炙甘草汤小议及其在临床上的应用课件

炙甘草汤小议及其在临床上的应用广东省第二中医院针一黄凡

《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”

《金匮要略•虚劳》、《金匮要略•肺痿》附方。《千金翼方》“炙甘草汤一云复脉汤。治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”《外台秘要》“炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”其一·炙甘草汤来源

组成甘草四两（炙）、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。其二·炙甘草汤组成

本方证病机及临床使用指征：本方证的病机为阴阳气血倶虚。但气血阴阳之虚又应以阴虚血虚为主。其四·炙甘草汤病机

《经方实验录》曰：“本方有七方分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。”此方动静结合，阴阳兼备，结构严谨，面面俱到，剂量特重，用宏效彰，用得恰当，每收奇效。其五·炙甘草汤组方特点

此方可以说桂枝汤的衍化方。即桂枝去芍药汤，更加人参，生地黄，麦门冬，阿胶，麻仁，连同淸酒合共十味，在仲景方中堪称大方。

（1）此方名炙甘草汤，用甘草四两。大多学者认为本方君药应为炙甘草。如丹波元简说：“《名医别录》，甘草通经脉，利血气……此所以命曰炙甘草汤也。”其六·炙甘草汤君药小议

（2）本方用生地黄重达一斤，多有认为本方君药为生地黄者，如清•柯琴就指出本方：“用生地为君。”

(1)炙甘草汤是桂枝去芍药汤𧗠化而来，此方离开桂枝则通阳复脉无从说起。其七·炙甘草汤之桂枝（2）仲景条文中涉及“悸”或类似“悸”的条文约有二十多处。方剂近二十首，其中十六首用上桂枝。（3）《伤寒论》与“脉结代，心动悸”最为近似的是第21条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”

（1）酒本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一个特色。酒起到“溶媒作用”，有利于地黄、麦冬等有效成分析出。其九·炙甘草汤其它用药

（2）麻仁不应以为麻仁只是润燥通便而怱略之。也不应以为不可解而以他药代之。徐灵胎曰：“一药有一药之性情功效”。（3）大枣大枣也是容易被人忽视的一味，此方用三十枚是仲景方中用大枣最重者。

（4）生地、麦冬等在本方尚有一个作用是制约桂枝、生姜等辛燥之品。唐容川《血证论》：“桂枝入心化气，变化而赤，然桂枝辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润之，使桂枝雄烈之气变为柔和，生血而不伤血。本方的临床用量可根据病情结合医者的用量习惯而定。但不宜与原量相差太远。可根据病情调整各药之间的比例。如腹泻便溏可减生地、麦冬、麻仁的用量。如真阴亏损严重者可减轻桂枝、生姜用量。心悸重者可加大桂枝用量。其十一·炙甘草汤临床用量临床案例一：傅振雄，男，80岁，因“右侧肢体乏力12天”于2014.07.25入院。心电图示：1.心房纤颤伴长R-R间期2.提示心肌缺血3.异常Q波。既往冠心病、陈旧性心肌梗塞、心房纤颤、PCI手术病史10余年。症见：神清，反应迟钝，右侧肢体乏力，行走不能，言语不量力，饮水偶有呛咳，吞咽差，气促，动则加重，无胸闷，咳嗽咯白痰，双下肢水肿，纳差，眠尚可，小便调，大便失禁。舌红少苔，脉细结。诊断：中：中风恢复期（痰瘀阻络）西：1.脑梗塞恢复期2.心房纤颤3.冠心病PCI术后心功能3级临床案例一：R1：予炙甘草汤加减，处方如下：炙甘草9生地黄10麦冬10薤白6火麻仁10大枣20桂枝12阿胶6党参20瓜蒌10生姜6莱菔子20鸡内金20×4剂，取等剂量颗粒剂，400ml开水冲服，分早晚两次空腹温服。R2：地高辛0.125gqd

速尿20mgqd

安体舒通40mgbid

盐酸曲美他嗪20mgtid

另外予小牛血去蛋白提取物针、尼莫地平及基础疾病的对症处理。临床案例一：8/8患者仍气促，冷汗出，动则加重，双下肢水肿较前稍消退。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。复查心电图：1.心房纤颤伴长R-R间期2.提示心肌缺血3.异常Q波；地高辛浓度：0.25ng/ml；BNP：226pg/ml。R1：中药继续予炙甘草汤加减，处方如下：升麻12大枣20生姜6炙甘草6桂枝12白芍10太子参30白术10玄参10生地黄30麦冬10阿胶6×3剂，取等剂量颗粒剂，400ml开水冲服，分早晚两次空腹温服。R2：地高辛0.25ng/ml，丹参酮Ⅱ针静滴，余同前。临床案例一：18/8患者气促明显缓解，可行常规康复训练。复查地高辛浓度：1.02ng/ml；BNP：142.4pg