临床疾病医疗管理知识学

临床药理学临床药理学第5版主编李俊第二十三章前列腺疾病和勃起功能障碍的临床用药3第1节前列腺疾病的治疗药物一、概述(一)前列腺的解剖和生理功能前列腺(prostata)是男性附属性腺中最大的不成对的实质器官,由腺组织和平滑肌组织构成。大小和形状如栗子，4cm×3cm×2cm，重量约8～20g，位于膀胱口下和尿生殖膈上方，尿道贯穿于前列腺全程，长约3～4cm。4第1节前列腺疾病的治疗药物一、概述(一)前列腺的解剖和生理功能前列腺分泌前列腺液是其最重要的生理功能。前列腺液起液化的作用，利于精子的活动，前列腺可在5α-还原酶的作用下使睾酮转化为活性更强的二氢睾酮，前列腺还有控制尿液、精液排出的功能。5(二)前列腺疾病包括先天性异常和前列腺感染性疾病、前列腺肿瘤和其他病变(前列腺增生、前列腺结石等)，其中以慢性细菌、非细菌性前列腺炎、前列腺增生和前列腺癌最为常见。6药物治疗的原则合理应用抗菌药物，如复方新诺明、红霉素、交沙霉素、阿齐霉素、多西环素、头孢菌素类及氟哌酸、环丙沙星等。一般选用其中两种药物交替使用。二、前列腺炎症的药物治疗

（一）急、慢性细菌性前列腺炎

7二、前列腺炎症的药物治疗

(二)非细菌性前列腺炎常可用多西环素、红霉素、阿齐霉素等抗菌药物治疗，用药2～4周，可能收到良好效果。8口服己烯雌酚0.5～1.0mg，1日3次，连服1～2周。前列腺溢液(prostatorrhea)严重者可口服普鲁本辛每次15mg，1日3次。(三)慢性无菌性前列腺炎9三、前列腺增生症的治疗药物

10年龄增长长雄性激素素睾酮双氢睾酮酮5a还原酶5a还原酶抑抑制剂雄激素受受体雄激素受受体阻断剂细胞因子子和激素的促促进作用用非那雄胺胺、依立立雄胺氟他胺EGF、TGFa、TGFbFGF、IGF、PDGF、NGF雌激素、、胰岛素素、催乳乳素血小板源源性生长长因子（一）前前列腺增增生的可可能病因因和发病病机制11（二）前前列腺增增生症的的治疗药药物治疗前列列腺增生生常用药药物的主主要作用用靶点121.a1受体阻断断剂特拉唑嗪嗪（terazosin）【适应证证】用于良性前前列腺肥大大及高血压压。【药理作用】为选择性α1受体阻滞剂剂2.阻断血管平平滑肌α1受体，对血血管平滑肌肌有舒张作作用别名：四喃喃唑嗪、高高特灵、降降压宁化学名为：：1-(4-氨基-6,7-二甲氧基-2喹唑啉基)-4-(四氢呋喃-2-甲酰基)哌嗪膀胱颈前列腺被膜膜前列腺平滑滑肌细胞a1受体特拉唑嗪-平滑肌张力力排尿改善1.13【不良反应】头痛、头晕晕、无力、、恶心、心心悸、直立立性低血压压等；偶见见胃肠道不不适、水肿肿、便秘、、瘙痒、皮皮肤反应、、阴茎异常常勃起、情情绪影响等等。【禁忌证】对本品过敏敏者，孕妇妇、哺乳期期妇女，严严重肝、肾肾功能不全全者，12周岁以下的的儿童禁用用。14【注意事项】首次或最初初几次服药药后可出现现体位性低低血压，应应避免突然然改变姿势势或参加危危险的工作作。避免突突然停药。。15【药物相互作作用】吲哚美辛或或其他非甾甾体抗炎镇镇痛药与本本品同用可可使降压作作用减弱；；拟交感胺胺类与本品品同用可使使前者的升升压和后者者的降压作作用均减弱弱。16【药代动力学学】1.口服吸收好好，Tmax=1～3h2.消除半衰期期为12小时3.血浆蛋白结结合率为90%～94%4.食物对生物物利用度无无影响。5.在肝脏代谢谢，5种代谢产物物经粪便和和尿排泄17阿夫唑嗪（（alfuzosin）特点：2.消除半衰期期较短，5～7h3.主要通过胆胆汁和粪便便排泄坦索罗斯（（tamsulosin）1.与特拉唑嗪嗪比，对血血压一般无无影响2.Tmax=6～8h3.消除半衰期期10h1.与特拉唑嗪嗪比，对血血压影响小小特点：182.5a还原酶抑制制剂非那雄胺（（finasteride）性质：4-氮类固醇化化合物睾酮双氢睾酮5a还原酶药理作用竞争性结合合前列腺增生生非那雄胺抑制19非那雄胺（（finasteride）抑制双氢睾睾酮的生物物活性，改改善前列腺腺增生和脱脱发药代动力学学特点口服吸收迅迅速，F=63%～68%，吸收不受受食物影响响Tmax=1.6～1.8h血浆半衰期为为6～8h202.5a还原酶抑制剂剂【不良反应】【注意事项】停药后2周有反跳现象象少数人可发生生阳萎、性欲欲下降、射精精障碍、睾丸丸疼痛、乳腺腺增生、皮疹疹、过敏反应应【禁忌证】孕妇可造成男胎生生殖器畸形【适应证】1.前列腺增生2.男性脱发21依立雄胺（epristeride）【药理作用】睾酮双氢睾酮5a还原酶竞争性结合前列腺增生抑制依立雄胺22依立雄胺（epristeride）药代动力学特特点1.口服吸收迅速速，吸收不受受食物影响2.Tmax=3～4h3.血浆半衰期为为7.5h4.主要经粪便排排泄适应证1.前列腺增生2.男性脱发233．雄激素受体体阻断药氟他胺(flutamide)【体内过程】口服吸收迅速速完全，原形形药及其代谢谢产物2-羟基氟他胺的的血浆蛋白结结合率均在85％以上，后者者的t1/2和达峰时间分分别为6h和2h。在前列腺和和肾上腺中原原形药及2-羟基氟他胺的的分布最多，，大部分通过过尿液，少量量通过粪便排排出体外。本本品不能被透透析清除。243．雄激素受受体阻断药药氟他胺(flutamide)【药理作用】本品及其代代谢产物2-羟基氟他胺胺可与雄性性激素竞争争雄激素受受体，并与与雄激素受受体结合成成复合物，，进入细胞胞核，与核核蛋白结合合，拮抗雄雄激素对前前列腺的促促增生作用用。【不良反应与与注意事项项】少数病人有有乳头疼痛痛，女性型型乳房，腹腹泻等。个个别病人有有肝功损害害、精子数数减少、面面潮红以及及血清睾丸丸酮反馈性性升高等内内分泌紊乱乱现象。妇妇女、儿童童及肝功能能障碍者禁禁用。【药物相互作作用】新双香豆素素与本品合合用可发生生凝血时间间延长。25舍尼通(cerniton)【药理作用】本品可特异异性阻断DTH与前列腺雄雄激素受体体结合过程程，从而抑抑制前列腺腺增生。【不良反应】个别患者可可有轻微腹腹胀、胃灼灼热、恶心心等。26第2节治疗疗男性勃起起功能障碍碍的药物男性勃起功功能障碍（（ErectileDysfunction，ED）ED的发病率40～70岁男性52%全世界有数数亿ED患者一、概述27第2节治疗疗男性勃起起功能障碍碍的药物ED的分类1.器质性2.功能性3.境遇性常常由于于精神、心心理因素所所致28性冲动NANC内皮细胞NOSL-精氨酸O2NOHb亚酰HbGTPGMPcGMP鸟苷酸环化化酶PDE-5细胞内Ca+平滑肌舒张张阴茎勃起阴茎勃起的的主要机制制29西地那非（（sildenafil）商品名：万万艾可（Viagra）C22H30N6O4S分子式分子量474.576814-乙氧基-3-[5-(6,7-二氢-1-甲基-7-氧代-3-丙基-1H-吡唑并[4,3d]嘧啶)]苯磺酰4-甲基哌嗪1991年4月，西地那那非的心血血管临床研研究正式宣宣告失败1998年3月27日，作为ED治疗药获得得美国FDA的上市许可可二、ED治疗药物30性冲动NANC内皮细胞NOSL-精氨酸O2NOHb亚酰HbGTPGMPcGMP鸟苷酸环化化酶PDE-5西地那非抑制细胞内Ca2+平滑肌舒张张阴茎勃起西地那非的的作用机制制西地那非的的作用机制制31西地那非对对心血管系系统的影响响轻度血管扩扩张或抗血血管痉挛作作用降压作用（（收缩压/舒张压）【体内过程】口服吸收好好，绝对生生物利用度度为40%作用快，Tmax=30～120min半衰期较长长，为4h主要从粪便便排泄主要在肝脏脏经CYP3A4代谢主要代谢产产物为N-去甲基化合合物321/41/23/41小时服药后时间间35%51.3%71%82%@14分钟35%男性有反应应万艾可-药物起效时时间@20分钟50%男性有反应应@30分钟70%男性有反应应@45分钟>80%男性有反应应1.EardleyIetal.BrJClinPharmacol2002;53(Suppl1):61S–65S.2.Padma-NathanHetal.泌尿尿科学2003;62(3):400–3血清万艾可可水平L33【药物相互作作用】与CYP3A4的抑制剂及及CYP抑制剂合用用可增加万万艾可的血血浆浓度CYP3A4的抑制剂红霉素酮康唑CYP非特异性抑抑制剂西咪替丁与药酶诱导导药合用，，可加快其其清除，血血药浓度降降低，以致致疗效降低低或丧失。。利福平、苯苯巴比妥、、卡马西平平、苯妥因因、乙醇药酶诱导药药34与高脂饮食食同用时吸吸收速率降降低Tmax可延迟60minCmax可下降29%与有机硝酸酸酯类合用用时，因其其对PDE5的抑制，阻阻止cGMP的降解而增增强硝酸酯酯类的降血血压作用。。35【适应证】多种原因的的ED对65岁以下ED者有效率75%对65岁以上ED者有效率67%对服用抗高高血压药物物或高血压压ED者也有效脊髓损伤ED者前列腺切除除ED者36【不良反反应】中枢神神经系系统头痛、、焦虑虑、面面颊潮潮红、、肌肉肉疼痛痛等循环系系统心律失失常、、心肌肌梗死死、心心脏猝猝死、、脑血血管意意外、、高血血压视觉系系统对光敏敏感、、视觉觉模糊糊、复复视、、眼内内压升升高、、视觉觉蓝绿绿模糊糊等37伐地那非(vardenafil)他达拉非（tadalafil）其药理作用、、不良反应以以及药物相互互作用等与西西地那非相似似。其他PDE-5抑制剂38育亨宾（yohimbine）【体内过程】口服易吸收，，t1/2仅35min，用药5～7d后才能显效，，服药后5～6周疗效达最佳佳，其代谢产产物为3-甲氧基-4-羟基苯乙醇，，仍具活性且且可发挥长期期效应。【药理作用】育亨宾是从育育亨宾树皮中中提得的吲哚哚类生物碱，，它具有阻断断神经节前α2-肾上腺腺素受受体，，使血血管平平滑肌肌扩张张，阴阴茎血血流量量增加加；还还能增增加外外周交交感神神经兴兴奋性性，从从而诱诱发阴阴茎充充血而而勃起起。39育亨宾宾（yohimbine）【临床应应用】用于功功能性性勃起起功能能障碍碍，有有效率率约46％；对对器质质性勃勃起功功能障障碍无无效。。【不良反反应】主要是是中枢枢和胃胃肠症症状，，一般般能耐耐受；；偶见见有头头痛、、头晕晕、皮皮肤潮潮红、、震颤颤、激激动、、排尿尿困难难、恶恶心、、腹泻泻及胃胃部不不适等等。【注意事事项】严重肾肾病及及对其其过敏敏者禁禁用，，伴有有肾病病、心心脏病病、溃溃疡病病患者者慎用用。【相互作作用】不宜与与中枢枢降压压药可可乐定定同时时服用用，因因可乐乐定是是α2-肾上腺腺素受受体激激动药药，与与本品品有拮拮抗作作用。。40阿扑吗吗啡(apomorphine)性质:多巴胺胺受体体激动动剂【药理作作用】大脑多多巴胺胺受体体阿扑吗吗啡激活与下丘丘脑多多巴胺胺D2受体结结合室旁核核（控制制性欲欲）脊髓下丘脑脑脉冲冲血流入入阴茎茎NOS激活有效率率60%优点不是鸦鸦片制制剂,不成瘾瘾不改变变性欲欲【不良反反应】恶心、、嗜睡睡、疲疲乏、、低血血压、、头晕晕NO41前列腺腺E1(prostaglandinE1,PGE1)性质:平滑肌肌松弛弛药【药理作作用】PGE1阴茎海海绵体体PGE1受体结结合cAMP腺苷酸酸环化化酶ATP激活平滑肌肌松弛弛血管上上皮PGE1受体结结合抑制交交感神神经释释放的的NE活性血管扩扩张勃起MUSE给药经尿道道给予予PGE1的器