医疗保险概论

医疗保险学暨南大学医学院夏苏建xiasujian@126.com1

2007年3月5日9时，第十届全国人民代表大会第五次会议在北京人民大会堂开幕。国务院总理温家宝向大会作政府工作报告2温家宝总理作政府工作报告3《政府工作报告》摘要

要加快卫生事业改革发展，

今年重点抓好四件事一是积极推行新型农村合作医疗制度。

二是加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系。三是启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助。四是做好重大传染病防治工作。

4下面是温总理政府工作报告中涉及医疗、社会保障的部分数字统计2006年的回顾：全年中央财政用于科技、教育、卫生和文化事业的支出分别为774亿元、536亿元、138亿元和123亿元，比上年增长29.2%、39.4%、65.4％和23.9%。新型农村合作医疗试点范围扩大到1451个县（市、区），占全国总数的50.7%，有4.1亿农民参加；中央财政支出42.7亿元，地方财政也相应增加支出，较大幅度提高参加合作医疗农民的补助标准。

52006年的回顾（续）：已有25个省（自治区、直辖市）、2133个县（市、区）初步建立了农村最低生活保障制度，1509万农民享受了农村最低生活保障。中央财政用于城市低保的补助资金136亿元，比上年增加24亿元，各地不同程度提高了城市低保补助水平。

62007年工作部署：积极推行新型农村合作医疗制度，试点范围扩大到全国80％以上的县（市、区），有条件的地方还可以搞得更快一些。中央财政安排补助资金101亿元，比去年增加58亿元。今年扩大国家免疫规划范围，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划。加强社会保障体系建设。今年中央财政安排社会保障支出2019亿元，比去年增加247亿元。

7我国卫生费用筹资水平与结构分析1、我国卫生总费用2004年我国卫生费用筹资总额为7590.29亿元，占GDP的5.55％。1978年～2004年，我国卫生总费用的年平均增长率为11.96％，我国卫生总费用政府预算卫生支出个人现金卫生支出社会卫生支出8与此同时，个人现金卫生支出

在卫生总费用所占的比例则不断攀升2004年人均卫生总费用为583.92元，也只有当于70.55美元。9政府预算卫生支出占财政支出的比例2O世纪9O年代初，曾经达到6．11％。但是，到2002年下降到了4.1％，2003年回升到4.5％。这些统计数据反映出政府卫生投入严重不足，投入比例逐年下降。由于政府、社会投入的比重增幅远远低于卫生总费用的增长幅度，使得个人支出的比例迅速增长，负担加剧。10个人筹资比例过高导致家庭因病病致贫、返贫的发生；；宏观卫生筹资资机制中存在在的缺陷抑制居民医疗疗卫生保健的需求；；发生灾难性卫生支出等。。11三次国家卫生生服务调查,城乡居民两两周未就诊比比例12部分省市自治治区卫生总费费用筹资结构构情况，132004年我我国卫生总费费用构成情况况个人筹资比例例不断增加，，2004年达到54%，群众普遍感到到医疗费用压压力较大14部分国家政府府卫生支出占占卫生总费费用比例（％％）除美国和韩国国外，其他国国家政府卫生生支出占卫生生总费用的比比例都超过了了50％15群众看病难、看病贵的原因医疗资源人均均水平较低，，配置不均衡衡，难以满足足群众需要；；医疗保障制度度不健全，多多数群众靠自自费就医，医医疗费用上涨涨速度超过居居民收入增长长速度公立医疗机构构运行机制不不合理，公益益性质淡化；；药品和医用器器材生产流通通秩序混乱，，价格过高等等等16第一章医疗疗保险概论第一节风险险、保险和社社会保障一、风险和保保险（一）风险及及其特点1、风险的概概念：由于某些不确确定性或者不不可预见的原原因所造成的的威胁或危险险，给社会和和人们造成有有害结果和经经济损失的种种种不幸事件件，即为风险险（risk）172、风险的特特点风险是一种客客观存在，具具有如下特点点：风险的普遍性性和必然性；；具体风险的发发生具有不确确定性；整体风险的发发生又呈现规规律性；风险造成的危危害性。183、风险的程程度和分类风险的大小可可以用风险程程度来反映，，表示损失发发生的不确定定性和严重性性的大小。损失失的的不不确确定定性性与与风风险险程程度度呈呈正正相相关关关关系系；；损失失的的严严重重性性也也与与风风险险程程度度呈呈正正相相关关关关系系；；当损损失失发发生生的的概概率率相相同同时时，，损损失失的的严严重重性性大大表表明明风风险险的的程程度度高高。。19风险险的的分分类类根据据损损害害的的对对象象分分为为：：人人身身风风险险、、财财产产风风险险和和责责任任风风险险。。根据据风风险险的的起起源源分分为为：：基基本本风风险险和和特特定定风风险险根据据风风险险所所导导致致的的后后果果分分为为：：纯纯粹粹风风险险和和投投机机风风险险。。并不不是是所所有有的的风风险险都都可可以以通通过过保保险险予予以以补补偿偿的的。。20（二二））保保险险、、保保险险职职能能和和种种类类1.保保险险（（insurance））的的概概念念保险险是是一一种种经经济济补补偿偿制制度度，，它它以以合合同同的的方方式式集集合合众众多多受受同同样样风风险险威威胁胁的的人人，，按按损损失失分分摊摊的的原原则则预预先先收收取取保保险险费费，，建建立立保保险险基基金金，，用用以以补补偿偿风风险险发发生生后后被被保保险险人人所所带带来来的的经经济济损损失失。。21保险险的的四四个个核核心心要要点点：：向被被保保险险人人提提供供经经济济补补偿偿，，经济济补补偿偿的的基基础础是是合合理理预预测测和和合合同同关关系系经济济补补偿偿的的费费用用来来自自于于被被保保险险人人缴缴纳纳的的保保险险费费所所形形成成的的保保险险基基金金经济济补补偿偿的的结结果果是是风风险险转转移移和和损损失失的的共共同同分分担担。。保险险具具有有社社会会经经济济共共济济互互助助、、分分散散风风险险和和共共担担风风险险的的性性质质222、、保保险险的的主主要要职职能能风险险转转移移：：将集集中中在在个个体体身身上上的的风风险险所所致致的的经经济济损损失失分分摊摊到到所所有有成成员员，，这这是是保保险险发发挥挥作作用用的的前前提提。。补偿偿损损失失：：将集集中中起起来来的的保保险险费费用用于于补补偿偿由由风风险险所所带带来来的的经经济济损损失失，，这这是是保保险险所所要要达达到到的的最最终终目目的的。。233、、保保险险的的种种类类根据据标的的，分分为为财财产产保保险险和和人人身身保保险险；；根据据保保险险范范围围，，分分为为财财产产保保险险、、责责任任保保险险、、保保证证保保险险和和人人身身保保险险；；根据据实实施施的的方方式式，，分分为为强强制制性性保保险险和和自自愿愿保保险险；；根据据转转嫁嫁形形式式，，分分为为原原保保险险、、再再保保险险和和共共同同保保险险；；根据据经经营营的的性性质质，，分分为为商商业业保保险险和和社社会会保保险险。。标的的是是合合同同当当事事人人双双方方权权利利和和义义务务所所共共同同指指向向的的对对象象。。24第二二节节疾疾病病风风险险、、医医疗疗保保险险和和医医疗疗保保障障体体系系一、、健健康康与与疾疾病病风风险险（一一））健健康康的的涵涵义义（二二））疾疾病病风风险险1991年年WHO对对全全球球的的主主要要死死因因进进行行了了分分析析归归类类，，其其调调查查结结果果：：60%死死亡亡是是因因为为生生活活行行为为方方式式，，17%为为环环境境因因素素，，15%为为生生物物因因素素，，8%为为卫卫生生服服务务。。25疾病病风风险险的的特特点点：：危害害的的对对象象是是人人，，而而不不是是财财产产物物资资；；具有有较较大大的的不不可可避避免免性性、、随随机机性性和和不不可可预预知知性性；；不仅仅可可因因自自然然灾灾害害、、意意外外事事故故发发生生，，而而且且生生理理、、心心理理、、社社会会、、环环境境、、生生活活方方式式诸诸多多因因素素可可导导致致或或表表现现为为疾疾病病；；往往往与与其其他他风风险险密密切切相相联联，，相相互互交交错错，，相相互互影影响响；；难以以用用货货币币性性的的经经济济偿偿付付来来衡衡量量与与补补偿偿；；不仅仅仅仅影影响响个个人人与与家家庭庭，，还还具具有有社社会会外外溢溢性性（（externality）），，个个体体性性+社社会会性性26二、医疗疗保险的的涵义及及基本特特点（一）医医疗保险险的涵义义广义是指指健康保保险（healthinsurance）,包包括医药药费用支支出补偿偿，患者者收入补补偿以及及卫生保保健服务务内容。。狭义是指指社会保保险中的的一个险险种，主主要是对对参保对对象医疗疗费用的的偿付或或补偿，，或者仅仅限于医医药费用用的支出出补偿。。医疗保险险一般分分社会医医疗保险险与商业业医疗保保险两大大类27医疗保险险与疾病病保险的的区别医疗保险险仅对参保保对象患患病时所所发生的的直接医医疗费用用进行补补偿，疾病保险险是因伤残残致病不不能工作作生活受受到直接接影响时时，对其其收入受受损的一一种补偿偿。也称称之为疾疾病津贴贴或生活活补助。。在我国，，医疗保保险和疾疾病保险险（病假假和病假假工资））在管理理上完全全不同。。28医疗保险险对被保保险人进进行补偿偿的形式式：将医疗费费用支付付给医疗疗机构（（预付制制）被保险人人先支付付，然后后到医疗疗保险机机构报销销（后付付制）不同的补补偿形式式，对医医疗服务务供需双双方的行行为产生生不同的的影响。。29（二）医医疗保险险的特点点（1）医医疗保险险基金使使用的特特定性和和公平性性特定性：：医疗保险险是对参参保对象象患病后后所发生生的医疗疗费用给给予一定定的经济济补偿制制度，它它可以是是劳动者者避免因因医疗费费用的问问题而影影响其就就医，是是维护生生产者的的有效手手段，基基金不得得他用。。公平性：：医疗保险险的保障障标准只只是依据据患者的的病情而而定，而而不受被被保险人人经济地地位和工工资待遇遇不同的的限制和和影响。。30（2）医医疗保险险的强制制性尽管疾病病风险几几乎不可可能避免免，但不不同特征征的人，，其疾病病风险发发生的概概率和风风险程度度不同。。在实行医医疗保险险时，最最好采取取强制性性手段，，以防止止逆向选择择的现象，，从而更更有效的的分担疾疾病风险险，提高高全社会会的保障障能力。。31（3）医医疗保险险基金的的现收现现付性疾病发生生的概率率、疾病病的严重重程度以以及患病病后所带带来的医医疗费用用与年龄龄密切相相关。由由此，老老年人的的医疗费费用通常常高于年年轻人。。产生医疗疗费用的的代际转转移问题题，即上上一代的的大部分分医疗费费用将由由下一代代人来承承担。32（4）医医疗保险险的费用用控制复复杂、难难度大医疗保险险通常按按照病情情的严重重程度及及由此引引起的医医疗费用用的多少少进行补补偿，每每个人的的花费具具有不确确定性；；患者存在在急切治治疗以求求速愈的的心理，，易提出出过高的的医疗要要求；医疗服务务提供的的数量和和水平几几乎取决决于医生生的决定定，如果果医生是是多提供供医疗服服务的受受益者，，将会产产生诱导导需求，，从而导导致医疗疗费用不不合理的的上涨。。33（5）医疗保险险服务具具有商品品性（6）医医疗保险险与社会会保险体体系中的的其他各各类项目目关联性性最强只要发生生疾病、、生育、、负伤等等保险事事故，都都会同时时享受社社会医疗疗保险；；（7）医医疗保险险与预防防保健服服务相结结合，会会产生更更有成效效的社会会与经济济效益会会。疾病风险险的群体体性和社社会性所所决定的的。34三、医疗疗保障涵涵义和特特点（一）医医疗保障障（healthsecurity）涵涵义是社会保保障政策策的有机机组成部部分；是国家通通过国民民收入的的分配和和再分配配，对劳劳动者以以及无收收入、低低收入人人群在患患病时提提供基本本医疗服服务并给给予经济济补偿和和帮助；；具有明显显的社会会福利性性质。35（二）医医疗保障障特点医疗保障障是以政政府为主主体统一一组织，，以法律律为依据据在全体体社会成成员强制制实施的的福利项项目，因因而医疗疗保险具具有自己己独有的的特征：：（1）强强制性突出表现现为医疗疗保障基基金的资资金筹集集来源和和渠道上上：国家通过过税收强强制性征征缴通过强制制性社会会统筹方方式建立立基金36（2）社社会性保障对象象的社会会性医疗保障障管理机机构的社社会性建立独立立统一的的专门机机构医疗保障障基金来来源的社社会性37（3）公公平性社会成员员获得医医疗保障障机会和和利益的的公平“公平性性”与““平等””含义之之区别社会保障障强调社社会公平平原则，，公平的的内在含含义是““合理””、“公公正”；；社会公公平注重重机会均均等；“平等””则关心心结果相相等。社会保障障基金的的分配虽虽然不可可能绝对对平均，，但社会会成员在在享受社社会保障障机会和和权利上上带有较较大的机机会均等等和利益益均等的的特征。。38（4）共共济性“取之欲欲民，用用之于民民”“取之于于我，部部分用之之于人，，或者部部分取之之于人，，用之于于己”互助共济济39四、医疗疗保障的的主要作作用除了具备备保障、、稳定、、恢复、、风险分分担、收收入再分分配以及及调节经经济等作作用外，，还有一一些特殊殊功能与与作用：：（一）有有利于保保证居民民公平地地获得医医疗服务务（二）保保障劳动动者身心心健康，，促进生生产力发发展（三）有有利于推推动卫生生事业改改革与发发展（四）有有利于提提高公民民医疗保保障费用用意识40第三节多多层次次医疗保保障体系系一、多层层次医疗疗保障体体系的必必然性1、世界界上多数数国家的的医疗保保障体系系呈现多多层次医疗保障障费用筹筹资的多多元化政府财政政、国家家、企业业、雇员员、个人人意愿、、慈善等等满足不同同收入人人群的不不同医疗疗保障现现实需求求2、我国国社会经经济发展展的不平平衡无论是从从国家财财政能力力还是从从居民收收入来看看，都不不可能建建立一个个全国统统一的医医疗保障障模式。。41二、我国国多层次次医疗保保障体系系的特点点1、我国国的医疗疗保障还还处于较较低水平平我国人口口众多、、老龄化化加速、、社会发展展指标、、人文指指标、资资源指标标、环境境指标还还很不尽尽人如意意。2、带有有明显的的福利性性3、医疗疗保障形形式的多多样性4、家庭庭医疗保保障仍然然发挥着着重要的的功能与与作用42三、我国国多层次次医疗保保障体系系的构成成（一）基基本医疗疗保险也称社会会医疗保保险我国目前前的社会会医疗保保险主要要是城镇镇职工基基本医疗疗保险，，资金主主要来源源于参保保职工和和单位缴缴纳的保保费，国国家支付付管理费费用。基本医疗疗保险实实行个人人帐户和和社会统统筹相结结合的筹筹资模式式43城镇职工工基本医医疗保险险方面到2005年底底，参加加基本医医疗保险险的人数数为1.38亿亿人，其其中参保保职工10022万人人，参保保退休人人员3761万万人。441998～2005年年我国城城镇职工工

基本本医疗保保险基金金收支情情况45（二）补补充医疗疗保险是指企业业、行业业在职工工基本医医疗保险险之外，，再筹集集建立的的医疗保保险计划划。用人单位位为直接接主体具有政策策性、团团体福利利性资金来源源于职工工福利基基金或税税后利润润。46（三）商商业性医医疗保险险是被保险险人在向向商业性性保险公公司投保保后，在在保险期期内因疾疾病或身身体受到到伤害时时，由保保险人负负责给付付保险金金的一种种保障形形式。商业性保保险以逐逐利为目目的与社会医医疗保险险各司其其职、互互为补充充47（四）医医疗救助助是国家和和社会向向低收入入的贫困困人口，，或因患患重病而而无力支支付昂贵贵的医疗疗费用而而陷入困困境的居居民提供供费用资资助的经经济行为为。资金筹集集来源于于两个方方面：各级财政政通过民民政部门门主办的的救助体体系通过具有有慈善性性质的筹筹资机构构进行募募集和捐捐赠资金金48四、农村村医疗保保障（一）传传统合作作医疗产生于20世纪纪50年年代，是是在政府府的支持持和集体体经济的的扶持下下，遵循循农民自自愿、受受益、适适度的原原则，通通过多种种合作形形式，民民办公助助、互助助互济建建立起来来的。曾被WHO和世世界银行行誉为““发展中中国家群群体解决决卫生经经费的惟惟一范例例”萌芽起步发展低潮重建49（二）自自费医疗疗我国农村村医疗保保障制度度严重缺缺失，农民收入入低下、、抵御重重病、大大病的风风险能力力很弱，，1998年国家家卫生服服务调查查显示，，农村自自费医疗疗人群高高达87.44%50（三）农农村保健健保偿制制为特定人人群（妇妇女儿童童）提供供预防保保健服务务的保偿偿制度包括计划划免疫保保偿制和和妇幼保保偿责任任制计划免疫疫保偿制制：主要要提供卡卡介苗（（BCG）、百百白破混混合制剂剂（OPT）、、脊髓灰灰质炎三三价糖丸丸疫苗（（TOPV）、、麻疹疫疫苗（MV）妇幼保偿偿责任制制:主要要是孕产产保健等等51（四）农农村健康康保险制制度最初由卫卫生部与与美国兰兰德研究究所合作作进行的的“中国国农村健健康保险险试验研研究”项项目开始始的。根据国家家卫生服服务调查查资料，，农村地地区参加加健康保保险的人人口占农农村人口口的0.33%52（五）新新型农村村合作医医疗制度度是由政府府组织、、引导、、支持，，农民自自愿参加加，个人人、集体体和政府府多方筹筹资，以以大病统统筹为主主的农民民医疗互互助共济济制度。。2003年确定定304个新型型农村合合作医疗疗县进行行试点，，覆盖农农村人口口约9300余余万人；；目标是到到2010年基基本覆盖盖农村居居民。53（六）农农村居民民基本医医疗保险险制度是城镇职职工基本本医疗保保险制度度在农村村的一种种实现形形式。在经济较较为发达达地区江苏昆山山、镇江江；广东东东莞、、佛山、、深圳等等54（七）农农村医疗疗救助制制度“对农村村贫困家家庭