药物治疗糖尿病课件

04/23/20091糖尿病降糖药治疗

广德县人民医院内二科范淑允糖尿病的发病机理胰岛素分泌减少肝糖生成增加肝脏高血糖症葡萄糖摄取减少肌肉胰腺糖尿病的治疗策略口服降糖药物的作用部位↑磺酰脲类↑格列奈类胰腺胰岛素绝对或相对不足α-糖苷酶抑制剂胃肠道高血糖↓肝糖原异生

肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍↓噻唑烷二酮类↓二甲双胍↓噻唑烷二酮类↓葡萄糖吸收↑DDP-Ⅳ抑制剂↓DDP-Ⅳ抑制剂↓DDP-Ⅳ抑制剂磺脲类药物磺脲类药物的作用机制刺激胰岛素分泌不降低肝糖生成肝脏血糖控制不增加葡萄糖摄取肌肉胰腺我院现有品种磺脲类药物种类及特点

剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物

(mg)(小时)时间(小时)(mg)

第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500强活性第二代格列吡嗪52-416-2430无活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齐特8010-1224320无活性格列喹酮301-28180无活性格列美脲19168无活性目前临床已停用肾脏排泄量不足5％磺脲类药物的适应症单纯饮食、运动治疗不满意，有一定胰岛功能者均可使用。肥胖者用磺脲类要特别注意加强饮食控制。磺脲类药物的不良反应1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻2.肝功能损害3.皮肤反应：瘙痒、皮疹、斑丘疹4.低血糖反应（优降糖、氯磺丙脲）餐时血糖调节剂我院现有产品通用名商品名（进口）商品名（国产）瑞格列奈诺和龙弗莱迪非磺酰脲类胰岛素促泌剂（餐时血糖调节剂）有促进胰岛素分泌的作用，类似磺酰脲类主要特点：快速促进胰岛素分泌避免24小时连续刺激胰岛素分泌低血糖较少，一般不产生夜间低血糖体重增加不明显瑞格列奈(诺和龙)的副作用低血糖视觉异常，血糖水平的改变可导致暂时性视觉异常，尤其是在治疗开始时。胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。肝酶系统，个别病例报告用瑞格列奈片治疗期间肝功酶指标升高。过敏反应，如瘙痒、发红、荨麻疹等。双胍类药物

格华止双胍类：二甲双胍►优点减少肝脏葡萄糖产生罕见低血糖安全性高体重增加少对血脂有益减少大血管并发症(UKPDS)►缺点罕见乳酸酸中毒胃肠道反应达到50%不耐受达到4%禁忌症

肾功能损害（Ccr<60ml/min2）用碘化造影剂时，应暂时停用老年人使用时应更注意（>65岁）缺氧状态(心肺功能不全)应用范围广泛，可用于糖耐量减退的干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选二甲双胍的服用方法从小剂量开始服用，每次250mg（格华止半片），日服2－3次，餐中或餐后马上服（可以避免胃肠道反应）出现消化道反应，经过一段时间后有可能减轻或消失；按需要逐渐调整剂量，每日以2000mg为度；噻唑烷二酮类衍生物（格列酮类）1.噻格列酮：1982年（日本），降血糖，减肥2.曲格列酮：1997年FDA批准

2000年3月FDA停用（肝毒性作用）3.罗格列酮（文迪雅，Avandia），

1999年FDA批准4.吡格列酮（艾汀，Actos）

1999年FDA批准噻唑烷二酮类的作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝脏控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994我院现有产品通用名商品名（进口）商品名（国产）吡格列酮--瑞彤吡格列酮二甲双胍--复瑞彤适应症经饮食控制和锻炼治疗效果仍不满意的2型糖尿病患者。本品可单独应用，也可与磺酰脲类或双胍类合用治疗：单用磺酰脲类或双胍类血糖控制不佳的2型糖尿病患者。

不良反应及注意点贫血水肿使用中观察肝功能女性使用避孕药者，可能避孕失效严重心衰者忌用起效较慢，2-3周后血糖开始下降α-葡萄糖苷酶抑制剂我院现有品种

拜唐苹

碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠没有阿卡波糖有阿卡波糖空肠回肠空肠回肠没有阿卡波糖有阿卡波糖碳水化合物吸收碳水化合物阿卡波糖降糖机制：延缓碳水化合物的吸收α-葡萄糖苷酶抑制剂适应症用于2型糖尿病治疗也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善以上二类药物的效果(UKPDS证明)对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用α-葡萄糖苷酶抑制剂，可改善血糖控制服药方法从小剂量开始，缓慢增加剂量；在就餐时，在吃第一口饭的同时嚼碎服下，如不吃主食则不服药，过早或过迟服药降低效果。不良反应腹胀、胀气、腹泻、排气过多一般不产生低血糖与磺脲、胰岛素联用产生低血糖时

——口服葡萄糖或静注葡萄糖主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻.个别患者出现黄疸

α-葡萄糖苷酶抑制引起不良反应的原因糖十二指肠空肠回肠大肠排气、腹部鼓胀、腹泻时间血糖α-葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌症18岁以下儿童；患肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等；肾功能减退，血清肌酐>2.0mg/dl；肝硬化；营养不良、缺铁性贫血；妊娠、哺乳。DPP-Ⅳ抑制剂DPP-Ⅳ抑制剂的作用机制

餐前及餐后葡萄糖水平肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放摄食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4

inhibitor胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPBetacellsAlphacells

外周组织对葡萄的摄取现有药物品种DPP-4抑制剂小结在2型糖尿病的多重作用

胰岛素释放具有血糖依耐性减少肝糖生成提高外周组织葡萄糖利用饱腹感

ß细胞的保护/再生/恢复适应症

配合饮食控制和运动，改善2型糖尿病患者的血糖控制不良反应

主要为胃肠道反应，FDA警告胰腺炎风险；可能出现超敏反应；肝酶升高；上呼吸道感染；鼻咽炎

不增加体重

低血糖发生率少服用口服降糖药的注意事项注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物胰岛素降糖治疗适应症1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）2型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）以下情况：口服降糖药疗效不佳者口服降糖药有明显不良反应或禁忌使用者伴有眼、心血管、肝、肾病变者合并感染、创伤、手术、妊娠的病人胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素治疗方案胰岛素分类动物胰岛素：主要是猪和牛胰岛素生物合成人胰岛素：中效胰岛素：中性低精蛋白锌胰岛素（诺和灵N）短效胰岛素：中性可溶性人胰岛素（诺和灵R）预混胰岛素：中效+短效胰岛素（诺和灵30R、甘舒林30R，优思林50R）胰岛素分类生物合成人胰岛素类似物：24小时基础胰岛素：甘精胰岛素（来得时）地特胰岛素（诺和平）超短效胰岛素：门冬胰岛素（诺和锐）预混胰岛素：双相门冬胰岛素（诺和锐30）各类胰岛素作用时间

起效时间药效持续时间短效胰岛素0.5-1hr6-8hr其中诺和锐10-20min3-5hr中效胰岛素1-1.5hr18-24hr长效胰岛素4-6hr24-36hr其中来得时1-2hr24hr混合胰岛素30min内18-24hr

中性胰岛素注射液药物的效用时间（小时）

024681012中性胰岛素注射液可用于：皮下注射静脉注射无色澄清溶液起始作用时间：0.5-1小时最大作用时间：2-4小时作用持续时间：5-7小时人胰岛素的局限性不能模仿进餐后胰岛素的快速分泌模式。餐前30分钟注射胰岛素依从性差。皮下注射胰岛素后，血浆胰岛素的浓度在45-120分钟达到峰值，因此需要餐前30分钟注射。但是有超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素，导致病人在两餐间可能发生低血糖。速效胰岛素类似物－诺和锐迅速解离，起效时间10-20分钟，达峰时间40分钟。显著降低严重夜间低血糖事件的发生率。餐时注射，提供更灵活的生活方式。诺和锐®餐前立即注射，灵活方便餐前立即注射提供了灵活的就餐时间，提高患者生活质量睡前使用长效胰岛素类似物

——甘精胰岛素（来得时）

长效胰岛素类似物－甘精胰岛素甘精胰岛素－理想的基础胰岛素平稳，无峰值夜间低血糖少，空腹血糖控制好作用时间24小时，每天只需注射1次血糖控制稳定，“个体间”和“个体内”变异很小澄清溶液，无需再次混匀，注射方便不良反应低血糖反应过敏反应胰岛素水肿屈光不正，视物模糊胰岛素抵抗局部反应体重增加

笔芯使用中的笔芯在室温（25°C)以下可保存四星期使用中的诺和笔®

，不可放入冰箱胰岛素的携带避免阳光直射避免用干冰避免长时间震荡需准备备用的胰岛素乘飞机是不能将胰岛素放在托运行李中，要随身携带糖尿病的胰岛素的治疗胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素治疗方案注射胰岛素有哪些工具？胰岛素注射器胰岛素注射笔胰岛素高压注射器胰岛素泵糖尿病胰岛素的治疗胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案

——补充（联合）治疗继续口服降糖药物，原药物剂量不变从早餐前或者睡前——中、长效胰岛素（诺和灵N)为了维持良好的血糖控制（空腹血糖<7.0mmol/L)。所需胰岛素日剂量大于30单位，停用口服降糖药物，采用胰岛素替代治疗胰岛素治疗方案

—替代治疗方案一：早餐前、晚餐前注射预混胰岛素。优点：方便，依从性好，疼痛少。缺点：午餐后、空腹血糖较不好控制，午餐前、睡前较易发生低血糖反应。方案二：三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，睡前注射时间宜晚。优点：可将空腹和三餐后血糖均控制在理想水平。缺点：注射胰岛素次数多，不方便。胰岛素治疗的注意事项按时定时进餐适当锻炼；锻炼的时间也宜固定，尤其对1型糖尿病。情绪稳定经常监测血和尿糖低血糖的注意事项随身携带急救卡及时监测血糖，并记录糖尿病代谢控制目标理想合理较差血浆葡萄糖浓度（mmol/L)

空腹非空腹4.4—6.14.4—8.0<7.0<10.0>7.0>10.0

HbAlc(%)<6.26.2—8.0>8.0血压（mmol/L)<130/80>130/80—<160/95>160/95体重指数(kg/m2)M<25F<24M<27F<26M>27F>26总胆