2022年医学专题-尿石症

尿石症

泌尿科陈露珍第一页，共三十六页。概述(ɡàishù)定义：尿石症又称为尿路结石，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称。流行病学1.发病率：2%——3%2.治疗后复发率：肾结石5年内1／33.男、女比3：14.明显的地区分布(fēnbù)：山区、沙漠、热带和亚热带地区；我国南方多见5.随时腔内泌尿外科发展，90%结石可非开放手术治疗第二页，共三十六页。形成机制：不明，多种学说

1.位置：上尿路结石——多见草酸盐

下尿路结石——多见磷酸盐

2.原因：

代谢性结石——代谢紊乱中引起尿中基质增多，盐内析出，结石形成。

感染性结石——由于(yóuyú)产生脲素酶的细菌分解尿中尿素产生氨，尿液碱化，尿中磷酸盐等处于相对饱和状态而沉积。第三页，共三十六页。基本(jīběn)学说

成核作用+结石基质+晶体抑制物质形成(xíngchéng)结石的晶体晶体聚合物抑制物↓结石核心（草酸盐、磷酸盐、尿酸盐）（焦磷酸盐、枸橼酸、酸性粘多糖）（感染、细菌）

尿液pH

酸性尿碱性尿（出现尿酸盐结石胱氨酸结石）（多见磷酸盐结石、碳酸盐结石）尿液pH第四页，共三十六页。尿石成分(chéngfèn)及理化性质草酸盐磷酸盐碳酸盐尿酸盐胱氨酸盐嘌呤粗糙颗粒状光滑不光滑光滑光滑深褐色灰白色微黄黄、深褐色浅黄色浅黄色坚硬硬较硬坚实坚实坚实第五页，共三十六页。第六页，共三十六页。病理(bìnglǐ)生理

尿路结石通常在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1／3处最多见。尿路结石可引起(yǐnqǐ)泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。第七页，共三十六页。

肾盂(shènyú)输尿管连接处越过(yuèguò)髂血管处膀胱(pángguāng)壁段第八页，共三十六页。第九页，共三十六页。临床表现1.上尿路结石

主要表现为与活动有关的肾区疼痛和血尿(xuèniào)。其程度与结石的大小、部位、活动与否及有无损伤、感染、梗阻有关。疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛，输尿管结石可引起肾绞痛。血尿通常病人都有肉眼或镜下血尿，以后者多见。血尿的多少与结石对尿路粘膜的损伤程度有关，如结石引起尿路完全梗阻或固定不动（如肾盏小结石），则可能无血尿。恶心、呕吐膀胱刺激征并发症表现肾积水时可触到增大的肾脏；继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有畏寒、发热、寒颤、脓尿等症状；小儿尿路结石以尿路感染为重要表现，应予以重视。第十页，共三十六页。临床表现2.膀胱结石

分为原发性和继发性

典型症状为：排尿(páiniào)突然中断伴感疼痛，疼痛放射至阴茎头部和远端尿管，排尿(páiniào)困难，膀胱刺激征，改变体位可使症状缓解。如果结石位于憩室内，表现为尿路感染。第十一页，共三十六页。临床表现3.尿道结石

概念：尿道结石绝大多数来自肾和膀胱，尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，半数结石位于前尿道。典型表现：排尿困难(kùnnɑn)，点滴状排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。第十二页，共三十六页。第十三页，共三十六页。辅助(fǔzhù)检查1.实验室检查尿液检查：可有镜下血尿，有时(yǒushí)可见白细胞或结晶。必要时测定24h尿钙，尿酸，肌酐等。血液检查：肾功，血钙，肌酐，碱性磷酸酶。尿酸和蛋白。

第十四页，共三十六页。辅助(fǔzhù)检查

2.影像学检查KUB90%以上的结石能在平面发现。草酸钙结石显影最浓，纯尿酸结石常不显示。IVP可显示结石所致的尿路形态、引起结石的局部(júbù)因素和肾功能改变。是决定治疗方案最根本检查（碘过敏禁用）IVU显示结石所在肾的结构和功能，可发现X线不显影的结石，明确结石位置及双肾功能情况。B超造影剂过敏，孕妇，无尿，慢性肾衰的可以选用。对肾脏和输尿管上段结石敏感。肾图可判断泌尿系梗阻程度和双肾功能。第十五页，共三十六页。辅助(fǔzhù)检查3.输尿管镜检膀胱镜检查

可直接观察到结石。适应于其他(qítā)方法不能确诊或同时进行治疗时。4.直肠指诊

可触及膀胱结石或后尿道结石。第十六页，共三十六页。第十七页，共三十六页。第十八页，共三十六页。第十九页，共三十六页。治疗(zhìliáo)

根据结石的大小、数目、部位、肾功能和全身情况及有无并发症制定治疗(zhìliáo)方案

非手术治疗手术(shǒushù)治疗除去病因第二十页，共三十六页。非手术治疗适用于结石小于0.6cm,光滑，无梗阻感染，纯尿酸或胱氨酸结石的病人。结石小于0.4cm,90%能自行排出。1.注意排石情况2.水化疗法：大量饮水，可以预防结石的形成和长大(chánɡdà)的最有效方法。每日饮水大于2000ml.3.调节饮食4.加强运动跳跃运动5.药物治疗调节尿pH；调节代谢的药物；解痉止痛；抗感染；中医中药（金钱草，滑石，车前子）第二十一页，共三十六页。体外冲击波碎石(suìshí)（ESWL）通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎，然后随尿流排出体外。适应症：肾、输尿管上段<2.5cm的结石，结石以下输尿管通畅，肾功正常，未感染的病人。禁忌症：结石远端尿路梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心脑血管病，急性(jíxìng)尿路感染，血肌酐》265umol/L.并发症：暂时性血尿，肾周血肿，感染；肾绞痛；脏器损伤第二十二页，共三十六页。第二十三页，共三十六页。手术(shǒushù)治疗（非开放性）输尿管镜取石或碎石术

适用(shìyòng)于中下段输尿管结石，泌尿系平片不显影的结石。因肥胖、结石梗阻、停留时间长而用ESWL困难者。也用于ESWL治疗所致的石街第二十四页，共三十六页。手术(shǒushù)治疗（非开放性）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）

经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下进行取石或碎石。

适应症：应用于直径大于2.5cm肾盂结石，部分肾盏结石及鹿角形结石。与ESWL联用治疗复杂性结石。

禁忌症：凝血机制障碍、造影剂过敏、对于(duìyú)肥胖穿刺针不能到达肾脏、或脊柱畸形者。第二十五页，共三十六页。第二十六页，共三十六页。手术(shǒushù)治疗（非开放性）腹腔镜输尿管取石

适用于直径大于2cm的输尿管结石，原采用开放手术或经ESWL、输尿管镜手术失败者。其他

经膀胱镜机械、液电效应、超声或弹道气压碎石(suìshí)取石。前尿道结石：麻醉好后，注入无菌石蜡油，向远端推挤、勾出后钳出。后尿道结石：推入膀胱，按膀胱结石处理。

第二十七页，共三十六页。手术(shǒushù)治疗（开放性）输尿管切开取石术肾盂切开或肾窦内肾盂切开取石术肾部分(bùfen)切除术肾切除耻骨上膀胱切开取石术第二十八页，共三十六页。治疗(zhìliáo)原则双侧输尿管结石—梗阻重侧先取，或同时取出一侧肾结石、对侧输尿管结石—先取输尿管结石或同时取出双侧肾结石—先取易取出且安全的一侧，或穿刺造瘘双侧上尿路结石或孤立肾结石急性(jíxìng)梗阻—尽快解除梗阻，手术、插管、引流造瘘第二十九页，共三十六页。常见(chánɡjiàn)护理诊断/问题疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关排尿形态异常与结石或血块引起尿路梗阻(gěngzǔ)有关潜在并发症：血尿、感染第三十页，共三十六页。护理(hùlǐ)措施1.缓解疼痛观察疼痛的部位、性质、程度及伴随症状与生命(shēngmìng)体征的关系卧床休息镇痛非药物和药物2.保持尿路通畅和促进正常排尿多饮水、多活动体位根据取石部位变换体位观察排石效果第三十一页，共三十六页。护理(hùlǐ)措施3.并发症的观察、预防和护理血尿：遵医嘱适用止血药感染：

1.监测(jiāncè)生命体征、尿液颜色和性状及尿液检查结果；2.多饮水；3.做好伤口引流管的护理；4.有感染者遵医嘱应用抗菌药控制感染。第三十二页，共三十六页。健康(jiànkāng)教育大量饮水活动与休息解除局部因素饮食指导

限制高钙食物：奶制品、面粉、巧克力及坚果限制草酸食物：浓茶、菠菜、番茄、土豆(tǔdòu)芦笋限制含嘌呤食物：动物内脏、豆制品及啤酒第三十三页，共三十六页。健康(jiànkāng)教育药物预防(yùfáng)

枸橼酸合剂碱化尿液预防代谢性结石氯化铵酸化尿液预防感染性结石别嘌呤尿酸形成钙结石预防骨脱钙复诊第三十四页，共三十六页。

谢谢(xièxie)