ICU抢救制度急救流程

危重病人抢救管理制度及诊治流程济宁医学院附属医院重症监护医学科目录TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"危重病人抢救制度3...\o"CurrentDocument"危重病人管理制度.4...心肺复苏基础生命支持流程错误.!.未定义.书.签。急性左心衰抢救流程6...急性过敏性休克抢救流程错误！.未定义书.签。..严重感染及感染性休克治疗流程错误•！.未定•义.书签。低血容量性休克抢救流程错误.!・未定义.书签。..急性肺栓塞的诊治流程错误!.未定义.书签。....危重病人抢救制度（一）重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（二）医护人员发现病人病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。（五）在抢救病人的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。（六）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。（七）特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务处到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。（八）重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。（九）严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。（十）抢救结束后，在规定的时间内，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。（十一）危重病人抢救的各项记录必须指定专人记录，做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。危重病人管理制度（一）各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。（二）认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。（三）对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，根据病情需要，及时下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。（四）医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。（五）危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。（六）除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。（七）重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报总值班。（八）医务处定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。重点患者视病情向主管院长汇报。急危重症病人急救流程心肺复苏基础生命支持流程心肺复苏高级生命支持流程通气和氧供吸氧：100%浓度的氧复苏无效原因及处理对策通气：球囊面罩、鼻咽通气道、高级人工气道（食管气道管道、喉罩导管、气管内插管）经鼻气管插管和环甲膜气管插管机械通气：呼吸机：频率：8~10次/分循环支持：胸外心脏按压：位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复心脏骤停的药物治疗：主要为血管加压药和抗心律失常药给药途径中心静脉给药；外周静脉给药（建立外周静脉通道，无须中断CPR，复苏事首选外周静脉给药）；骨内给药；气管内给药：利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮、血管加压素治疗药物与使用方法血管加压药：肾上腺素：每3〜5分钟使用1mgiv血管加压素：目前目前不支持联合使用血管加压素和肾上腺素抗胆碱药：阿托品1mgiv，每3~5分钟重复一次，连续3次直至达到3mg（心搏停止或无脉性电活动可考虑使用）抗心律失常药：胺碘酮：首次剂量300mg静推，第二次剂量150mg碳酸氢钠：其他药物：输液复苏后监护与脏器功能支持SCA和复苏无效患者可逆性病因的确定与处理（见下表）复苏后检测：血流动力学评估：冠状动脉灌注压、脉搏；呼吸功能评估：动脉血气分析、呼吸末CO2监测复苏后脏器功能支持：循环功能支持、围心脏骤停期心律失常处理、呼吸功能支持、肾功能支持、控制体温、控制血糖、中枢神经系统支持、其他治疗（控制感染、营养支持）特殊情况下的情况：气道异物梗阻、体温过低、淹溺、点击、中毒、过敏反应、创伤、妊娠复苏无效的原因及处理对策可逆性病因处理对策低血容量输血、输液低氧血症氧疗酸中毒纠正酸中毒高钾/低钾血症控制血钾低温保温、复温中毒解毒、对症处理心包压塞手术减压张力性气胸胸腔闭式引流冠状动脉或肺栓塞8溶栓或急症介入治疗创伤处理致命性损伤

急性左心功能衰竭救流程过敏性休克抢救流程严重感染及感染性休克治疗流程低血容量性休克诊治流程

急性肺栓塞的诊治流程慢性阻塞性肺病急性发作机械通气流程AECOPD患者是否需要机械通气继续其他治疗意识清楚、咳嗽能力尚可，血流动力学稳定，以呼吸肌疲劳为主痰液引流不畅或有效通气不能保证；NPPV失败或禁忌，需建立人工气道等NPPV排除禁忌证（表1）早期应用NPPV:病情较轻（pH>7.35，PaCO2>45mmHg）推荐应用NPPV：中度呼吸性酸中毒（7.25<pH<7.35），明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分）可以试用NPPV：严重呼吸性酸中毒（pH<7.25），短时选择呼吸器+鼻罩或面罩患者教育：相关注意事项连接患者与呼吸机管路；鼻罩或面罩；3条带或4条带通气模式：CPAP、PCV/VCV、PAV、PSV+PEEP调节参数：适应性调节方式EPAP：从2-4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，保证每一次吸气动作促发呼吸机送气IPAP：从4-8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，至满意通气水平或可耐受的最高通气支持水平IPPV~~适应症（表3）人工气道：首选气管插管（宜选经口气管插管，可经鼻）、气管切开通气模式：A/C，SIMV+PSV、PAV、PSV通气参数：Vt6-8ml/KgPplatW30cmH2O和（或）PIPW35—40cmH2OF：10-15次/分吸气流速（flow）：40-60L/min，I:EW1:2流速波形：常选择递减波PEEPeW80%PEEPiFiO2：低水平的氧浓度监测呼吸力学：Paw、PEEPi、RAW、气体交换并发症防治：气压伤、VAP、人机对抗评估病情，每日行SBT脱机筛查SBT通过、撤离IPPV不良反应防治监测指标（表2）序贯治不良反应防治4—6小时内评估临床状况是否改善、病情是否稳定NPPV失败NPPV继续目前治疗，评估病情是否稳定、好转逐渐撤离NPPV病情明显恶化，呼吸困难和血气指标五明显改善出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排出障碍等患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化。

继续目前治疗，评估病情是否稳定、好转逐渐撤离NPPV表1..慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌症绝对禁忌证相对禁忌证误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等心跳或呼吸停止面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术上呼吸道梗阻等无法配合NPPV，如紧张、不合作或有精神疾病、意识不清严重低氧血症严重肺外器官功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等肠梗阻近期食管及上腹部手术表2.NPPV治疗AECOPD时的监测内容一般生命体征监测内容呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数Vt、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、动脉血氧分压（PaO2）等不良反应胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症）、气压伤等表3.AECOPD患者行IPPV的适应证危及生命的低氧血症（PaCO2<50mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2）<200mmHg）PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH<7.20）严重的意识障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率<8次/分）血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍、气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)治疗流程急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）机械通气流程机械通气治疗流程机械通气治疗应用指征：经积极治疗后病情仍继续恶化意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35-40次/分或＜6-8次/分，节律异常，自主呼吸微弱或消失。4.血气分析提示严重通气和氧合障碍PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg，CO2进行性升高，pH动态下降无创正压通气一、适应证：患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍，有恶化趋势较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定，有良好的配合NPPV的能力NPPV可作为AECOPD和ACPE患者的一线治疗手段合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV二、禁忌证：1.意识障碍呼吸微弱或停止，无力排痰严重器官功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）未经引流的气胸或纵膈气肿、严重腹胀、上气道或颌面部损伤、术后、畸形，不能配合NPPV或面罩不适等有创正压通气相对禁忌证：1.气胸及纵膈气肿未行引流肺大疱和肺气肿、低血容量性休克未补充血容量严重肺出血、气管食管痿等注：在出现致命性通气和氧合障碍时，在积极处理原发病的基础上，同时不失时机地应用机械通气人工气道的选择:经口气管插管经鼻气管插管逆行气管插管气管切开CPAP人工气道的管理：气囊压的监测：25-30cmH2O持续声门下吸引实施气道湿化4.呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换BIPAP存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解者BIPAP模式参数设置常用参考值1.IPAP（Vt）10-25cmH2O（7-15ml/Kg）EPAP3-5cmH2O（I型呼衰时用4-12cmH2O）后备控制通气频率（T模式）10-20次/分吸气时间0.8-1.2s基础病情较轻，应用NPPV后动脉血气能快速明显改善，呼吸频率下降一、机械通气初始设置模式VCV模式：可选模式有：（1）辅助控制通气（ACV）（2）压力支持通气（PSV）（3）持续气道内正压通气（CPAP）（4）双水平气道正压通气（BIPAP）（5）同步间歇指令性通气（SMV）（6）高频振荡通气（HFOV）（7）成比例辅助通气（PAV）二、机械通气（VCV模式）参数设定：Vt容控模式5-12ml/Kg。平台压低于30-35cmH2O呼吸频率设定：12-20次/分流速调节：40-60L/min4..吸气时间与吸/呼比设置：吸气时间为0.8-1.2s，或I:E=1.0:1.5-2.0触发敏感度调节：压力触发常为0.5-1.5cmH2O，流速触发常为2-6L/minFIO2：适当PEEP和Pmean可以使SaO2＞0.90,应保持最低的FiO2PEEP设定:P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O，或外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%继续无创辅助呼吸有创机械通气机械通气脱机流程急性重症胰腺炎诊治流程1.2.3.病史腹痛为主体征上腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹部包块、Grey-Turner征、Cullen征实验室检查血尿淀粉酶、低钙血症等f诊断为急性胰腺炎1.2.3.病史腹痛为主体征上腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹部包块、Grey-Turner征、Cullen征实验室检查血尿淀粉酶、低钙血症等f诊断为急性胰腺炎分级：I级：五脏器功能障碍II级：伴有脏器功能障碍III级：爆发性急性胰腺炎（72小时内复苏）1.2.3.4.5.脏器功能障碍出现坏死、脓肿、或假性囊肿等局部并发症以上两者兼有APACHEII评分38分BalthazarCT分级系统3II级伴有上述表现之一诊断为急性重症胰腺炎若72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍治疗爆发性急性胰腺炎急性反应期发病至两周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症病因治疗（1）胆源性：鉴别有无梗阻病变：①纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流；②联合腹腔镜胆囊切除、开腹水手（胆囊切除、胆总管探查）；③ERCP（2）高脂血症：高血脂、脂肪肝、家族型高血脂：甘油三酯〉1103mmol/L，低分子肝素+胰岛素，血脂吸附和血浆置换（3）酒精性：减少胰液、胃酸分泌。改善十二指肠酸化状态，缓解Oddi括约肌痉挛4)其他原因：高改性急性胰腺炎，行降钙和手术处理甲状旁腺等非手术治疗（1）液体复苏，维持水、电解质平衡，加强监护治疗（2）胰腺休息疗法：禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶等治疗（3）预防性抗生素应用：革兰氏阴性菌为主（4）镇静、解痉、止痛处理（5）中药生大黄15g胃管内灌注或保留灌肠（6）预防真菌感染（7）营养支持：肠外过渡到肠内（鼻空肠管输注法）早期识别爆发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合症：若为爆发性，应早期手术引流。若为ACS，腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压坏死感染者手术治疗：胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腹腔引流加灌流，胆总管引流、空肠营养性造痿，切口部分敞开全身感染期：发病2周至2个月、全身感染、深部真菌感染或双重感染为主。①根据细菌培养及药敏选择敏感抗生素；②明确感染灶所在部位：CT、积极手术处理；③深部真菌感染，抗真菌药；④导管相关性感染；⑤全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定；⑥空肠营养支持；⑦处理消化道漏；三腔管低负压持续灌洗引流；结肠痿行近端失功能性造痿；⑧处理术后创口出血残余感染期：发病2~3月后，全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常伴有消化道痿。①造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系；②强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况，必要时采用空肠营养；③残腔扩创引流处理局部并发症：①急性液体积聚；②胰腺及胰周组织坏死；③急性胰腺假性囊肿④胰腺脓肿

重症患者肠外营养支持流程4)重症患者镇静镇痛流程NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。0不痛12表1345678痛，但可忍受数字评分法(Numericratingscale,NRS)表2.Ramsay评分910疼痛难忍分数描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应表3.ICU谵妄诊断的意识状