集、、整理和分分析获取的的信息，并并及时反馈馈给相关部部门，以指指导决策和和有效控制制。3、医疗质量量实时控制制通过建立医医疗质量实实时控制信信息系统，，加强患者者在医院期期间的过程程质量控制制。61三、临床床路径管管理（一）临临床标准准治疗路路径的含含义临床路径径(Clinicalpathway,CP)是针对特特定病种种或手术术制定的的临床诊诊断、治治疗的规规范性流流程和操操作步骤骤。62临床路径径包括几几个关键键的要素素，主要要有：对象？一组特定定诊断或或处置，，一般是是病种（（ICD-10编码）、、DRGs的一组或或某种手手术等。。产出？结果是建建立一套套标准化化诊疗流流程（多多数患者者接受，，多数医医生使用用）。作用和意意义？通过规范范医疗行行为、控控制变异异，达到到提高工工作效率率、降低低成本和和提高质质量的作作用。如何做？？临床路径径的制定定是综合合多学科科的过程程。63（二）临临床路径径的起源源与发展展临床路径径的思想想起源于于工业中中的关键键路径（（CriticalPath）管理技技术，关关键路径径是通过过识别和和管理生生产过程程中的关关键步骤骤并对其其加以时时间限制制来提高高生产效效率，降降低生产产成本，，提高产产品质量量的一种种管理方方法。80年代中期期，美国国政府为为了遏制制医疗费费用的6480年代中期期，美国国马萨诸诸塞州新新英格兰兰医疗中中心医院院是公认认的美国国最早采采用临床床路径概概念和在在临床上上应用的的医院。。以后,该模式受到了了美国医学界界的重视,许多机构纷纷纷仿效,并不断发展。。经过20多年的发展，，临床路径已已经被美国医医院普遍使用用，60%医院开始应用用临床路径。。近年来，由于于医疗费用的的高速增长已已经成为世界界各国政府共共同面临的问问题，临床路路径在多个国国家和地区得得到迅速推广广和广泛使用用，比如英国国、澳大利亚亚、日本以及及我国台湾地地区。管理对对象从外科向向内科、急性性病向慢性病病、医院向社社区、临床向向护理、药学学和管理扩展展。1996年，台湾省新新竹医院有6条“临床标准准治疗途径””逐步实施。。四川大学华华西医院是在在陆最早引入入临床路径，，协和医院、、301医院和北医三三院相继引入入。卫生部于2009年10月13日，出台了《临床路径管理理指导原则（（试行）》，指导医疗机机构开展临床床路径管理工工作。65（三）临床路路径中的疑虑虑医疗行业与与工业不同同，难于实实现标准化化。完全按照既既定的计划划进行是不不可能的。。临床路径径大约允许许20%的病例由于于一个或多多个理由偏偏离路径。。临床路径径不是一个个行为标准准，也不是是具有惩罚罚性质的必必须严格遵遵守的规定定，它只是是一种指导导或是一种种建议，是是建立一种种医疗护理理的最佳方方式。简单化的医医疗方式可可能影响医医生的临床床决策，影影响医疗质质量。医生可能会会改变本人人最好的判判断而仍然然按照路径径处置病人人，为了避避免此情况况发生，一一方面加强强医师的教教育，允许许在使用路路径时根据据患者实际际情况偏离离路径，作作出自主决决策。另外外，要保证证路径的科科学性和实实用性，要要保证多数数病例能进进入路径。66如果发生变变异，可能能会增加患患者疑虑，，甚至将导导致医疗纠纠纷的发生生。告诉患者，，路径只是是参考，病病人情况差差别大，治治疗中不可可预测的因因素多，发发生变异是是正常的。。可能限制病病人的选择择，引起患患者的不满满。通过教育，，使患者认认识到临床床路径在控控制医疗费费用和提高高医疗质量量方面的作作用。67（四）临床床路径的原原则以病人为中中心原则病人作为医医院的顾客客，是医院院生存的根根本，路径径的制定应应紧紧围绕绕满足患者者的一切必必要而合理理的需求这这一目标。。衡量路径径是否成功功的标准也也应以病人人是否满意意作为最终终标准。领导驱动原原则临床路径的的开展应该该由领导者者驱动，采采取自上而而下的方式式。领导者者应确保组组织内所有有成员统一一认识，消消除疑虑，，认清临床床路径的作作用和优势势，使所有有人员积极极参与，并并协调有关关部门的关关系，营造造良好的环环境。68多学科参与与原则由于临床过过程是一个个复杂的、、涉及多专专业、多学学科的过程程，所以，，临床路径径的开发应应包括多学学科的参与与，即路径径所制定的的医疗或操操作过程中中涉及的任任何专业都都应参与，，以确保路路径的全面面性、可行行性。医疗疗队伍中所所有的交流流与合作是是临床路径径成功的关关键。确保医疗质质量原则路径的使用用要确保质质量，要根根据合理的的住院时间间制定医疗疗流程，既既可以控制制医疗时间间，减少偏偏差的发生生，又达到到治疗效果果，防止复复发率升高高。69持续改进原原则要定期根据据当前的技技术发展情情况，通过过对变异数数据信息的的收集和分分析，对已已有路径进进行改进，，确保路径径的先进性性，对于提提高医疗质质量尤为重重要。基于于事事实实原原则则路径径的的使使用用要要根根据据本本医医疗疗机机构构的的实实际际，，对对已已有有的的经经验验和和成成果果不不能能照照搬搬，，只只能能借借鉴鉴。。路路径径的的开开发发和和修修建建要要建建立立在在数数据据和和信信息息的的收收集集与与分分析析的的基基础础上上。。70成本本效效益益原原则则在确确保保医医疗疗过过程程的的安安全全有有效效的的前前提提下下，，要要注注意意成成本本效效益益，，使病病人人花花尽尽量量少少的的钱钱，，得得到到最最佳佳的的服服务务，，达到到最最好好的的治治疗疗效效果果。。使使临临床床路路径径起起到到缩缩短短住住院院天天数数，，降降低低医医疗疗成成本本，，提提高高医医疗疗质质量量的的作作用用。。合作作互互利利原原则则临床床路路径径的的实实施施与与推推行行，，需需要要医医患患之之间间相相互互沟沟通通和和合合作作，，建建立立和和谐谐的的医医患患关关系系。。71（五）临床床路径的基基本条件医院应有较较完善的医医疗质量管管理体系，，有较好的的全面质量量管理与综综合目标管管理的基础础；有病种质量量管理的基基础，如医医院的疾病病诊疗常规规或各疾病病的诊疗指指南等；有缩短平均均住院日的的措施，如如检查零预预约、手术术室与麻醉醉科室的全全日开放；；开展整体护护理、健康康教育和心心理咨询等等工作；有合理用药药、药品不不良反应监监测等药事事管理；医院信息系系统的运行行和统计技技术的应用用。72（六）临床床路径管理理对象的选选择多发病、常常见病；年度收治病病人例数较较多的病种种；病死率较较高的病病种；诊治中存存在问题题较多的的病种；；医疗费用用较高的的病种；；诊疗服务务项目种种类及数数量变异异小；；平均住院院日或平平均医疗疗费用差差异小；；外科病种种；城镇医保保或NCMS实行单病病种付费费的病种种。73（七）临临床路径径管理的的基本步步骤根据PDCA循环原理理，开展展临床路路径大体体上分为为几个阶阶段：计计划准备备阶段，，开发阶阶段、实实施检查查阶段，，改进推推广阶段段。1、计划准准备阶段段第一步成成立立临床路路径管理理委员会会制定临床床路径实实施种的的有关制制度与规规定；规定有关关部门、、相关人人员的职职责分工工；决定需要要开发哪哪些临床床路径；；设计临床床路径应应用的具具体方式式、方法法及相关关文件基基本格式式；做好临床床路径实实施中的的协调工工作；定期召开开讨论会会，解决决遇到的的困难；；参与临床床路径实实施效果果的评价价；组织全院院科主任任、护士士长及相相关管理理人员的的培训；；74第二步开开展全全员教育育第三步设设计计开发、、运行流流程医院根据本院院实际，设计计临床路径的的开发和运行行流程。第四步基基础信息收集集评价基础数据据，评价的参参数包括收容人数数、住院天数数、平均医疗疗费用、各种种检查及处置置的类型以及及病人/家属或团体的的满意度。这些基础信息息将作为确定定所要开发的的临床路径的的参考和依据据，同时，作作为将来临床床路径实施效效果对比的历历史数据。75第五步分析析数据分析数据，评评价质量改进进的可能性。。第六步选择择开发方向临床路径管理理委员会依据据分析的结果果，选择确定定开发方向（（科室、病种种等）。临床床路径的主题题可以是面向向预防、诊断断、治疗或康康复各个方面面。762、开发阶段第一步根根据方向，成成立临床路径径开发小组建立一支完整整的多学科的的队伍，对于于开发临床路路径来说至关关重要。科主任、科室室有关专家、、主治医师、、护士长、主主管护师和护护理责任组长长、麻醉医师师、营养医师师、临床辅助助科室代表、、药房代表、、理疗康复医医师代表，以以及质量管理理科、经济管管理科、信息息检索等人员员代表。77第二步针针对方向，收收集信息信息来源主要要包括四个方方面：现有病历回顾顾，利用流程程图表达现有有诊疗流程。。国家或本专业业有关的疾病病诊断治愈标标准（临床指指南）。循证医学证据据和国外经验验。其他有参考价价值的信息，，如其他机构构的有关信息息。78第三步专专业讨论，统统一观点临床路径必要要的诊疗服务务项目；诊疗服务的顺顺序和时机；；提出任何可识识别问题的解解决办法；界定临床路径径变异；制定临床路径径的准入标准准和排除标准准，各环节适适当时间限制制、住院日标标准等。第四步表表达不同版本本的临床路径径表达形式为““任务—时间”矩阵，，分为医生和和病人两个版版本。79第五五步步确确定定临临床床路路径径将初初步步制制定定的的临临床床路路径径分分发发给给每每一一位位小小组组成成员员，，进进行行讨讨论论，，征征求求意意见见，，不不断断修修改改路路径径直直到到小小组组中中每每一一位位成成员员都都达达到到满满意意为为止止。。第六步制制定定实施方方案设计临床床路径实实施方案案文件、、记录系系统和相相应的工工具。要要详细规规定路径径的使用用原则，，变异的的记录方方法，准准入和准准出标准准等。如如果条件件允许，，最好开开发电子子版临床床路径，，有利于于数据的的收集整整理，及及时发现现问题，，纠正错错误。803、实施检检查阶段段第一步路路径径发布，，使用前前教育对参与路路径管理理的相关关部门所所有医疗疗人员进进行教育育，主要要是颁布布有关制制度、规规定，介介绍临床床路径具具体使用用方法，，变异的的记录方方法等，，同时，，使医疗疗人员明明确自己己在临床床路径的的实施过过程中的的职责。。第二步实实施施与检查查临床路路径在临床使使用临床床路径，，经常检检查实施施情况，，尤其注注意对变变异的收收集，要要做到及及时、准准确。要要注意严严格按照照制定的的准入标标准，选选择合适适的病例例。在病病例发生生变异时时，应尽尽快纠正正变异，，使其尽尽早回到到路径中中来。同同时要注注意，应应向住院院时间比比预期时时间长的的病人解解释原因因。第三步分分析析变异814、评价改改进阶段段第一步评评价价实施效效果在临床路路径实施施一定时时间后，，将路径径实施后后的结果果与实施施前的数数据进行行对照并并加以分分析。主主要包括括：工作效率率评价、、医疗质质量评价价、经济济指标评评价、病病人满意意度评价价、再住住院率等等。评价路路径实施施后的效效果对于于改进工工作尤为为重要。。第二步改改进进原有路路径路径小组组对具体体结果要要进行交交流，收收集多方方面建议议，并根根据对实实施中变变异的分分析，结结合医学学与社会会的发展展，对路路径进行行追踪、、评价和和改进。。同时总总结成功功与失败败两方面面经验，，为进一一步开发发其他路路径作准准备。第三步使使用用新的路路径将改进后后的路径径应用于于临床，，依次不不断循环环，使路路径不断断完善。。82（八）临临床路径径文书的的制定1、医师版版临床路径径表一是准入入标准，，适用对对象；二是一般般目标，，重要是是住院日日标准；；三是病例一一般情况，，包括入院院、出院时时间，实际际住院天数数；四是标准化化诊疗计划划项目。具具体可以分分为医嘱类类和非医嘱嘱类两种；；纵标目是是住院时间间顺序，一一般以天为为单位；横横标目是诊诊疗项目，，包括临床床评估、检检验、药剂剂、处置与与手术、卫卫生材料、、营养、活活动、护理理处置、教教育、如出出院准备等等；五是变异记记录；六是其他内内容，包括括主治医师师、住院医医师、护理理人员签名名以及使用用说明等。。83住院日数住院日(第一天)/病房住院日(第二天)/病房住院日(第三天)/病房临床评估主诉、查体全身重要脏器功能评分：正常护理级别:Ⅱ级首程及入院记录护理级别:手术记录和术后小结评估基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察处置与手术通知手术。1、术者与病人及家属谈话；2、填写手术、麻醉知情同意书；3、麻醉评估，4、定于2001年1月31日21时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术；5、术区备皮。测血压换药，观察切口情况检查1、血常规；2、凝血三项；3、尿常规；4、大便常规；5、胸部透视；6肝功乙肝表面抗原；7、心电图。药剂术前用药。青霉素过敏试验:(－)。甲硝唑0.4，3次/日；氟派酸，0.2，3次/日甲硝唑0.4，3次/日；氟派酸，0.2，3次/日卫生材料手术材料及手术费1350元营养禁饮食流质饮食半流质排泄□1顺畅2未解3腹泻□1顺畅2未解3腹泻□1顺畅2未解3腹泻活动卧床休息限制活动不受限制不受限制护理及卫教入院卫生教育:1介绍医院、病房环境2护理评估3询问病史4住院治疗过程解说5术前交代注意事项6确认术前备皮、更衣、清理卫7给予临床路径表并进行说明住院基础护理患者术后活动及饮食指导住院基础护理患者术后活动及饮食指导变异有无有无有无护理人员医生签名某医院单纯纯性尾炎手手术治疗临临床路径表表842、病人版临床路径表表可以帮助病病人和其家家属了解从从入院到出出院整个的的诊疗过程程,每天提供哪哪些服务、、大致的住住院时间以以及预期的的治疗效果果和费用等等。这种诊诊疗过程的的“透明化化”处理,不仅维护了了患者的知情情权,促进患方积积极配合医医院的工作作;医务人员的的诊疗行为为也得到了了病人及其其家属的有有效监督,从而促进医医疗服务质质量的不断断提高。3、标准化医医嘱在制定了临临床路径表表单的基本本内容后，，要依据现现有的医疗疗习惯，制制定相应的的标准化医医嘱，主要要是列出常常规情况下下的主要医医嘱项目，，作为医师师开医嘱的的参考。85（九）临床床路径变异异的管理变异是指指指病人的结结果或医务务人员的医医疗护理行行为不符合合路径预期期要求的情情况。由于于病人的个个体差异和和治疗结果果的不可预预测性，发发生变异是是正常的，，是允许的的。1、变变异异的的类类型型正性性和和负负性性变变异异；；疾病病变变异异、、医医护护人人员员变变异异、、医医院院系系统统变变异异、、病病人人需需求求变变异异；；可控控和和不不可可控控变变异异。。2、变变异异记记录录的的内内容容变异异的的时时间间、、原原因因、、变变异异对对住住院院天天数数的的影影响响等等。。3、变变异异的的分分析析4、变变异异的的处处理理86第三三节节医医疗疗服服务务质质量量管管理理(略)87第四四节节医医疗疗质质量量评评价价88一、、医医院院内内部部评评价价（（略略））二、、医医院院外外部部评评价价（一一））医医院院等等级级评评审审工工作作1989年，卫生生部制定定了《综合医院院分级管管理办法法》；每3年1次评审；；1998年暂停第第一周期期的评审审工作；；2003年底，北北京重新新启动医医院评审审工作。。2004年以后，，山西等等其他省省市开始始重新启启动评审审（2009年，河北北省启动动医院等等级评审审，分为为3级6等）。卫卫生部医医管司于于2009年11月9日下发了了《综合医院院评价标标准（修修订稿））》。（二）医医院管理理评价指指南2005年3月，卫生生部开展展了医院院管理年年活动，，并公布布了《医院管理理评价指指南（试试行）》，其核心心为“持持续医疗疗质量改改进，保保证医疗疗安全””。89（三）医医疗机构构认证审审核1、JCI的认证审审核美国医疗疗机构评评审工作作做的最最早和最最好。1951年，美美国医医院评评审联联合会会（JCAH）成立立；1988年，更更名为为美国国医疗疗机构构评审审联合合会（（JCAHO）；1998年，美美国医医疗机机构评评审联联合会会建立立了国国际部部（JCI），并并制定定了《国际医医院评评审标标准》，2007年已出出版第第三版版。评审标标准分分为““以患患者为为中心心”和和“医医疗机机构管管理标标准””两大大部分分，涵涵盖近近368个标准准，共共有1035个衡量量要素素。欧美大大部分分国家家以及及新加加坡、、台湾湾等发发达国国家和和地区区的医医疗机机构均均采用用国际际JCI标准。。目前，，大陆陆有4家通过过认证证。902、ISO9000认证国际标标准化化组织织（ISO）制定定的质质量管管理标标准，，早期期用于于产品品制造造业；；我国医医疗行行业20世纪90年代末末开始始引入入了ISO9000认证服服务；；2000版的ISO9000族标准准出台台后，，我国国通过过认证证的医医疗机机构数数量明明显增增多（（2008年8月20日出台台2008版）；；ISO9000主要是是针对对质量量管理理体系系的认认证，，其中中并无无专门门针对对医疗疗服务务的标标准。。91三、医医疗质质量评评价方方法（一））三级级结构构质量量评价价法1、基础础质量量评价价（1）评价价内容容人力资资源医疗技技术医用设设备和和物资资规章制制度时间（2）评价价特点点属于医医疗服服务潜潜在质质量的的静态态评价价方法法。方方法比比较简简单，，但是是评价价的效效度和和灵敏敏度比比较低低（高高投入入不一一定有有高产产出））。922、环节质量量评价（1）评价内容容反映组织的的全部医疗疗活动和辅辅助医疗活活动，医务务人员做了了些什么，，怎样去做做的，操作作过程是否否和专业标标准相符，，即是否符符合四类规规章制度。。（2）评价特点点评价涉及组组织系统的的全部门、、全员和全全过程，所所需要的数数据量大，，数据要求求准确可靠靠，费时费费力。需要要持续进行行。评价的的效度和灵灵敏度也不不是特别高高（相同的的过程不一一定有相同同的结果））。933、终末质量量评价（1）内容反映了健康康状况因医医疗保健而而发生的净净变化。（2）评价特点点间隔进行行。终末末质量分分为临床床结果和和最终结结果，朝朝着最终终结果方方向发展展。临床结果果属于中中间指标标，敏感感性强，，容易采采集。但但是，不不能评价价病人的的生命质质量，也也不能评评价过程程质量。。同时，，在评价价中受多多种因素素的影响响而具有有局限性性。比如如，医院院级别越越高、危危重病人人和疑难难病人越越多，死死亡率越越低，转转归越差差。最终结果着眼眼于病人接受受医疗过程后后的全程生命命质量，通常常用健康状况况的效用等指指标。包括身身体、心理、、社会、自身身感受和疾病病特征等因素素，通过量表表的方式获得得结果，缺点点是对非医疗疗因素敏感。。94（二）病例质质量评价法就是对每一个个具体的病例例进行的评价价。这种方法法是以病历和和其他医疗记记录作为资料料，按照诊疗疗过程和结果果进行判断，，将实际的结结果与预计的的合理的结果果进行比较，，从而判断医医疗质量的优优劣。病例评价的项项目，主要有有：（1）诊断是否正正确；（2）对患者的病病情是否进行行过讨论和会会诊；（3）有无医院感感染；（4）有无并发症症，对这种并并发症有无采采取过预防措措施；（5）临床诊断与与病理诊断是是否一致；（（6）治疗结果是是否与预想的的一致；（7）其他医师和和上级医师的的意见如何；；（8）是否存在医医疗缺陷；（（9）有无尸检等等。95（三）统计指指标评价方法法它是病例质量量评价和统计计分析相结合合的一种评价价方式。它基基于一定时间间和一定数量量的病例资料料，运用一些些特定的指标标来反映质量量优劣。它是是一种传统的的广泛应用于于医院质量评评价的方法。。统计指标分分析方法是目目前我国医院院医疗质量评评价的主要方方法。但是目目前尚无统一一的、比较科科学的卫生院院医疗质量统统计指标体系系和标准。（（河北省医院院管理评价指指南43种指标）缺点：由于各各项统计指标标只是反映了了医疗质量的的某个方面，，无法提供质质量的总体评评分；资料缺缺乏可比性。。96（四）病种质质量目标管理理法1、选择病种2、制定评价指指标和评价标标准评价指标：一一般常用的为为指标有效率率、平均住院院日和平均医医疗费用等。。评价标准：制制定控制界限限。3、评价实施抽取一定数量量的样本，计计算达标率。。97（五）病种病病例分型管理理评价方法1、模型所需的的指标体系和和标准体系（1）指标体系病种：以病案案首页第一诊诊断的ICD-10进行病种分类类。病例分型：每每个病例分成成四型：A型：一般病例例；B型为一般急诊诊病例；C型为疑难重症症病例；D型为危重病例例。医疗转归：治治愈、好转、、无效、未治治、死亡和其其他6类。医疗质量评价价指标：入院院、出院诊断断符合情况和和三日确诊情情况、平均住住院日完成情情况、医疗费费用和药品费费用情况。（2）医疗质量评评价指标的标标准体系诊断符合情况况和三日确诊诊标准平均住院日指指标及医药费费用指标标准准982、评价方法（1）病例分型分分级质量包罗罗模型P=（1-M*D*T/250）*100%P代表病例医疗疗质量代用值值（质量满足足百分率）；；病例分型M（内生变量））；医疗缺陷陷分级D（外外生生变变量量））；；医医疗疗转转归归T（效效应应变变量量））。。99（2）变变量量赋赋值值医疗疗质质量量指指标标代代用用值值病例例分分型型（（M）病病例例转转归归（（T）医医疗疗缺缺陷陷（（D）A型=5治