医院评审护理讲座课件

医院评审护理讲座医院评审护理讲座医院评审护理讲座医院新的评价概念概述（背景、概念、方法）评价现场操作方法资料准备步骤要点应知应会的一般知识2020/11/142医院评审护理讲座医院评审护理讲座医院评审护理讲座医院新的评价医院新的评价概念概述（背景、概念、方法）评价现场操作方法资料准备步骤要点应知应会的一般知识2020/11/142医院新的评价概念概述2020/11/142一、医院评审评价追踪方法学概述但是在评审过程中也出现了一些问题，主要表现在：有些医院弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；评审缺乏公平性和公正性，没有形成医院长效监管机制等。2020/11/143一、医院评审评价追踪方法学概述但是在评审过程中也出现了一一、医院评审评价追踪方法学概述2011年4月卫生部发布《三级综合医院评审标准(2011年版)》（卫医管发[2011]33号），9月又发布《医院评审暂行办法》（卫医管发(2011J75号)，新一轮医院评审工作即将展开。如何在新一轮医院评审评价工作中实现客观、科学、公正的评审评价，避免医院弄虚作假是一个十分重要的研究课题。2020/11/144一、医院评审评价追踪方法学概述2011年4月卫生部发布《一医院评审评价追踪方法学概述美国、欧洲、我国少数省市的经验表明，在医院评审评价过程中应用追踪方法学(TracerMethodology)可以有效避免我国上述存在的主要问题。追踪方法学是美国国际联合委员会(JointCommissionInternational，JCD在医院评审评价过程中广泛使用的评审评价方法，国内少数省市已经将这一科学、先进、实用性强的工具引用到医院评审评价工作中，并收到了明显效果。2020/11/145一医院评审评价追踪方法学概述美国、欧洲、我国少数省市的经一、医院评审评价追踪方法学概述医院评审评价追踪方法学的定义卓越的医疗质量是医院管理的目标与核心，而医疗质量的基石体现在实现“三安”，即“病人安全、设备安全和环境安全”。2020/11/146一、医院评审评价追踪方法学概述医院评审评价追踪方法学的定一、医院评审评价追踪方法学概述追踪方法学程序意味着评审评价者将会花更多时间来询问医疗服务直接提供者或监护者。为了提供评估医疗服务提供、护理或服务流程，评审评价者将仅需少量时间来检查书面形式的制度与流程。医院可以预计评审评价者将把so%～60%以上的时间用来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。2020/11/147一、医院评审评价追踪方法学概述追踪方法学程序意味着评审评一、医院评审评价追踪方法学概述（二）追踪方法学的引入国际联合委员会医疗机构评审(JCIA)采用的主要评审方法分为访谈(In-terviews)、小型会议讨论(Conferences)、档案与记录查核(DocumentandRe-cordReview)及观察(Observations)等，并且在2006年正式将追踪方法学(TracerMethodology)引入整个评审评价过程。2020/11/148一、医院评审评价追踪方法学概述（二）追踪方法学的引入20医院评审评价追踪方法学概述2004年JCAHO提出了新的评审评价流程——共同愿景，新的路径，突出了评审评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。这种转变不仅要求评审机构开展阶段性的绩效评审评价，而且要求被评审医院按要求设计全新的现场调查流程。2020/11/149医院评审评价追踪方法学概述2004年JCAHO提出了新的评医院评审评价追踪方法学概述追踪方法学就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，评审评价者可以追踪医院患者的治疗、护理、服务等经历，或直接考察医院的治疗、护理、服务系统。2006年JCAHO将追踪方法学应用于JCIA。2020/11/1410医院评审评价追踪方法学概述追踪方法学就是这种全新设计现场调查医院评审评价追踪方法学概述四、追踪方法学基本理论图1-1、图1-2、图1-31模拟了在现场调查中如何开展个案和系统追踪，以及如何综合两者对医院进行评审评价。

(一)个案追踪2

个案追踪（又称病人追踪、居民追踪、客户追踪）将调查在被评审评价过程中接受过治疗、护理或服务的患者的实际就医经历。2020/11/1411医院评审评价追踪方法学概述四、追踪方法学基本理论2020/医院评审评价追踪方法学概述在追踪患者的选择上，评审评价者要考虑医院的临床服务区块(CSGs)和药物管理、感染控制、医疗质量改进与患者安全、设施管理和安全系统等至少四个优先焦点区块(PFAs)。追踪活动最先访问的区域、科室、服务项目根据优先聚焦程序(PFP)中识别的CSG来确定。2020/11/1412医院评审评价追踪方法学概述在追踪患者的选择上，评审评价者要医院评审评价追踪方法学概述图1.1个案追踪（追踪医疗服务提供的过程）刘庭芳注释：水平状、横断面、跨越式（相关多个子系统）2020/11/1413医院评审评价追踪方法学概述图1.1个案追踪（追踪医疗服务提医院评审评价追踪方法学概述图1-2系统追踪（追踪系统要素）刘庭芳注释；垂直状、纵断面、全覆盖（追踪子系统）2020/11/1414医院评审评价追踪方法学概述图1-2系统追踪（追踪系统要素）2医院评审评价追踪方法学概述图1-3个案追踪与系统追踪的结合应用2020/11/1415医院评审评价追踪方法学概述图1-3个案追踪与系统追踪的结合应医院评审评价追踪方法学概述例如，在进行追踪时评审评价者可能进行如下事项：

1．与为被追踪患者提供治疗和服务的医务人员面谈（如果需要）。

2．优先焦点区块评估。

3．环境评估（如果适用）。

4．评阅医疗活动的知情同意文书。

5．与患者及其家属交谈（如果适用或适宜）。2020/11/1416医院评审评价追踪方法学概述例如，在进行追踪时评审评价者可能进医院评审评价追踪方法学概述

例如，在医院评审评价中，评审评价者可能选择一名手术患者进行追踪。评审评价者从医疗文书开始评估疼痛管理、治疗计划，也与不同部门的业务人员进行面谈。如果患者文书记录显示患者是从急诊部(emergencydepart-ment，ED)收治，那么评审评价者首先去急诊科调查该医院是如何接诊外伤病人、如何与其他部门沟通来进行处理。2020/11/1417医院评审评价追踪方法学概述例如，在医院评审评价中，评审评医院评审评价追踪方法学概述由于患者需要进行手术，评审评价者下一步访问手术室(operatingroom，OR)与医务人员交谈，了解他们是如何获取有关信息的。相关讨论可能包括麻醉事宜、院内感染预防等。2020/11/1418医院评审评价追踪方法学概述由于患者需要进行手术，评审评价医院评审评价追踪方法学概述评审评价者在追踪过程中除了与护士、医生和非临床工作人员交谈外，还会根据需要与相关药剂师、营养师、义工、物理治疗师及宣教人员交谈，确认他们是如何根据患者需求变化开展工作协同从而提供无缝、连续服务的。2020/11/1419医院评审评价追踪方法学概述评审评价者在追踪过程中除了与护医院评审评价追踪方法学概述评审评价人员的追踪检查主要包括以下步骤：1．了解该病人在急诊室接受治疗的程序，包括对病人病情的评估、病人从急诊室转移之前的沟通（特别是对老年病人的沟通）、急诊药物治疗程序、紧急状况下急诊科值班医生和护理人员的能力及人力资源配备等。2．了解该病人从急诊室转人心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。2020/11/1420医院评审评价追踪方法学概述评审评价人员的追踪检查主要包括以下医院评审评价追踪方法学概述3．访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。

4．了解手术后在手术间的恢复室病人血压、心率、神志恢复等情况。

5．了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复情况、呼吸机的操作使用、心肺监护的使用、输液与肠道外营养的支持等情况2020/11/1421医院评审评价追踪方法学概述3．访问病人被送到手术室前、中、医院评审评价追踪方法学概述医院评审评价追踪方法学病人个案追踪地图2020/11/1422医院评审评价追踪方法学概述医院评审评价追踪方法学病人个案追踪医院评审评价追踪方法学概述

这一环节将评审评价医院符合评审标准中设施、急救管理的符合程度，包括以下方面的情况：识别和分析医院潜在的环境风险、确认医院在社区和区域急救管理程序中扮演的角色、确认在连续的区域内与其他医疗机构提供服务的信息共享流程、确认紧急情况下与社会事件响应机制的链接机制、对医院急救管理作出必要改进，且基于急救管理演习评定结果。2020/11/1423医院评审评价追踪方法学概述这一环节将评审评价医院符医院评审评价追踪方法学现场操作要领一、追踪评审评价实操四项集成要领（一）追踪病人选择

1．前五项疾病诊断之病人。

2．病情比较复杂之病人。

3．当日手术或检查之病人。

4．当日或隔日出院之病人。

5．接受跨专业治疗之病人。

6．与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评审评价）。2020/11/1424医院评审评价追踪方法学现场操作要领一、追踪评审评价实操四项医院评审评价追踪方法学现场操作要领（二）追踪访查内容

1．依病人接受照护服务的路径追踪。

2．观察单位间、跨部门间交接情形。

3．确认提供哪些重要的照护或服务。

4．评估不同服务间之整合及协调成效。

5．确认服务过程中潜在问题。2020/11/1425医院评审评价追踪方法学现场操作要领（二）追踪访查内容202医院评审评价追踪方法学现场操作要领（三）追踪起点科室1．某病区——病人一览表——病人病历-A病人。2．A病人进入医院的第一站——急诊(ER)或门诊部(OPD)。3．目前A病人所在的地方——病房或手术室或检查室。4．A病人接受过照护、治疗处置及服务的地方——检验、放射、心导管、药局。2020/11/1426医院评审评价追踪方法学现场操作要领（三）追踪起点科室2020医院评审评价追踪方法学现场操作要领（四）追踪重点环节

1．住院病人病历。

2．病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制、照护计划过程。

3．工作人员在环境安全上之角色职责。

4．营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健康教育、医疗仪器设备之维护由合格人员负责。

5．对工作人员访谈。

6．对病人或家属访谈。7．到急诊室访查。2020/11/1427医院评审评价追踪方法学现场操作要领（四）追踪重点环节202医院评审评价追踪方法学现场操作要领优先聚焦区块(一）选择优先聚焦区块运用系统规则选择优先焦点区块(PriorityFocusAreas，PFAs)：

1．收集与检视机构内外部客观评价数据(Internal&ExternalData)。

2．选择优先焦点区块(PriorityFocusAreas，PFAs)。

3．选择关键焦点区块(CriticalFocusAreas，CFAs)。

4．临床服务区块(ClinicalServiceGroups，CSGs)细分如高风险服务、高服务量服务、低服务量服务。2020/11/1428医院评审评价追踪方法学现场操作要领优先聚焦区块2020/11医院评审评价追踪方法学现场操作要领（二）个案追踪优先聚焦区块选择程序2020/11/1429医院评审评价追踪方法学现场操作要领（二）个案追踪优先聚焦区块医院评审评价追踪方法学现场操作要领（三）系统追踪优先聚焦区块选择程序图3-2运用优先焦点检选程序(PFP)2020/11/1430医院评审评价追踪方法学现场操作要领（三）系统追踪优先聚焦区块医院评审评价追踪方法学现场操作要领评审评价组追踪方法学评审评价由3～6名专家进行评审评价，分为管理、医疗、护理三个组（每组1～2人），专门开展追踪方法学评审评价。追踪方法学评审评价组与常规评审评价组分别按各自项目进行评审评价，然后两组共同讨论，根据分值权重比例计算得出结果，追踪方法学评审评价分值权重不低于30%。2020/11/1431医院评审评价追踪方法学现场操作要领评审评价组2020/11/四、个案追踪地图个人追踪地图分为管理组、医疗组、护理组三类。2020/11/1432四、个案追踪地图2020/11/1432（二地图（图中评审评价要点非SOP．供模拟参考））医疗组追踪2020/11/1433（二地图（图中评审评价要点非SOP．供模拟参考））医疗组追踪医院评审评价追踪方法学现场操作要领五、个案追踪评审评价要素与标准类别（一）要素本追踪方法学评审评价项目分为管理（228项）、医疗（93项）、护理（136项）共计457项管理组分10类，共计228项。

1．医院管理。6．感染控制。

2．质量改进。7．人力资源管理。

3．环境安全。8．培训与教育。

4．设备安全。9．沟通与交流。

5．消防安全。10．信息管理。2020/11/1434医院评审评价追踪方法学现场操作要领五、个案追踪评审评价要素与医院评审评价追踪方法学现场操作要领

医疗组分9类，共计93项。

1．患者评估。

2．评估病历。

3．患者权利／知情同意。4．诊断服务一辅助服务。

5．改善计划之执行成效。

6．内部执行团队。

7．交班。8．安全文化。9．营养。护理分8类，共计136项。1．安全文化。2．设备安全。3．医疗人员。4．化疗疗法。5．药品管理。6．病人及家属宣教。7．感染管制。8．病人安全2020/11/1435医院评审评价追踪方法学现场操作要领医疗组分9类，共计93

分值说明：A(2分，符合)；B(l分，符合但不完善)；C(O分，不符合)1．管理组2020/11/1436分值说明：A(2分，符合)；B(l分，符合但不完善)；C(2020/11/14372020/11/14372020/11/14382020/11/14382020/11/14392020/11/14392020/11/14402020/11/14402020/11/14412020/11/14412020/11/14422020/11/14422020/11/14432020/11/1443具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引

计划的制定，要从五年制定，然后有三年的，再有两年的一年的，季度的，月、周计划等等各种制度以及相关文件能达到1400多个每一部分资料设置以资料盒，有目录，也必须符合PDCA循环的顺序资料准备步骤2020/11/1444具体要求：资料准备步骤2020/11/14442020/11/14452020/11/1445材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。

所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。

二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰要求2020/11/1446材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。所有的记录要明评审资料建立和收集创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详细完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关

2020/11/1447评审资料建立和收集2020/11/14475.医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？答：①护士有条件者记录口头医嘱，即刻复读或复述；②双人核查执行；③患者处执行医嘱时再次向医生确认。6.麻醉药品的“五专”指什么？答：专柜、专锁、专册、专方、专人。7.高危药品的标识是什么？答：分区放置，标红底黑字“高危标识。8.口服药执行要点？答：确保发药到口，如病人不在，则不能发药。9.输液反应有哪些？答：输液反应有发热反应、急性肺水肿、空气栓塞等2020/11/14485.医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？2020/11/144应知应会有关知识

1.医院护理理念：科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求2.护理核心制度：应知应会有关知识包括分级护理、查对制度、交接班制度、抢救工作制度、护理查房制度、仪器设备、抢救物品管理制度、各项检查及标本送检制度、饮食管理制度、消毒隔离制度等。3.回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？答：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。4.病人转接要点是什么？答：①转运前确认医嘱，评估病情；②让工人单独转运前必须确保工人了解目的地；③交接病人首先要确认病人身份；④做好病情、治疗、护理等交接；⑤转运交接单（本）填写完整。2020/11/1449应知应会有关知识

1.医院护理理念：科学规范的管理，优质高效10接获“危急值的处理要点？答：根据登记表逐项登记，登记内容复读给对方，确认无误后立即通知医生和主管护士。11.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？答：护理部——科护士长——护士长三级管理体系。12.护士给病人输血时的操作要点有哪些？答：①两人核对、项目齐全；②每袋血都要床旁核对（带病历）；③输血过程中观察不良反应，输血开始时、15分钟、输血结束有记录；④输血后将血袋及时收回血库保存。2020/11/145010接获“危急值的处理要点？2020/11/145014.抢救物品和设备“四定”有哪些？答：定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修。15.交接班的内容？答：交接班内容有：（1）住院病人总人数，出入院、转科（院）、手术、死亡人数，新入院病人、危病病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。（2）病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点。（3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚。2020/11/145114.抢救物品和设备“四定”有哪些？2020/11/14514）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及性能。（5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。（6）床边交接内容：①病情：意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等；②输液情况：速度、有无渗漏和静脉炎、输液反应等；③各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅、引流液色、性状、量等；④全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化；⑤特殊治疗；⑥床铺是否整洁、干燥；⑦病人的情绪变化等。2020/11/14524）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及性能。22020/11/14532020/11/145316.行动受限患者的评估和安全防范措施？答：落实保护性约束要求和跌倒/坠床风险管理要求。

温馨提示

（1）您所负责的病人知道“腕带”的重要性吗？（2）您科室的护理质量管理小组人员是谁？科室里做过哪些持续质量改进项目？（3）您了解自己的分级管理所属级别和要求吗？（了解护理部所属级别的培训要求、科室相关培训的要求、所承担工作的职责）（4）您了解护理不良事件预防及处理流程吗？科室发生过哪几起护理不良事件？（5）您科室影响患者安全的因素有哪些（专科方面）？（6）请复习压疮影响因素及预防宣教。

2020/11/145416.行动受限患者的评估和安全防范措施？2020/11/14四、护理部分1、护士值班制度的内容下列哪项是错误的？2、护士交接班制度的内容下列哪项是错误的？班外时间使用中心吸引系统过程中如突然中断首先应4、在班外时间如中心供氧系统突然中断，以下哪项处理不当5、执行医嘱时“三查七对”不包括6、遇暴徒时以下哪项处理不妥7、遇火灾将患者疏散到安全地带的方法哪项错误8、值班期间如遇突然停电时首先应2020/11/1455四、护理部分2020/11/14559、患者坠床或摔倒的应急措施不正确是10、发现患者有自杀倾向时，以下哪项处理不妥11、下列哪项内容不属于“6个不交不接”的内容12、下列哪项内容不属于抢救护理工作制度要求13、一级护理的护理要点不正确的是14、特级护理病情依据错误的是15、二级护理护理要点不正确的是2020/11/14569、患者坠床或摔倒的应急措施不正确是2020/11/145616、一级护理病情依据不正确的是17、口腔护理的目的：19、以下不是胃肠减压的目的21、雾化吸入的目的不包括：2020/11/145716、一级护理病情依据不正确的是2020/11/1457谢谢！谢谢！医院评审护理讲座医院评审护理讲座医院评审护理讲座医院新的评价概念概述（背景、概念、方法）评价现场操作方法资料准备步骤要点应知应会的一般知识2020/11/142医院评审护理讲座医院评审护理讲座医院评审护理讲座医院新的评价医院新的评价概念概述（背景、概念、方法）评价现场操作方法资料准备步骤要点应知应会的一般知识2020/11/1460医院新的评价概念概述2020/11/142一、医院评审评价追踪方法学概述但是在评审过程中也出现了一些问题，主要表现在：有些医院弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；评审缺乏公平性和公正性，没有形成医院长效监管机制等。2020/11/1461一、医院评审评价追踪方法学概述但是在评审过程中也出现了一一、医院评审评价追踪方法学概述2011年4月卫生部发布《三级综合医院评审标准(2011年版)》（卫医管发[2011]33号），9月又发布《医院评审暂行办法》（卫医管发(2011J75号)，新一轮医院评审工作即将展开。如何在新一轮医院评审评价工作中实现客观、科学、公正的评审评价，避免医院弄虚作假是一个十分重要的研究课题。2020/11/1462一、医院评审评价追踪方法学概述2011年4月卫生部发布《一医院评审评价追踪方法学概述美国、欧洲、我国少数省市的经验表明，在医院评审评价过程中应用追踪方法学(TracerMethodology)可以有效避免我国上述存在的主要问题。追踪方法学是美国国际联合委员会(JointCommissionInternational，JCD在医院评审评价过程中广泛使用的评审评价方法，国内少数省市已经将这一科学、先进、实用性强的工具引用到医院评审评价工作中，并收到了明显效果。2020/11/1463一医院评审评价追踪方法学概述美国、欧洲、我国少数省市的经一、医院评审评价追踪方法学概述医院评审评价追踪方法学的定义卓越的医疗质量是医院管理的目标与核心，而医疗质量的基石体现在实现“三安”，即“病人安全、设备安全和环境安全”。2020/11/1464一、医院评审评价追踪方法学概述医院评审评价追踪方法学的定一、医院评审评价追踪方法学概述追踪方法学程序意味着评审评价者将会花更多时间来询问医疗服务直接提供者或监护者。为了提供评估医疗服务提供、护理或服务流程，评审评价者将仅需少量时间来检查书面形式的制度与流程。医院可以预计评审评价者将把so%～60%以上的时间用来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。2020/11/1465一、医院评审评价追踪方法学概述追踪方法学程序意味着评审评一、医院评审评价追踪方法学概述（二）追踪方法学的引入国际联合委员会医疗机构评审(JCIA)采用的主要评审方法分为访谈(In-terviews)、小型会议讨论(Conferences)、档案与记录查核(DocumentandRe-cordReview)及观察(Observations)等，并且在2006年正式将追踪方法学(TracerMethodology)引入整个评审评价过程。2020/11/1466一、医院评审评价追踪方法学概述（二）追踪方法学的引入20医院评审评价追踪方法学概述2004年JCAHO提出了新的评审评价流程——共同愿景，新的路径，突出了评审评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。这种转变不仅要求评审机构开展阶段性的绩效评审评价，而且要求被评审医院按要求设计全新的现场调查流程。2020/11/1467医院评审评价追踪方法学概述2004年JCAHO提出了新的评医院评审评价追踪方法学概述追踪方法学就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，评审评价者可以追踪医院患者的治疗、护理、服务等经历，或直接考察医院的治疗、护理、服务系统。2006年JCAHO将追踪方法学应用于JCIA。2020/11/1468医院评审评价追踪方法学概述追踪方法学就是这种全新设计现场调查医院评审评价追踪方法学概述四、追踪方法学基本理论图1-1、图1-2、图1-31模拟了在现场调查中如何开展个案和系统追踪，以及如何综合两者对医院进行评审评价。

(一)个案追踪2

个案追踪（又称病人追踪、居民追踪、客户追踪）将调查在被评审评价过程中接受过治疗、护理或服务的患者的实际就医经历。2020/11/1469医院评审评价追踪方法学概述四、追踪方法学基本理论2020/医院评审评价追踪方法学概述在追踪患者的选择上，评审评价者要考虑医院的临床服务区块(CSGs)和药物管理、感染控制、医疗质量改进与患者安全、设施管理和安全系统等至少四个优先焦点区块(PFAs)。追踪活动最先访问的区域、科室、服务项目根据优先聚焦程序(PFP)中识别的CSG来确定。2020/11/1470医院评审评价追踪方法学概述在追踪患者的选择上，评审评价者要医院评审评价追踪方法学概述图1.1个案追踪（追踪医疗服务提供的过程）刘庭芳注释：水平状、横断面、跨越式（相关多个子系统）2020/11/1471医院评审评价追踪方法学概述图1.1个案追踪（追踪医疗服务提医院评审评价追踪方法学概述图1-2系统追踪（追踪系统要素）刘庭芳注释；垂直状、纵断面、全覆盖（追踪子系统）2020/11/1472医院评审评价追踪方法学概述图1-2系统追踪（追踪系统要素）2医院评审评价追踪方法学概述图1-3个案追踪与系统追踪的结合应用2020/11/1473医院评审评价追踪方法学概述图1-3个案追踪与系统追踪的结合应医院评审评价追踪方法学概述例如，在进行追踪时评审评价者可能进行如下事项：

1．与为被追踪患者提供治疗和服务的医务人员面谈（如果需要）。

2．优先焦点区块评估。

3．环境评估（如果适用）。

4．评阅医疗活动的知情同意文书。

5．与患者及其家属交谈（如果适用或适宜）。2020/11/1474医院评审评价追踪方法学概述例如，在进行追踪时评审评价者可能进医院评审评价追踪方法学概述

例如，在医院评审评价中，评审评价者可能选择一名手术患者进行追踪。评审评价者从医疗文书开始评估疼痛管理、治疗计划，也与不同部门的业务人员进行面谈。如果患者文书记录显示患者是从急诊部(emergencydepart-ment，ED)收治，那么评审评价者首先去急诊科调查该医院是如何接诊外伤病人、如何与其他部门沟通来进行处理。2020/11/1475医院评审评价追踪方法学概述例如，在医院评审评价中，评审评医院评审评价追踪方法学概述由于患者需要进行手术，评审评价者下一步访问手术室(operatingroom，OR)与医务人员交谈，了解他们是如何获取有关信息的。相关讨论可能包括麻醉事宜、院内感染预防等。2020/11/1476医院评审评价追踪方法学概述由于患者需要进行手术，评审评价医院评审评价追踪方法学概述评审评价者在追踪过程中除了与护士、医生和非临床工作人员交谈外，还会根据需要与相关药剂师、营养师、义工、物理治疗师及宣教人员交谈，确认他们是如何根据患者需求变化开展工作协同从而提供无缝、连续服务的。2020/11/1477医院评审评价追踪方法学概述评审评价者在追踪过程中除了与护医院评审评价追踪方法学概述评审评价人员的追踪检查主要包括以下步骤：1．了解该病人在急诊室接受治疗的程序，包括对病人病情的评估、病人从急诊室转移之前的沟通（特别是对老年病人的沟通）、急诊药物治疗程序、紧急状况下急诊科值班医生和护理人员的能力及人力资源配备等。2．了解该病人从急诊室转人心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。2020/11/1478医院评审评价追踪方法学概述评审评价人员的追踪检查主要包括以下医院评审评价追踪方法学概述3．访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。

4．了解手术后在手术间的恢复室病人血压、心率、神志恢复等情况。

5．了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复情况、呼吸机的操作使用、心肺监护的使用、输液与肠道外营养的支持等情况2020/11/1479医院评审评价追踪方法学概述3．访问病人被送到手术室前、中、医院评审评价追踪方法学概述医院评审评价追踪方法学病人个案追踪地图2020/11/1480医院评审评价追踪方法学概述医院评审评价追踪方法学病人个案追踪医院评审评价追踪方法学概述

这一环节将评审评价医院符合评审标准中设施、急救管理的符合程度，包括以下方面的情况：识别和分析医院潜在的环境风险、确认医院在社区和区域急救管理程序中扮演的角色、确认在连续的区域内与其他医疗机构提供服务的信息共享流程、确认紧急情况下与社会事件响应机制的链接机制、对医院急救管理作出必要改进，且基于急救管理演习评定结果。2020/11/1481医院评审评价追踪方法学概述这一环节将评审评价医院符医院评审评价追踪方法学现场操作要领一、追踪评审评价实操四项集成要领（一）追踪病人选择

1．前五项疾病诊断之病人。

2．病情比较复杂之病人。

3．当日手术或检查之病人。

4．当日或隔日出院之病人。

5．接受跨专业治疗之病人。

6．与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评审评价）。2020/11/1482医院评审评价追踪方法学现场操作要领一、追踪评审评价实操四项医院评审评价追踪方法学现场操作要领（二）追踪访查内容

1．依病人接受照护服务的路径追踪。

2．观察单位间、跨部门间交接情形。

3．确认提供哪些重要的照护或服务。

4．评估不同服务间之整合及协调成效。

5．确认服务过程中潜在问题。2020/11/1483医院评审评价追踪方法学现场操作要领（二）追踪访查内容202医院评审评价追踪方法学现场操作要领（三）追踪起点科室1．某病区——病人一览表——病人病历-A病人。2．A病人进入医院的第一站——急诊(ER)或门诊部(OPD)。3．目前A病人所在的地方——病房或手术室或检查室。4．A病人接受过照护、治疗处置及服务的地方——检验、放射、心导管、药局。2020/11/1484医院评审评价追踪方法学现场操作要领（三）追踪起点科室2020医院评审评价追踪方法学现场操作要领（四）追踪重点环节

1．住院病人病历。

2．病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制、照护计划过程。

3．工作人员在环境安全上之角色职责。

4．营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健康教育、医疗仪器设备之维护由合格人员负责。

5．对工作人员访谈。

6．对病人或家属访谈。7．到急诊室访查。2020/11/1485医院评审评价追踪方法学现场操作要领（四）追踪重点环节202医院评审评价追踪方法学现场操作要领优先聚焦区块(一）选择优先聚焦区块运用系统规则选择优先焦点区块(PriorityFocusAreas，PFAs)：

1．收集与检视机构内外部客观评价数据(Internal&ExternalData)。

2．选择优先焦点区块(PriorityFocusAreas，PFAs)。

3．选择关键焦点区块(CriticalFocusAreas，CFAs)。

4．临床服务区块(ClinicalServiceGroups，CSGs)细分如高风险服务、高服务量服务、低服务量服务。2020/11/1486医院评审评价追踪方法学现场操作要领优先聚焦区块2020/11医院评审评价追踪方法学现场操作要领（二）个案追踪优先聚焦区块选择程序2020/11/1487医院评审评价追踪方法学现场操作要领（二）个案追踪优先聚焦区块医院评审评价追踪方法学现场操作要领（三）系统追踪优先聚焦区块选择程序图3-2运用优先焦点检选程序(PFP)2020/11/1488医院评审评价追踪方法学现场操作要领（三）系统追踪优先聚焦区块医院评审评价追踪方法学现场操作要领评审评价组追踪方法学评审评价由3～6名专家进行评审评价，分为管理、医疗、护理三个组（每组1～2人），专门开展追踪方法学评审评价。追踪方法学评审评价组与常规评审评价组分别按各自项目进行评审评价，然后两组共同讨论，根据分值权重比例计算得出结果，追踪方法学评审评价分值权重不低于30%。2020/11/1489医院评审评价追踪方法学现场操作要领评审评价组2020/11/四、个案追踪地图个人追踪地图分为管理组、医疗组、护理组三类。2020/11/1490四、个案追踪地图2020/11/1432（二地图（图中评审评价要点非SOP．供模拟参考））医疗组追踪2020/11/1491（二地图（图中评审评价要点非SOP．供模拟参考））医疗组追踪医院评审评价追踪方法学现场操作要领五、个案追踪评审评价要素与标准类别（一）要素本追踪方法学评审评价项目分为管理（228项）、医疗（93项）、护理（136项）共计457项管理组分10类，共计228项。

1．医院管理。6．感染控制。

2．质量改进。7．人力资源管理。

3．环境安全。8．培训与教育。

4．设备安全。9．沟通与交流。

5．消防安全。10．信息管理。2020/11/1492医院评审评价追踪方法学现场操作要领五、个案追踪评审评价要素与医院评审评价追踪方法学现场操作要领

医疗组分9类，共计93项。

1．患者评估。

2．评估病历。

3．患者权利／知情同意。4．诊断服务一辅助服务。

5．改善计划之执行成效。

6．内部执行团队。

7．交班。8．安全文化。9．营养。护理分8类，共计136项。1．安全文化。2．设备安全。3．医疗人员。4．化疗疗法。5．药品管理。6．病人及家属宣教。7．感染管制。8．病人安全2020/11/1493医院评审评价追踪方法学现场操作要领医疗组分9类，共计93

分值说明：A(2分，符合)；B(l分，符合但不完善)；C(O分，不符合)1．管理组2020/11/1494分值说明：A(2分，符合)；B(l分，符合但不完善)；C(2020/11/14952020/11/14372020/11/14962020/11/14382020/11/14972020/11/14392020/11/14982020/11/14402020/11/14992020/11/14412020/11/141002020/11/14422020/11/141012020/11/1443具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引

计划的制定，要从五年制定，然后有三年的，再有两年的一年的，季度的，月、周计划等等各种制度以及相关文件能达到1400多个每一部分资料设置以资料盒，有目录，也必须符合PDCA循环的顺序资料准备步骤2020/11/14102具体要求：资料准备步骤2020/11/14442020/11/141032020/11/1445材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。

所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。

二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰要求2020/11/14104材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。所有的记录要明评审资料建立和收集创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详细完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关

2020/11/14105评审资料建立和收集2020/11/14475.医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？答：①护士有条件者记录口头医嘱，即刻复读或复述；②双人核查执行；③患者处执行医嘱时再次向医生确认。6.麻醉药品的“五专”指什么？答：专柜、专锁、专册、专方、专人。7.高危药品的标识是什么？答：分区放置，标红底黑字“高危标识。8.口服药执行要点？答：确保发药到口，如病人不在，则不能发药。9.输液反应有哪些？答：输液反应有发热反应、急性肺水肿、空气栓塞等2020/11/141065.医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？2020/11/144应知应会有关知识

1.医院护理理念：科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求2.护理核心制度：应知应会有关知识包括分级护理、查对制度、交接班制度、抢救工作制度、护理查房制度、仪器设备、抢救物品管理制度、各项检查及标本送检制度、饮食管理制度、消毒隔离制度等。