儿科呼吸专业 支气管肺炎诊疗课件

支气管肺炎儿童重症肺炎诊治小儿社区获得性肺炎诊疗策略肺炎—被遗忘的儿童杀手定义：是感染性的是院外的病原学对象未用抗生素发病率：中国1800万/年印度1400万死亡率：<5岁占19％我国的现状：抗生素使用门诊85％门诊补液95％肺炎100％CAP病原学——病毒年龄是小儿CAP病原学最好提示尤其在婴幼儿CAV起始阶段是重要的重要性随年龄增长而下降单纯病毒感染占14－35％常见RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒、麻疹、肠道、水痘、单纯疱疹、肝肠CMV、EB新病毒、变异病毒如人类偏肺病毒、冠状病毒、人禽流感病毒CAP病原学——细菌肺炎链球菌（SP）占50％、嗜血流感杆菌（HI）是常见细菌病原支原体（MP）是5－15岁常见病原占10－30％以上沙眼衣原体（CT）是6月以下常见病原肺炎衣原体（CP）多见于5岁以上占病原0－20％军团菌（LP）是引起重症CAP独立病原或混合病原之一混合感染年龄越小机率越高，儿童8－40％CAP临床征像评估听到罗音不一定是喘鸣不可靠<2月婴儿要收入院下列情况应视为重症呼吸>70次/分发热必须伴有呼吸增快、吸气性凹陷呼吸困难（快、不快），有无紫绀婴幼儿拒食血氧脉搏检测有价值实验室检查判断血常规白细胞不一定前降钙素<0.5无细菌、>2考虑、>5肯定血培养入院时必须双份<18个月要做病毒检测（鼻咽部）急性期血清保留可做回顾性双份血清胸腔渗液抽取送涂片和培养并保留做病原体抗原检测低钠血症27％胸部X线检查呼吸困难发生者患儿一定要拍轻度无合并症的急性下呼吸道不拍住院5－7天不复查有肺不张、肺部圆形病灶要做CT儿童肺部疾病影像学细菌性肺炎：多发斑片影病毒性肺炎：间质为主，多纹理粗，夹带小斑片状影，影像轻。支原体：大片肺块样实变影肺结核：好发双上肺尖及下叶背段肺水肿：以肺门为中心蝶形分布大片实变ARDS：双肺透亮度增加（白肺）难治性肺炎诊治思路病情难以控制，肺部炎症进行性发展病情反复，肺部炎症间歇性加重病情控制，但肺部炎症未相应减轻或消退缓慢。常见原因病原体：结核杆菌、金葡、腺病毒、H1N1病毒与支原体、真菌、耐药菌、脓胸。机体方面：气道功能障碍炎症或免疫反应异常支气管肺部结构异常诊断错误或治疗不当重症CAP诊断标准意识障碍呼吸频率>30次/minPaO2<60mmg,氧合指数（PaO2/FiO2)<300，需行机械通气治疗血压<90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP中晚发性发病（入院>5天、机械通气>4h）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，也为重症CAP抗病原微生物治疗肺炎链球菌：头孢呋辛敏感性下降PG中介可选用新型广谱青霉素类大环内酯耐药克拉、阿奇霉素代替头孢曲松效佳但不要起始就用广谱流感嗜血杆菌：二代头孢（头孢克肟）阿莫西林克拉维酸钾金葡菌：首选新型广谱青霉素阿莫西林克拉维酸钾、苯唑青霉素头孢地尼对早期金葡菌肺炎有效甲氧西林不敏感（ESMA）万古霉素 CAP一般治疗轻症在门诊或家中，48h无效住院重症48h无效转院胸部物理治疗无确切益处插胃管要细一点雾化不确定补液按正常80％计算，监测血生化

抗菌药物应用不合理类型CAP多始于经验治疗抗生素选择基于指南重症CAP广谱联合头孢曲松或噻肟＋大环内酯大环内酯＋阿莫西林克拉维酸钾阿奇霉素：广谱抗生素不需联合青霉素类，<6个月不用，重者口服可考虑利巴韦林：禁静脉、雾化20mg/ml12h阿莫西林克拉维酸钾时间依赖，7：1禁忌：<8岁四环素、氨基糖甙类、<18岁喹诺酮抗菌药物应用不合理类型病毒或非感染性疾病12.69%用治疗作退热8.98%无预防用药的适应症9.38%选用抗生素不恰当5.87%术前用药时间太长22.04%术后用药时间太长29.82%治疗疗程太短6.38%治疗疗程太长3.25%任用3种以上抗生素无协同作用或禁忌1.20%严重药物反应1.44%重症肺炎治疗策略---呼吸支持机械通气指征：明显或极度呼吸困难呼吸次数明显减少或呼吸极微弱，全肺呼吸音降低，或出现频繁的呼吸暂停高浓度氧难于缓解发绀病情急剧恶化：出现昏迷、抽搐、全身状态极度衰竭或出现多脏器受累血气分析：急性呼衰时PaCO2>8.0~9.3kPa（60-70mmHg）慢性呼衰时PaCO2>9.3~10.5kPa（60-70mmHg）FiO2=60%PaO2<8.0kPa（60mmHg）重症肺炎治疗策略---抗生素静脉给药能覆盖SP,HI,MC和SA,MP,CP初始联合用药：第一类+第二类降阶梯治疗：较窄谱或较低档次药物重症肺炎治疗策略---激素重度支原体肺炎强的松：小剂量：0.5mg/kg/d中剂量：0.5-1mg/kg/d大剂量：1-2mg/kg/d甲泼尼龙：冲击疗法：15-30mg/kg/d，最大量1g/剂，ivx3疗程：3～5天重症肺炎治疗策略---ARDSARDS的肺保护性通气策略小潮气量（6～7ml/kg）尽量低的氧浓度高PEEP值反呼吸比肺复张允许性高碳酸血症重症肺炎治疗策略---营养支持喂养顺序---胃肠功能差尽量肠内营养先予5%-10%糖水过渡到稀释奶，正常浓度奶氨基酸