2型糖尿病患者健康管理项目考核

2型糖尿病患者健康管理项目考核2型糖尿病患者健康管理项目考核糖尿病患者健康管理服务规范辖区内35岁及以上2型糖尿病患者血糖达标注意个体化血糖控制目标，防止低血糖血压达标尽可能满足目标值血脂达标甘油三酯、低密度脂蛋白体重、腰围/BMI值达标正常体重计算（身高-105）、控制目标7%；男小于等于95，女小于等于85；BMI小于等于24糖尿病患者健康管理总目标：通过血糖控制达到降低或减少糖尿病并发症，提高患者生存质量目标2型糖尿病患者健康管理项目考核≤2型糖尿病患者健康管理项目考核糖尿病患者健康管理服务规范随访评估糖尿病患者的双向转诊转往上级医院

初次发现血糖异常，病因分型不明确

儿童和年龄<25岁患者

糖尿病急性并发症：随机血糖≥16.7mmoL/L,伴有或不血糖（空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白）控制不达标，调整治疗方案规范治疗3-6个月后HbA1c>8.0%者；血压控制不达标，调整治疗方案规范治疗3个月后血压>140/80mmHg者;血脂不达标，调整治疗方案规范治疗6个月后低密度脂蛋白>2.6mmoL/L2型糖尿病患者健康管理项目考核糖尿病患者的双向转诊转往上级医院

糖尿病慢性并发症：视网膜病变、肾病、糖尿病足或周围血管病变的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。

糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需紧急救治者：急性心脑血管病，糖尿病肾病导致的肾功能不全，糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降，糖尿病外周血管病变导致的间歇性坡行和缺血性症状，糖尿病足。

血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素治疗方案者。出现严重降糖药物不良反应难以处理者。2型糖尿病患者健康管理项目考核初访体重、身高、BMI值、血压、空腹/餐后血糖、HbA1c、尿常规、血脂、尿白蛋白/尿肌酐、血肌酐、肝功能、心电图、眼：视力及眼底、足：足背动脉波动、神经病变的相关检测二次随访体重、身高、血压、空腹/餐后血糖、尿常规、足背动脉波动、神经病变的相关检查每季度随访Loremipsumdolorsit年随访Loremipsumdolorsit监测项目体重、身高、血压、空腹/餐后血糖、尿常规、足背动脉波动、神经病变的相关检查体重、身高、BMI值、血压、空腹/餐后血糖、HbA1c、尿常规、血脂、尿白蛋白/尿肌酐、血肌酐、肝功能、心电图、眼：视力及眼底、足：足背动脉波动、神经病变的相关检测2型糖尿病患者健康管理项目考核临床监测随访方案2型糖尿病患者健康管理项目考核糖尿病患者健康管理服务规范分类干预个体化血糖控制目标普通患者75岁以上老年人、频发低血糖倾向、预期寿命较短、合并严重心血管疾病警惕低血糖反应：注意辨别低血糖症状血糖：≤7随机≤10糖化≤6、5或更接近正常<6.0；血压达标；体重达标；腰围达标病程短、预期寿命长、无并发症、未合并心脑血管并发症3血糖目标适当放宽（空腹7-10）；血压、体重、腰围设定一个目标值2低血糖的危害：心血管系统功能受损：出现心率失常，脉压增加，静息期心肌缺血、心绞痛、心肌梗死。神经系统受损：大脑皮层受抑制，可发生意识模糊，定向力识别力渐丧失，嗜睡、振颤、精神失常等，当皮层下受抑制，骚动不安，瞳孔散大，强直性惊厥等，甚至瘫痪，血压下降。其它眼睛、肾脏：出现视网膜剥离，眼底出血。使肾血流量减少，肾小球滤过率降低，加重肾损伤害2型糖尿病患者健康管理项目考核自我血糖监测频率请在此输入您的文本。2型糖尿病患者健康管理项目考核治疗方案血糖控制/病情监测频率胰岛素静脉注射或皮下注射血糖控制差/急、重症或初次治疗方案的制定4-7次/d,或按需要

胰岛素

基础胰岛素1次/d

预混胰岛素1-2次/d

基础胰岛素+餐食胰岛素3-4次/d口服药或生活方式干预2-4次/周血糖监测时间点请在此输入您的文本。2型糖尿病患者健康管理项目考核血糖控制状态监测时间点较差时空腹较好时，尤其老年患者餐前空腹血糖控制良好，但HbA1c仍不能达标餐后注射胰岛素尤其是注射中长效胰岛素睡前胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高夜间观察病情运动前后观察病情低血糖时2型糖尿病患者健康管理项目考核糖尿病患者健康管理服务规范健康体检血糖、足背动脉搏动糖尿病患者健康管理服务规范2型糖尿病患者随访服务记录表健康体检表2型糖尿病患者健康管理项目考核2型糖尿病患者健康管理项目考核糖尿病患者健康管理考核指标糖尿病患者健康管理考核指标2型糖尿病患者健康管理项目考核考核方式：省市州级考核时，采用现场考核+复核+现场实测方式

县区级考核时，采用现场考核+现场实测方式

现场考核：抽取10份不失访糖尿病患者管理档案，用核查表进行核查（电话核查或现场入户核查），结果记录在核查表上（注意5份失访档案算一份假档）。

第一步核实真实性，第二步核实规范性，第三步血糖控制情况核查：采用现场实测+查阅最后一次随访记录的方法2型糖尿病患者健康管理项目考核复核县（区）本年度考核的项目承接机构管理率（健康管理率和规范管理率），与上级现场考核结果的符合情况，反应县级绩效考核的质量。得分=3或5÷实际误差×复核得分分值误差=|县区级考核结果－上级考核结果|2型糖尿病患者健康管理项目考核2型糖尿病患者健康管理项目考核2型糖尿病患者健康管理项目考核数量指标成年人糖尿病患病率按9.7%计算。

如：机构一服务人口18000人，16岁以上人口16000人，该机构糖尿病应管理人口为人，实际管理糖尿病患者400人，该机构糖尿病患者健康管理率为%2型糖尿病患者健康管理项目考核2型糖尿病患者健康管理项目考核2型糖尿病患者健康管理项目考核2型糖尿病患者健康管理项目考核2型糖尿病患者健康管理项目考核

得分=糖尿病患者血糖控制率/国家指标×该项目分值糖尿病患者血糖控制率计算方法：（现场实测达标数+样本中最后一次随访达标数）/10）实际控制率大于国家指标得满分2型糖尿病患者健康管理项目考核血糖达标值为：空腹血糖<7.0mmol/L随机血糖≤10.0mmol/L2型糖尿病患者健康管理项目考核糖尿病管理：是指建档并年内至少随访过一次的患者“辖区常住成年人口”数据来源于当地统计年鉴、公安部门相关资料成年人糖尿病发病率如无本地5年之内流行病学调查结果，则采用全国统一的9.7%省、市、州级考核“糖尿病健康管理率”需要进行校正省、市、州级考核“糖尿病健康管理率”“规范管理率”需要与当地考核结果进行复核考核前需获得数据

1.机构工作报表或机构基本公共卫生服务项目自查考核结果统计表。2.区县级考核结果（主要为各项考核指标率值）。

3.年度国家重点工作指标（国家指标）。

4.服务区域及服务人口划分文件（按资金安排人口计算）。考核流程一、核查表二、考核工具表（糖尿病患者健康管理率、糖尿病患者规范管理率、糖尿病患者血糖控制率）考核用表格市、州级培训班