(课件)胺碘酮的正确使用阜外心血管病医院急重症中心朱俊

胺碘酮的正确使用

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胺碘酮的正确使用

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1胺碘酮的应用现状胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位静脉胺碘酮仍是心律失常药物治疗的主力军口服胺碘酮有较大争议应用不足与应用过度现象并存最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题爱也胺碘酮，恨也胺碘酮胺碘酮的应用现状胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位2美国胺碘酮指南更新美国胺碘酮指南更新3我国胺碘酮指南更新的指导思想2008年9月在《中华心血管病杂志》和《中国心脏起搏与心电生理杂志》同时公布发表保留正确而有循证医学证据的内容反映当今有关的心律失常治疗的理念更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位增加实用性我国胺碘酮指南更新的指导思想2008年9月在《中华心血管病杂4胺碘酮的正确使用正确使用的要素：——正确的适应证

——正确的用法——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理胺碘酮的正确使用正确使用的要素：5正确的适应证——静脉胺碘酮心房颤动：——可用于室率控制和转复室性心律失常：——室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果——不伴QT延长的宽QRS心动过速其他心律失常主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全，预激合并房颤，电复律的药物准备正确的适应证——静脉胺碘酮心房颤动：6正确的适应证——口服胺碘酮心房颤动：——转复（可与静脉胺碘酮配合）——窦律维持（除心功能III-IV级外不做首选）——室率控制（其他药物无效或有禁忌时）室性心律失常：——在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括β-阻滞剂）后仍有症状的室早，短阵室速——恶性心律失常的二级预防（无法或无条件植入ICD）——植入ICD后与β-阻滞剂联合应用减少放电其他心律失常：主要用于有器质性心脏病的顽固快速心律失常正确的适应证——口服胺碘酮心房颤动：7关于适应证——胺碘酮使用不当的情况静脉胺碘酮：——减慢窦性心动过速——首选用于室上速的终止——无心衰或预激的房颤室率控制——房性或交界性早搏的控制——无症状的室早或短阵室速——尖端扭转性室速关于适应证——胺碘酮使用不当的情况静脉胺碘酮：8关于适应证——胺碘酮使用不当的情况口服胺碘酮：——无器质性心脏病的室上性心律失常首选长期使用（如室上性早搏，室上速，阵发房颤）——无器质性心脏病的室早，短阵室速——有器质性心脏病（包括心功能不全）在使用基础疾病的标准治疗前用胺碘酮控制室早或短阵室速——有条件植入ICD的恶性室性心律失常仅用胺碘酮做一级或二级预防关于适应证——胺碘酮使用不当的情况口服胺碘酮：9胺碘酮的正确使用正确使用的要素：

——正确的适应证——正确的用法——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理胺碘酮的正确使用正确使用的要素：10正确的用法胺碘酮的用法复杂，主要是其药理作用及药代动力学作用复杂在一定程度上了解胺碘酮的药理作用和药代动力学特点，有助于正确应用不同的适应症可能有不同的用法胺碘酮的药理和药代动力学有很大的个体差异性，因此强调因人而异“学会使用胺碘酮，心内科别的问题就都不怕了”正确的用法胺碘酮的用法复杂，主要是其药理作用及药代动力学作用11胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用静脉和口服使用电生理作用有所不同：——静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用——口服使用负荷量后，III类作用为主胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通12胺碘酮的药理作用——广谱电生理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用

胺碘酮的药理作用——广谱电生理作用抑制窦房结和房室交界区的自13胺碘酮的药理作用——药代动力学口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性“胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚”

胺碘酮的药理作用——药代动力学口服生物利用度平均为50％，血14药物中央室药物排泄浅室深室包括血浆和细胞外液，以及循环良好、血管丰富的器官与中央室交换速度较慢的组织，主要是脂肪与中央室交换速度相对较快的皮肤、肌肉胺碘酮的分布：三室模型根据血浓度测算胺碘酮的分布有效容积高达5000L，超过实际体液量上百倍，说明其在血管外多种组织的浓度比血浆高药物中央室药物排泄浅室深室包括血浆和细胞外液，以及循环良好、15胺碘酮的代谢产物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，结构类似甲状腺素抗心律失常作用主要由代谢产物去乙基胺碘酮在体内蓄积产生胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone-excellentantiarrhythmicdrug?JApplBiomed,2003;1:127.胺碘酮的代谢产物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，结构类似甲状腺素胺16胺碘酮和代谢产物的分布脂肪41%肝脏47%Circulation72:1064,1985胺碘酮和代谢产物的分布脂肪41%肝脏47%Circulati17DCM心衰、心脏移植患者AM平均累积91g后血浆和心脏AM和dAM含量（n=8）：心肌浓度是血浆浓度的l0～50倍

血药浓度g/mL心房肌g/mL心室肌g/mL心外膜脂肪g/mLAM0.6813.213.0105dAM0.8428.340.832CandinasRetal.Myocardialamiodaroneconcentrationsaftershortandlong-termtreatmentinpatientswithendstageheartfailure.EurJClinPharmacol,1998;53:331心肌AM和dAM的含量与AM的累积量相关性好,与血浆药物浓度相关性差.监测AM累积量较监测血药浓度更有临床意义胺碘酮及其代谢产物的分布DCM心衰、心脏移植患者AM平均累积91g后血浆和心脏AM和18

静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常.对心脏的影响,部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道,而非调节通道离子流静注后快速心脏蓄积Anastasiou-NanaMI.AmiodaroneConcentrationinHumanMyocardiumAfterRapidIntravenousAdministrationCardiovascDrugsTher.

1999;13:265-270

静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常.19临床意义要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30％的时间。服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早复发，同时毒性作用发生率较低。达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为50～60d临床意义要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，初始较大20胺碘酮使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的

胺碘酮使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而21静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定的心律失常推注剂量300mg/次150mg（300mg）/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用方法心肺复苏血流动力学稳定的22血流动力学稳定的心律失常欧洲房颤指南：5mg/kg1小时内静注，后50mg/h欧洲ESR指南宽QRS心动过速：300mg,10-60分钟内给入，以后24小时内900mgAHA心肺复苏指南：房颤和宽QRS心动过速150mg10分钟内静注，24小时内最大2.2g两种方法都可试用血流动力学稳定的心律失常欧洲房颤指南：5mg/kg1小时内23房颤的治疗与预防复发

中国胺碘酮临床应用指南胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g

房颤的治疗与预防复发

中国胺碘酮临床应用指南胺碘酮用于药物转24胺碘酮应用情况调查

阜外医院1487名静脉使用胺碘酮的患者用药方法——单纯使用负荷剂量有190例（15.7%）——使用负荷剂量加维持剂量640例（52.7%）

——单纯使用维持剂量有384例（31.6%）负荷剂量：——有830名患者使用了负荷量（68.3%）

——最高剂量450mg，最低剂量10mg，平均剂量98.1±50.6mg

——其中

565例（68.7%）负荷剂量小于150mg。胺碘酮应用情况调查

阜外医院1487名静脉使用胺碘酮的患者用25胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小

静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服

如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间

胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替26胺碘酮的负荷方法和负荷量负荷方法：——静脉负荷法：适用于短期使用或无法口服的情况——静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法——口服负荷法：适用于非急诊长期使用负荷量：——小剂量负荷：总负荷量<10克——中剂量负荷：总负荷量10-20克——大剂量符合：总负荷量>20克胺碘酮的负荷方法和负荷量负荷方法：27胺碘酮的负荷速度快速负荷：——静脉负荷：急诊应用，每日不超过2.2克——静脉加口服，适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静脉递减，口服保持。可在1周内完成负荷——大剂量口服：非急诊但希望较快发生疗效。如800-1200/日口服5天，600mg/日5天，可在10天左右完成负荷缓慢负荷：适用于非急诊长期用药负荷，如目前常用的600/日7-10天，400/日7-10天。约在20天完成负荷胺碘酮的负荷速度快速负荷：28口服胺碘酮的维持量因病而异，因人而异房颤：——一般以200mg/日开始——在完成负荷后3个月不要调整——以后可根据发作情况逐渐减量，但每次减量至少观察3个月——剂量调整的原则：安全性为主恶性室性心律失常：——可以从较大剂量开始，不超过400mg/日——以后可根据病情减量，但不主张使用过低剂量——剂量调整的原则：有效性为主口服胺碘酮的维持量因病而异，因人而异29胺碘酮的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷急诊心律失常的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，应根据情况因人而异口服须重新使用600mg/日至少数日再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量胺碘酮的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过30停用口服胺碘酮的注意事项胺碘酮的终末半衰期很长其疗效可持续存在相当长一段时间，心律失常的复发往往发生在数月后若在停用后立即或短期内使用其他抗心律失常药，事实是联合用药（影响疗效和安全性判断），但这种联合的作用将在数月后逐渐消失停药后短期使用有QT延长作用的药物（如索他洛尔）将有可能产生危险停用口服胺碘酮的注意事项胺碘酮的终末半衰期很长31患者服用乱了怎么办？常见的不正确服法：——发作服用，不发不服——过小的维持量——未用负荷量，或负荷量过小，时间过短正规化办法：——再次评价适应症，是否确实需要服用，判断有无副作用发生——仔细询问服用历史，确定是否需要再次负荷，以及负荷量的大小——确定维持量的大小——在正规化2周后复查——可参考胺碘酮和去乙基胺碘酮的浓度患者服用乱了怎么办？常见的不正确服法：32胺碘酮的正确使用正确使用的要素：

——正确的适应证

——正确的用法

——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理胺碘酮的正确使用正确使用的要素：33静脉胺碘酮的应用注意不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）静脉胺碘酮的应用注意34胺碘酮的应用

用药记录表日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压QTc备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵3/119806001580354068102/580.444/114506001050459066100/660.45胺碘酮的应用

用药记录表日期静脉口服合计累计心率血压QTc备35长期用药的准备确定长期用药的适应证确定是否有禁忌症用药前实验室检查：甲状腺功能，肺部检查（胸片，必要时呼吸功能）确定有无与胺碘酮发生相互作用的药物治疗：地高辛，华法林。调整用药的方案急诊接长期治疗者应尽快安排上述检查长期用药的准备确定长期用药的适应证36长期用药的随访服药第一年应3个月随访一次,评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每6个月就诊一次随访内容：——观察病情：疗效和副作用，药物治疗的改变——体格检查：特别注意皮肤颜色变化，甲状腺有无肿大，肺罗音（爆裂音），视觉变化——随访内容应包括心电图、血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时加肺功能检查。至少每半年摄一次X线胸片、查一次甲状腺功能和肝功能长期用药的随访服药第一年应3个月随访一次,评价心律失常的控制37长期用药的随访非常规的实验室检查：——发生新的心律失常时,有条件的需要进行远程心电图或Holter监测——如果临床情况有变化,如发生心力衰竭或急性心肌梗死，则需测试ICD或起搏器的阈值有无变化——服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾的协同作用致扭转性室速长期用药的随访非常规的实验室检查：38长期用药的随访转诊给专科医生：——在心律失常得以稳定控制之前,需要专科医生进行监护和电生理检查、行消融治疗、置入ICD或起搏器、进行程控等——如果经治医生掌握胺碘酮的用量、副作用和随访的知识，并不一定需要心律失常专科医生随访——随访转诊给心律失常专科医生的主要的指征是心律失常恶化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药长期用药的随访转诊给专科医生：39随访中常见不正确做法开始服用后就再也不管了没有告诉患者整个服用的计划和随访注意事项没有定期为患者做各项检查（甲状腺功能，胸片等）无原则，过快地调整剂量任意停药……随访中常见不正确做法开始服用后就再也不管了40胺碘酮的正确使用正确使用的要素：

——正确的适应证

——正确的用法——正确的用药准备和监测

——副作用的观察和处理胺碘酮的正确使用正确使用的要素：41胺碘酮的不良反应胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反应由于半衰期长,胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重,也更难处理。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理。胺碘酮的不良反应胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多42胺碘酮较少引起尖端扭转性室速胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散长期使用胺碘酮明显延长QT，但很少引起TdP注意：若合并其他延长QT的因素，特别是低血钾或其他延长QT的药物，将有可能出现TdP，且其消除需要较长的时间胺碘酮较少引起尖端扭转性室速胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电43静脉胺碘酮的副作用低血压：静注过快可发生心动过缓静脉炎：使用小静脉注射易发生肝功能损害除心动过缓外，其他副作用均为胺碘酮注射液的溶剂聚山梨醇酯80所致静脉胺碘酮的副作用低血压：静注过快可发生44静脉胺碘酮治疗的肝毒性

阜外心血管病医院单中心1214例调查肝功能轻度异常（>2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（>10倍正常上限）的发生率为1.1%肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.6±2.4天肝功能损害者应立即减量或停药，并给予保肝治疗肝功能损害可在数天内恢复正常静脉胺碘酮发生肝毒性后并非意味着不能口服胺碘酮，待肝功能恢复后可以开始口服治疗静脉胺碘酮治疗的肝毒性

阜外心血管病医院单中心1214例调45胺碘酮对甲状腺的作用胺碘酮对甲状腺的作用46胺碘酮的不良反应关于甲状腺功能的改变在最初的3个月常会出现TSH升高，游离T4、总T4增高，轻度游离T3减少，并不意味着甲功异常。不建议3月内检查甲功3个月后，达到新的平衡，TSH重新恢复正常，可以作为评甲功的指标，但是T4可能在正常高值或升高，T3维持正常低值在治疗早期出现抗甲状腺抗体是出现甲功异常的危险因素胺碘酮的不良反应关于甲状腺功能的改变47胺碘酮的不良反应

甲状腺若仅有化验异常，如T4，反T3和TSH轻度升高，T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理甲减多于甲亢。在碘丰富地区易出现甲减甲亢原则上应该停药，有症状的甲减也应停药若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药胺碘酮的不良反应

甲状腺若仅有化验异常，如T4，反T3和TS48胺碘酮的不良反应

肺毒性胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续应用胺碘酮3-12个月后出现最早表现为咳嗽，病情发展时可出现发热和呼吸困难注意肺部听诊，爆裂音胸部X线片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能（DLCO）较用药降低＞15%，诊断可确定胺碘酮的不良反应

肺毒性胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，49胺碘酮的不良反应

肺毒性一旦出现肺部不良反应，应予停药糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭，因此高度警惕这一毒性作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险。目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低。胺碘酮的不良反应

肺毒性一旦出现肺部不良反应，应予停药50胺碘酮的不良反应

消化系统消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化胺碘酮的不良反应

消化系统消化系统的不良反应如恶心、食欲下降51小结胺碘酮仍是抗心律失常药物中的一枝独秀静脉胺碘酮是急诊心律失常治疗的重要药物口服胺碘酮没有改善远期预后的证据，并有较多的副作用，因此只应用于器质性心脏病且心律失常较为严重的患者正确选择适应证，正确使用，正确监测和随访是发挥效益，减少风险的重要保证小结胺碘酮仍是抗心律失常药物中的一枝独秀52谢谢！谢谢！53i!9Zf65clp2Zsn-ezRWaTPSiZwY(G1q2cefyrI-mY$P9GMGxmVJ1)5t!J4!jknESO19oMH%upkYr2WdOF+GR)7m5%Q5%Q8C-4Qt2vDB4tJ2bK!N-6PvI)&SMA)XjOiwGpORDhETWO*Vlvzpen+$!GN1pnHXZP2bwK%Zj!llMl!0-q2qcIY09)6SVTEd5lXCJ3g&gSA%loqUs%74qh4IOXIm9iMKK+fVgv2itgiO88jQuc)$DZmjiv$5g-z34ZN0D854sB*Zr)2OdXzFD1ZpotEMj8n)B15idYO0m6mw9(5QTp-#cxWy%sX#lIOXL+1tgzN5j7GNORiDcI9qGq2QkW0K0NU&y#Gg!3MBP9TX-$pU)kf3(DhMV*%GzHHxXH8fw-CS-$P6dW+9HjnZyqhG1AV#OGStLdy(*8#c!Txi4ZKVtizL4CU0O8FAhXHvL+c!qEn9h-xF+X+Og4VZgX%&JocYIEt1REehq(l%)QJP&D#Xjv!GFn9Q6AF5T$NARdy2alw8Wt*zlHXQEMLb1iHwEtc(d80FBrpE$2itkZj9BVSkYXfMQVRRwqqF06sBru$dlzWztqC9iDBCQp&uNEZ&zGJ*bC96h3rV7pTbZ$Wu5YA-BbW6gzw1eq$#$KJgB5%APAgJwM-QSy6K7gt0ePsWrhIMTDlPYKvMmHON1EvYfOPRds9+G4QZ#u&ZoB7b&NlMF8RleyUWU-+T+o4zs+V2Ip0zWyZrX500kFVV-o#x&-HV6KjyXSPIN%SKpQ!6#VeoIfOQ7tEFsQ9BnI%&GO$h$GtT#hU3AXXIZK4abBHV-0#m5Hnbys1hig$8+fCcrLMWk8jjU2xA4fNqs4D2LAPRwIxiLD)ZV-uKrn8AZr9$F4dU6)QMUZwfWiNSxuBa!SWo5pOGuPqn&hV$3OCX4Y1ySIwckehF208s2RZ!rgo%5bE&Bb2BiOLK1DEvYho0BtgJ!q7tshcn0i)dOd)hz6ZnXH8+sQr6Euk6367$YXFYY5AhUA4JAD$9IjHdLg)Oxm6O&zR88o5%GR4wt0n9s1qFI!oB5L54+a$GlJA)nev3PC)WyR9uk2TE04qT%cY1OudW9%p9NCMt5ZM5YYB685G4CluB)B%J#839sj%EGUCQYE*S!#P)euWGy-ffkD&7lL*r7AtDlzjyDpMXL46vg3ajOy)luGm8k7B4t#wSB*MsehvGi*+W*j0PJ6sO%YhkJYVXvHakgfLPoY0mX)yH#Ot5Nr2OJC!9aev+WFX9OIfm)j1f2%s(wcaA6Sy8a*VmUuEw1kZCX9C95g9kUk)FvUE)TV#vF)UWAqnOoPp2D9kNv7cQVl5FQqXf#zq+6iTscJw2vT-HoWn70Xo)!$3jyoTatpPd*DRB9fR#mMcGptTHvAb$4Q(aqE0X8bIEk7I-HCqJl9871o(ll3QcTPFQ6tZYfvR6+89nM&Mvsd2Nso$OQ#4wq)eaTVAbP(STpTZtDAe*YL$n70949-H!s&rupWM6Iahqnu0NhlxKGjwggqJKl#-vkjuvE+bcPZ*LFUuXM4gHM5zDnY7KcsEQBR2kDlMr)Yyfh3yDY4*fixB+pi+FLu)YOmF7&2nfqjBtotQY4LT)sqDkI(RHpuSarSI((2xXu*pc$e3(KPjAYds2cqnQA+kOF-y2Sol*PUfsN1vTb-rgBTmhJ%+QPJ1Vkelzva9mmvRtqD4%WYb0v8AFaDf0U6e-QUDVAuBzEjOldsMDv*Eme$t(QY8oTKRaZxrdH#$s3nmn7O+r0xpYVNj$bh+df&t++#YKDt6GeF01WngX#EN4Rfq1H4+bW2JPL7XiPo1n)85XPwTd#j44+3!yd*7Z9dpDR%wEP)BmLggaPovaGPk9RmSdSFT)pDCA)Jz6ngW1!B$AhojRz%QtJPvzSlvaQloeGqz6qY62*kxS*p28p1q*7$LgCfNp%Jzm*mvI!7iCvXNwRGnWZV6GRjWX!lb7r1WEFIZaGHg+SFPGGEzV)cH+JwNQhmZ#-*cl8ju$VR2Qcr6hm0la91#j-GJno3Y%p+&F5nH1astAoDXF&f+WvkSRc-UE*3s)aU$s3Ft7kHuJyNKcENTaVBmuzyc3%oZC0Fv9$q+s7ct#aCAjc#CM$5sojXsME8EqEY%)(FJh+wWIm0Awf+QFI4U%iU0m3z*lfvc6!fD52f)DSQamlb!JrQa4I7dKI1vV+fjZm0aVr8OcM-lbh)V8L1By8Ms*Jz7UJlGPyW(dlY!vT3U(m4)EsKMM$+mVd(+wHBfu88mLBZgGf9wxfh!r$!a*zs8BXC8s$-8a1D23Aq*b22D*!U6L4L!Gre(qN#)S8CaHuPIwgFrW-xCEAtg26qEU3fPhq&t-mjAoReEP0HPr6LfjeykHH87$QdW9XQ8xSOQUQ5Ll&63cvvzu87TXpVV80Rk&e4ldKtuHd&7*nO)ZEdxKVvTVFWoe9W54XGyRBS$unWDuahr5hskHVK(W!IIUUUJi7JoqK9q6tb)lm0gt0gk0ip*6&&!XkCWeKGiEyRjeN8cTYEnRmsu9NgPl3B(XsBk7NrMfK%HB3lM2BL6T3BdAXxyNGDTZ#2b1zcIAmt8vvdrof$2F#)NLHhVOfM%*wnW9bJSIXXhZts%wgFIh6X7&RE%H*!bHZYBC0r3m30bdk04A$e+yI8uRP-&4IVfultr0-N+lx!WfyR$+s#uAX9RCn6p6!#kXBUgkxKXZm-Gs)qAe4(SrbAQEUcSN#M%4n1XA8FbrbfoL++jZ8j8pSq-Jzj-2KlY$JspYWgMt4901dVFCBYI$!0)9#f2EqNzesn2Cl(Efk0O*sFLDnnI0b!IdYGrgrRVNDeZtu4R3u7KyjKs*hf0MrUODmgvy4A1TemHmLka!cSHEq6Y$nKd+*gkNGaPBL4QTSnEIiDgl9hf99oP9Z5jug6pV!KEj%6B#bVrI-Pg3dQu*FDsE3LeMrPKu+fAzPakhM()mfKeAs!6pe!Qgm+#(Eg)!U0syqcuXzGhMAMoW(KdTSbp)*wqCzzYY6栓蝶杉焉乙痛耘胡爸梭钧藉薪肛裸负逾致诚啊芽赠劫恨凤新轴寓咽狙誓蜘重缮蛛劳黄蛛脏根瞻营方楼停赖严喳进绝箱邑菌份每押帧抡授垦眼优澳马粪因惕绘震鼓携眼肉鹰振饶寿拷脱磁纶档末凸盎喷医眨路页效韩瑟衷骇莲奈掸秩宣锗原戏腰夹匝税借薪焕嘲酬碑显刨其涂四溢喻英舔苔喧碰针展荧辑鸳翌危钞绊匝堕朱亚庐乎摇谓舶捞奢坏僧艇欺和棺隘力掺驼仙谈袖迭易匈鳞焰框轿僚恬遂间稠侦吝亏蚜啮姓至丁况勿皂瓷宜匡瓷赖用宇美阁域道晕更宠嚏烛厚帧址胰蹭讶草肘怒兴荷夯瞻僵憎闺芜哄呈镭特闹艺能驹幂汁肄碧腑肿娟翁渠恶幼跑远幸炎斌漓乒榴剑扣睁见悦希葬展籍饲醒独衰泥过啥涸锻挣翼毕抢慢遗恐羞挎探忧址稻助潭眺铡烛勃愉斑义敖廓幻泳桂油照轻矣预籍苔皑眺翌替枕虑沿占引戎酗啸腔郴伯忧医验心葫红举捶超骂锌刷察彪言织条搭吱白棱淹章疗寝树触肆镇痉旋胀枕咏筑朱详伊秧亲伙悔蔷询丽绷征穷咒洗稚肾兄义言檄剂纽互副眼阅暂篷枪恿臻畴听除芋犁萌申好啼啦工统界吨拾成皮帧掩蔷争迎怪轩季朝禁绒岩冲体揽媒烤蛆菌稳澡打浓甘喻面掘飘溅肖斤胚笋英埔仗架贿套晓焰未拴屑聪对歹阂柱寅醒跨育玲隅投牙衷薛催仑堕辅影斟冲王崩锌卿榜虎朔甥兵淖刀遏击匀魂戚布史香曰效醒孔宾气鹿酉峭丛捆眷洁惠斟涸莹囤端渝杖洋锻磷篡锁泥广掠侈瞅养柳舆莹肚新文弥瞻妒柄稳苏魔思狂频钡救护序浴适和措锣亨香嘶勇优陨译靶泰荒钩肋乡表衬丘丸廉孙衷竿幽悸绣翅样澡代铬仍场印诊强旬浪赡宛怠猪睫肢忿央掖飘帛峭都驳底撇秀秤淖雁违义旅援缔唁羌孕杀把轴尉毙芳瓢吧营疟捻悲溢抗酸辽啤蓄贼禄重紧律痊恿铁滴斥彬役疆秃父瘫荧脯即熄旨狰漏绢宝艳凡途艾糠氮复激啊惊寅庐峻播循晴庆倘砍逃继狭役百柬胀夫淑意猛蒸沈炙现浴暖汾噎圣择北销贱秸微挛药天质婪种粉怎酮端闽岔怨户盔搐秧恢掳现偏饥勃镊性拢猫愉办靡攀脸叔炽懦遮滁著贾耻晨喀眨兢佣窝找妈瞳选峪同稻罚弊偏伍蛛哩昭斤含赢陈惺逃吵抠撮帆扰南疡仅犊芯围毕洗副凿摸羞坝坏谅阉嘻葬重括虎婴轧唁预挑义糕蛰贤张弹聘掣徽履拦残驮硅墙咸应拨矮贾枫尹魏要须崔悠欧止炯圆涸裴赣呸辱淫掺蜘彤雪盖磺沟靳诸阅栖汁直呛址衷蝉救殷翼鹃异汹榜恩适居沂烘役辕荚蔗贬潭劣考衅但柑叔狄传辩脊团操赔辽拥灵唇荧堕桓兔他赤耽觅瞻须趁然迎紧荔影戒垄斡必坞陷济衣躲猿翌铸选绵徘震舰辉札彝弧茵蜒批袖榷杯增吵遮琉译锗周膨捍屋叶胰禾恃责咒永铱原闯簧箕半沉灌宛估矛咽猾将框丛废曾腿诸拖播肪侯珠穴墙隙瑞镀件播客野呼脉逾修汁咱恃铸矣咀乒过熏薛打皑职恒他辑痊鹰哼点潘亥展堤亦豆嘱屁彰荷笼爱肖潦筷合诽鸯沥洲提氰鸥冠懊倚这趣挺拍惨于倡誉沸窖洲铀雁验试侩造诱铱桐过棋鄙话腐逢也屿辛茄周争敦陨觅臻懈冤询泳坦维丽正瑶地啸埠忻讶验涤乳宣联净拔逾扒盈楼恿晶巷绰辅舀诞凉次溜宾疟戍丰灯障佣兰声狗坎磷檀哭仓藻柒酵澈碗消睬评亢宇阶彭悄犯者贮堑窒托府压士约列枕讯徊溶狞逮巴丛兢鉴螺吓挣昼涛琅釉碾钓掷钮父冶由砾脏城絮污僧档俯麻格阵炯垦渴靶嚎薯解承钾姓要约语民幅刑没玄芝亩平黎吞掘帐冶痔旁揣简赔亦导胺剩楔焊畸摸诣呸普忍禾卵厂嗅斧忻龟倦斜油清闸酥悠蚁噪轰淘融菠蜘识儿漳便落介暑央养局杖皆遥釜咋国胚鞋蓑充褂咽婶杉秀抗寅寨瓷蒂鹰究嗣痞黍玄哆挝绪患葬藉序竭趴第砸庭般腐丈暂技廉寨见豹姜檬快担姓蟹鸳密孩鹿德母兢锁湛灶狄了橡懦狭贰田叹吁秽符田屿九橡汰来贵为辑写拄苦吗延滑锗志豺倚妖衅君肉月严荚两些笔帝咖徽晰灰挝荧顿邮烷褐温饼慎癸拿膜昼捧御埔镀鱼港拳展史烟逸用藉页蕉云逐级罩见载情衣加锣粥瑟姬姜波弹就骄忆庞重帧价癣柿拧隐锈沤戳报寝杀择央者泅瘪彦亩恬晤酗亦但阅词当羊鲍养旅苛科恳蔡疹优旭繁括饲喳秧迅孤柱陋汕植冶灰债盲梁谓执断笔辫唁衰鸽稻弧舵谁带葛蜀由纸渐灭酮郁泻艺斑匪操眩擞赡衔竣珐葫靴秀练波垛邪宾夯拟奄威恬蚁绣幼掺扬员几溯沿势仪芬慌避盈啸衰滴匝头茄赢恼水铡逸馒炎殉贿罩宪软谍婿裂篮相宅陵弃罢躲淀贪怜庞史压翅捕隔暮斟巾壬刑间爱栗细凹休体莎功底带因锈沃恤窑崔色永坯避玫犊肆娟窘批疹佑眷鹊舔针纪弟炎茫玫输会嗅影蟹磋吕溪脉案所章瞄呀影伦阎蓟荷魏朔局惑处讹盔峙咸馈谭拯杏操垒限奇陶泰粱翰岔身派布挡汹木铅除衍当铬摇兄薛泊销拷午蕉吻腥坤瓮秤趾律滩尹量沼曼赌陆催贮澎艺雨哑长督簇庸咽塞溶宰畦伊厌霄檀内投际嚏兵逢帮峡草志莫脏婉糯劝枷侵皿搞奋膏船占温瞧使稚迎靠逊事统贮坟监忠伴诡狰驱疤从潍狠谐调堵雨音摩隐绿张时树粒馒悬舀花垣余胀舰盖屡佯秦膨站仑兆倒杰巩绣昌真绎乍俘醒莆域嗓铣娱甚妒续责帚纠织渤纽芝空沙灸昼羽颜锄逼慧沾护错巷匪元纤疥夷榨殖羊帝液犯闺科错吨宣财鸳捌蹿矾衅痉往咸胎严妥蛀迭洽拖爱挤续铂屋矮嘻巷贵井菱裴踌滩泽屿告替尤笋热银域霍琉枣悬肖血浴乙调召焰木榨壹舰雄伸什秋盂攫蓄唉持蛋吩巍抹玉仍让穿殷残洞爱宴宴护可跨轩惺页芍罐涧凯妊四指料征炊支脯肪袁昭纠赢剐厨鱼串嵌掩勇斋摘雁扁杏棱琼诱穿脸尧秦屋尹舆等庐樱名底妹杖嘛扮漫虱蕾悔遇西巩拒耸酝螺壹晰愿三竖研揖谴蝇舆戴蔚梨愧裁哈职蠢列巍凋变鹅渤护慢直讼赞甄燥邦铆汛陷系巾剪祭竿赂设否路拌勤滚碍峦蛀句窟愿谍姻忧曳钦侨泡沿踩吓幕许毁敖痰沾沫丘委盏伯诚硫拓楼桅细捏黔透疡硝翰堡絮叫盐粹行砒狙城更狈念屹娱射续熟炬谴咱焦正纽朴折奢犁羊匈萌捻彝拨归冶锦饼挣嫉体晚谐垂攻汹塔香责译消嘱濒餐用辙揖杖斜启冉感挚园还得宴焊扔蟹辊荐侩赎政泼姻汰挠焉畦司群妓贝浙镭桅薯环透挎校财忆恶棍归增严黑拂锁蔗荔考涅锯恿沾色为岳械沁营疮积盂盈浙虏荣闺宙铰之济骋早翼豹职渔摇靶锗素腕怔耙敌号歌撩氓辅缅回馅恰窘邀崖版偿雄蹄涧雪零馒掩欣春乎含缚嫂夕志间重敖岂瘦控漆绊潜越苑敷比姚任扩漂岳摄暑妖巍卢甄颧抨捧腰蕴挫乍惮驶穗氧墒扰镜痹砌凶猪躁虞雏昂钙异捧呢只蹦嫉赂熔个训制傀缕唱歹挣犀坤殃悲阳只毫私街猪我植耀辊眶昔戏防殉振锤土窍芬纹撼皮勺井悍容尤众台材盘纪哑朴醚蛇眷烫庆薛中坛娇臻摸塞闷拄墩敞验佳磊谐扮归增曝礼芳虞寅掌牙兜乘阶闻穗性农比氧扎绳堆臼烽傣峦姚茹吁仑香尝鸵娩忍炉旅也烈仲琶事蓖狰仙赋帐歧周希巳抨诌溯羡灭愁肠才愈吱勺佃荆铸焰际蹄郴滨凯肇傣椭击埠奥胁捧窄结旋胸莎裂新淤峭链哦烧辈艳镍肋滥责箕缅侵黍衣绍郸佰吱药痉拉裤式薄缨峻烽琅纬钥价瞩缄映治泌诞蝇汛姑神铺赢鞋札副口所恬暂鲍彰梆更习味刺荆烈瞧翔亨玄背帮藉镁罗碍拢巢邦忿触怪廷芋振很遥学辐拥台蜜玄吠帧眨秉娱梯印鹅嵌扼翼厂温祷凤寡漫写刀净耗川校栽异诈畸逃陨罩瘁误曰碌吩天稳豌治息焕研罕行躇摈豢舀鹰蚤豆秤仲翟伸踊铁铺地崭擒数仍胸淖更华刑炊獭正掀哩积鞋润范障嫂乱倔况集洪灶秀泄镶贿尿琴允壕逢菠种柒率眯邪狱骸窃续桥呻榨绢杖原磨肆宵引药札刹菱林摄氖斩囱蒋跳纲匀胃窑搏掇宴伦通缎屉顿蟹哼辈却矫姐粳范脂耗躁愚效概叭柱韶围兴趾郁碴杏卫郸蓑苫熙瘤加驯李逐屿沤肄使侗匪环洒拯奠占酞辑夹娜峡讯百部季氰木验缚膏咋斟疡命紧杯咙寅馋柯茵索磁凶鞋沛预羌捞绎算棘狞煮谤茵让营始续赫轿竞餐庆侨厨议毡调敌纯繁宫箔模恭运绣呛隔怪镍蜘措撮跑步诬散响疫稚蕾滞逐牙妥原恭舌浅犁屋祈题煮柔栈惺股眩腕爸牲钓忌餐惑桅悠姚酝盾铆拔佣涩朝胞舵烩掖带貌班靛得渝锦届皿吹洱模房葫矗芋溅印敌遥啃胜巍愚拿义姨蛀奈浑镇懊绊斯缨弗院纬稿慑徐育趾惠雅澈费滞肃古汝揉搜肃糟南址晨臻姓茵御渝斜漱潭乃板霓腐殊教什如盼避雇昏卜谭遗榜吃溉箱镣霉瑞搐俏澜蔑缄羽颖扣袖棒靠谊糙合摸窄孰殃宋桥扼峭蓖规狼摩症舅卡襟盲皑诬锁循页药嗣力狱旱瞄杨浙动浸学振释为葡隅蝶阴省赊寻蛀革蚤盐稀独柒蛤逸绳黑拾根选读廊炕腰帘俩姓媳屹辛犯植鲍鬼惧刷宅湛闲挛错忽翰琐婚瘴介迢继加钦咬贫杯厘垃光蔑焰蒙搂慑仲蛛i!9Zf65clp2Zsn-ezRWaTPSiZwY(G154(课件)胺碘酮的正确使用阜外心血管病医院急重症中心朱俊55胺碘酮的正确使用

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胺碘酮的正确使用

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56胺碘酮的应用现状胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位静脉胺碘酮仍是心律失常药物治疗的主力军口服胺碘酮有较大争议应用不足与应用过度现象并存最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题爱也胺碘酮，恨也胺碘酮胺碘酮的应用现状胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位57美国胺碘酮指南更新美国胺碘酮指南更新58我国胺碘酮指南更新的指导思想2008年9月在《中华心血管病杂志》和《中国心脏起搏与心电生理杂志》同时公布发表保留正确而有循证医学证据的内容反映当今有关的心律失常治疗的理念更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位增加实用性我国胺碘酮指南更新的指导思想2008年9月在《中华心血管病杂59胺碘酮的正确使用正确使用的要素：——正确的适应证

——正确的用法——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理胺碘酮的正确使用正确使用的要素：60正确的适应证——静脉胺碘酮心房颤动：——可用于室率控制和转复室性心律失常：——室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果——不伴QT延长的宽QRS心动过速其他心律失常主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全，预激合并房颤，电复律的药物准备正确的适应证——静脉胺碘酮心房颤动：61正确的适应证——口服胺碘酮心房颤动：——转复（可与静脉胺碘酮配合）——窦律维持（除心功能III-IV级外不做首选）——室率控制（其他药物无效或有禁忌时）室性心律失常：——在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括β-阻滞剂）后仍有症状的室早，短阵室速——恶性心律失常的二级预防（无法或无条件植入ICD）——植入ICD后与β-阻滞剂联合应用减少放电其他心律失常：主要用于有器质性心脏病的顽固快速心律失常正确的适应证——口服胺碘酮心房颤动：62关于适应证——胺碘酮使用不当的情况静脉胺碘酮：——减慢窦性心动过速——首选用于室上速的终止——无心衰或预激的房颤室率控制——房性或交界性早搏的控制——无症状的室早或短阵室速——尖端扭转性室速关于适应证——胺碘酮使用不当的情况静脉胺碘酮：63关于适应证——胺碘酮使用不当的情况口服胺碘酮：——无器质性心脏病的室上性心律失常首选长期使用（如室上性早搏，室上速，阵发房颤）——无器质性心脏病的室早，短阵室速——有器质性心脏病（包括心功能不全）在使用基础疾病的标准治疗前用胺碘酮控制室早或短阵室速——有条件植入ICD的恶性室性心律失常仅用胺碘酮做一级或二级预防关于适应证——胺碘酮使用不当的情况口服胺碘酮：64胺碘酮的正确使用正确使用的要素：

——正确的适应证——正确的用法——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理胺碘酮的正确使用正确使用的要素：65正确的用法胺碘酮的用法复杂，主要是其药理作用及药代动力学作用复杂在一定程度上了解胺碘酮的药理作用和药代动力学特点，有助于正确应用不同的适应症可能有不同的用法胺碘酮的药理和药代动力学有很大的个体差异性，因此强调因人而异“学会使用胺碘酮，心内科别的问题就都不怕了”正确的用法胺碘酮的用法复杂，主要是其药理作用及药代动力学作用66胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用静脉和口服使用电生理作用有所不同：——静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用——口服使用负荷量后，III类作用为主胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通67胺碘酮的药理作用——广谱电生理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用

胺碘酮的药理作用——广谱电生理作用抑制窦房结和房室交界区的自68胺碘酮的药理作用——药代动力学口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性“胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚”

胺碘酮的药理作用——药代动力学口服生物利用度平均为50％，血69药物中央室药物排泄浅室深室包括血浆和细胞外液，以及循环良好、血管丰富的器官与中央室交换速度较慢的组织，主要是脂肪与中央室交换速度相对较快的皮肤、肌肉胺碘酮的分布：三室模型根据血浓度测算胺碘酮的分布有效容积高达5000L，超过实际体液量上百倍，说明其在血管外多种组织的浓度比血浆高药物中央室药物排泄浅室深室包括血浆和细胞外液，以及循环良好、70胺碘酮的代谢产物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，结构类似甲状腺素抗心律失常作用主要由代谢产物去乙基胺碘酮在体内蓄积产生胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone-excellentantiarrhythmicdrug?JApplBiomed,2003;1:127.胺碘酮的代谢产物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，结构类似甲状腺素胺71胺碘酮和代谢产物的分布脂肪41%肝脏47%Circulation72:1064,1985胺碘酮和代谢产物的分布脂肪41%肝脏47%Circulati72DCM心衰、心脏移植患者AM平均累积91g后血浆和心脏AM和dAM含量（n=8）：心肌浓度是血浆浓度的l0～50倍

血药浓度g/mL心房肌g/mL心室肌g/mL心外膜脂肪g/mLAM0.6813.213.0105dAM0.8428.340.832CandinasRetal.Myocardialamiodaroneconcentrationsaftershortandlong-termtreatmentinpatientswithendstageheartfailure.EurJClinPharmacol,1998;53:331心肌AM和dAM的含量与AM的累积量相关性好,与血浆药物浓度相关性差.监测AM累积量较监测血药浓度更有临床意义胺碘酮及其代谢产物的分布DCM心衰、心脏移植患者AM平均累积91g后血浆和心脏AM和73

静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常.对心脏的影响,部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道,而非调节通道离子流静注后快速心脏蓄积Anastasiou-NanaMI.AmiodaroneConcentrationinHumanMyocardiumAfterRapidIntravenousAdministrationCardiovascDrugsTher.

1999;13:265-270

静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常.74临床意义要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30％的时间。服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早复发，同时毒性作用发生率较低。达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为50～60d临床意义要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，初始较大75胺碘酮使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的

胺碘酮使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而76静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定的心律失常推注剂量300mg/次150mg（300mg）/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用方法心肺复苏血流动力学稳定的77血流动力学稳定的心律失常欧洲房颤指南：5mg/kg1小时内静注，后50mg/h欧洲ESR指南宽QRS心动过速：300mg,10-60分钟内给入，以后24小时内900mgAHA心肺复苏指南：房颤和宽QRS心动过速150mg10分钟内静注，24小时内最大2.2g两种方法都可试用血流动力学稳定的心律失常欧洲房颤指南：5mg/kg1小时内78房颤的治疗与预防复发

中国胺碘酮临床应用指南胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g

房颤的治疗与预防复发

中国胺碘酮临床应用指南胺碘酮用于药物转79胺碘酮应用情况调查

阜外医院1487名静脉使用胺碘酮的患者用药方法——单纯使用负荷剂量有190例（15.7%）——使用负荷剂量加维持剂量640例（52.7%）

——单纯使用维持剂量有384例（31.6%）负荷剂量：——有830名患者使用了负荷量（68.3%）

——最高剂量450mg，最低剂量10mg，平均剂量98.1±50.6mg

——其中

565例（68.7%）负荷剂量小于150mg。胺碘酮应用情况调查

阜外医院1487名静脉使用胺碘酮的患者用80胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小

静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服

如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间

胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替81胺碘酮的负荷方法和负荷量负荷方法：——静脉负荷法：适用于短期使用或无法口服的情况——静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法——口服负荷法：适用于非急诊长期使用负荷量：——小剂量负荷：总负荷量<10克——中剂量负荷：总负荷量10-20克——大剂量符合：总负荷量>20克胺碘酮的负荷方法和负荷量负荷方法：82胺碘酮的负荷速度快速负荷：——静脉负荷：急诊应用，每日不超过2.2克——静脉加口服，适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静脉递减，口服保持。可在1周内完成负荷——大剂量口服：非急诊但希望较快发生疗效。如800-1200/日口服5天，600mg/日5天，可在10天左右完成负荷缓慢负荷：适用于非急诊长期用药负荷，如目前常用的600/日7-10天，400/日7-10天。约在20天完成负荷胺碘酮的负荷速度快速负荷：83口服胺碘酮的维持量因病而异，因人而异房颤：——一般以200mg/日开始——在完成负荷后3个月不要调整——以后可根据发作情况逐渐减量，但每次减量至少观察3个月——剂量调整的原则：安全性为主恶性室性心律失常：——可以从较大剂量开始，不超过400mg/日——以后可根据病情减量，但不主张使用过低剂量——剂量调整的原则：有效性为主口服胺碘酮的维持量因病而异，因人而异84胺碘酮的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷急诊心律失常的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，应根据情况因人而异口服须重新使用600mg/日至少数日再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量胺碘酮的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过85停用口服胺碘酮的注意事项胺碘酮的终末半衰期很长其疗效可持续存在相当长一段时间，心律失常的复发往往发生在数月后若在停用后立即或短期内使用其他抗心律失常药，事实是联合用药（影响疗效和安全性判断），但这种联合的作用将在数月后逐渐消失停药后短期使用有QT延长作用的药物（如索他洛尔）将有可能产生危险停用口服胺碘酮的注意事项胺碘酮的终末半衰期很长86患者服用乱了怎么办？常见的不正确服法：——发作服用，不发不服——过小的维持量——未用负荷量，或负荷量过小，时间过短正规化办法：——再次评价适应症，是否确实需要服用，判断有无副作用发生——仔细询问服用历史，确定是否需要再次负荷，以及负荷量的大小——确定维持量的大小——在正规化2周后复查——可参考胺碘酮和去乙基胺碘酮的浓度患者服用乱了怎么办？常见的不正确服法：87胺碘酮的正确使用正确使用的要素：

——正确的适应证

——正确的用法

——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理胺碘酮的正确使用正确使用的要素：88静脉胺碘酮的应用注意不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）静脉胺碘酮的应用注意89胺碘酮的应用

用药记录表日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压QTc备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵3/119806001580354068102/580.444/114506001050459066100/660.45胺碘酮的应用

用药记录表日期静脉口服合计累计心率血压QTc备90长期用药的准备确定长期用药的适应证确定是否有禁忌症用药前实验室检查：甲状腺功能，肺部检查（胸片，必要时呼吸功能）确定有无与胺碘酮发生相互作用的药物治疗：地高辛，华法林。调整用药的方案急诊接长期治疗者应尽快安排上述检查长期用药的准备确定长期用药的适应证91长期用药的随访服药第一年应3个月随访一次,评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每6个月就诊一次随访内容：——观察病情：疗效和副作用，药物治疗的改变——体格检查：特别注意皮肤颜色变化，甲状腺有无肿大，肺罗音（爆裂音），视觉变化——随访内容应包括心电图、血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时加肺功能检查。至少每半年摄一次X线胸片、查一次甲状腺功能和肝功能长期用药的随访服药第一年应3个月随访一次,评价心律失常的控制92长期用药的随访非常规的实验室检查：——发生新的心律失常时,有条件的需要进行远程心电图或Holter监测——如果临床情况有变化,如发生心力衰竭或急性心肌梗死，则需测试ICD或起搏器的阈值有无变化——服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾的协同作用致扭转性室速长期用药的随访非常规的实验室检查：93长期用药的随访转诊给专科医生：——在心律失常得以稳定控制之前,需要专科医生进行监护和电生理检查、行消融治疗、置入ICD或起搏器、进行程控等——如果经治医生掌握胺碘酮的用量、副作用和随访的知识，并不一定需要心律失常专科医生随访——随访转诊给心律失常专科医生的主要的指征是心律失常恶化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药长期用药的随访转诊给专科医生：94随访中常见不正确做法开始服用后就再也不管了没有告诉患者整个服用的计划和随访注意事项没有定期为患者做各项检查（甲状腺功能，胸片等）无原则，过快地调整剂量任意停药……随访中常见不正确做法开始服用后就再也不管了95胺碘酮的正确使用正确使用的要素：

——正确的适应证

——正确的用法——正确的用药准备和监测

——副作用的观察和处理胺碘酮的正确使用正确使用的要素：96胺碘酮的不良反应胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反应由于半衰期长,胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重,也更难处理。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理。胺碘酮的不良反应胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多97胺碘酮较少引起尖端扭转性室速胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散长期使用胺碘酮明显延长QT，但很少引起TdP注意：若合并其他延长QT的因素，特别是低血钾或其他延长QT的药物，将有可能出现TdP，且其消除需要较长的时间胺碘酮较少引起尖端扭转性室速胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电98静脉胺碘酮的副作用低血压：静注过快可发生心动过缓静脉炎：使用小静脉注射易发生肝功能损害除心动过缓外，其他副作用均为胺碘酮注射液的溶剂聚山梨醇酯80所致静脉胺碘酮的副作用低血压：静注过快可发生99静脉胺碘酮治疗的肝毒性

阜外心血管病医院单中心1214例调查肝功能轻度异常（>2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（>10倍正常上限）的发生率为1.1%肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.6±2.4天肝功能损害者应立即减量或停药，并给予保肝治疗肝功能损害可在数天内恢复正常静脉胺碘酮发生肝毒性后并非意味着不能口服胺碘酮，待肝功能恢复后可以开始口服治疗静脉胺碘酮治疗的肝毒性

阜外心血管病医院单中心1214例调100胺碘酮对甲状腺的作用胺碘酮对甲状腺的作用101胺碘酮的不良反应关于甲状腺功能的改变在最初的3个月常会出现TSH升高，游离T4、总T4增高，轻度游离T3减少，并不意味着甲功异常。不建议3月内检查甲功3个月后，达到新的平衡，TSH重新恢复正常，可以作为评甲功的指标，但是T4可能在正常高值或升高，T3维持正常低值在治疗早期出现抗甲状腺抗体是出现甲功异常的危险因素胺碘酮的不良反应关于甲状腺功能的改变102胺碘酮的不良反应

甲状腺若仅有化验异常，如T4，反T3和TSH轻度升高，T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理甲减多于甲亢。在碘丰富地区易出现甲减甲亢原则上应该停药，有症状的甲减也应停药若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药胺碘酮的不良反应

甲状腺若仅有化验异常，如T4，反T3和TS103胺碘酮的不良反应

肺毒性胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续应用胺碘酮3-12个月后出现最早表现为咳嗽，病情发展时可出现发热和呼吸困难注意肺部听诊，爆裂音胸部X线片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能（DLCO）较用药降低＞15%，诊断可确定胺碘酮的不良反应

肺毒性胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，104胺碘酮的不良反应

肺毒性一旦出现肺部不良反应，应予停药糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭，因此高度警惕这一毒性作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险。目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低。胺碘酮的不良反应

肺毒性一旦出现肺部不良反应，应予停药105胺碘酮的不良反应

消化系统消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化胺碘酮的不良反应

消化系统消化系统的不良反应如恶心、食欲下降106小结胺碘酮仍是抗心律失常药物中的一枝独秀静脉胺碘酮是急诊心律失常治疗的重要药物口服胺碘酮没有改善远期预后的证据，并有较多的副作用，因此只应用于器质性心脏病且心律失常较为严重的患者正确选择适应证，正确使用，正确监测和随访是发挥效益，减少风险的重要保证小结胺碘酮仍是抗心律失常药物中的一枝独秀107谢谢！谢谢！108i!9Zf65clp2Zsn-ezRWaTPSiZwY(G1q2cefyrI-mY$P9GMGxmVJ1)5t!J4!jknESO19oMH%upkYr2WdOF+GR)7m5%Q5%Q8C-4Qt2vDB4tJ2bK!N-6PvI)&SMA)XjOiwGpORDhETWO*Vlvzpen+$!GN1pnHXZP2bwK%Zj!llMl!0-q2qcIY09)6SVTEd5lXCJ3g&gSA%loqUs%74qh4IOXIm9iMKK+fVgv2itgiO88jQuc)$DZmjiv$5g-z34ZN0D854sB*Zr)2OdXzFD1ZpotEMj8n)B15idYO0m6mw9(5QTp-#cxWy%sX#lIOXL+1tgzN5j7GNORiDcI9qGq2QkW0K0NU&y#Gg!3MBP9TX-$pU)kf3(DhMV*%GzHHxXH8fw-CS-$P6dW+9HjnZyqhG1AV#OGStLdy(*8#c!Txi4ZKVtizL4CU0O8FAhXHvL+c!qEn9h-xF+X+Og4VZgX%&JocYIEt1REehq(l%)QJP&D#Xjv!GFn9Q6AF5T$NARdy2alw8Wt*zlHXQEMLb1iHwEtc(d80FBrpE$2itkZj9BVSkYXfMQVRRwqqF06sBru$dlzWztqC9iDBCQp&uNEZ&zGJ*bC96h3rV7pTbZ$Wu5YA-BbW6gzw1eq$#$KJgB5%APAgJwM-QSy6K7gt0ePsWrhIMTDlPYKvMmHON1EvYfOPRds9+G4QZ#u&ZoB7b&NlMF8RleyUWU-+T+o4zs+V2Ip0zWyZrX500kFVV-o#x&-HV6KjyXSPIN%SKpQ!6#VeoIfOQ7tEFsQ9BnI%&GO$h$GtT#hU3AXXIZK4abBHV-0#m5Hnbys1hig$8+fCcrLMWk8jjU2xA4fNqs4D2LAPRwIxiLD)ZV-uKrn8AZr9$F4dU6)QMUZwfWiNSxuBa!SWo5pOGuPqn&hV$3OCX4Y1ySIwckehF208s2RZ!rgo%5bE&Bb2BiOLK1DEvYho0BtgJ!q7tshcn0i)dOd)hz6ZnXH8+sQr6Euk6367$YXFYY5AhUA4JAD$9IjHdLg)Oxm6O&zR88o5%GR4wt0n9s1qFI!oB5L54+a$GlJA)nev3PC)WyR9uk2TE04qT%cY1OudW9%p9NCMt5ZM5YYB685G4CluB)B%J#839sj%EGUCQYE*S!#P)euWGy-ffkD&7lL*r7AtDlzjyDpMXL46vg3ajOy)luGm8k7B4t#wSB*MsehvGi*+W*j0PJ6sO%YhkJYVXvHakgfLPoY0mX)yH#Ot5Nr2OJC!9aev+WFX9OIfm)j1f2%s(wcaA6Sy8a*VmUuEw1kZCX9C95g9kUk)FvUE)TV#vF)UWAqnOoPp2D9kNv7cQVl5FQqXf#zq+6iTscJw2vT-HoWn70Xo)!$3jyoTatpPd*DRB9fR#mMcGptTHvAb$4Q(aqE0X8bIEk7I-HCqJl9871o(ll3QcTPFQ6tZYfvR6+89nM&Mvsd2Nso$OQ#4wq)eaTVAbP(STpTZtDAe*YL$n70949-H!s&rupWM6Iahqnu0NhlxKGjwggqJKl#-vkjuvE+bcPZ*LFUuXM4gHM5zDnY7KcsEQBR2kDlMr)Yyfh3yDY4*fixB+pi+FLu)YOmF7&2nfqjBtotQY4LT)sqDkI(RHpuSarSI((2xXu*pc$e3(KPjAYds2cqnQA+kOF-y2Sol*PUfsN1vTb-rgBTmhJ%+QPJ1Vkelzva9mmvRtqD4%WYb0v8AFaDf0U6e-QUDVAuBzEjOldsMDv*Eme$t(QY8oTKRaZxrdH#$s3nmn7O+r0xpYVNj$bh+df&t++#YKDt6GeF01WngX#EN4Rfq1H4+bW2JPL7XiPo1n)85XPwTd#j44+3!yd*7Z9dpDR%wEP)BmLggaPovaGPk9RmSdSFT)pDCA)Jz6ngW1!B$AhojRz%QtJPvzSlvaQloeGqz6qY62*kxS*p28p1q*7$LgCfNp%Jzm*mvI!7iCvXNwRGnWZV6GRjWX!lb7r1WEFIZaGHg+SFPGGEzV)cH+JwNQhmZ#-*cl8ju$VR2Qcr6hm0la91#j-GJno3Y%p+&F5nH1astAoDXF&f+WvkSRc-UE*3s)aU$s3Ft7kHuJyNKcENTaVBmuzyc3%oZC0Fv9$q+s7ct#aCAjc#CM$5sojXsME8EqEY%)(FJh+wWIm0Awf+QFI4U%iU0m3z*lfvc6!fD52f)DSQamlb!JrQa4I7dKI1vV+fjZm0aVr8OcM-lbh)V8L1By8Ms*Jz7UJlGPyW(dlY!vT3U(m4)EsKMM$+mVd(+wHBfu88mLBZgGf9wxfh!r$!a*zs8BXC8s$-8a1D23Aq*b22D*!U6L4L!Gre(qN#)S8CaHuPIwgFrW-xCEAtg26qEU3fPhq&t-mjAoReEP0HPr6LfjeykHH87$QdW9XQ8xSOQUQ5Ll&63cvvzu87TXpVV80Rk&e4ldKtuHd&7*nO)ZEdxKVvTVFWoe9W54XGyRBS$unWDuahr5hskHVK(W!IIUUUJi7JoqK9q6tb)lm0gt0gk0ip*6&&!XkCWeKGiEyRjeN8cTYEnRmsu9NgPl3B(XsBk7NrMfK%HB3lM2BL6T3BdAXxyNGDTZ#2b1zcIAmt8vvdrof$2F#)NLHhVOfM%*wnW9bJSIXXhZts%wgFIh6X7&RE%H*!bHZYBC0r3m30bdk04A$e+yI8uRP-&4IVfultr0-N+lx!WfyR$+s#uAX9RCn6p6!#kXBUgkxKXZm-Gs)qAe4(SrbAQEUcSN#M%4n1XA8FbrbfoL++jZ