临床合理用药课件讲义

浅谈临床合理用药2011.4十堰市人民医院呼吸内科陈功浅谈临床合理用药2011.4十堰市人民医院呼吸内科陈功1一、临床用药现状二、合理用药基本概念三、合理使用抗菌药四、抗菌药物指导原则摘要简介一、临床用药现状2一、临床用药现状一、临床用药现状3临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室2011.02中国执业药师·合理用药◆合理用药监测◆临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室204国外临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室2011.02中国执业药师·合理用药◆合理用药监测◆国外临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室5国外临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室2011.02中国执业药师·合理用药◆合理用药监测◆国外临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室6我国临床用药现状：不合理现象1、选用药物不当2、用药过量3、剂量不足4、用药或给药方式不对5、不合理的药理配伍理化配伍禁忌稀释液选择不合理不适当的联合用药6、中、西药的不合理混用我国临床用药现状：不合理现象1、选用药物不当2、用药过量3、7据国内资料显示，我国住院患者每年约5000万人，一年约有500～1000万人发生药物不良反应，其中严重的事件可达25～50万件，药物不良反应延长住院日数平均为6．6d／人，因此每年可延长3300～6600万个住院日，造成医疗费用增长

不良反应对社会、个人及家庭都有很大影响1、药物的不良反应发生率较高我国临床用药现状：不良后果临床用药现状及合理用药的展望梁生林，罗婷井冈山学院学报（自然科学）第30卷第2期2009年2月据国内资料显示，我国住院患者每年约500082、不合理用药屡见不鲜我国不合理用药占用药者的12％～32％，据统计我国聋哑儿童180万人中，60％以上是不合理用药造成的。3、细菌对抗菌药物耐药性的产生迅速增多

造成抗菌药物耐药性迅速发展的根本原因是抗菌药物的滥用临床用药现状及合理用药的展望梁生林，罗婷井冈山学院学报（自然科学）第30卷第2期2009年2月2、不合理用药屡见不鲜我国不合理用药占用药者的129二、合理用药基本概念二、合理用药基本概念10合理用药的基本要素：

目前主要包括4个方面：安全性、有效性、经济性、适当性。合理用药必须兼顾这4个方面，只考虑其中一两个因素的用药，不能算真正意义上的合理用药。合理用药的基本概念：按照目前国际上比较统一的观点，合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。合理用药概念解析魏水易

王士民

周东

(第二军医大学药学院，上海

200433)2007-02-2711:18合理用药的基本要素：

目前主要包括4个方面：安全性11用药适当性表现在给药过程的各个环节，基本的要求是①将适当的药品②以适当的剂量③在适当的时间④经适当的途径⑤给适当的患者⑥使用适当的疗程⑦达到适当的治疗目标合理用药概念解析魏水易

王士民

周东

(第二军医大学药学院，上海

200433)2007-02-2711:18用药适当性表现在给药过程的各个环节，基本的要求是12合理用药基本概念合理用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到一定的医学目的，包括：①预防、诊断和治疗病症。②调节机体生理机能。③增强体质，增进身体和心理健康。④有计划地繁衍后代。目的：合理用药概念解析魏水易

王士民

周东

(第二军医大学药学院，上海

200433)2007-02-2711:18合理用药基本概念合理用药首先必须合法，人类的合法用13安全、有效、简便、及时、经济——“国际合理用药调研中心”合理用药评价指标：安全、有效、简便、及时、经济——“国际合理用药调研中心”合理14每次处方的平均用药品种数（＜2）；处方使用仿制药品的品种百分比（接近100%）；处方中抗生素的品种百分比（＜30%）；处方中注射剂的品种百分比（＜10%）；WHO.Howtoinvestigatedruguseinhealthfacilities[R].WHO1993国外合理用药概述全国合理用药监测办公室中国执业药师·合理用药Feb.2011，Vol.8No.2评价药物使用合理性处方指标：每次处方的平均用药品种数（＜2）；WHO.Howtoi15医师：以正确诊断为基础，熟知药物的药理作用，尤其是不良反应，制订合理的全方位用药方案，选药要有明确的指征，联合用药有明确的目的性护士：应该正确进行药物治疗，督促患者遵医嘱用药药师：为医师提供反馈新药信息，合理用药信息、药物不良反应、药物配伍禁忌、相互作用、禁忌证等患者：应接受正确的药物治疗教育，不要盲目迷信新药、进口药或所谓的特效药，提高患者的依从性怎样才能做到合理用药：医师：以正确诊断为基础，熟知药物的药理作用，尤其是不良反应，16三、合理使用抗菌药三、合理使用抗菌药17关于“超级细菌”及耐药机制我国使用抗菌药物现状抗菌药物的附加损害如何合理使用抗菌药医院获得性肺炎经验治疗常用抗菌药物简介关于“超级细菌”及耐药机制18临床合理用药课件讲义19“超级细菌”：一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等“超级细菌”：一类细菌的名称，这一类细菌的20“超级细菌”是“产NDM-1耐药细菌”，即携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染狭义“超级细菌”是“产NDM-1耐药细菌”21“超级细菌”泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。此次发现的“产NDM-1耐药细菌”与传统“超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为“泛耐药性”（pan-drugresistance,PDR）。广义“超级细菌”泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧22细菌耐药的机制：(1)产酶：水解酶、钝化酶水解或修饰抗菌药物失活(2)抗生素作用靶点发生突变(3)细胞壁对抗生素的通透性下降(4)细菌的外排功能增强(5)生物被膜机制(6)整合子作用介导的耐药细菌耐药的机制：(1)产酶：水解酶、钝化酶水解或修饰抗菌药物23绿脓杆菌的耐药机制

OprD2OprMMexAMexBPBPsβ-内酰胺酶肽聚糖层细胞膜外膜碱性氨基酸美平美平

亚胺培南帕尼培南?＜菌体外膜通透性模式图＞生物被膜机制绿脓杆菌的耐药机制OprD2OprMMexAMexBPB24我国使用抗菌药物现状我国使用抗菌药物现状25临床合理用药课件讲义26临床合理用药课件讲义27应用面广，使用量大不适当预防用药不适当联合应用和疗程过长缺少依据频繁更换我国使用抗菌药物现状：应用面广，使用量大我国使用抗菌药物现状：28应用面广，量大销售量占药品总量的35％～40％前15位占10～11种，国外仅0～2种住院患者抗菌药物使用率67％～82％呼吸科82.36%、神经科32.96％、中医科35.10%、外科60％以上WHO调查4大州住院病人抗菌药物使用率平均30％、美国20％、英国22％2003年153家医院调查，1997年抽样我国使用抗菌药物现状：应用面广，量大2003年153家医院调查，1997年抽样我国29不适当预防用药中位数35.44%内科22.89％外科42.03%产科71.86%围手术期预防乳腺手术平均用7.7~8.3天、胃大部分切除7.3~8.3天、子宫全切5.6~8.3天2003年153家医院调查，2003年上海抽样我国使用抗菌药物现状：不适当预防用药2003年153家医院调查，2003年上海抽样30不适当联合应用和疗程过长二联比率33.6%、三联或四联4.92％、出院带药1～2周多见缺少依据频繁更换年轻人肺炎≤3天更换10.4%老年人肺炎≤3天更换20.8%更换原因无效或疗效差分别占28.8%和49.2%无明确原因或依据分别32.2%和27.6%我国使用抗菌药物现状：2003年153家医院调查，2003年上海抽样不适当联合应用和疗程过长我国使用抗菌药物现状：2003年1531我国使用抗菌药物现状：抗菌药物的附加损害严重我国使用抗菌药物现状：抗菌药物的附加损害严重32

指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应,包括：筛选出耐药菌株包括MDR、PDR菌株筛选出真菌菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力DavidL.Paterson,CID2004:38(Suppl4):S341-5附加损害严重附加损害定义指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应,包括：33附加损害导致的耐药菌株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株产AmpC酶菌株多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌多重耐药(MDR)不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌真菌附加损害导致的耐药菌株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)34抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉/三唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关真菌的定植和感染抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株M35MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系36三代头孢菌素的消费量与产ESBLs菌株的相关性研究OR=17.8AsensioA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):55-60.减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的出现三代头孢菌素的消费量与产ESBLs菌株的相关性研究OR=137

碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–2925.碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假38鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用-XCorbellaetal,JCM38:4086,2000‘922、3阶段是早期和晚期干预鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用-XCorbellae39

抗生素合理应用的含义：是指在明确的指征下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。

抗生素合理应用的评价指标：“五个正确”：正确地选择抗生素种类、正确的用法用量、正确给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。合理使用抗生素林勇凌雪峰中国临床研究2010年11月第23卷第11期如何合理使用抗菌药：抗生素合理应用的含义：是指在明确的指征下，选用适宜的40抗菌药物的合理应用强调：树立病原学的观念:常见病原体及耐药状况综合考虑“病原体-药物-人体”三个关键因素强化培训，严格分级管理：“特殊使用”药品的管理抗菌药物的合理应用强调：41中国现代药物应用2010年1月第4卷第1期ChinJModDrugAppl,Jan2010,Vol.4,No.1中国现代药物应用2010年1月第4卷第1期Chin42细菌人体耐药抗菌药物药效学INFECTIONIMMUNITYADR药代动力学抗生素抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。抗生素的特殊性细菌人体耐药抗菌药物药效学INFECTIONIM43充分了解和掌握各种抗生素的作用特点

——大家不是太重视、不太熟悉充分了解各种常见致病菌及其耐药机制，特别是本地区、本单位的常见致病菌耐药状况了解病人个体特异性：基础病、用药史、病情严重程度等合理使用抗生素的基本要求：充分了解和掌握各种抗生素的作用特点合理使用抗生素的基本要求：44医院获得性肺炎经验治疗例如：医院获得性肺炎经验治疗例如：45医院获得性肺炎病原体情况：推测病原菌核心病原体（coreorganism)：肺炎链球菌流感嗜血杆菌葡萄球菌（ＭＳＳＡ）肠杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属（阴沟、产气），大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属常用抗生素的分类与作用特点熟悉之后：医院获得性肺炎病原体情况：推测病原菌核心病原体（coreo46其它病原体：厌氧菌糖不发酵菌：！！

铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食假单胞，黄杆菌属嗜肺军团菌(耐甲氧西林金葡)MRSA真菌其它病原体：47医院获得性肺炎病原体入院<5天（早发HAP），且不合并基础疾病或危险因素：核心病原体入院>5天（迟发HAP），或合并基础疾病或危险因素：核心病原体+其它病原体医院获得性肺炎病原体入院<5天（早发HAP），且不合并基础疾48医院获得性肺炎病原体（上海华东医院2006）肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA/MRSA肺炎克雷伯菌，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌

嗜麦芽窄食假单胞菌肠杆菌科HAP发生的天数：135101520早期中期晚期医院获得性肺炎病原体（上海华东医院2006）肺炎链球菌流49502009年CHINET细菌耐药监测43670株临床分离菌株中前十位细菌2009-CHINET资料502009年CHINET细菌耐药监测2009-CHINE50病原体及（细菌）耐药状况：评估细菌耐药情况注：耐药率30%以内被认为可以使用病原体及（细菌）耐药状况：评估细菌耐药情况注：耐药率30%以51临床合理用药课件讲义52注：耐药率30%以内被认为可以使用注：耐药率30%以内被认为可以使用53临床合理用药课件讲义54临床合理用药课件讲义55临床合理用药课件讲义56临床合理用药课件讲义57临床合理用药课件讲义58××59特别是本地区、本单位的细菌学状况及耐药监测状况经验性抗菌药物选择：力争选对药

可能的病原菌种类及细菌耐药监测药敏结果选用抗菌药物

选对药=治好病？？特别是本地区、本单位的细菌学状况及耐药监测状况经验性抗菌药物6061早发HAP

－无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41661早发HAP

－无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体推6162迟发或有耐药菌危险因素的HAP/VAP/HCAP的初始经验用抗生素——ATS推荐可能致病菌早发型致病菌和下列多重耐药菌：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌MRSA嗜肺军团菌抗生素治疗方案抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类(头孢他啶，头孢吡肟)或抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类(亚胺培南，美罗培南)或抗铜绿假单胞菌的beta-内酰氨类/酶抑制剂(哌拉西林/三唑巴坦)加抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类(环丙沙星，左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素)加万古霉素或利奈唑烷AmJRespirCritCareMed171:388–416,200562迟发或有耐药菌危险因素的HAP/VAP/HCAP的初62病人个体特异性：影响用药方式\剂量\疗程等

基础病：糖尿病、乙肝、肿瘤、血液病，免疫缺陷病、“卧床病”ICU、气管插管、机械通气及营养状况等用药史：抗生素、免疫抑制剂、药物过敏史等病情严重程度等选对药+正确的用药方式、剂量、疗程等=治好病？选对药=治好病？？病人个体特异性：影响用药方式\剂量\疗程等选对药+正确的用药63常用抗菌药物简介：一、β内酰胺类β内酰胺类抗生素根据化学结构不同又可以分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类、碳头孢烯类、单环类β内酰胺类、碳青霉烯类、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂。各种β-内酰胺类抗生素的作用机制均相似,通过抑制细胞壁青霉素结合蛋白,从而阻碍细胞壁黏肽合成,使细菌胞壁缺损,菌体膨胀裂解产生杀菌作用。常用抗菌药物简介：一、β内酰胺类641青霉素类是一种基本结构为6-氨基青霉烷酸的一类β内酰胺类,包括青霉素、半合成青霉素、广谱青霉素、抗绿脓杆菌广谱青霉素及其与酶抑制剂的复合制剂。目前临床上应用的多是半合成青霉素及其与酶抑制剂的复合制剂。主要抗菌谱覆盖G+菌、G-杆菌、嗜血杆菌属及各种致病螺旋体等。1青霉素类652头孢菌素类是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C作为原料,经半合成改造其侧链而得到的一类抗生素。第一代头孢菌素敏感的细菌主要有β-溶血性链球菌和其他链球菌、包括肺炎链球菌,葡萄球菌(包括产酶菌株)、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等。(1)第一代头孢菌素对革兰阴性菌的β-内酰胺酶的抵抗力较弱,因此,革兰阴性菌对本代抗生素较易耐药。本代抗生素中常用品种有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄等。2头孢菌素类66(2)第二代头孢菌素：对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低,而对革兰阴性菌的作用较为优异,表现在:①抗酶性能强,一些革兰阴性菌(如大肠杆菌、奇异变形杆菌等)易对第一代头孢菌素耐药。第二代头孢菌素对这些耐药菌株常有效。②抗菌谱广,第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用,但对假单胞属(铜绿假单胞菌)、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌等无效,临床应用的主要品种有头孢孟多、头孢呋辛、头孢替安等。(2)第二代头孢菌素：对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较67(3)第三代头孢菌素：对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代(个别品种相近),对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更为优越。其特点为:①抗菌谱扩大,第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大,对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效(不同品种药物的抗菌效能不尽相同)。对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。②耐酶性能强,对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株,第三代常可有效。(3)第三代头孢菌素：对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代68(4)第四代头孢菌素：头孢匹罗(Cefpirome)、头孢噻利、头孢吡肟等,不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能,还对葡萄球菌有抗菌作用。(5)

头霉素类药物：对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头孢菌素,对革兰阴性菌作用优异。本类药物的耐革兰阴性菌β-内酰胺酶性能强。头孢西丁的抗菌谱类似第二代头孢菌素,其他几种则与第三代头孢菌素相近,本类药物对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。(4)第四代头孢菌素：头孢匹罗(Cefpirome)、头孢693、单环类β内酰胺类

又称单酰胺菌素,与其他具有双环的β内酰胺类不同,其化学结构母核为单环，其抗菌谱特点是主要针对需氧-杆菌和铜绿假单孢菌,属于窄谱抗生素3、单环类β内酰胺类704碳青霉烯类：具有对包括超广谱β内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC)在内的β内酰胺酶高度稳定特点,是迄今抗菌谱最广、抗菌活性甚强的一类抗生素,对G+菌、G-菌及厌氧菌都有强大的抗菌活性，目前临床上主要针对多种G+菌、G-菌、厌氧菌感染,尤其是对产β内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC)G-菌感染。但不适合用于嗜麦芽窄食单孢菌(天然耐药)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌及不典型病原体的感染4碳青霉烯类：71常用的酶抑制剂主要有舒巴坦、三唑巴组、克拉维酸，它们仅有微弱的内在杭菌活性，一般不增强与其配伍药物对敏感细菌或非产内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性。酶抑制剂与配伍药物之间不同的比例配制，抗菌活性也有所不同，若两者的药动学性后相近，有利于发挥协同作用。二、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂常用药物：头孢哌酮/舒巴坦、派拉西林/他唑巴坦等常用的酶抑制剂主要有舒巴坦、三唑巴组、克拉维酸72三、喹诺酮类

是指人工合成的含有42喹诺酮母核的一类抗菌药：分为以吡咯酸为代表的第一代、以吡哌酸为代表的第二代、以环丙沙星和左氧氟沙星为代表的第三代、莫西沙星和吉米沙星为代表的第四代喹诺酮类抗菌药,其中第三代及第四代喹诺酮分子中含有氟原子称为氟喹诺酮;以莫西沙星和吉米沙星为代表的第四代喹诺酮以及包括左氧氟沙星在内的几种喹诺酮药物被称为呼吸喹诺酮,其原因是这些药物在呼吸道肺泡上皮衬液中浓度相对较高,对呼吸道感染常见病原体具有高抗菌性,甚至兼顾了抗厌氧菌活性和抗不典型病原体作用三、喹诺酮类73四、氨基糖苷类

主要包括以链霉素及半合成的阿米卡星为代表的抗生素，抗菌谱较广,主要用于G-杆菌和G+球菌的感染四、氨基糖苷类74五、大环内酯类

根据其化学结构的不同可以分为14元环、15元环及16元环三类,其中近几年在药代动力学、药效学特性以及不良反应方面做了改进的罗红霉素、克拉霉素等被称为新大环内酯类,主要覆盖G+菌、不典型病原体、耐药结核菌以及少量G-杆菌，此外研究表明此类抗生素具有一定的抗炎和免疫调节作用五、大环内酯类75六、糖肽类

糖肽类是一类结构上共具高度修饰的七肽骨架的线性多肽结构的抗生素,其临床常用的药物包括万古霉素、替考拉宁等,其作用机制主要是抑制细菌的细胞壁合成而发挥杀菌作用，主要用于耐药的G+菌所致的严重感染,尤其是MRSA、表皮葡萄球菌、肠球菌的感染六、糖肽类76七、其他

主要抗细菌的抗生素包括磺胺类、四环素类、氯霉素类、林克胺类、硝基咪唑类、多粘菌素类、恶唑烷酮类抗生素等七、其他77四、中国《抗菌药物临床应用指导原则》

摘要简介及相关内容简介四、中国《抗菌药物临床应用指导原则》

摘要简介及相关内容简介78中华医学会中华医院管理学会药事管理专业委员会中国药学会医院药学专业委员会《抗菌药物临床应用指导原则》编写专家组

组长：汪复副组长：吴永佩张婴元李大魁技术部分：22位编者中华医学会《抗菌药物临床应用指导原则》编写专家组79主要内容抗菌药物临床应用的基本原则对抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征和合理用药方案的制定原则进行阐述抗菌药物临床应用的管理强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗菌药物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查进行描述各类抗菌药物的适应证及注意事项各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗×主要内容抗菌药物临床应用的基本原则×80第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第一部分抗菌药物临床应用的基本原则81第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基82一、治疗性应用基本原则诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原及药敏结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定:选择品种、给药剂量、给药途径、给药次数疗程、联合应用应有明确指征一、治疗性应用基本原则诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物83品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物

？选对品种最重要！品种选择：？选对品种最重要！84给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限)给药剂量：85给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免给药途径：86给药次数:

应根据药代动力学和药效学相结合给药次数:87药代动力学(PK)及其参数药代动力学指药物在人体中的吸收、分布、代谢和清除的过程，是药物作用与抗菌效果以及体外药代动力学参数与杀菌效果的关系与抗生素疗效相关的药代动力学参数包括:血浆浓度-时间曲线中的曲线下面积(AUC)血浆中药物的峰浓度(Cmax)药物血浆浓度高于MIC(最低抑菌浓度)的时间比例(T>MIC)药物的半衰期药代动力学和药效学简介药代动力学(PK)及其参数药代动力学指药物在人体中的吸收、88药效动力学(PD)及其参数药效动力学指药物在体内发挥的作用，涉及药物的浓度与药理作用、毒副反应之间的关系与抗生素疗效相关的药效学参数有：MIC杀菌效应作用的时间(包括抗生素后效应PAE)病原菌的清除率，耐药菌的发生率药效动力学(PD)及其参数药效动力学指药物在体内发挥的作用，89PK/PD对临床疗效评价的作用PaiABetal.AdvancesinChronicKidneyDisease,Vol13,No3(July),2006:pp259-270仅靠PK或PD单方面无法全面地评价和估计抗生素的杀菌效应，通常都将两者结合起来对药物进行考察，然后制定给药方案血液浓度(mg/L)11002412时间(h)CmaxCmax/MICAUC/MICMICT>MIC亚MIC浓度PAEPK/PD对临床疗效评价的作用PaiABetal.A90根据PK/PD的抗生素分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长浓度依赖性对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、阿齐霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数AUC/MIC主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC根据PK/PD的抗生素分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持91时间依赖性抗生素汪复等。实用抗感染治疗学。2005版DominguezMcetal.JAntimicrobChemother.2001;47(4):391每6～8h给药1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间(T>MIC)至少达到40-50%血清药物浓度为MIC值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态增加剂量不能改善疗效时间依赖性抗生素汪复等。实用抗感染治疗学。2005版每6～892与时间有关，但抗菌活性持续时间较长的抗生素

红霉素罗红霉素克拉霉素阿齐霉素金黄色葡萄球菌5.4-5.50.85-1.82.36-3.481.93-5.4肺炎链球菌5.4-5.61.0-5.8最佳治疗方案维持药物浓度>MIC或MBC根据血药浓度>MIC或MBC的时间加上PAE的持续时间来确定给药间隔王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。各种抗生素的PAE（小时）与时间有关，但抗菌活性持续时间较长的抗生素红霉素罗红霉素克93浓度依赖性抗生素提高血药浓度，适当延长给药间隔时间Cmax/MIC比率达8-10时细菌清除率可达90%以上王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。氟喹诺酮类呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应(PAE)，其体内细菌清除率和临床有效率与AUC/MIC、Cmax/MIC呈正相关浓度依赖性抗生素提高血药浓度，适当延长给药间隔时间Cmax/94疗程:

一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理疗程:95联合用药的适应证：①病因未明的严重感染②单一药物不能有效控制的混合感染③单一药物不能有效控制的严重感染④单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染⑤联合用药的协同作用可使其中一种毒副作用较大的抗生素剂量得以减少，因而减少不良反应的发生⑥需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜合理使用抗生素庞洪卫中国现代药物应用2010年1月第4卷第1期联合用药的适应证：合理使用抗生素庞洪卫中国现代药物应用296联合应用目的：

联合使用的药物要能够对致病菌产生“协同”或“累加”的杀灭作用，以达到增加治疗效果，减少患者不良反应，减少细菌耐药性产生的目的。合理使用抗生素庞洪卫中国现代药物应用2010年1月第4卷第1期据统计：约60%～70%的情况表现为无关作用或相加作用；约20%～25%的情况表现为协同作用；约10%～15%的情况表现为相互拮抗作用。联合应用目的：合理使用抗生素庞洪卫中国现代药物应用20197

抗菌药物联合应用四种结果：

无关作用指联合应用后总的作用不超过联合用药中较强者，等于两者相加的总和称为相加作用，联合后的效果超过各药作用之和为协同作用，拮抗作用为联合用药的作用因相互发生抵消而减弱。人体内除非有严格对照的临床试验，这些作用不易判断或鉴别。抗生素联合用药的理论依据与实际应用初探徐妞医药与保健黑龙江科技信息抗菌药物联合应用四种结果：人体内除非有严格对照的临床试验，98临床常见的抗菌药物联合应用：1、β内酞胺类与氨基糖昔类联合2、β内酞胺类与大环内醋类联合3、β内酞胺类联合应用酶抑制剂4、两种β内酞脸类联用抗生素联合用药的理论依据与实际应用初探徐妞医药与保健黑龙江科技信息临床常见的抗菌药物联合应用：抗生素联合用药的理论依据与实际应99按其作用性质联合使用：①繁殖期杀菌剂：有青霉素类，头孢类，万古霉素类，喹诺酮类；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类，利福平类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等，林可类；④慢效抑菌剂，如磺胺类。1+2协同作用、3+4累加作用、2+3累加作用或无关、1+3拮抗作用抗生素联合用药的理论依据与实际应用初探徐妞医药与保健黑龙江科技信息按其作用性质联合使用：1+2协同作用、3+4累加作用、2+100二、基本原则（预防）内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵,则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药,常不能达到目的患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效；不能治愈或缓解（免疫缺陷者）尽量少用或不用不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤二、基本原则（预防）内科及儿科预防用药101外科手术预防用药：

目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染

预防应药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药外科手术预防用药：102选择因素：①头颈、血管、四肢软组织等，主要感染原为葡萄球菌，一般首选第一代头孢。②进入腹部、盆腔脏器的手术，主要感染原为革兰氏阴性杆菌，多用第二、三代头孢。③下消化道、妇科、经口咽部粘膜的头颈手术，有厌氧菌感染，需同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌，多选用二、三代头孢＋针对厌氧菌的甲硝唑或同时具有抗厌氧菌的哌拉西林。④肝、胆系统手术，针对药动学特点，可考虑选择在肝、胆组织或胆汁中有较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。选择因素：103选择因素：⑤青霉素过敏不宜选用头孢时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对阴性杆菌可选用氨曲南。⑥一般不主张把氨基糖苷、万古霉素作为预防用药。⑦经验治疗中：β-内酰胺类杀菌作用有时间依赖型，用药间隔时间不能太长，中度：q8h，重度：q4h。喹诺酮类或氨基糖苷类：杀菌作用浓度依赖型，具较长的抗菌效应，集中给药更为合理。⑧重症感染：“重拳出击，全面覆盖”：第三、四代头孢、添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素、喹诺酮类、碳青霉烯类。选择因素：104外科预防用抗菌药物的给药方法：1、清洁手术：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大>1500ml），可手术中给予第2剂。外科预防用抗菌药物的给药方法：105手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加(2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等(3)异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置，人工关节置换等(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群清洁手术用药指征手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物，仅在下1062、清洁-污染手术：手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时上、下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。2、清洁-污染手术：1073、污染手术：可依据患者情况酌量延长由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。3、污染手术：108三、特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物的选用及给药方案调整：主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。三、特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物的选用及给109抗菌药物的选用及给药方案调整：肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者

如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。抗菌药物的选用及给药方案调整：110不减量大环内酯、利福平、克林、多西环素、氨苄、阿莫、哌拉、氯霉素、两性-B、甲硝唑、伊曲康唑、哌酮、曲松需减量青霉素、碳青酶烯、喹诺酮、三代头孢避免氨基糖苷、糖肽类不用四环素、土霉素肾功能减退用药不减量肾功能减退用药111临床合理用药课件讲义112临床合理用药课件讲义113肝功能减退用药主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性，可正常使用，但须谨慎，必要时减量-红霉素、林可霉素、克林霉素药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，导致毒性反应，应避免使用-氯霉素、利福平、红霉素酯化物、两性-B药物经肝、肾两途径清除应减量使用-青霉素类、头孢类药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量-氨基糖苷肝功能减退用药主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少114老年患者抗菌药物的应用尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药正常治疗量的2/3～1/2宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物应尽可能避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素有明确指征应在严密观察下使用，如血药浓度监测，及时调整剂量老年患者抗菌药物的应用尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药115新生儿患者抗菌药物不良反应新生儿患者抗菌药物不良反应116小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，117抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉＋抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类118哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳药药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应乳汁含量较低药物：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类乳汁中含量较高药物：喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺119第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理120一、抗菌药物实行分级管理分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵一、抗菌药物实行分级管理121临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》：对轻度与局部感染患者:首先选用非限制使用抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时:可选用限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物的选用应从严控制分级管理办法临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》：分级管理办法122根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方123医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。卫办医政发[2009]38号

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、124第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。

“特殊使用”类别管理的抗菌药物：卫办医政发[2009]38号

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；“特殊使用”125各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室二、病原微生物检测管理各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并126各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励三、管理与督查各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指导原则》127第三部分：各类抗菌药物的适应证及注意事项

——自学第四部分：各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗——自学第三部分：各类抗菌药物的适应证及注意事项128谢谢！谢谢！129浅谈临床合理用药2011.4十堰市人民医院呼吸内科陈功浅谈临床合理用药2011.4十堰市人民医院呼吸内科陈功130一、临床用药现状二、合理用药基本概念三、合理使用抗菌药四、抗菌药物指导原则摘要简介一、临床用药现状131一、临床用药现状一、临床用药现状132临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室2011.02中国执业药师·合理用药◆合理用药监测◆临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室20133国外临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室2011.02中国执业药师·合理用药◆合理用药监测◆国外临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室134国外临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室2011.02中国执业药师·合理用药◆合理用药监测◆国外临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室135我国临床用药现状：不合理现象1、选用药物不当2、用药过量3、剂量不足4、用药或给药方式不对5、不合理的药理配伍理化配伍禁忌稀释液选择不合理不适当的联合用药6、中、西药的不合理混用我国临床用药现状：不合理现象1、选用药物不当2、用药过量3、136据国内资料显示，我国住院患者每年约5000万人，一年约有500～1000万人发生药物不良反应，其中严重的事件可达25～50万件，药物不良反应延长住院日数平均为6．6d／人，因此每年可延长3300～6600万个住院日，造成医疗费用增长

不良反应对社会、个人及家庭都有很大影响1、药物的不良反应发生率较高我国临床用药现状：不良后果临床用药现状及合理用药的展望梁生林，罗婷井冈山学院学报（自然科学）第30卷第2期2009年2月据国内资料显示，我国住院患者每年约50001372、不合理用药屡见不鲜我国不合理用药占用药者的12％～32％，据统计我国聋哑儿童180万人中，60％以上是不合理用药造成的。3、细菌对抗菌药物耐药性的产生迅速增多

造成抗菌药物耐药性迅速发展的根本原因是抗菌药物的滥用临床用药现状及合理用药的展望梁生林，罗婷井冈山学院学报（自然科学）第30卷第2期2009年2月2、不合理用药屡见不鲜我国不合理用药占用药者的12138二、合理用药基本概念二、合理用药基本概念139合理用药的基本要素：

目前主要包括4个方面：安全性、有效性、经济性、适当性。合理用药必须兼顾这4个方面，只考虑其中一两个因素的用药，不能算真正意义上的合理用药。合理用药的基本概念：按照目前国际上比较统一的观点，合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。合理用药概念解析魏水易

王士民

周东

(第二军医大学药学院，上海

200433)2007-02-2711:18合理用药的基本要素：

目前主要包括4个方面：安全性140用药适当性表现在给药过程的各个环节，基本的要求是①将适当的药品②以适当的剂量③在适当的时间④经适当的途径⑤给适当的患者⑥使用适当的疗程⑦达到适当的治疗目标合理用药概念解析魏水易

王士民

周东

(第二军医大学药学院，上海

200433)2007-02-2711:18用药适当性表现在给药过程的各个环节，基本的要求是141合理用药基本概念合理用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到一定的医学目的，包括：①预防、诊断和治疗病症。②调节机体生理机能。③增强体质，增进身体和心理健康。④有计划地繁衍后代。目的：合理用药概念解析魏水易

王士民

周东

(第二军医大学药学院，上海

200433)2007-02-2711:18合理用药基本概念合理用药首先必须合法，人类的合法用142安全、有效、简便、及时、经济——“国际合理用药调研中心”合理用药评价指标：安全、有效、简便、及时、经济——“国际合理用药调研中心”合理143每次处方的平均用药品种数（＜2）；处方使用仿制药品的品种百分比（接近100%）；处方中抗生素的品种百分比（＜30%）；处方中注射剂的品种百分比（＜10%）；WHO.Howtoinvestigatedruguseinhealthfacilities[R].WHO1993国外合理用药概述全国合理用药监测办公室中国执业药师·合理用药Feb.2011，Vol.8No.2评价药物使用合理性处方指标：每次处方的平均用药品种数（＜2）；WHO.Howtoi144医师：以正确诊断为基础，熟知药物的药理作用，尤其是不良反应，制订合理的全方位用药方案，选药要有明确的指征，联合用药有明确的目的性护士：应该正确进行药物治疗，督促患者遵医嘱用药药师：为医师提供反馈新药信息，合理用药信息、药物不良反应、药物配伍禁忌、相互作用、禁忌证等患者：应接受正确的药物治疗教育，不要盲目迷信新药、进口药或所谓的特效药，提高患者的依从性怎样才能做到合理用药：医师：以正确诊断为基础，熟知药物的药理作用，尤其是不良反应，145三、合理使用抗菌药三、合理使用抗菌药146关于“超级细菌”及耐药机制我国使用抗菌药物现状抗菌药物的附加损害如何合理使用抗菌药医院获得性肺炎经验治疗常用抗菌药物简介关于“超级细菌”及耐药机制147临床合理用药课件讲义148“超级细菌”：一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等“超级细菌”：一类细菌的名称，这一类细菌的149“超级细菌”是“产NDM-1耐药细菌”，即携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染狭义“超级细菌”是“产NDM-1耐药细菌”150“超级细菌”泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。此次发现的“产NDM-1耐药细菌”与传统“超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为“泛耐药性”（pan-drugresistance,PDR）。广义“超级细菌”泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧151细菌耐药的机制：(1)产酶：水解酶、钝化酶水解或修饰抗菌药物失活(2)抗生素作用靶点发生突变(3)细胞壁对抗生素的通透性下降(4)细菌的外排功能增强(5)生物被膜机制(6)整合子作用介导的耐药细菌耐药的机制：(1)产酶：水解酶、钝化酶水解或修饰抗菌药物152绿脓杆菌的耐药机制

OprD2OprMMexAMexBPBPsβ-内酰胺酶肽聚糖层细胞膜外膜碱性氨基酸美平美平

亚胺培南帕尼培南?＜菌体外膜通透性模式图＞生物被膜机制绿脓杆菌的耐药机制OprD2OprMMexAMexBPB153我国使用抗菌药物现状我国使用抗菌药物现状154临床合理用药课件讲义155临床合理用药课件讲义156应用面广，使用量大不适当预防用药不适当联合应用和疗程过长缺少依据频繁更换我国使用抗菌药物现状：应用面广，使用量大我国使用抗菌药物现状：157应用面广，量大销售量占药品总量的35％～40％前15位占10～11种，国外仅0～2种住院患者抗菌药物使用率67％～82％呼吸科82.36%、神经科32.96％、中医科35.10%、外科60％以上WHO调查4大州住院病人抗菌药物使用率平均30％、美国20％、英国22％2003年153家医院调查，1997年抽样我国使用抗菌药物现状：应用面广，量大2003年153家医院调查，1997年抽样我国158不适当预防用药中位数35.44%内科22.89％外科42.03%产科71.86%围手术期预防乳腺手术平均用7.7~8.3天、胃大部分切除7.3~8.3天、子宫全切5.6~8.3天2003年153家医院调查，2003年上海抽样我国使用抗菌药物现状：不适当预防用药2003年153家医院调查，2003年上海抽样159不适当联合应用和疗程过长二联比率33.6%、三联或四联4.92％、出院带药1～2周多见缺少依据频繁更换年轻人肺炎≤3天更换10.4%老年人肺炎≤3天更换20.8%更换原因无效或疗效差分别占28.8%和49.2%无明确原因或依据分别32.2%和27.6%我国使用抗菌药物现状：2003年153家医院调查，2003年上海抽样不适当联合应用和疗程过长我国使用抗菌药物现状：2003年15160我国使用抗菌药物现状：抗菌药物的附加损害严重我国使用抗菌药物现状：抗菌药物的附加损害严重161

指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应,包括：筛选出耐药菌株包括MDR、PDR菌株筛选出真菌菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力DavidL.Paterson,CID2004:38(Suppl4):S341-5附加损害严重附加损害定义指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应,包括：162附加损害导致的耐药菌株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株产AmpC酶菌株多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌多重耐药(MDR)不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌真菌附加损害导致的耐药菌株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)163抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉/三唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关真菌的定植和感染抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株M164MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系165三代头孢菌素的消费量与产ESBLs菌株的相关性研究OR=17.8AsensioA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):55-60.减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的出现三代头孢菌素的消费量与产ESBLs菌株的相关性研究OR=1166

碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–2925.碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假167鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用-XCorbellaetal,JCM38:4086,2000‘922、3阶段是早期和晚期干预鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用-XCorbellae168

抗生素合理应用的含义：是指在明确的指征下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。

抗生素合理应用的评价指标：“五个正确”：正确地选择抗生素种类、正确的用法用量、正确给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。合理使用抗生素林勇凌雪峰中国临床研究2010年11月第23卷第11期如何合理使用抗菌药：抗生素合理应用的含义：是指在明确的指征下，选用适宜的169抗菌药物的合理应用强调：树立病原学的观念:常见病原体及耐药状况综合考虑“病原体-药物-人体”三个关键因素强化培训，严格分级管理：“特殊使用”药品的管理抗菌药物的合理应用强调：170中国现代药物应用2010年1月第4卷第1期ChinJModDrugAppl,Jan2010,Vol.4,No.1中国现代药物应用2010年1月第4卷第1期Chin171细菌人体耐药抗菌药物药效学INFECTIONIMMUNITYADR药代动力学抗生素抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。抗生素的特殊性细菌人体耐药抗菌药物药效学INFECTIONIM172充分了解和掌握各种抗生素的作用特点

——大家不是太重视、不太熟悉充分了解各种常见致病菌及其耐药机制，特别是本地区、本单位的常见致病菌耐药状况了解病人个体特异性：基础病、用药史、病情严重程度等合理使用抗生素的基本要求：充分了解和掌握各种抗生素的作用特点合理使用抗生素的基本要求：173医院获得性肺炎经验治疗例如：医院获得性肺炎经验治疗例如：174医院获得性肺炎病原体情况：推测病原菌核心病原体（coreorganism)：肺炎链球菌流感嗜血杆菌葡萄球菌（ＭＳＳＡ）肠杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属（阴沟、产气），大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属常用抗生素的分类与作用特点熟悉之后：医院获得性肺炎病原体情况：推测病原菌核心病原体（coreo175其它病原体：厌氧菌糖不发酵菌：！！

铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食假单胞，黄杆菌属嗜肺军团菌(耐甲氧西林金葡)MRSA真菌其它病原体：176医院获得性肺炎病原体入院<5天（早发HAP），且不合并基础疾病或危险因素：核心病原体入院>5天（迟发HAP），或合并基础疾病或危险因素：核心病原体+其它病原体医院获得性肺炎病原体入院<5天（早发HAP），且不合并基础疾177医院获得性肺炎病原体（上海华东医院2006）肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA/MRSA肺炎克雷伯菌，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌

嗜麦芽窄食假单胞菌肠杆菌科HAP发生的天数：135101520早期中期晚期医院获得性肺炎病原体（上海华东医院2006）肺炎链球菌流1781792009年CHINET细菌耐药监测43670株临床分离菌株中前十位细菌2009-CHINET资料502009年CHINET细菌耐药监测2009-CHINE179病原体及（细菌）耐药状况：评估细菌耐药情况注：耐药率30%以内被认为可以使用病原体及（细菌）耐药状况：评估细菌耐药情况注：耐药率30%以180临床合理用药课件讲义181注：耐药率30%以内被认为可以使用注：耐药率30%以内被认为可以使用182临床合理用药课件讲义183临床合理用药课件讲义184临床合理用药课件讲义185临床合理用药课件讲义186临床合理用药课件讲义187××188特别是本地区、本单位的细菌学状况及耐药监测状况经验性抗菌药物选择：力争选对药

可能的病原菌种类及细菌耐药监测药敏结果选用抗菌药物

选对药=治好病？？特别是本地区、本单位的细菌学状况及耐药监测状况经验性抗菌药物189190早发HAP

－无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41661早发HAP

－无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体推190191迟发或有耐药菌危险因素的HAP/VAP/HCAP的初始经验用抗生素——ATS推荐可能致病菌早发型致病菌和下列多重耐药菌：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌MRSA嗜肺军团菌抗生素治疗方案抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类(头孢他啶，头孢吡肟)或抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类(亚胺培南，美罗培南)或抗铜绿假单胞菌的beta-内酰氨类/酶抑制剂(哌拉西林/三唑巴坦)加抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类(环丙沙星，左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素)加万古霉素或利奈唑烷AmJRespirCritCareMed171:388–416,200562迟发或有耐药菌危险因素的HAP/VAP/HCAP的初191病人个体特异性：影响用药方式\剂量\疗程等

基础病：糖尿病、乙肝、肿瘤、血液病，免疫缺陷病、“卧床病”ICU、气管插管、机械通气及营养状况等用药史：抗生素、免疫抑制剂、药物过敏史等病情严重程度等选对药+正确的用药方式、剂量、疗程等=治好病？选对药=治好病？？病人个体特异性：影响用药方式\剂量\疗程等选对药+正确的用药192常用抗菌药物简介：一、β内酰胺类β内酰胺类抗生素根据化学结构不同又可以分为青霉