水钠紊乱及体液疗法课件

水钠紊乱及体液疗法水钠紊乱及体液疗法水钠紊乱及体液疗法第一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。水钠紊乱及体液疗法水钠紊乱及体液疗法水钠紊乱及体液疗法第一页1Content正常体液及离子分布各种水钠紊乱、诊断及处理强调医院获得性水钠紊乱将提供小型临床事例强调所讲内容第二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/32Content正常体液及离子分布第二页，编辑于星期三：二十三一.正常的体液和离子分布本节讨论：正常体液和离子分布血浆渗透压及张力影响水在体内移动的因素常用液体对ICF和ECF的影响

第三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/33一.正常的体液和离子分布本节讨论：第三页，编辑于星期三：二十体液指体内所含有的水，其中溶解有各种电解质，蛋白质，有机磷酸盐等多种物质它具有如下重要作用输送维持生命的必要物质转移代谢产物维持细胞正常渗透压维持酸碱平衡调节体温等第四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/34体液指体内所含有的水，其中溶解有各种电解质，蛋白质，有机磷酸身体内的水分布通常来说，水占体重的60%三分之二的体内水存在于细胞内，称细胞内液（intracellularfluidICF）三分之一存在于细胞外，称细胞外液（extracellularfluidECF）细胞外液中，三分之二是组织间液，三分之一是血液第五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/35身体内的水分布通常来说，水占体重的60%第五页，编辑于星期三体液分布以成人70kg体重为例体重（%）容量（L）Body6045ICF4030ECF2015

Interstitial1612

Plasma43

Blood75第六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/36体液分布以成人70kg体重为例体重（%）容量（L）Body6人群差异瘦的男女分别为65%和60%胖的男女则为60%和50%新生儿：体内水占体重的70%老年人：由于肌肉含量减少，体内水含量也随之减少第七页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/37人群差异瘦的男女分别为65%和60%第七页，编辑于星期三：二潜在间隙腹腔：腹水（ascites）胸腔：胸腔积液（pleuraleffusion）肠腔：肠腔积液（entericeffusion)水肿（edema）体液过多积存于重力依赖的组织间隙以上描述，均指积存在上述部位过多的血浆滤过液，多在病理状态下出现第三间隙第八页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/38潜在间隙腹腔：腹水（ascites）第三间隙第八页，编辑于星电解质分布由于细胞膜的生物学特性，将各种离子分别固定在细胞内液和外液，从而决定了该腔室的体液容量：Na+(Cl-和HCO3-）决定了ECF的容量K+(大分子阴离子，DNA，RNA)决定了ICE的容量第九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/39电解质分布由于细胞膜的生物学特性，将各种体内主要离子含量及分布ECF(mmol/L)ICF(mmol/L)Na+14110K+4.1120-150Cl-

1133HCO3-2610Phosphate-2140第十页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/310体内主要离子含量及分布ECF(mmol/L)ICF(mm血浆渗透压和张力体液中存在这样两类溶质，一类是不能随意通过细胞膜的，如：钠钾离子等；另一类是可随意通过细胞膜的，如：尿素氮(BUN)

等所有体液中的溶质决定了血浆渗透压(osmolarity)，而不能随意通过细胞膜的溶质决定了血浆张力(tonicity)

第十一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/311血浆渗透压和张力体液中存在这样两类溶质，一类是不能随意通过细公式表达血浆渗透压(mOsm/L)=2×Na+(mEq/L)

+Glucose(mg/dl)/18+BUN(mg/dl)/2.8

正常血浆渗透压：290-320

mOsm/L血浆张力

(mOsm/L)=血浆渗透压(mOsm/L)

–BUN(mg/dl)/2.8

正常血浆张力：270-290

mOsm/L

第十二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/312公式表达血浆渗透压(mOsm/L)=2×Na+(mEq水在体液间移动细胞膜和毛细血管壁影响着水和体液的移动细胞膜内外移动：取决于膜两侧渗透压差水会迅速向渗透压高的一侧移动，并达到膜两侧渗透压平衡第十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/313水在体液间移动细胞膜和毛细血管壁影响着水和体液的移动第十三页血管内外移动：水和其他中小分子物质经超滤(ultrafiltration)，通过毛细血管壁方向取决于Starling公式，与毛细血管内外静水压差、血管内外胶体渗透压差、毛细血管通透性等有关渗透压及超滤机制，使人体各腔室间保持一种精密的动态平衡任何原因扰乱ECF渗透压平衡，必将影响ICF第十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/314血管内外移动：第十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2图示小结

ICF

ECF血液组织间液超滤渗透压细胞膜毛细血管壁第十五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/315图示小结ICFEC常用静脉输液成分及对ECF,ICF影响SolutionComposition

VolumeChange(L)

ECF

ICFSaline

0.9%0.45%3.0%150mmolNa+,Cl-75mmolNa+,Cl-512mmolNa+,Cl-

10.672.6

00.33-1.6D5W

276mmolGS

0.33

0.672/3D5W+1/3Saline

183mmolGS50mmolNa+,Cl-

0.55

0.45第十六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/316常用静脉输液成分及对ECF,ICF影响VolumeC

ICFECF给无张液

ICFECF

ICFECF给等张液输液后体液分布第十七页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/317ICFECF给无张液IC二.水钠紊乱及处理水、钠关系密切，不易切割多种疾病、不当治疗极易打乱其平衡稳定，恶化病情水和钠的代谢紊乱是临床上常见现象之一，它是一个难点，也是基础不同教材，可能采用不同术语，描述同样的水钠紊乱现象第十八页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/318二.水钠紊乱及处理水、钠关系密切，不易切割第十八页，编辑于星水钠的生理调节水钠在体内能维持稳定，一定程度上是受到激素、血管神经系统、肾脏的控制和调节肾脏是调控水钠的重要靶器官肾脏以各自独立的方式调节钠和水平衡第十九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/319水钠的生理调节水钠在体内能维持稳定，一定程度上是受到激素、血水的激素调节刺激信号Hormone结果渗透压上升1-2%循环容量降低10%抗利尿激素(antidiuretichormoneADH)增加肾脏水重吸收↑渗透压下降1-2%循环容量增加ADH降低肾脏水重吸收↓渗透压改变(口渴感)控制水摄入第二十页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/320水的激素调节刺激信号Hormone结果渗透压上升1-2%循环钠的激素调节刺激信号Hormone结果循环容量下降血管紧张素II(AngiotensinII)重吸收NaHCO3和NaCl↑AngiotensinIIHyperkalemia醛固酮(Aldosterone)重吸收NaCl↑分泌K+↑循环容量增加心房利钠肽(Atrialnatriureticpeptide)增加GFR减少NaCl重吸收第二十一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/321钠的激素调节刺激信号Hormone结果循环容量下降血管紧张素水钠紊乱分类低钠血症高钠血症高渗性缺水高渗性水钠过多等渗性缺水等渗性水钠过多低渗性缺水低渗性水钠过多(水中毒)高渗性低钠高容量高钠等渗性低钠等容量高钠低渗性低钠低容量，等容量，高容量低容量高钠第二十二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/322水钠紊乱分类低钠血症高钠血症高渗性缺水高渗性水钠过多等渗性缺三.低钠血症Hyponatraemia血钠<135mmol/L原因：体内钠的丧失，或/和水潴留过多来源：疾病使然，医院获得发生率：在ICU获得性低钠血症是11-24.5%(4.5)

有的数据表明：在ICU低钠血症是最多见一类电解质紊乱(达38%)(7)第二十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/323三.低钠血症Hyponatraemia血钠<135mm危重病人，与正常血钠者比，医院获得性低钠血症其ICU死亡率和住院死亡率明显增加，分别为18%和28%vs9%和16%P<.001(4)与正常血钠病人按渗透压状况及病因分成三类：等渗性低钠血症高渗性低钠血症低渗性低钠血症第二十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/324危重病人，与正常血钠者比，医院获得性低钠血症其ICU死亡率和等渗性低钠血症(Isotonichyponatraemia)诊断：低血钠，渗透压正常270-290

mOsm/kgH2O原因：高脂血症，高蛋白血症又称假性低钠血症(pseudohyponatraemia)临床处理：解决原发疾病不必紧张第二十五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/325等渗性低钠血症(Isotonichyponatraemia血钠下降与血脂、蛋白的关系血钠下降(meq/L)高脂血症血脂(mg/dl)×0.002高蛋白血症血浆蛋白>8g/dl的增加值×0.25第二十六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/326血钠下降与血脂、蛋白的关系血钠下降(meq/L)高脂血症血脂高渗性低钠血症(hypertonichyponatraemia)诊断：血钠低于正常值下限，血渗透压>290mOsm/kgH2O原因：高糖血症，酮症酸中毒甘露醇，甘油果糖脱水治疗机制：血浆高渗状态，细胞内脱水渗透性利尿，血钠丢失>水丢失第二十七页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/327高渗性低钠血症(hypertonichyponatrae临床表现常被原发疾病掩盖合并脱水表现，严重时影响循环系统稳定神志改变：烦躁，筋挛，昏迷等淡漠，无力状尿多到尿少演变第二十八页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/328临床表现常被原发疾病掩盖第二十八页，编辑于星期三：二十三点临床处理尽快降低血糖，扭转高渗状态同时纠正脱水状态，使用等张液生理盐水纠正循环不足血糖<13mol/L，辅以低张液补足ICF补钠量(参见下节)，补水量参考循环，意识改善而定纠正酸碱失衡，低钾血症积极处理原发疾病，是否继续使用甘露醇等药物？或减量？第二十九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/329临床处理尽快降低血糖，扭转高渗状态第二十九页，编辑于星期三：低渗性低钠血症(hypotonichyponatraemia)血钠降于正常值下限，血浆渗透压<270mOsm/kgH2O

血钠<125mmol/L，尤其伴有低钠症状时，应视为危重状态依据循环容量状态分为：低容量性高容量性等容量性第三十页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/330低渗性低钠血症(hypotonichyponatraem1.低容量性原因：钠丢失为主肾外途径肠道丢失：腹泻，呕吐，肠瘘，肠梗阻等烧伤第三间隙丢失：腹膜炎，胰腺炎等经肾脏途径利尿剂皮质衰竭肾实质病变(renalparenchymaldisease)第三十一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3311.低容量性原因：钠丢失为主第三十一页，编辑于星期三：二十三临床表现

1.中枢神经系统状态神经肌肉功能异常，如：病人软弱无力意识状态改变，如：淡漠，烦躁，昏迷抽搐，死亡2.循环状态不稳低容量表现：脱水表现，心率加快，血压下降，尿量减少等3.肾上腺皮质功能下降，表现为循环动力学状态恶化第三十二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/332临床表现1.中枢神经系统状态第三十二页，编辑于星期三：临床处理尽快纠正脱水，补充血容量原发疾病处理，抗感染、解除肠梗阻停用利尿剂依据低钠形成的速度、严重程度及临床症状，决定补钠的速度、方式第三十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/333临床处理尽快纠正脱水，补充血容量第三十三页，编辑于星期三：二低钠出现的速度急性：低钠形成<48小时由于没有足够时间给脑细胞作出调整反应，引起脑水肿，出现嗜睡，头痛，定向力障碍，昏迷，重者脑疝慢性：低钠形成>48小时或不明脑细胞已经做出适应性调整，临床症状有无力，恶心，呕吐，嗜睡第三十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/334低钠出现的速度急性：低钠形成<48小时第三十四页，编辑于星期低钠严重程度轻中度缺钠：Na+>125mmol/L，可没有明显临床表现患者有疲乏感，还会有恶心呕吐；血压不稳，尿量少重度缺钠：Na+≦

125mmol/L患者出现神志明显淡漠，肌肉痉挛，昏迷，常出现休克症状第三十五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/335低钠严重程度轻中度缺钠：第三十五页，编辑于星期三：二十三点

计算补钠量

丢失钠量(mmol)=[140－血钠实测值(mmol/L)]×

体重(kg)

×0.6(M)或0.5(F)

丢失氯化钠量(g)=丢失钠量（mmol）/17

当日补氯化钠量=1/2-1/3丢失氯化钠量(g)+当日生理需要量4.5g第三十六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/336

计算补钠量丢失钠量(mmol)=[140－血钠实轻中度低钠纠正方式使用生理盐水按计算补钠量补入部分加浓度小于3%盐水补钠即可一般在快速纠正低容量时，低钠就能有效改善第三十七页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/337轻中度低钠纠正方式使用生理盐水第三十七页，编辑于星期三：二十重度低钠纠正方式急性：目标是纠正脑水肿，尽快提升血钠致一定水平禁止摄入纯水，或输入无张液按计算的需钠量，用3-5%高张盐水输入，头一小时提升血钠5mmol6小时内，把血钠提升到130mmol/L

第三十八页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/338重度低钠纠正方式急性：目标是纠正脑水肿，尽快提升血钠致一定水慢性:补钠需缓慢，目标是避免中枢神经系统渗透性脱髓鞘病变(osmoticdemyelination)

若有痉挛或昏迷，需快速纠正，2-3小时提升血钠<5mmol/L，至症状消失。全天提升8mmol/L若没有痉挛，昏迷，纠正低钠可和缓一些，每天提升血钠<8mmol/L限制纯水摄入第三十九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/339慢性:补钠需缓慢，目标是避免中枢神经系统渗透性脱髓鞘病变(o补钠原则首先关注有效循环容量，尽快恢复稳定不可矫枉过正，加强监测急性急补，慢性慢补补液种类：生理盐水、3%氯化钠液(占首日补钠量一半左右，多在重度低钠使用)约45.5%低钠患者，合并有其它电解质紊乱，如：低磷，低钾等，注意补入第四十页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/340补钠原则首先关注有效循环容量，尽快恢复稳定第四十页，编辑于星2.高容量性原因：水潴留为主晚期肾脏疾病急性肾衰竭慢性肾功能不全水肿状态充血性心脏衰竭肝硬化肾病综合症严重地蛋白血症第四十一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3412.高容量性原因：水潴留为主第四十一页，编辑于星期三：二十三3.等容量性原因：水潴留为主应急状态：创伤，手术SIADH皮质功能不全甲状腺功能减低第四十二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3423.等容量性原因：水潴留为主第四十二页，编辑于星期三：二十三Electrolytedisturbancesinpatientwithhyponatremia

LiamisG.et.alInternMed.2007;46(11):685-90

CauseN%SIADH5526.9Extracellularvolumedepletion5326.0Diuretics4019.6Edematous3919.1Various178.3第四十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/343Electrolytedisturbancesinpa引发SIADH因素

头部创伤，脑血管意外，脑肿瘤等肺部疾病，如：肺炎，恶性肿瘤，肺脓肿等应急反应，手术，酒精戒断等药物中枢刺激ADH释放：吗啡，降脂乙脂，长春新碱等类ADH药物：缩宫素促进ADH对肾脏作用:氯磺丙脲，阿司匹林，咖啡因等第四十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/344引发SIADH因素头部创伤，脑血管意外，脑肿瘤等第四十四页SIADS诊断低渗透性低钠血症循环容量正常Uosm>100mOsm/kg尿钠>40mmol/L正常肾脏，甲状腺，肾上腺皮质等功能酸碱平衡及血钾正常第四十五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/345SIADS诊断低渗透性低钠血症第四十五页，编辑于星期三：二十临床表现

1.中枢神经系统状态神经肌肉功能异常，如：病人软弱无力意识状态改变，如：淡漠，烦躁，昏迷抽搐，死亡2.循环状态稳定或过多表现3.相关受累脏器功能不全症状第四十六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/346临床表现1.中枢神经系统状态第四十六页，编辑于星期三：水过多低钠处理原则严格限制纯水摄入促进排水使用利尿剂适当补钾按计算量用3%NaCl补钠，不用太多液体纠正过低的有效循环容量，降低ADH水平若ECF不足，补充氯化钠若白蛋白很低，应该补入第四十七页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/347水过多低钠处理原则严格限制纯水摄入第四十七页，编辑于星期三：改善心脏功能，如：正性肌力药，降低后负荷等补充激素，如：糖皮质醇，甲状腺素去除有刺激ADH释放，强化ADH作用的药物使用ADH拮抗剂：去甲金霉素，锂剂对严重水潴留，严重影响心肺功能时，要及时启动肾替代治疗注意：在脱水过程中，要保持钠的正平衡第四十八页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/348改善心脏功能，如：正性肌力药，降低后负荷等第四十八页，编辑于四.高钠血症Hypernatraemia血钠>145mmol/L原因：体内水丧失>钠丢失，或钠获得过多来源：疾病使然，医院获得发生率：在ICU约有7.7-14.4%患者经历过高钠血症，其中8.9%的病人入ICU时已存在高钠，5.7%获得性高钠

(6.7)第四十九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/349四.高钠血症Hypernatraemia血钠>145mm死亡率：ICU与正常血钠者比，高钠血症者死亡率明显增加，7.7%vs33.5%P<.001（7）对危重病患者，获得性高钠血症是独立的死亡预测因素(OR1.9595%CI1.37-2.82P<.001)（7）按循环容量状况分成三类：等容量性高钠血症高容量性高钠血症低容量性高钠血症第五十页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/350死亡率：ICU与正常血钠者比，高钠血症者死亡率明显增加，1.低容量性高钠血症原因：水丢失为主，可很快进入休克状态肾外途径高温作业，高热，甲状腺危象腹泻经肾脏途径利尿剂渗透性利尿：高糖血症，甘露醇等肾脏疾病尿崩症第五十一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3511.低容量性高钠血症原因：水丢失为主，可很快进入休克状态第临床表现

脱水表现：皮肤皱褶，粘膜干燥口渴多饮神经系统：无力倦怠易激惹，反射亢进肌肉筋挛，癫痫发作共济失调颅内出血，蛛网膜下腔出血第五十二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/352临床表现脱水表现：第五十二页，编辑于星期三：二十三点二十心血管系统低血压，休克静脉血栓肾脏少尿，无尿急性肾功能不全或衰竭尿崩症时：多尿，膀胱过度膨胀第五十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/353心血管系统第五十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。20临床处理迅速纠正低容量状态，生理盐水及胶体液使用低渗液体补充体液补水量估计：累计丢失量(ml)=[实测血钠值(mmol/L)-140]×体重(kg)×4缺水量(L)=0.6×体重(kg)×(当前血钠值(mmol/L)/140–1)部分口服其余部分用5%GS在24-48小时内补入第五十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/354临床处理迅速纠正低容量状态，生理盐水及胶体液第五十四页，编辑注意追加继续丢失量。在循环稳定，血钠趋向正常后，改用5%GS:NS=1:1，前一小时尿量，决定后一小时的输液量病因治疗：降温，暂停脱水药中枢性尿崩症使用垂体后叶素对抗胰岛素治疗在容量能跟上，循环稳定后，使用Thiazide，Furosmide第五十五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/355注意追加继续丢失量。在循环稳定，血钠趋向正常后，改用5%GS2.等容量性高钠血症原因：水丢失>钠损失肾外途径肠道丢失：腹泻，肠瘘等口渴感觉损害经肾脏途径利尿剂肾脏疾病第五十六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3562.等容量性高钠血症原因：水丢失>钠损失第五十六页，编辑于星临床表现

口渴多饮循环系统稳定神经系统：无力倦怠易激惹，反射亢进肌肉筋挛，癫痫发作共济失调颅内出血，蛛网膜下腔出血第五十七页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/357临床表现口渴多饮第五十七页，编辑于星期三：二十三点二十五临床处理计算缺水量，及时补水部分口服，尤其血钠<150mmol/L大部分用5%GS，24-48hr.内补入积极处理原发疾病，如：抗感染、解除肠梗阻调整既往输液组合，停用含钠液体第五十八页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/358临床处理计算缺水量，及时补水第五十八页，编辑于星期三：二十三使用Furosemide，增加肾排钠，同时减轻容量负荷密切注意容量负荷过重若肾脏功能不全或衰竭可考虑肾替代治疗第五十九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/359使用Furosemide，增加肾排钠，同时减轻容量负荷第五十3.高容量性高钠血症原因：钠过多为主医源性途径过量或不当使用生理盐水，高张盐等盐皮质激素过多Cushing’s病醛固酮增多症第六十页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3603.高容量性高钠血症原因：钠过多为主第六十页，编辑于星期三：临床表现

肺水肿，呼吸衰竭容量负荷过重，循环衰竭口渴多饮神经系统：无力倦怠易激惹，反射亢进肌肉筋挛，癫痫发作共济失调颅内出血，蛛网膜下腔出血第六十一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/361临床表现肺水肿，呼吸衰竭第六十一页，编辑于星期三：二十三点临床处理尽快减轻容量负荷，利尿及时肾替代治疗按计算公式补充缺水量，稀释高钠原发疾病处理监测每小时出入液量，防止进一步加重容量负荷第六十二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/362临床处理尽快减轻容量负荷，利尿第六十二页，编辑于星期三：二十小结水钠紊乱临床常见，且与死亡率密切相关临床医生应该理解容量和渗透压在水钠紊乱中的价值水钠紊乱是一种动态变化，随着疾病演变，和治疗进展，会相互转化同样原因，会导致不同的水钠紊乱第六十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/363小结水钠紊乱临床常见，且与死亡率密切相关第六十三页，编辑于星水钠失衡的纠正，起决于判断准确，治疗干预力度，原发疾病控制等治疗中加强管理和监测尤其针对血钠<125mmol/L或>155mmol/L建立有保证的静脉通路，如：深静脉，兼顾监测监测生命体征，出入液量，血钠，每小时尿量，血尿渗透压等第六十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/364水钠失衡的纠正，起决于判断准确，治疗干预力度，原发疾病控制等及早发现异常变化，并针对性适当处理，完全可以做到电解质不紊乱，如：尿崩症，甘露醇脱水治疗等稳定的循环状态是治疗的前提，必要时可以使用血管活性药，维持有效灌注压要避免纠正不足和补充过头第六十五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/365及早发现异常变化，并针对性适当处理，完全可以做到电解质不紊乱小病例择期手术病人，术前一周血钠139-141mmol/L，术前一天血钠浓度为136mmol/L，手术36小时后血钠值为128mmol/L，为什么？第六十六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/366小病例择期手术病人，术前一周血钠139-141mmol/LReference1.Civetta,TaylorandKirby'sCriticalCareFourthEdition20092.Fluid,Electrolyte,andAcid-basePhysiology:Aproblem-basedappoachThirdEdition19993.实用内科学11版陈灏珠20044.StelfoxHTetal:TheepedemiologyofICUacquiredhyponatremiainmedical-surgicalintensivecareunits.CritCare2008;12:R1625.DeVitaMV.etal.Incidenceandetiologyofhyponatremiainanintensivecareunit.ClinNephrol1990;34:163-第六十七页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/367Reference1.Civetta,Taylorand6.PoldermanKH.etal.:Hypernatremaiintheintersivecareunit:Anindicatorofqualityofcare?CritCareMed1999;27:1105-87.O’DonoghueSD.etal.:Acquiredhypernatraemiaisanindependentpredictorofmortalityincriticallyillpatiients.Anaesthesia2009;64:514-208.HoonEJ.etal.:Developmentofseverehyonatraemiainhospitalizedpatienas:Treatment-relatedriskfactorsandinadequatemanagement.NephrolDialtransplant2006;21:70-769.GercekA.etal.:Theetiologyandincidenceofhypokalemiainintensivecareunit.MarmaraMedJ2003;16:32-35第六十八页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3686.PoldermanKH.etal.:Hyperna 谢谢大家！第六十九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。 谢谢大家！第六十九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。69水钠紊乱及体液疗法水钠紊乱及体液疗法水钠紊乱及体液疗法第一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。水钠紊乱及体液疗法水钠紊乱及体液疗法水钠紊乱及体液疗法第一页70Content正常体液及离子分布各种水钠紊乱、诊断及处理强调医院获得性水钠紊乱将提供小型临床事例强调所讲内容第二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/371Content正常体液及离子分布第二页，编辑于星期三：二十三一.正常的体液和离子分布本节讨论：正常体液和离子分布血浆渗透压及张力影响水在体内移动的因素常用液体对ICF和ECF的影响

第三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/372一.正常的体液和离子分布本节讨论：第三页，编辑于星期三：二十体液指体内所含有的水，其中溶解有各种电解质，蛋白质，有机磷酸盐等多种物质它具有如下重要作用输送维持生命的必要物质转移代谢产物维持细胞正常渗透压维持酸碱平衡调节体温等第四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/373体液指体内所含有的水，其中溶解有各种电解质，蛋白质，有机磷酸身体内的水分布通常来说，水占体重的60%三分之二的体内水存在于细胞内，称细胞内液（intracellularfluidICF）三分之一存在于细胞外，称细胞外液（extracellularfluidECF）细胞外液中，三分之二是组织间液，三分之一是血液第五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/374身体内的水分布通常来说，水占体重的60%第五页，编辑于星期三体液分布以成人70kg体重为例体重（%）容量（L）Body6045ICF4030ECF2015

Interstitial1612

Plasma43

Blood75第六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/375体液分布以成人70kg体重为例体重（%）容量（L）Body6人群差异瘦的男女分别为65%和60%胖的男女则为60%和50%新生儿：体内水占体重的70%老年人：由于肌肉含量减少，体内水含量也随之减少第七页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/376人群差异瘦的男女分别为65%和60%第七页，编辑于星期三：二潜在间隙腹腔：腹水（ascites）胸腔：胸腔积液（pleuraleffusion）肠腔：肠腔积液（entericeffusion)水肿（edema）体液过多积存于重力依赖的组织间隙以上描述，均指积存在上述部位过多的血浆滤过液，多在病理状态下出现第三间隙第八页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/377潜在间隙腹腔：腹水（ascites）第三间隙第八页，编辑于星电解质分布由于细胞膜的生物学特性，将各种离子分别固定在细胞内液和外液，从而决定了该腔室的体液容量：Na+(Cl-和HCO3-）决定了ECF的容量K+(大分子阴离子，DNA，RNA)决定了ICE的容量第九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/378电解质分布由于细胞膜的生物学特性，将各种体内主要离子含量及分布ECF(mmol/L)ICF(mmol/L)Na+14110K+4.1120-150Cl-

1133HCO3-2610Phosphate-2140第十页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/379体内主要离子含量及分布ECF(mmol/L)ICF(mm血浆渗透压和张力体液中存在这样两类溶质，一类是不能随意通过细胞膜的，如：钠钾离子等；另一类是可随意通过细胞膜的，如：尿素氮(BUN)

等所有体液中的溶质决定了血浆渗透压(osmolarity)，而不能随意通过细胞膜的溶质决定了血浆张力(tonicity)

第十一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/380血浆渗透压和张力体液中存在这样两类溶质，一类是不能随意通过细公式表达血浆渗透压(mOsm/L)=2×Na+(mEq/L)

+Glucose(mg/dl)/18+BUN(mg/dl)/2.8

正常血浆渗透压：290-320

mOsm/L血浆张力

(mOsm/L)=血浆渗透压(mOsm/L)

–BUN(mg/dl)/2.8

正常血浆张力：270-290

mOsm/L

第十二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/381公式表达血浆渗透压(mOsm/L)=2×Na+(mEq水在体液间移动细胞膜和毛细血管壁影响着水和体液的移动细胞膜内外移动：取决于膜两侧渗透压差水会迅速向渗透压高的一侧移动，并达到膜两侧渗透压平衡第十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/382水在体液间移动细胞膜和毛细血管壁影响着水和体液的移动第十三页血管内外移动：水和其他中小分子物质经超滤(ultrafiltration)，通过毛细血管壁方向取决于Starling公式，与毛细血管内外静水压差、血管内外胶体渗透压差、毛细血管通透性等有关渗透压及超滤机制，使人体各腔室间保持一种精密的动态平衡任何原因扰乱ECF渗透压平衡，必将影响ICF第十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/383血管内外移动：第十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2图示小结

ICF

ECF血液组织间液超滤渗透压细胞膜毛细血管壁第十五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/384图示小结ICFEC常用静脉输液成分及对ECF,ICF影响SolutionComposition

VolumeChange(L)

ECF

ICFSaline

0.9%0.45%3.0%150mmolNa+,Cl-75mmolNa+,Cl-512mmolNa+,Cl-

10.672.6

00.33-1.6D5W

276mmolGS

0.33

0.672/3D5W+1/3Saline

183mmolGS50mmolNa+,Cl-

0.55

0.45第十六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/385常用静脉输液成分及对ECF,ICF影响VolumeC

ICFECF给无张液

ICFECF

ICFECF给等张液输液后体液分布第十七页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/386ICFECF给无张液IC二.水钠紊乱及处理水、钠关系密切，不易切割多种疾病、不当治疗极易打乱其平衡稳定，恶化病情水和钠的代谢紊乱是临床上常见现象之一，它是一个难点，也是基础不同教材，可能采用不同术语，描述同样的水钠紊乱现象第十八页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/387二.水钠紊乱及处理水、钠关系密切，不易切割第十八页，编辑于星水钠的生理调节水钠在体内能维持稳定，一定程度上是受到激素、血管神经系统、肾脏的控制和调节肾脏是调控水钠的重要靶器官肾脏以各自独立的方式调节钠和水平衡第十九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/388水钠的生理调节水钠在体内能维持稳定，一定程度上是受到激素、血水的激素调节刺激信号Hormone结果渗透压上升1-2%循环容量降低10%抗利尿激素(antidiuretichormoneADH)增加肾脏水重吸收↑渗透压下降1-2%循环容量增加ADH降低肾脏水重吸收↓渗透压改变(口渴感)控制水摄入第二十页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/389水的激素调节刺激信号Hormone结果渗透压上升1-2%循环钠的激素调节刺激信号Hormone结果循环容量下降血管紧张素II(AngiotensinII)重吸收NaHCO3和NaCl↑AngiotensinIIHyperkalemia醛固酮(Aldosterone)重吸收NaCl↑分泌K+↑循环容量增加心房利钠肽(Atrialnatriureticpeptide)增加GFR减少NaCl重吸收第二十一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/390钠的激素调节刺激信号Hormone结果循环容量下降血管紧张素水钠紊乱分类低钠血症高钠血症高渗性缺水高渗性水钠过多等渗性缺水等渗性水钠过多低渗性缺水低渗性水钠过多(水中毒)高渗性低钠高容量高钠等渗性低钠等容量高钠低渗性低钠低容量，等容量，高容量低容量高钠第二十二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/391水钠紊乱分类低钠血症高钠血症高渗性缺水高渗性水钠过多等渗性缺三.低钠血症Hyponatraemia血钠<135mmol/L原因：体内钠的丧失，或/和水潴留过多来源：疾病使然，医院获得发生率：在ICU获得性低钠血症是11-24.5%(4.5)

有的数据表明：在ICU低钠血症是最多见一类电解质紊乱(达38%)(7)第二十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/392三.低钠血症Hyponatraemia血钠<135mm危重病人，与正常血钠者比，医院获得性低钠血症其ICU死亡率和住院死亡率明显增加，分别为18%和28%vs9%和16%P<.001(4)与正常血钠病人按渗透压状况及病因分成三类：等渗性低钠血症高渗性低钠血症低渗性低钠血症第二十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/393危重病人，与正常血钠者比，医院获得性低钠血症其ICU死亡率和等渗性低钠血症(Isotonichyponatraemia)诊断：低血钠，渗透压正常270-290

mOsm/kgH2O原因：高脂血症，高蛋白血症又称假性低钠血症(pseudohyponatraemia)临床处理：解决原发疾病不必紧张第二十五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/394等渗性低钠血症(Isotonichyponatraemia血钠下降与血脂、蛋白的关系血钠下降(meq/L)高脂血症血脂(mg/dl)×0.002高蛋白血症血浆蛋白>8g/dl的增加值×0.25第二十六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/395血钠下降与血脂、蛋白的关系血钠下降(meq/L)高脂血症血脂高渗性低钠血症(hypertonichyponatraemia)诊断：血钠低于正常值下限，血渗透压>290mOsm/kgH2O原因：高糖血症，酮症酸中毒甘露醇，甘油果糖脱水治疗机制：血浆高渗状态，细胞内脱水渗透性利尿，血钠丢失>水丢失第二十七页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/396高渗性低钠血症(hypertonichyponatrae临床表现常被原发疾病掩盖合并脱水表现，严重时影响循环系统稳定神志改变：烦躁，筋挛，昏迷等淡漠，无力状尿多到尿少演变第二十八页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/397临床表现常被原发疾病掩盖第二十八页，编辑于星期三：二十三点临床处理尽快降低血糖，扭转高渗状态同时纠正脱水状态，使用等张液生理盐水纠正循环不足血糖<13mol/L，辅以低张液补足ICF补钠量(参见下节)，补水量参考循环，意识改善而定纠正酸碱失衡，低钾血症积极处理原发疾病，是否继续使用甘露醇等药物？或减量？第二十九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/398临床处理尽快降低血糖，扭转高渗状态第二十九页，编辑于星期三：低渗性低钠血症(hypotonichyponatraemia)血钠降于正常值下限，血浆渗透压<270mOsm/kgH2O

血钠<125mmol/L，尤其伴有低钠症状时，应视为危重状态依据循环容量状态分为：低容量性高容量性等容量性第三十页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/399低渗性低钠血症(hypotonichyponatraem1.低容量性原因：钠丢失为主肾外途径肠道丢失：腹泻，呕吐，肠瘘，肠梗阻等烧伤第三间隙丢失：腹膜炎，胰腺炎等经肾脏途径利尿剂皮质衰竭肾实质病变(renalparenchymaldisease)第三十一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/31001.低容量性原因：钠丢失为主第三十一页，编辑于星期三：二十三临床表现

1.中枢神经系统状态神经肌肉功能异常，如：病人软弱无力意识状态改变，如：淡漠，烦躁，昏迷抽搐，死亡2.循环状态不稳低容量表现：脱水表现，心率加快，血压下降，尿量减少等3.肾上腺皮质功能下降，表现为循环动力学状态恶化第三十二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3101临床表现1.中枢神经系统状态第三十二页，编辑于星期三：临床处理尽快纠正脱水，补充血容量原发疾病处理，抗感染、解除肠梗阻停用利尿剂依据低钠形成的速度、严重程度及临床症状，决定补钠的速度、方式第三十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3102临床处理尽快纠正脱水，补充血容量第三十三页，编辑于星期三：二低钠出现的速度急性：低钠形成<48小时由于没有足够时间给脑细胞作出调整反应，引起脑水肿，出现嗜睡，头痛，定向力障碍，昏迷，重者脑疝慢性：低钠形成>48小时或不明脑细胞已经做出适应性调整，临床症状有无力，恶心，呕吐，嗜睡第三十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3103低钠出现的速度急性：低钠形成<48小时第三十四页，编辑于星期低钠严重程度轻中度缺钠：Na+>125mmol/L，可没有明显临床表现患者有疲乏感，还会有恶心呕吐；血压不稳，尿量少重度缺钠：Na+≦

125mmol/L患者出现神志明显淡漠，肌肉痉挛，昏迷，常出现休克症状第三十五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3104低钠严重程度轻中度缺钠：第三十五页，编辑于星期三：二十三点

计算补钠量

丢失钠量(mmol)=[140－血钠实测值(mmol/L)]×

体重(kg)

×0.6(M)或0.5(F)

丢失氯化钠量(g)=丢失钠量（mmol）/17

当日补氯化钠量=1/2-1/3丢失氯化钠量(g)+当日生理需要量4.5g第三十六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3105

计算补钠量丢失钠量(mmol)=[140－血钠实轻中度低钠纠正方式使用生理盐水按计算补钠量补入部分加浓度小于3%盐水补钠即可一般在快速纠正低容量时，低钠就能有效改善第三十七页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3106轻中度低钠纠正方式使用生理盐水第三十七页，编辑于星期三：二十重度低钠纠正方式急性：目标是纠正脑水肿，尽快提升血钠致一定水平禁止摄入纯水，或输入无张液按计算的需钠量，用3-5%高张盐水输入，头一小时提升血钠5mmol6小时内，把血钠提升到130mmol/L

第三十八页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3107重度低钠纠正方式急性：目标是纠正脑水肿，尽快提升血钠致一定水慢性:补钠需缓慢，目标是避免中枢神经系统渗透性脱髓鞘病变(osmoticdemyelination)

若有痉挛或昏迷，需快速纠正，2-3小时提升血钠<5mmol/L，至症状消失。全天提升8mmol/L若没有痉挛，昏迷，纠正低钠可和缓一些，每天提升血钠<8mmol/L限制纯水摄入第三十九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3108慢性:补钠需缓慢，目标是避免中枢神经系统渗透性脱髓鞘病变(o补钠原则首先关注有效循环容量，尽快恢复稳定不可矫枉过正，加强监测急性急补，慢性慢补补液种类：生理盐水、3%氯化钠液(占首日补钠量一半左右，多在重度低钠使用)约45.5%低钠患者，合并有其它电解质紊乱，如：低磷，低钾等，注意补入第四十页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3109补钠原则首先关注有效循环容量，尽快恢复稳定第四十页，编辑于星2.高容量性原因：水潴留为主晚期肾脏疾病急性肾衰竭慢性肾功能不全水肿状态充血性心脏衰竭肝硬化肾病综合症严重地蛋白血症第四十一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/31102.高容量性原因：水潴留为主第四十一页，编辑于星期三：二十三3.等容量性原因：水潴留为主应急状态：创伤，手术SIADH皮质功能不全甲状腺功能减低第四十二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/31113.等容量性原因：水潴留为主第四十二页，编辑于星期三：二十三Electrolytedisturbancesinpatientwithhyponatremia

LiamisG.et.alInternMed.2007;46(11):685-90

CauseN%SIADH5526.9Extracellularvolumedepletion5326.0Diuretics4019.6Edematous3919.1Various178.3第四十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3112Electrolytedisturbancesinpa引发SIADH因素

头部创伤，脑血管意外，脑肿瘤等肺部疾病，如：肺炎，恶性肿瘤，肺脓肿等应急反应，手术，酒精戒断等药物中枢刺激ADH释放：吗啡，降脂乙脂，长春新碱等类ADH药物：缩宫素促进ADH对肾脏作用:氯磺丙脲，阿司匹林，咖啡因等第四十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3113引发SIADH因素头部创伤，脑血管意外，脑肿瘤等第四十四页SIADS诊断低渗透性低钠血症循环容量正常Uosm>100mOsm/kg尿钠>40mmol/L正常肾脏，甲状腺，肾上腺皮质等功能酸碱平衡及血钾正常第四十五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3114SIADS诊断低渗透性低钠血症第四十五页，编辑于星期三：二十临床表现

1.中枢神经系统状态神经肌肉功能异常，如：病人软弱无力意识状态改变，如：淡漠，烦躁，昏迷抽搐，死亡2.循环状态稳定或过多表现3.相关受累脏器功能不全症状第四十六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3115临床表现1.中枢神经系统状态第四十六页，编辑于星期三：水过多低钠处理原则严格限制纯水摄入促进排水使用利尿剂适当补钾按计算量用3%NaCl补钠，不用太多液体纠正过低的有效循环容量，降低ADH水平若ECF不足，补充氯化钠若白蛋白很低，应该补入第四十七页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3116水过多低钠处理原则严格限制纯水摄入第四十七页，编辑于星期三：改善心脏功能，如：正性肌力药，降低后负荷等补充激素，如：糖皮质醇，甲状腺素去除有刺激ADH释放，强化ADH作用的药物使用ADH拮抗剂：去甲金霉素，锂剂对严重水潴留，严重影响心肺功能时，要及时启动肾替代治疗注意：在脱水过程中，要保持钠的正平衡第四十八页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3117改善心脏功能，如：正性肌力药，降低后负荷等第四十八页，编辑于四.高钠血症Hypernatraemia血钠>145mmol/L原因：体内水丧失>钠丢失，或钠获得过多来源：疾病使然，医院获得发生率：在ICU约有7.7-14.4%患者经历过高钠血症，其中8.9%的病人入ICU时已存在高钠，5.7%获得性高钠

(6.7)第四十九页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3118四.高钠血症Hypernatraemia血钠>145mm死亡率：ICU与正常血钠者比，高钠血症者死亡率明显增加，7.7%vs33.5%P<.001（7）对危重病患者，获得性高钠血症是独立的死亡预测因素(OR1.9595%CI1.37-2.82P<.001)（7）按循环容量状况分成三类：等容量性高钠血症高容量性高钠血症低容量性高钠血症第五十页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3119死亡率：ICU与正常血钠者比，高钠血症者死亡率明显增加，1.低容量性高钠血症原因：水丢失为主，可很快进入休克状态肾外途径高温作业，高热，甲状腺危象腹泻经肾脏途径利尿剂渗透性利尿：高糖血症，甘露醇等肾脏疾病尿崩症第五十一页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/31201.低容量性高钠血症原因：水丢失为主，可很快进入休克状态第临床表现

脱水表现：皮肤皱褶，粘膜干燥口渴多饮神经系统：无力倦怠易激惹，反射亢进肌肉筋挛，癫痫发作共济失调颅内出血，蛛网膜下腔出血第五十二页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3121临床表现脱水表现：第五十二页，编辑于星期三：二十三点二十心血管系统低血压，休克静脉血栓肾脏少尿，无尿急性肾功能不全或衰竭尿崩症时：多尿，膀胱过度膨胀第五十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3122心血管系统第五十三页，编辑于星期三：二十三点二十五分。20临床处理迅速纠正低容量状态，生理盐水及胶体液使用低渗液体补充体液补水量估计：累计丢失量(ml)=[实测血钠值(mmol/L)-140]×体重(kg)×4缺水量(L)=0.6×体重(kg)×(当前血钠值(mmol/L)/140–1)部分口服其余部分用5%GS在24-48小时内补入第五十四页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3123临床处理迅速纠正低容量状态，生理盐水及胶体液第五十四页，编辑注意追加继续丢失量。在循环稳定，血钠趋向正常后，改用5%GS:NS=1:1，前一小时尿量，决定后一小时的输液量病因治疗：降温，暂停脱水药中枢性尿崩症使用垂体后叶素对抗胰岛素治疗在容量能跟上，循环稳定后，使用Thiazide，Furosmide第五十五页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/3124注意追加继续丢失量。在循环稳定，血钠趋向正常后，改用5%GS2.等容量性高钠血症原因：水丢失>钠损失肾外途径肠道丢失：腹泻，肠瘘等口渴感觉损害经肾脏途径利尿剂肾脏疾病第五十六页，编辑于星期三：二十三点二十五分。2020/11/31252.等容量性高钠血症原因：水丢失>钠损失第五十六页，编辑于星临床表现

口渴多饮循环系统稳定神经系统：无力倦怠易激惹，反射亢进肌肉筋挛，癫痫发作共济失调颅内出血，蛛网膜下