超声检查技术质量控制 规范化报告、图像记录与信息储存

前言一名合格的超声医师，必须熟悉超声设备的使用和调节，以获得优质图像，为临床诊断提供真实可靠的信息。010302目录第一节超声设备的使用与调节规范第二节标准化扫查断面及方法第三节规范化报告、图像记录与信息存储第三节

肝脏胆道系统胰腺脾脏肾脏膀胱前列腺子宫附件心脏颈动脉规范化报告、图像记录与信息存储报告图像质量要求所选图像与临床疾病及超声诊断相关，异常病灶置于图像中央，肝内各结构显示清晰，常规切面标准，标记正确，深度调节适宜。一、超声报告标准肝脏正常肝脏异常肝脏报告描述内容肝脏肝脏的形态、大小、包膜光整及连续性，肝实质内回声的均匀程度，肝血管、胆管的分布、走向，纹理的清晰度；肝实质内异常病灶的部位、数量、大小、形态、回声性质、有无包膜，内部液化、声晕、侧壁失落效应及后方回声增强或衰减等，彩色多普勒检查病灶内、外的血流分布情况。报告图像质量要求胆道系统所选图像与临床疾病及超声诊断相关，异常病灶置于图像中央，胆囊底、体、颈部显示清晰，标记正确，深度调节适宜。正常胆道系统异常胆道系统报告描述内容胆道系统胆囊的形态、大小、囊壁厚度，囊壁是否光滑，囊内有无胆泥、结石、占位性病变等；肝内外胆管有无扩张，扩张程度、范围、部位；胆管内有无结石、肿瘤、局部壁增厚等，彩色多普勒检查病灶的血流分布情况。报告图像质量要求胰腺所选图像与临床疾病及超声诊断相关，异常病灶置于图像中央，胰腺结构显示清晰，常规切面标准，标记正确，深度调节适宜。正常胰腺异常胰腺报告描述内容胰腺胰腺形态、大小、轮廓、边界、内部回声的均匀程度，胰管内径，胰腺周围主要血管、胆总管、相邻器官与胰腺的关系；胰腺病灶的所在位置、数量、分布范围、形态、大小、边缘、回声强度及对周围脏器和组织的影响，彩色多普勒检查病灶内、外的血流分布情况。报告图像质量要求脾脏所选图像与临床疾病及超声诊断相关，异常病灶置于图像中央，脾脏显示清晰，常规切面标准，标记正确，深度调节适宜。正常脾脏异常脾脏报告描述内容脾脏脾脏形态、大小、轮廓、边界、内部回声的均匀程度，脾门部脾静脉内径；脾脏病灶的部位、数量、形态、大小、边缘、回声强度及对周围脏器和组织的影响，彩色多普勒检查脾门部血管和病灶内、外的血流分布情况。报告图像质量要求肾脏所选图像与临床疾病及超声诊断相关，异常病灶置于图像中央，肾脏结构显示清晰，常规切面标准，标记正确，深度调节适宜。正常肾脏异常肾脏报告描述内容肾脏肾脏形态、大小、包膜回声，肾皮质和肾髓质（肾锥体）的厚度及回声强度有无异常，集合系统（肾盂、肾盏）有无扩张；肾内有无弥漫性或局限性回声异常，若发现局限性回声异常，应确定其部位（肾实质、肾髓质或肾窦）、形态、大小和回声特征；肾周有无积液或其他异常征象；彩色多普勒检查肾内血流分布和病变部位的血流分布情况。报告图像质量要求膀胱所选图像与临床疾病及超声诊断相关，异常病灶置于图像中央，膀胱结构显示清晰，常规切面标准，标记正确，深度调节适宜。正常膀胱异常膀胱报告描述内容膀胱膀胱壁回声连续性与完整性，膀胱壁有无增厚、增强及局部隆起，膀胱腔内有无占位性病变，注意部位、回声强度、形状、大小、移动性、后方回声及其与膀胱壁的关系，彩色多普勒检查病变部位的血流分布情况。报告图像质量要求前列腺所选图像与临床疾病及超声诊断相关，异常病灶置于图像中央，前列腺结构显示清晰，常规切面标准，标记正确，深度调节适宜。正常前列腺异常前列腺报告描述内容前列腺前列腺的形态、大小、包膜是否完整，左右侧是否对侧，内部回声是否均匀，有无局限性占位病变，彩色多普勒检查注意有无弥漫性或局限性血流信号增多或减少。报告图像质量要求子宫附件所选图像与临床疾病及超声诊断相关，异常病灶置于图像中央，子宫卵巢结构显示清晰，常规切面标准，标记正确，深度调节适宜。正常子宫异常子宫正常附件异常附件报告描述内容子宫附件子宫的位置、形态、大小、包膜是否完整，实质回声是否均匀，有无局限性占位病变，双侧卵巢形态、大小、有无局限性占位病变，彩色多普勒检查病变部位的血流分布情况。超声测量参数心脏包括并且不限于以下（观测时相和测量方法请参考《中国成年人超声心动图检查测量指南》）：右心室前壁厚度（舒张末期），右心室前后径（舒张末期），室间隔厚度（舒张末期），左心室内径（舒张末期和收缩末期），左心室后壁厚度（舒张末期），左心室流出道内径（收缩末期），主动脉瓣环内径（舒张末期），主动脉窦部内径（舒张末期），主动脉根部内径（舒张末期），左心房前后径（收缩末期），右心室流出道内径（舒张末期），肺动脉主干内径（舒张末期），左右肺动脉主支内径（舒张末期），肺动脉血流峰值速度（收缩期），右心房收缩末期长径和横径，右心室舒张末期长径和中份横径、基底横径，左心房收缩末期长径和横径，二尖瓣口E峰血流速度、A峰血流速度、E峰减速时间，右上肺静脉收缩期反流（Ar）持续时间，二尖瓣环间隔和侧壁瓣环e峰速度、a峰速度、s峰速度，三尖瓣口E峰血流速度、A峰血流速度，左心室容积（舒张末期和收缩末期），主动脉瓣血流速度峰值和时间速度积分(收缩期），左心室流出道血流速度峰值和时间速度积分（收縮期），心室游离壁厚度（舒张末期），下腔静脉汇入部内径和管壁塌陷率，主动脉弓内径（收缩末期），降主动脉内径（收缩末期），主动脉弓峡部峰值血流速度（收缩期》等。测量参数单位心脏距离：mm面积：cm2血流速度：m/s组织运动速度：cm/s时间：ms容积：ml压力：mmHg报告描述内容心脏①心脏位置以及心脏与内脏的空间位置关系。心脏结构关系异常，描述心房排列关系、心房与心室、心室与动脉连接关系、体静脉回流、肺静脉回流、冠状动脉起源和发育异常。②心脏各房室腔大小，心室壁厚度，心室壁整体和节段运动，瓣膜功能，间隔缺损的位置、大小，心室流出道，大动脉，体静脉和肺静脉，心肌病变，心内异常结构。③心脏血流动力学变化。多普勒常规检测各瓣口流速和压差，心内血管异常血流位置和起源，定量和半定量检测分流、流出道狭窄、瓣膜狭窄、反流等异常血流的流速、压差和流量。④心包及心包腔。定位、半定量检测心包积液。⑤心脏手术和介入手术后，心脏结构和血流动力学改变。正常心脏正常心脏正常心脏超声测量参数颈动脉包括并且不限于以下测量参数：颈总动脉远心段直径颈内动脉近心段直径（球部膨大结束以远）内-中膜厚度（IMT)各动脉PSV、EDV、RI斑块大小，狭窄处原始管径，残余管径，狭窄远段PSV、EDV、RI，狭窄段／狭窄远段（或近段）流速比值。正常颈动脉异常颈动脉报告描述内容颈动脉双侧颈动脉（包括椎动脉，必要时追加锁骨下动脉）血管走行，管径，内膜，斑块分布位置、大小、形态、回声特征。病变（狭窄和闭塞等）有无、程度、累及范围、侧支开放情况等相关信息。各动脉血流参数检测数值。二、超声报告书写的基本要求

报告基本要求①针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给予有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。②客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述，重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。③独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。④系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。⑤科学性描述病变时就不能仅描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。三、超声报告的结论书写要求

报告结论要求按可能性大小依次提示①通过仔细扫查，目标脏器的声像图没有发现异常，则报告“xx（脏器）声像图和测值在正常范围内”。②“符合……”：如果具有一项或多项确诊声像图指标，外加有其他辅助诊断声像图或临床指标，可以采用“符合……”。③“……可能性大”：如果超声诊断具有一项或多项确诊声像图指标，而辅助诊断声像图指标及临床指标不全或缺项，可以采用“……可能性大”。④“……可能”：如果超声检查未发现确诊声像图指标，而发现多项辅助诊断声像图指标，可以采用“……可能”。⑤“……不能排除“：如果超声检查未发现确诊声像图指标，而发现一项辅助诊断声像图指标并具有临床指标，则可以采用“……不能排除”。⑥“……待排”：如果超声检查发现异常，但不具有确诊声像图指标，而辅助诊断声像图指标及临床指标也不全或缺项，可以采用“……待排”。超声报告模板

腹部超声描述:肝脏：轮廓清晰，形态规则，大小正常，包膜光滑、完整，实质回声均匀，未见明显占位。肝内管道结构显示清晰，走行正常，门静脉主干内径约cm。CDFI:肝内未见明显异常血流信号。胆系：胆囊轮廓清晰，形态大小正常，壁光滑，囊内无回声区清晰，未见明显异常回声。肝内胆管未见明显扩张，胆总管内径约cm，可见段内未见明显异常回声。胰腺：轮廊清晰，形态大小正常，所见部分实质回声均匀，主胰管未见明显扩张。脾脏：轮廓清晰，形态正常，厚径约cm，最大长径约cm，包膜光滑、完整，实质回声均匀未见明显占位，脾门静脉内径约cm。CDFI:脾门部静脉血流充盈良好。肾脏：轮廓清晰，形态大小正常，内部结构层次清晰，实质回声均匀，窦区密集、未见分离，肾内未见明显结石及占位。CDFI:双肾血流呈树枝状分布。超声诊断:肝脏、胆系、胰腺所见部分、脾脏、双肾未见明显异常。超声报告模板

男性泌尿超声描述：肾脏：轮廓清晰，形态大小正常，实质回声均匀，内部结构层次清晰，窦区密集、未见分离，肾内未见明显结石及占位，CDFI：双肾血流呈树枝状分布。输尿管：双侧输尿管未见明显扩张。膀胱：充盈好，壁光滑、完整，腔内未见明显异常回声。排尿后见残留尿量约ml。前列腺：形态正常，大小约cmxcmxcm，包膜光滑、完整，左右叶对称，中叶不凸／前凸约cm，腺体内见数个最大约cmxcm的强回声，后方未见明显声影，余实质回声不均匀。CDFI：腺体内未见明显异常血流信号。超声诊断：双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张。超声报告模板

女性泌尿超声描述：肾脏：轮廓清晰，形态大小正常，实质回声均匀，结构层次清晰，窦区密集、末见分离，肾内未见明显结石及占位。CDFI：肾内血流呈树枝状分布。输尿管：双侧输尿管未见明显扩张。膀胱：充盈好，壁光滑、完整，腔内未见明显异常回声。超声诊断：双肾、膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张。超声报告模板

妇科超声描述：子宫：子宫呈（前、平或后）位，形态大小正常，宫体长cm，宽cm，厚cm，宫壁实质回声均匀，未见明显局限性异常回声，内膜厚cm（双层），宫颈厚cm。CDFI：血流呈树枝状分布。附件：左侧卵巢大小cmxcmxcm，右侧卵巢大小cmxcmxcm，双侧附件区未见明显肿块图像扩张。超声诊断：子宫、附件未见明显异常。超声报告模板

心脏主要测值：BSAm2升主动脉mm，主肺动脉mm，左室舒张未前后径mm，右室左右径mm，左房前后径mm，左房左右径及上下径mmxmm，右房左右径及上下径mmxmm，室间隔厚度mm，左室后壁厚度mm多普勒频谱（PW/CW)：MVEcm/s，MVAcm/s，TVcm/s，AVcm/s，PVcm/s，TRcm/s，TPGmmHg心功能测值：EF%,Fs%,SVml;TDI:e'：cm/s，E/e':；二尖瓣前向血流E／A值：;S':cm/s;TAPSE:mm心脏描述：2D：各房室形态大小正常；升主动脉及肺动脉内径不宽：主动脉瓣左、右、无冠瓣可见钙化，开放可，关闭欠佳，肺动脉瓣形态活动可；二、三尖瓣开放可，关闭欠佳；室间隔及左室后壁厚度正常，二者呈相对运动，静息状态下未见明显节段性室壁运动异常；房、室间隔末见明显连续性中断；心包腔未见明显积液。CDF1：各瓣膜前向血流呈层流。二、三尖瓣房侧可探及收缩期反流血流信号；主动脉瓣下可探及舒张期反流血流信号。超声诊断：二、三尖瓣及主动脉瓣少量反流。左室整体收缩功能测值正常。超声报告模板

正常颈动脉超声描述：右侧颈部：颈总动脉内径约mm，走行正常，内膜光滑，IMT约mm，内末见明显异常回声。CDFI：血流充盈良好，PSVcm/s,EDVcm/s,Rl。颈内动脉内径约mm，球部内径约mm。CDFI：血流充盈好，PSVcm/s,EDVcm/s，RI。颈外动脉内径约mm。CDFI：血流充盈良好，PSVcm/s,EDVcm/s,Rl。椎动脉内径约mm。CDFI：血流充盈良好，PSVcm/s,EDVcm/s，RI。锁骨下动脉内径约mm。CDFI：血流充盈良好，PSVcm/s,EDVcm/s，RI。左侧颈部：颈总动脉内径约mm，走行正常，内膜光滑，IMT约mm，内末见明显异常回声。CDFI：血流充盈良好，PSVcm/s,EDVcm/s,Rl。颈内动脉内径约mm，球部内径约mm。CDFI：血流充盈好，PSVcm/s,EDVcm/s，RI。颈外动脉内径约mm。CDFI：血流充盈良好，PSVcm/s,EDVcm/s,Rl。椎动脉内径约mm。CDFI：血流充盈良好，PSVcm/s,EDVcm/s，RI。锁骨下动脉内径约mm。CDFI：血流充盈良好，PSVcm/s,EDVcm/s，RI。超声诊断：双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、锁骨下动脉未见明显异常。超声报告模板

异常颈动脉超声描述：右侧颈部：颈总动脉内径约mm,走行迂曲,窦部可见范围约mmxmm不均质回声斑,形态较规则,纤维帽完整,CDFI:斑块处局部血流充盈缺损,余内膜不光滑,IMT不均匀增厚,最厚处约mm,内未见明显异常回声,CDFI：血流充盈良好,PSVcm/s,EDVcm/s,RI。颈内动脉内径约mm,球部内径约mm,血流充盈良好,CDFI：PSVcm/s,EDVcm/s,RI。颈外动脉内径约mm,血流充盈良好,CDFI：PSVcm/