医疗核心制度内容与落实的培训

医疗核心制度

内容与落实的培训

2015年5月1日

中心内容医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，须不断完善并持续改进。医院在建立健全医疗质量管理体系的同时，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患，并进行动态监控。核心制度2005年，卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的核心制度，包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度12项制度。又增加了手术分级管理制度、临床用血审核制度。我院十五项核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度术前病例讨论和大手术上报审批制度

死亡病例讨论制度查对制度医师值班、交接班制度临床用血审核制度医疗责任追究制度医疗技术资质准入制度分级护理制度病历书写基本规范首诊负责制度首诊医师和首诊科室？一、病人第一次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。首诊医师发现传染病（疑似病例）怎么办？按照《传染病防治法》规定及时上报。查房制度（1）、三级医师查房三级医师？主任（副主任）医师主治医师住院医师一、科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。五、查查房的的内容容：（一））科主主任、、主任任医师师查房房，要要解决决疑难难病例例；审审查对对新入入院、、重危危病员员的诊诊断、、治疗疗计划划；决决定重重大手手术及及特殊殊检查查治疗疗；抽抽查医医嘱、、病历历、护护理质质量；；听取取医师师、护护士对对诊疗疗护理理的意意见；；进行行必要要的教教学工工作。。（二））主治治医生生查房房，要要求对对所管管病人人分组组进行行系统统查房房。尤尤其对对新入入院、、重危危、诊诊断未未明、、治疗疗效果果不好好的病病员进进行重重点检检查与与讨论论；听听取医医师和和护士士的反反映；；倾听听病员员的陈陈述；；检查查病历历并纠纠正其其中错错误的的记录录；了了解病病员病病情变变化并并征求求对饮饮食、、生活活的意意见；；检查查医嘱嘱执行行情况况及治治疗效效果；；决定定出、、转院院问题题。（三））住院院医师师查房房，要要求先先重点点巡视视重危危、疑疑难、、待诊诊断、、新入入院、、手术术后的的病员员，同同时巡巡视一一般病病员；；检查查化验验报告告单，，分析析检查查结果果，提提出进进一步步检查查或治治疗意意见；；检查查当天天医嘱嘱执行行情况况；给给予必必要的的临时时医嘱嘱并开开写次次晨特特殊检检查的的医嘱嘱；检检查病病员饮饮食情情况；；主动动征求求病员员对医医疗、、护理理、生生活等等方面面的意意见。。六、院院领导导以及及机关关各科科负责责人，，应有有计划划有目目的地地定期期参加加各科科的查查房，，检查查了解解对病病员治治疗情情况和和各方方面存存在的的问题题，及及时研研究解解决，，做好好查房房及改改进反反馈记记录。。查房制制度（2））、护护理业业务查查房制制度一、科科室应应每月月组织织一次次护理理业务务查房房，查查房应应保证证质二、科科室护护理业业务查查房的的主要要对象象是重重症抢抢救病病例，，疑难难病例例和特特殊病病例，，手术术前后后护理理的重重点和和难点点，新新开展展的护护理技技术操操作，，新开开展的的检查查，有有教学学价值值的病病例等等。三、科科室护护理业业务查查房由由护士士长主主持，，必要要时护护理部部派人人参加加，责责任护护士报报告病病例并并主讲讲。四、主主讲人人在查查房前前应做做好病病历资资料、、护理理基础础理论论的准准备。。五、护护士长长认真真组织织并做做好查查房记记录，，定期期总结结经验验。六、护护理查查房的的形式式，应应多样样化，，如：：一般般护理理查房房、护护士长长查房房、整整体护护理查查房、、疑难难护理理问题题查房房、护护理会会诊和和护理理教学学查房房等。。七、查查房时时注意意保护护性医医疗制制度，，避免免在病病人面面前讨讨论病病情。。住院医医师在在上级级查房房前应应当做做好那那些准准备工工作？？三级医医师查查房的的意义义？提高医医疗质质量、、保证证医疗疗安全全。重要的的是在在临床床工作作中要要规范范和坚坚持三三级查查房制制度！！！！！那些病病例需需要讨讨论？？？疑难病病例治疗效效果不不佳入院三三天内内未明明确诊诊断病情严严重等等疑难、、危重重病例例讨论论制度度（一））对疑疑难患患者1.各各病区区收治治的疑疑难患患者应应在个个科室室主任任的指指示下下尽快快完成成各项项检查查。2.全全科每每周进进行1次疑疑难病病例讨讨论会会，以以最终终确诊诊并明明确治治疗、、手术术方案案。讨讨论须须由科科主任任或副副主任任主持持，相相关医医师参参加，，术者者必须须参加加，病病例中中及记记录本本中应应详细细记录录。讨讨论前前经治治医师师应准准备好好相关关材料料，必必要时时检索索文献献。3.对科科室内讨讨论不能能明确诊诊治方案案的患者者，应报报告医务务部，以以组织全全院或相相关科室室联合会会诊，或或请院外外专家会会诊。4.节假假日或急急诊疑难难患者应应由值班班组副主主任医师师主持进进行疑难难病例讨讨论，作作好记录录，并向向科主任任及院总总值班汇汇报，已已明确诊诊治方案案，避免免延误病病情。（二）、、对危重重患者1.各治治疗组（（或病区区）在病病房主任任或副主主任医师师带领下下，应及及时讨论论、确定定治疗方方案，并并密切监监护患者者，认真真观察病病情变化化，及时时记录病病程。2.在每每日全科科交接班班时，主主管医师师向科主主任及质质量管理理小组汇汇报病情情，进行行进一步步讨论，，及时发发现诊治治过程中中的问题题、调整整治疗方方案。3.交办办后主管管医师及及值班医医师应落落实科内内讨论意意见，并并与病历历上记录录。4.对于于特殊危危重患者者除以上上讨论外外应及时时组织全全科及相相应科室室的全院院讨论。。会诊制度度（一）医医疗会诊诊包括：全院会诊诊：病情情疑难复复杂且需需要多科科共同协协作者、、突发公公共卫生生事件、、重大医医疗纠纷纷或某些些特殊患患者等应应进行全全院会诊诊。急诊会诊诊、科内内会诊、、科间间会诊、、全院会会诊、院院外会诊诊急会诊应在10分钟内到到位科内会诊诊由经治治医师或或主治医医师提出出，科主主任召集集有关义义务人员员参加。科间会诊诊应邀科科室应在在24小时内进进行会诊诊由医务部部主持，，业务副副院长和和医务部部主任原原则上应应该参加加并作总总结归纳纳院外会诊诊由科主主任提出出报医务务部同意意，并与与有关单单位联系系会诊。。会诊制度度（二）、、护理会会诊制度度：院内有疑疑难、危危重病人人、严重重的护理理并发症症等问题题及护理理新技术术开展中中遇到的的操作方方面的难难题，需需要进行行全院护护理会诊诊的，由由护理部部组织实实施，切切实解决决临床护护理中的的疑难问问题。一、需进进行院内内护理会会诊时，，要求申申请科室室护士长长填写《《护理会会诊单》》并报告告护理部部，将病病人主要要病史、、护理问问题、会会诊目的的等简明明扼要的的写出，，以供会会诊人员员参考。。由护理理部组织织实施，，确定会会诊的时时间、地地点、人人员范围围，使会会诊能及及时解决决问题，，提高危危重、疑疑难病人人的护理理质量，，会诊结结果及措措施应详详细记录录在会诊诊单中。。二、护理理部接到到需要会会诊科室室申请时时，通知知相关护护理专家家组成员员进行会会诊，具具体时间间由护理理部安排排。急诊诊会诊在在2小小时内完完成，一一般会诊诊在24小时内内完成。。三、院院内护理理会诊，，由护理理部主任任（副主主任）及及科护士士长到申申请科室室参加会会诊。四、会诊诊时，由由申请科科室的护护士长主主持会议议，要求求申请会会诊科室室的相关关人员参参加会诊诊，由责责任护士士或主管管护士负负责介绍绍病人情情况，并并做会诊诊记录。。五、紧急急情况下下，申请请科室可可电话邀邀请会诊诊，同时时上报护护理部，，应邀护护理会诊诊组成员员应立即即赶往现现场进行行工作指指导，以以便进行行人员、、设备的的协调。。危重患者者抢救及及报告制制度一、凡疑疑难手术术、新技技术、特特殊技术术、重大大疑难病病例、重重大合并并症的抢抢救，包包括急诊诊抢救手手术、心心血管急急性合并并症、急急性呼吸吸衰竭、、感染中中毒休克克、各种种原因引引起的心心脏骤停停、昏迷迷等抢救救，特殊殊治疗，，包括特特殊化疗疗方案，，尤其非非常规、、有创、、特殊治治疗及检检查，各各主管医医师必须须报告科科主任，，按医院院规定的的制度及及时报告告医疗管管理部门门和分管管院领导导。二、上述述诊治活活动需要要外请专专家协助助时，经经科主任任同意后后，上报报医疗管管理部门门和分管管院领导导，并负负责组织织安排专专家会诊诊讨论。。三、对于于抢救过过程中需需要人员员或医疗疗资源调调配，由由科主任任提出上上报医疗疗管理部部门或分分管院领领导协调调抢救事事宜。四、科室室应指派派专人向向有关部部门提供供抢救情情况汇报报，书写写抢救记记录以备备检查。。凡是报报医疗管管理部门门的治疗疗抢救意意见及过过程要实实事求是是，如实实报告病病例情况况。五、上述述所有医医疗活动动，必须须严格按按照医院院有关医医疗管理理程序，，逐级负负责，责责任到人人，严格格纪律，，避免发发生一些些不必要要的技术术纠纷。。六、如未未履行医医院有关关规定，，造成医医疗纠纷纷、医疗疗事故者者，将按按照有关关法律法法规对当当事人追追究责任任。手术（有有创操作作）分级级管理制制度一、手术术及有创创操作分分级：手术及有有创操作作指各种种开放性性手术、、腔镜手手术及介介入治疗疗（以下下统称手手术）。。依据其其技术难难度、复复杂性和和风险度度，将手手术分为为四级：：(一)四四级手手术：技技术难度度大、手手术过程程复杂、、风险度度大的各各种手术术。(二)三三级手手术：技技术难度度较大、、手术过过程较复复杂、风风险度较较大的各各种手术术。(三)二二级手手术：技技术难度度一般、、手术过过程不复复杂、风风险度中中等的各各种手术术。(四)一一级手手术：技技术难度度较低、、手术过过程简单单、风险险度较小小的各种种手术。。二、手术术医师分分级(一)住住院医医师1、低年年资住院院医师：：从事住住院医师师岗位工工作3年年以内，，或获得得硕士学学位、曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年年以内者者。2、高年年资住院院医师：：从事住住院医师师岗位工工作3年年以上，，或获得得硕士学学位、取取得执业业医师资资格、并并曾从事事住院医医师岗位位工作2年以上上者。(二)主主治医医师1、低年年资主治治医师：：从事主主治医师师岗位工工作3年年以内，，或获得得临床博博士学位位、从事事主治医医师岗位位工作2年以内内者。2、高年年资主治治医师：：从事主主治医师师岗位工工作3年年以上，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以上上者。(三)副副主任任医师：：1、低年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以内，或或有博士士后学历历、从事事副主任任医师岗岗位工作作2年以以上者2、高年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以上(四)主主任医师师:受聘聘主任医医师岗位位工作者者。三、各级级医师手手术权限限(一)低低年资资住院医医师：在在上级医医师指导导下可主主持一级级手术。。(二)高高年资资住院医医师：在在熟练掌掌握一级级手术的的基础上，，在上级级医师临临场指导导下可逐逐步开展展二级手术。。(三)低低年资资主治医医师：可可主持二二级手术术，在上上级医师临临场指导导下，逐逐步开展展三级手手术。(四)高高年资资主治医医师：可可主持三三级手术术。(五)低低年资资副主任任医师：：可主持持三级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。(六)高高年资资副主任任医师：：可主持持四级手手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。。(七)主主任医医师：可可主持四四级手术术以及一一般新技技术、新新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。(八)对对资格格准入手手术，除除必须符符合上述述规定外外，手术术主持人人还必须须是已获获得相应应专项手手术的准准入资格格者。(九)任任何级别别手术医医师的手手术权限限均不可可超出所所受聘医院的的手术权权限。四、医疗疗机构手手术权限限：三级医院院：在设设备及技技术条件件允许、、符合上上述规定定的情况况下，可可施行所所有级别别手术。。三级甲甲等医院院可申请请开展各各种其他他类型的的手术。。五、手术术审批权权限(一)常常规手手术1、四级级手术：：科主任任审批，，由高年年资副主主任医师师以上医医师报批批手术通通知单。。2、三级级手术：：科主任任审批，，由副主主任医师师以上医医师报批批手术通通知单。。3、二级级手术：：科主任任审批，，高年资资主治医医师以上上人员报报批手术术通知单单。4、一级级手术：：主管的的主治医医师以上上医师审审批，并并可签发发手术通通知单。。（二）资资格准入入手术资格准入入手术是是指按市市级或市市级以上上卫生行行政主管管部门的的规定，，需要专专项手术术资格认认证或授授权的手手术。由由市级或或市级以以上卫生生行政主主管部门门或其认认可的专专业学术术机构向向医院以以及手术术医师颁颁发专项项手术资资格准入入证书或或授权证证明。已已取得相相应类别别手术资资格准入入的手术术医师才才具有主主持资格格准入手手术的权权限。任任何级别别的资格格准入手手术均由由手术医医院院长长签发手手术通知知单。（三）高高度风险险手术高度风险险手术是是指手术术科室科科主任认认定的存存在高度度风险的的任何级级别的手手术。须须经科内内讨论，，科主任任签字同同意后报报医务科科，由医医务科负负责人决决定自行行审批或或提交业业务副院长长审批，，获准后后，手术术科室科科主任负负责签发发手术通知单单。（二）资资格准入入手术资格准入入手术是是指按市市级或市市级以上上卫生行行政主管管部门的的规定，，需要专专项手术术资格认认证或授授权的手手术。由由市级或或市级以以上卫生生行政主主管部门门或其认认可的专专业学术术机构向向医院以以及手术术医师颁颁发专项项手术资资格准入入证书或或授权证证明。已已取得相相应类别别手术资资格准入入的手术术医师才才具有主主持资格格准入手手术的权权限。任任何级别别的资格格准入手手术均由由手术医医院院长长签发手手术通知知单。（三）高高度风险险手术高度风险险手术是是指手术术科室科科主任认认定的存存在高度度风险的的任何级级别的手手术。须须经科内内讨论，，科主任任签字同同意后报报医务科科，由医医务科负负责人决决定自行行审批或或提交业业务副院长长审批，，获准后后，手术术科室科科主任负负责签发发手术通知单单。（四）急急诊手术术预期手术术的级别别在值班班医生手手术权限限级别内内时，可可通知并并施行手手术。若若属高风风险手术术或预期期手术超超出自己己手术权权限级别别时，应应紧急报报责任规规定的上上级医师师审批，，需要时时再逐级级上报。。原则上上应由具具备实施施手术的的相应级级别的医医师主持持手术。。但在需需紧急抢抢救生命命的情况况下，在在上级医医生暂时时不能到到场主持持手术期期间，任任何级别别的值班班医生在在不违背背上级医医生口头头指示的的前提下下，有权权、也必必须按具具体情况况主持其其认为合合理的抢抢救手术术，不得得延误抢抢救时机机。急诊诊手术中中如发现现需施行行的手术术超出自自己的手手术权限限时，应应立即口口头上报报请示。。（五）新新技术、、新项目目、科研研手术1、一般般新技术术、新项项目手术术及重大大手术、、致残手手术须经经科内讨讨论，在在科主任任填写《《手术审审批单》》，签署署同意意意见后报报医务科科，由医医务科备备案并提提交业务务副院长长或院长长审批。。2、高风风险的新新技术、、新项目目、科研研手术由由医院上上报市卫卫生局审审批。必必要时由由市卫生生局委托托指定的的学术团团体论证证、并经经专家委委员会评评审同意意后方能能在医院院实施。。对重大大的涉及及生命安安全和社社会环境境的手术术项目还还需按规规定上报报省卫生生厅批复复。（六）其其他特殊殊手术1、被手手术者系系执外国国或港、、澳、台台护照的的。2、被手手术者系系中央、、省保健健对象或或普洱市市一级保保健对象象的。3、可能能导致毁毁容或致致残的。。4、已经经或预期期可能引引致司法法纠纷的的。5、本院院因术后后并发症症需再次次手术的的。6、外院院医师会会诊主持持手术的的（异地地行医必必须按执执业医师师法有关关规定执执行）。。（七）外外出会诊诊手术本市执业业医师受受邀请到到本市外外单位或或外地手手术，必必须按《《执业医医师法》》的要求求办理相相关审批批手续。。外出手手术医师师所主持持的手术术不得超超出其按按本规范范规定的的相应手手术级别别。（八）外外籍医师师在本市市行医手手术的执执业手续续按国家家有关规规定定审审批批。。死亡亡病病例例讨讨论论制度度（一一））凡凡死死亡亡病病例例，，一一般般应应在在患患者者死死后后一周内召开，特殊病病例应及时讨讨论。尸检病例，待待病理报告做做出后一周进进行。（二）由科主主任主持，医医护和有关人人员参加，必必要时请医疗疗管理部门人人员参加。（三）讨论目目的是分析死死亡原因，吸吸取诊疗过程程中的经验与与教训。（四）要有完完整的讨论记记录，由科主主任、上级医医师签字确认认后纳入病历历。分级护理制度度一、新病人入入院每天测量量体温、脉搏搏、呼吸二次次；体温在37.1℃以以上及危重病病人，每4小小时测量一次次。一般病人人每天早晨及及下午测体温温、脉搏、呼呼吸各一次，，每天记录大大小便一次。。新入院病人人测血压、身身高及体重一一次（七岁以以下小儿酌情情免测血压））。其他按常常规和医嘱执执行。二、医师根据据病情下达护护理分级医嘱嘱后，作出分分级护理的标标记。特级护理护理分级？一一级护理二级护理三级护理特级护理病情依据：1.病情危重重，随时发生生病情变化需需要进行抢救救的病人；2.各种复杂杂或大手术后后的病人；3.严重外伤伤和大面积烧烧伤的病人；；4.使用呼呼吸机辅助呼呼吸，需要严严密监护病情情的病人；5.重症监护护病人；6.实施连续性性肾脏替代治治疗(CRRT)，需要要严密监测生生命体征的病病人；7.其其它有生命危危险，需要严严密监测生命命体征的病人人护理要求：1.除病人突突然发生病情情变化外，必必须进入抢救救室或监护室室，根据医嘱嘱正确实施治治疗、用药；；2.严密观观察病情变化化，随时测量量体温、脉搏搏、呼吸、血血压，保持呼呼吸道及各种种管道的通畅畅，准确记录录24小时时出入量；3.制定护理理计划或护理理重点，有完完整的特护记记录，详细记记录病人的病病情变化；4.重症病人人的生活护理理均由护理人人员完成；5.备齐急救救药品和器材材，用物定期期更换和消毒毒，做到“五五定一及时””，严格执行无菌操操作规程；6.正确实施施口腔护理、、压疮预防和和护理、管路护理理等护理措施施，保障护理理安全。实实施床旁交接接班。一级护理病情依据：1.病情趋向向稳定的重症症病人；2.手术后或者者治疗期间需需要严格卧床床休息以及生生活完全不能能自理的病人人；3.生活活部分自理，，但病情随时时可能发生变变化的病人。。护理要求：1.每小时巡巡视病人，观观察病人病情情变化，根据据病情，定时时测量体温、、脉搏、呼吸吸、血压等生生命体征；2.正确实施施口腔护理、、压疮预防和和护理、管路路护理等护理理措施，保障障护理安；3.根据医嘱嘱，正确实施施治疗、用药药；4.观察察用药后反应应及效果，做做好各项护理理记录；5.对病人提供供适宜的照顾顾和康复、健健康指导。二级护理病情依据：1.病情稳定定，仍需卧床床的病人；2.生活部分分自理的的病病人；3.行行动不便的老老年病人。护理要求：1.2-3小小时巡视病人人，观察病人人的病情变化化，根据病人病情测测量体温、脉脉膊、呼吸、、血压；2.根据医嘱，，正确实施治疗、用用药；3.根根据病人身体体状况，实施施护理措施和和安全措施；4.对对病人提供适适宜的照顾和和康复、健康康指导。三级护理病情依据：1.生活活完全自理，，病情稳定的的病人；2.生活完全自自理，处于康康复期的病人人。护理要求：1.3-4小时巡视视病人，观察察病人的病情情变化，根据据病人病情测测量体温、脉脉膊、呼吸、、血压;2.根据医嘱，，正确实施治治疗、用药;3.对病人人提供适宜的的照顾和康复复、健康指导导。查对制度查对制度医师查对制度护理查对制度临床科室手术室药房血库检验科病理科医学影像科理疗科及针灸灸室特殊检查室供应室医嘱查对制度度服药、注射、、输液查对制制度腕带识别标志志制度输血查对制度度手术病人查对对制度………..………..医师查对制度度一、临床科室室（一）开医嘱嘱、处方或进进行治疗时，，应查对病员员姓名、性别别、床号、住住院号（门诊诊号）。（二）执行医医嘱时要进行行“三查八对对”：摆药后后查；服药、、注射、处置置前查；服药药、注射处置置后查。对床床号、姓名和和服用药的药药名、剂量、、浓度、时间间、用法、有有效期。（三）清点药药品时和使用用药品前，要要检查质量、、标签、有效效期和批号，，如不符合要要求，不得使使用。（四）给药前前，注意询问问有无过敏史史；使用毒、、麻、限剧药药时要经过反反复核对；静静脉给药要注注意有无变质质，瓶口有无无松动、裂缝缝；给多种药药物时，要注注意配伍禁忌忌。（五）输血前前，需经两人人查对，无误误后，方可输输入；输血时须须注意观察，，保证安全。。二、手术室（一）接病员员时，要查对对科别、床号号、姓名、性性别、诊断、、拟施手术名名称、手术部部位、所带的的术中用药以以和病历与资资料、术前备备皮等。（二）实施麻麻醉前，麻醉醉师必须查对对姓名、诊断断、手术部位位、麻醉方法法及麻醉用药药，在麻醉前前要与病人主主动交流作为为最后核对途途经。同时要要知道患者是是否有已知的的药物过敏。。（三）手术切切皮前，实行行“暂定”，，由手术者与与麻醉师、护护士再次核对对姓名、诊断断、手术部位位、手术方式式后方可开展展手术。（四）凡进行行体腔或深部部组织手术，，要在术前与与缝合前清点点所有敷料和和器械数。（五）除手术术过程中神志志清醒的患者者外，应使用用“腕带”作作为核对患者者信息依据（六）对使用用各种手术体体内植入物之之前，应对其其标示内容与与有效期的进进行逐一核查查。三、药房（一）配方时时，查对处方方的内容、药药物剂量、配配伍禁忌，医医师签名是否否正确。（二）发药时时，查对药名名、规格、剂剂量、用法与与处方内容是是否相符；查查对标签（药药袋）与处方方内容是否相相符；查对药药品有无变质质，是否超过过有效期；查查对姓名、年年龄，并交代代用法及注意意事项。四、血血库（一））血型型鉴定定和交交叉配配血试试验，，两人人工作作时要要“双双查双双签””，一一人工工作时时要重重做一一次。。逐步步推广广使用用条形形码进进行核核对。。（二））发血血时，，要与与取血血人共共同查查对科科别、、病房房、床床号、、姓名名、血血型、、交叉叉配合合试验验结果果、血血瓶号号、采采血日日期、、血液液质量量。五、检检验科科（一））采取取标本本时，，查对对科别别、床床号、、姓名名、检检验目目的。。（二））收集集标本本时，，查对对科别别、姓姓名、、性别别、联联号、、标本本数量量和质质量。。（三））检验验时，，查对对试剂剂、项项目，，化验验单与与标本本是否否相符符，以以及标标本的的质量量。（四））检验验后，，查对对目的的、结结果。。（五））发报报告时时，查查对科科别、、病房房。六、病病理科科（一））收集集标本本时，，查对对单位位、姓姓名、、性别别、联联号、、标本本、固固定液液。（二））制片片时，，查对对编号号、标标本种种类、、切片片数量量和质质量。。（三））诊断断时，，查对对编号号、标标本种种类、、临床床诊断断、病病理诊诊断。。（四））发报报告时时，查查对单单位。。七、医医学影影像科科（一））检查查时，，查对对科别别、病病房、、姓名名、年年龄、、片号号、部部位、、目的的。（二））治疗疗时，，查对对科别别、病病房、、姓名名、部部位、、条件件、时时间、、角度度、剂剂量。。（三））使用用造影影剂时时应查查对病病人对对造影影剂过过敏（四））发报报告时时，查查对科科别、、病房房。八、理理疗科科及针针灸室室（一））各种种治疗疗时，，查对对科别别、病病房、、姓名名、部部位、、种类类、剂剂量、、时间间、皮皮肤。。（二））低频频治疗疗时，，并查查对极极性、、电流流量、、次数数。（三））高频频治疗疗时，，并检检查体体表、、体内内有无无金属属异常常。（四））针刺刺治疗疗前，，检查查针的的数量量和质质量，，取针针时，，检查查针数数和有有无断断针。。九、供供应室室（一））准备备器械械包时时，查查对品品名、、数量量、质质量、、清洁洁度。。（二））发器器械包包时，，查对对名称称、消消毒日日期。。（三））收器器械包包时，，查对对数量量、质质量、、清洁洁处理理情况况。（四））高压压消毒毒灭菌菌后的的物件件要查查验化化学指指示卡卡是否否达标标。十、特特殊检检查室室（心心电图图、脑脑电图图、超超声波波等））。（一））检查查时，，查对对科别别、床床号、、姓名名、性性别、、检查查目的的。（二））诊断断时，，查对对姓名名、编编号、、临床床诊断断、检检查结结果。。（三））发报报告时时查对对科别别、病病房。。十一、、其他他科室室应根据据上述述要求求精神神，制制定本本科室室工作作的查查对制制度。。贯穿于于护理理工作作全过过程中中，是是保证证病人人安全全，提提高护护理质质量，，防止止差事事故发发生的的有效效措施施。护理查查对制制度一、医医嘱查查对制制度（一））处理理长期期医嘱嘱或临临时医医嘱时时要记记录处处理时时间，，执行行者签签全名名，若若有疑疑问必必须问问清后后方可可执行行。各各班医医嘱均均由两两名当当班护护士进进行查查对。。（二））主管管护士士和夜夜班护护士对对当日日医嘱嘱要进进行查查对，，每周周定期期大查查对一一次，，并根根据需需要进进行重重整。。整理理医嘱嘱后需需经另另一人人查对对，方方可执执行。。（三））抢救救病人人时，，下达达口头头医嘱嘱后执执行者者须复复诵一一遍，，由二二人核核对后后方可可执行行，并并暂保保留用用过的的空安安瓿。。抢救救结束束后及及时补补全医医嘱，，执行行者签签全名名，执执行时时间为为抢救救当时时时间间。（四））护士士长每每周总总查对对医嘱嘱一次次。三查八八对三查查：操操作前前查、、操作作中查查、操操作后后查。。八对对：对对床号号、姓姓名、、药名名、剂剂量、、浓度度、时时间、、用法法和有有效期期。二、服药、、注射射、输输液查查对制制服药、、注射射、输输液前前必须须严格格进行行“三三查八八对””；清清点药药品时时和使使用药药品前要检检查药药品外外观、、标签签、有有效期期和批批号，，如不不符合合要求求不得得使用用；静静脉给给药要注注意有有无变变质、、瓶口口松动动、裂裂缝。。同时时使用用多种种药物物时，，要注注意配配伍禁禁忌；摆药后后必须经第第二人核对对方可执行行；对易致致过敏的药药物，给药药前需询问问病人有无过过敏史；使使用毒、麻麻、限剧药药时，要经经过反复核核对，用后后保留安瓿；发药或或注射时，，如病人提提出疑问，，应及时查查清，无误误并向病人人解释后方方可执行，必必要时与医医生联系；；观察用药药后反应，，对因各种种原因病人人未能及时时用药者应及及时报告医医生，根据据医嘱做好好处理，并并在护理记记录中有记记录。三、输血查查对制度根据医嘱，，输血及血血液制品的的申请单，，需经二人人核对病人人姓名、病病案号、血血型（含Rh因子子）、肝功功，并与病病人核实后后方可抽血血配型；查查采血日期期、血液有有无凝血块块或溶血，，并查血袋袋有无破裂裂；查输血血单与血袋袋标签上供供血者的姓姓名、血型型（含Rh因子））及血量是是否相符，，交叉配血血报告有无无凝集；输输血前需两两人核对病病人床号、、姓名、住住院号及血血型（含Rh因子子），无误误后方可输输入，输血血完毕应保保留血袋24小时时，以备必必要时送检检；输血单单应该保留留在病历中中。四、手术病病人查对制制度（一）术前前准备及接接病人时，，应查对病病人床号、、姓名、性性别、诊断断、手术名名称及手术术部位(左左、右)。。（（二））查手术名名称、配血血报告、术术前用药、、药物过敏敏试验结果果等。（（三）查对对无菌包内内灭菌指示示卡以及手手术器械是是否齐全。。（（四））凡体腔或或深部组织织手术，要要在缝合前前核对纱垫垫、纱布、、缝针、器器械的数目目是否与术术前相符。。（（五））手术取下下的标本，，应由洗手手护士与手手术者核对对后，再填填写病理检检验单送检检。（（六六）当家属属面取下假假牙和贵重重物品（戒戒指、项链链、耳环等等），并交交由家属保保管。五、建立使使用“腕带带”作为识识别标识制制度（一）对无无法有效沟沟通的病人人应使用““腕带”作作为病人的的识别标志志，例如昏昏迷、神志志不清、无无自主能力力的病人，，至少应在在重症监护护病房、手手术室、急急诊抢救室室、新生儿儿等科室中中得到实施施。（（二二）“腕带带”填入的的识别信息息必需经二二人核对后后方可使用用，若损坏坏需更新时时同样需要要经二人核核对。六、查对要要求在抽血、给给药或输血血时，应至至少要求同同时使用二二种查对的的方法（不不包括仅以以房号、床床号作为查查对的依据据），并要要求病人自自行说出本本人姓名，，经核对无无误后方可可执行。七、与病人人沟通在实施任何何介入或其其它有创高高危诊疗活活动前，操操作者要用用主动与病病人沟通的的方式，作作为最后查查对确认的的手段，以以确保正确确的病人、、实施正确确的操作。。八、完善关关键流程查查对措施，，即在各关关键的流程程中，均有有改善病人人查对准确确性的具体体措施、交交接程序与与记录文件件。2002年年版《规范范》四章章36条，，2010年版规范范五章38条。新版《规范范》增加了了一章3条条，即第四四章“打印印病历及要要求”，对对打印病历历作了明确确规定：病历书写基基本规范病历书写制制度一、医师应应严格按照照《病历书书写基本规规范》要求求书写病历历，应用钢钢笔书写，，力求通顺顺、完整、、简练、准准确，字迹迹清楚、整整洁，不得得删改、倒倒填、剪贴贴。医师应应签全名。。二、病历一一律用中文文书写，无无正式译名名的病名，，以及药名名等可以例例外。诊断断、手术应应按照疾病病和手术分分类名称填填写。三、门诊病病历书写的的基本要求求：（一）要简简明扼要。。病员的姓姓名、性别别、年龄、、职业、籍籍贯、工作作单位或住住所由挂号号室填写。。主诉、现现病史、既既往史，各各种阳性体体征和必要要的阴性体体征，诊断断或印象诊诊断及治疗疗、处理意意见等均需需记载于病病历上，由由医师书写写签字。（二）间隔隔时间过久久或与前次次不同病种种的复诊病病员。一般般都应与初初诊病员同同样写上检检查所见和和诊断，并并应写明““初诊”字字样。（三）每次次诊察，均均应填写日日期，急诊诊病历应加加填时间。。（四）请求求他科会诊诊，应将请请求会诊目目的及本科科初步意见见在病历上上填写清楚楚。（五）被邀邀请的会诊诊医师应在在请求会诊诊的病历上上填写检查查所见、诊诊断和处理理意见并签签字。（六）门诊诊病员需要要住院检查查和治疗时时，由医师师签写住院院证，并在在病历上写写明住院的的原因和初初步印象诊诊断。（七）门诊诊医师对转转诊病员应应负责填写写转诊病历历摘要。四、住院病病历书写的的基本要求求：（一）住院院医师要为为新入院患患者书写一一份完整病病历，内容容包括姓名名、性别、、年龄、职职业、籍贯贯、工作单单位或住所所、主诉、、现病史、、既往史、、家族史、、个人生活活史、女病病人月经史史、生育史史、体格检检查、化验验检查、特特殊检查、、小结、初初步诊断、、治疗处理理意见………等，由经经治医师书书写签字。。（二）书写写时力求详详尽、整齐齐、准确，，要求入院院后２４小小时内完成成，急诊应应即刻检查查填写。（三）住院院医师书写写病历，主主治医师应应审查修正正并签字。。（四）若病病房设有实实习医师，，可由实习习医师可书书写，由带带教住院医医师审查签签字认可负负责，并做做必要的补补充修改，，住院医师师则须书写写首次病程程记录。（五）再次次入院者应应写再次入入院病历。。（六）病员员入院后，，必须于24小时内内进行拟诊诊分析，提提出诊疗措措施，并记记于病程记记录内。（七）病程程记录（病病程日志））包括病情情变化、检检查所见、、鉴别诊断断、上级医医师对病情情的分析及及诊疗意见见、治疗过过程和效果果。凡施行行特殊处理理时要记明明施行方法法和时间。。病程记录录要及时记记载，一般般应每天记记录一次，，重危病员员和骤然恶恶化病员应应随时记录录。病程记记录由经治治医师负责责记载，主主治医师应应有计划地地进行检查查，提出同同意或修改改意见并签签字。（八）科内内或全院性性会诊及疑疑难病症的的讨论，应应做详细记记录。请他他科医师会会诊由会诊诊医师填写写记录并签签字。（九）手术术病员的术术前准备、、术前讨论论、手术记记录、麻醉醉记录、术术后总结，，均应详细细地填入病病程记录内内或另附手手术记录单单。（十）凡移移交病员均均需由交班班医师写出出交班小结结于病程记记录内。阶阶段小结由由经治医师师负责填入入病程记录录内。（（十一）凡凡决定转诊诊、转科或或转院的病病员，经治治医师必须须书写较为为详细的转转诊、转科科、或转院院记录，主主治医师审审查签字。。转院记录录最后由科科主任审查查签字。（十二）各各种检查回回报单应按按顺序粘贴贴，各种病病情介绍单单或诊断证证明书亦应应附于病历历上。（十三）出出院总结和和死亡记录录应在当日日完成。出出院总结内内容包括病病历摘要及及各项检查查要点、住住院期间的的病情转变变及治疗过过程、效果果、出院时时情况、出出院后处理理方针和随随诊计划（（有条件的的医院应建建立随诊制制度）由经经治医师书书写，主治治医师审查查签字。（十四）死死亡记录除除病历摘要要、治疗经经过外，应应记载抢救救措施、死死亡时间、、死亡原因因由经治医医师书写，，主治医师师审查签字字。凡做病病理解剖的的病员应有有详细的病病理解剖记记录及病理理诊断。死死亡病历讨讨论也应做做详细记录录。五、中医、、中西医结结合病历应应包括中医医、中西医医结合诊断断和治疗内内容。护理文书书书写基本规规范与质量量监管制度度护理文书是是护士工作作行为记录录的文字材材料，也是是各项护理理活动及病病情观察的的客观记录录。护理文书体温单、医医嘱单、护护理记录单单(病重、、病危病人人护理记录录单和手术术清点记录录单）一、书写原原则(一)书写写护理文件件应客观、、真实、准准确、及时时、完整，，眉栏不得得有漏项、、空项。(二)书写写应用蓝黑黑墨水笔（（体温单绘绘制除外））。(三)书写写应文字工工整，字迹迹清楚，表表述准确，，语句通顺顺，符号、、标点正确确。书写中中出现错字字，应用双双横线划在在“错字””上，再进进行更正。。不得采用用刮、粘、、涂等方法法，每项记记录字、行行之间不得得留有空格格。(四)护理理文件应由由注册护士士书写后签签全名。(五)实习习、试用人人员书写的的护理文件件，应由本本院执业护护士审阅、、修改并签签名。(六)因抢抢救急危病病人，未能能及时书写写时，应应在抢救结结束后6小小时内据实实补记，并并加以注明明。二、体温单单(一)眉眉栏填写完完整。(二)顶顶栏填写完完整1.住院日日期：每页页第1日应应填写月、、日，其余余6天只填填写日。““住院日期期”如跨越越新年度或或新月份，，应填写年年、月、日日或月、日日。2.住院日日数：自入入院日起用用阿拉伯数数字连续填填写至出院院日。3.手术(产)后日日数：以手手术(产)后次日为为第1日，，以后用红红钢笔连续续填写至手手术（产））后第14日。如术术后14日日内行第二二次手术，，如第一次次手术后第第7天,第第二次手术术后3天，，填写为3/7；若若术后14天内行第第三次手术术，填写为为1/3/7，应连连续记录至至最后一次次手术的第第14日为为止。(三)体体温单40℃-42℃之间填填写：入院院、转入、、转出、转转院、出院院、手术、、分娩、死死亡、自动动出院等内内容，时间间具体到分分钟，以24小时计计，手术可可不写具体体时间，填填写的内容容和时间之之间在同一一纵格内用用红笔相连连，连线不不超过两个个纵格。转转入时间由由转入科室室填写。(四)底底栏填写：：1.体重、、血压、身身高入院当当天应有记记录，入院院后测量体体重、身高高，血压测测量的频率率按医嘱要要求执行，，无医嘱每每周应测量量、记录一一次。入院院时或住院院期间因病病情不能测测体重者，，在体重栏栏内写“平平车”或““卧床”。。2.大便记记录，每24小时记记录1次，，无大便记记“Ｏ”，，大便失禁禁或人工肛肛门以“※※”表示，，灌肠以““E”表示示。3.特殊情情况需记录录大便量时时以斜线区区分，斜线线上为大便便次数，斜斜线下为大大便量。4.小便记记录：每24小时记记录1次，，若导尿，，留置尿管管用(ml/C)表表示，尿失失禁以“※※”表示。。5.输入液液量根据医医嘱和病情情需要填写写。6.入量和和出量，根根据医嘱和和病情需要要填写。(五)体体温、脉搏搏曲线绘制制1.按规定定每天为病病人测量体体温、脉搏搏、呼吸2次。2.异常体体温在37.1℃-38.5℃之间者者，每天测测量4次，，至正常三三天后改为为每天测量量2次。3.体温在在38.6℃以上者者，每4小小时测量一一次，至正正常3天后后改为每天天测量2次次。腋温≥≥38.6Cº要有有降温标识识。4.体温用用蓝笔蓝““×”绘制制(腋温温)。5.高热物物理降温半半小时后，，将所测体体温绘制在在降温前同同一纵格内内，以红““○”表示示，升高向向上、降低低向下，红红虚线垂直直相连，若若降温后体体温不变，，应在降温温前体温蓝蓝“×”外外以红“○○”表示。。6.若体温温不升，用用蓝钢笔在在35℃线线下顶格竖竖写“不升升”，体温温前后仍相相连。7.若24小时内测测量体温超超过6次，，记录在护护理记录单单上。8.若病人人请假或不不在病房，，在35℃℃以下相应应时间栏内内，用蓝钢钢笔竖写““病人不在在”，前后后体温仍相相连。9.脉搏用用红点表示示，心率以以红“○””表示。10.脉脉搏与体体温重叠叠时，体体温蓝““×”外外用红圈圈绘制。。11.使使用心脏脏起搏器器病人，，心率应应以“H”表示，，红线相相连，脉脉搏短拙拙心率用用红“○○”表示示，红线线相连。。12.呼呼吸用红红色笔以以阿拉伯伯数字表表述每分分钟呼吸吸次数。。如每日日记录呼呼吸2次次以上，，应在在相应栏栏内上下下交错记记录，第第一次呼呼吸应记记录在上上方。13.使使用呼吸吸机病人人的呼吸吸以“®®”表示示，在体体温单相相应时间间内呼吸吸30次次横线下下顶格用用黑笔画画“®””。三、医嘱嘱单长期医嘱嘱：有效效时间在在24小小时以上上，需定定期执行行的医嘱嘱。医生生注明停停止时间间后，失失效。临临时医嘱嘱：有效效时间在在24小小时以内内。即刻刻执行的的在15分钟之之内，临临时备用用医嘱(SOS)只执执行一次次。执行行医嘱要要求：(一)处处理同同一时间间段内多多项医嘱嘱，必须须上下签签名，中中间拉一一垂直箭箭头。(二)临临时医医嘱必须须在15分钟内内执行。。长期医医嘱对急急、危、、重病人人处置时时间在30分钟钟内，平平诊病人人处置时时间不超超过1小小时。(三)护护士不不执行口口头医嘱嘱，在抢抢救病人人需执行行口头医医嘱时，，护士应应复诵无无误后方方可执行行，抢救救结束后后要求医医师据实实补记，，执行护护士签名名。(四)药药物过过敏试验验结果必必须二人人共同查查看签名名，二种种药物过过敏试验验不能在在同一时时间进行行。(五)执执行输输血医嘱嘱必须2人核对对签名。。(六)医医嘱查查对本查查对内容容包括(一览表表、病历历、各项项治疗、、护理处处置等)。四、护理理记录单单(危重重、一级级、手术术清点记记录单)按照《《云南省省表格式式护理文文书书写写要求的的通知》》执行。。值班、交交接班制制度医师值班班、交接接班制度度一、医师师值班与与交接班班：（一）各各科在非非办公时时间及节节假日，，须设有有值班医医师，可可根据科科室的大大小和床床位的多多少，单单独或联联合值班班。（二）值值班医师师每日在在下班前前至科室室，接受受各级医医师交办办的医疗疗工作。。交接班班时，应应巡视病病室，了了解危重重病员情情况，并并做好床床前交接接。（三）各各科室医医师在下下班前应应将危重重病员的的病情和和处理事事项记入入交班簿簿，并做做好交班班工作。。值班医医师对重重危病员员应作好好病程记记录和医医疗措施施记录，，并扼要要记入值值班日志志。（四）值值班医师师负责各各项临时时性医疗疗工作和和病员临临时情况况的处理理；对急急诊入院院病员及及时检查查填写病病历，给给予必要要的医疗疗处置。。（五）值值班医师师遇有疑疑难问题题时，应应请经治治医师或或上级医医师处理理。（六）值值班医师师夜间必必须在值值班室留留宿，不不得擅自自离开。。护理人人员邀请请时应立立即前往往视诊。。如有事事离开时时，必须须向值班班护士说说明去向向。（七）值值班医师师一般不不脱离日日常工作作，如因因抢救病病员未得得休息时时，应根根据情况况给予适适当补休休。（八）每每日晨，，值班医医师将病病员情况况重点向向主治医医师或主主任医师师报告，，并向经经治医师师交清危危重病员员情况及及尚待处处理的工工作。（九）交交接清楚楚后交班班医师和和接班医医师签名名。二、药房房、检验验、超声声、医学学影像等等科室：：应根据情情况设有有值班人人员，并并努力完完成在班班时间内内所有工工作，保保证临床床医疗工工作的顺顺利进行行，并做做好交接接班记录录。护理交接接班制度度一、值班班人员必必须坚守守岗位，，履行职职责，保保证各项项治疗、、护理工工作准确确、及时时地进行行。值班班人员应应严格遵遵守护士士长的安安排，不不得擅自自调班（（特殊情情况除外外）。二二、、每班必必须按时时交接班班，接班班者提前前5-10分分钟到病病房，阅阅读病室室交班报报告、护护理记录录、交班班记录本本。在接接班者未未到岗或或交接不不清楚之之前，交交班者不不得离开开岗位。。三三、值班班者必须须在交班班前完成成本班的的各项工工作，写写好病室室交班报报告及各各项护理理记录，，处理好好用过的的物品。。遇到特特殊情况况应详细细交待，，与接班班者共同同做好交