心外先心护理常规与基本要求-荣课件

心外先心病区护理常规与基本要求胡细荣主要内容心外科术前、后护理常规心外先心病常见病术后护理常见并发症的预防及护理心外科专科用药护理常规出院健康宣教心外科术前护理常规1【一般护理】

1.做好入院宣教，加强卫生宣教，指导患者保持口腔卫生，戒烟酒。了解女病人的月经期。2.保证睡眠和休息，保持病室安静，尽量减少探视。3.活动适量，避免剧烈运动，病情重者或心功能不全患者，予卧床休息。4.根据病情需要安排妥善膳食，予高蛋白、高维生素、易消化的低盐饮食。多吃蔬菜、含纤维食物，保持大便通畅。5.评估紫绀型患者有无缺氧发作史，按医嘱输氧，避免剧烈运动和刺激以免诱发急性缺氧，适量喂水降低血液粘稠度，必要时静脉补液，防止血液过于浓缩。告知家长：哭闹、吮乳、排便、活动后、感染、寒冷等均可诱发缺氧发作。6.协助医生做好各项检查，及时留取各项化验标本。7.根据病情每日测量生命体征，准确测量患者的身高、体重，以备抢救或急需用药时准确计算。8.预防感染：意病室内温度，定时通风，保持空气新鲜，避免受凉，预防上呼吸道感染，指导注意卫生。9.心理护理：关爱、和蔼，消除紧张；解释病情、检查、治疗经过等。10.备齐抢救物品及药品，及时发现病情变化并及时行抢救措施。11.根据病情做好生活护理。心外科术后护理常规11、按心胸外科术后一般护理常规护理。2、术后入ICU监护，取斜坡卧位。连接好呼吸机、心电监护仪、有创动脉血压监测、中心静脉压及肺动脉压监测；连接好胸引瓶、导尿管、起搏导线和肛温探头等，保持各项监测处于良好工作状态。约束四肢至病人清醒，能合作者可解除约束。3、向麻醉医生和术者了解术中情况，有无特殊情况，术中出入量（含胶体和晶体）、输血量、尿量、电解质平衡、血气分析等，目前特殊用药的用量。4、持续监测深部温度，低于36.0℃采取保暖复温措施。一般肛温达38.0℃，要积极作降温处理。5、严密监测和记录血压、心律、心率、呼吸、尿量、神志等进行，有异常情况者及时报告医生。6、注意水电解质酸碱平衡情况，特别是血钾的变化，如有异常及时处理。心外科术后护理常规27、胸腔闭式引流按常规护理，保持心包及纵隔引流通畅，注意有无心包填塞征象和内出血现象，记录每小时胸引量，如有异常立即报告医生。8、观察出入量的情况，记录每小时出入量。注意观察尿的量、颜色、性质等变化。9、加强呼吸道管理，及时清除呼吸道的分泌物。拔气管插管后按医嘱吸氧。气管切开者，按气管切开护理常规护理。10、病人清醒后，拔除气管插管后4-6小时无恶心呕吐者，可分次少量饮水，如无腹胀、肠鸣音恢复可进流质饮食，并逐渐增加进食量和品种。11、遵医嘱适当给予镇静止痛剂，以减少切口疼痛等不适，利于康复。12、加强基础护理，保持口腔、皮肤及床铺清洁，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮、泌尿道和肺部并发症。13、鼓励病人尽早活动，活动应循序渐进。14、从监护室转至普通病房的术后早期病人，应加强巡视，注意生命体征的的监测，并做好交接班工作。动脉导管未闭动脉导管未闭术后护理【专科护理】1.按体外循环术后护理常规。2.密切监测血压变化，适当控制液体入量，保持镇静、适当镇痛，及时处理血压升高情况。3.有肺动脉高压者要保持镇静，按时用药，防止发生肺高压危象。4.保持胸腔引流管的通畅，间断挤压引流管，注意观察引流液的性质及量，出现乳糜胸液应给于戒指或禁食高蛋白饮食，保持胸腔引流。5.注意观察有无声音嘶哑、呛咳等喉返神经损伤症状，遵医嘱用激素，B族维生素等神经营养药，同时早期禁水、禁流质饮食以防误吸。6.每2h给病人翻身，并配合有效的雾化吸入和肺部体疗，鼓励深呼吸、咳痰，防止出现肺不张。对咳嗽无力的病人行负压吸痰。室间隔缺损肺动脉狭窄术后护理【疾病概述】按狭窄部位的不同，分为肺动脉瓣狭窄、漏斗部狭窄和肺动脉分支狭窄，肺动脉瓣狭窄最常见。继发性改变为右室向心性肥厚，卵圆孔开放，或伴有房间隔缺损，导致右向左向分流，病人出现发绀、杵状指趾等。大多单独存在,少数合并其他心血管畸形。【专科护理】1.术前评估：有肺动脉高压者避免剧烈活动，防止缺氧发作，注意休息和吸氧，减少刺激。2.术后早期右室顺应性差及肺血管阻力可能仍较高，要监测血氧饱和度及氧分压、血压变化，出现低氧血症，应检查有无残余狭窄。（如低氧明显还需加做体肺分流，以维持有效血流。）3.术前有右室肥厚、心功能不全者，术后以发生心律失常，注意观察心律变化。4.心功能不全患者，应注意强心、利尿、液体控制，避免出现心力衰竭。5.术后常伴有肺动脉瓣返流，出院指导按医嘱服药，并长期随访。法洛四联症术后护理【专科护理】1.术前按预防缺氧发作护理。2.术后预防低心排，监测血压、CVP，补充有效的血容量维持血压在年龄正常范围，维持CVP12－15cmH2O±，因肺循环阻力较高，保持略高的CVP有利于右心室的血液泵入肺循环系统。3.维护心功能：血管活性药物维持并观察用药效果。4.监测心率及心律的变化，关注并及时纠正水、电解质、酸碱平衡，带有临时起搏器的病人应固定好起搏导线及按起搏器常规护理。5.术后如出现进行性呼吸困难、发绀、血性痰和难以纠正的低氧血症等灌注肺表现，应及时吸出呼吸道分泌物，吸痰过程中充分镇静和充分供氧，保持呼吸道通畅，按医嘱及时补充胶体，辅助呼吸者用PEEP正压通气。6.观察引流量、颜色的变化，特别注意胸腔积液和乳糜胸液的出现。7.术后加强肺部体疗，防止肺部感染保持呼吸道通畅。肺静脉畸形引流的术后护理【疾病概述】是指所有或部分的肺静脉直接或借道体静脉间接入右心房。本病几乎全都存在左、右心房间的交通,即ASD、PFO、PDA等，因左心发育差及肺小血管肌层肥厚，术后易出现肺水肿和肺高压危象.【专科护理】1．维护左心功能、防止发生肺水肿：因左心发育较差，容积小，应合理补充血容量，控制入量，忌输液过快发生肺水肿和心衰。2.重视肺部听诊，注意肺底部有无罗音，观察有无泡沫血痰。3.注意观察心律、血压，遵医嘱用正性肌力药，改善右心功能。4.预防肺高压危象发生，按医嘱充分镇静镇痛，防止躁动，避免不必要的刺激，减少吸痰，特别是术前即有严重肺高压者，参见肺动脉压的护理。主动脉缩窄、主动脉弓离断的术后护理【专科护理】1.术前评估需测四肢血压及脉率并记录，了解上下肢压差。2.术后监测血压，维持血压平稳，避免术后高血压或血压忽高忽低，防止吻合口渗血或破裂，血压高可用微量输液泵泵入硝普钠、硝酸甘油等。3.监测上下肢血压，术后上下肢压差正常应小于10mmHg。如果上肢血压正常，但下肢血压较低，长时间将影响肾脏的灌注导致肾脏缺血，易出现肾功能不全甚至肾功能衰竭。4.监测足背动脉搏动及病人肢体温度、活动等情况，注意有无因术中主动脉阻断时间过长或因过度离段脊髓血管引起脊髓缺血而导致截瘫征象。5.观察引流液的性质和量，若持续2h引流液＞4ml/kg/h,应高度怀疑吻合口出血，应及时报告医生，并积极配合二次开胸止血。6.注意是否有胸导管损伤出现乳糜胸液，观察胸液的量、颜色和性状。7.注意胃肠道情况，术后如出现阵发性腹痛、恶心、呕吐、胃肠道出血等症状，可能是术后内脏血压骤然上升，肠系膜动脉痉挛或破裂出血所致。8.术中游离动脉导管或导管韧带时有可能损伤喉返神经。见动脉导管未闭中喉返神经损伤的护理.B-T、中央分流术体—肺动脉分流术后护理1.尽早撤离呼吸机，机械通气一般不用PEEP，采用高频率低潮气量通气方式，以免加大肺血流阻力，使回心血量减少、血压下降。2.V型体位：上身和下肢抬高20－30°，以增加回心血量，增加肺动脉的灌注。3.监测血压，血压维持在正常稍偏低水平，血压过高易吻合口出血；血压过低易分流血管阻塞。4.监测氧饱和度：SpO2要以术终结果为依据，通常维持在80~90％，若SpO2突然降低，应考虑转流血管阻塞的可能，应报告医生紧急拍胸部X片。5.测上下腔CVP，根据Psvc、Pivc及时调整输液速度和量，避免快速输入大量晶体，导致急性肺水肿增加肺血管阻力；补液和血管活性药物由下腔静脉输入，上腔静脉只用于测压和抗凝药物的维持；术后Psvc反映肺动脉压，维持Psvc在15～20mmHg，以保证收缩期肺动脉前向性血流供应，如Psvc升高而Pivc正常、SpO2下降等肺动脉高压症状，应先考虑上腔静脉与肺动脉吻合口处是否梗阻。6.保持引流管通畅：间断挤压引流管，观察引流液性质及量，若有胸内出血迹象要及时报告医生。为防止分流血管阻塞，用止血药要十分慎重，特别是鱼精蛋白用量不可过多。7.原则上不输血，若血容量不足可输血浆或白蛋白，防止血色素过高或血液粘滞度高血流缓慢，使分流血管易阻塞，血色素最好维持在120~140g/L。8.抗凝的护理：因为静脉系统压力低，血流速度缓慢，分流血管易阻塞，故术后当日胸液量不多即开始静脉用肝素，后续以口服华法令或阿司匹林替代。应用抗凝药期间应密切观察有无出血征象，若有可疑的出血指征应及时报告医生给予处理。肺动脉环缩术心脏瓣膜置换手术护理11.术后早期心功能不全或低心排综合症：换瓣病人术前心功能多较差，加之术中心脏的创伤和缺血、缺氧，以及麻醉药物的影响，术后常发生心功能不全或低心排，应严密监测心率（律）、血压的变化及血流动力学指标，维持左房压在12～15mmHg,根据血流动力学指标，遵医嘱补足血容量并给予正性肌力药物和血管扩张药，进行强心利尿治疗。准确记录出入量，补液速度不能过快，以免加重心脏负担。严重低心排者可考虑IABP治疗。2.术后心律失常：换瓣术后出现心律失常较多见，常见的心律失常有：室性早搏、室性心动过速、心房纤颤、室上性心动过速及窦性心动过缓等。应密切观察心率（律）变化，发现异常及时报告医生。3.电解质紊乱：换瓣病人往往因术前禁食、长期利尿、术后尿多等因素，导致水电解质紊乱，严重低钾血症可引起恶性心律失常。因此，术后应勤查电解质，血清钾一般维持在4.5～5.0mmol/L。4.术后出血：换瓣术后3小时内病人的渗血比较多，应密切观察引流液的量及性质，必要时进行ACT的监测，有出血征象及时报告医生处理。心脏瓣膜置换手术护理25.瓣周漏：当所替换的瓣膜又出现新的收缩期或舒张期杂音，血流动力学不稳定，或病人突然发生心衰时，应高度警惕瓣周漏，做床旁超声心动图进一步确诊。瓣周漏需二次手术治疗，病人等待手术期间要遵医嘱积极进行强心利尿治疗。6.溶血：术后早期若发生溶血，则应碱化尿液，保护肾功能，并注意利尿。如果溶血未见减轻，则可能是瓣周漏或瓣膜机械破坏导致的严重溶血，需二次手术治疗。7.瓣膜失灵：一旦发生立即引起血流动力学的严重失调，常来不及抢救而死亡。表现为：突然晕厥、发绀、呼吸困难和无脉的等急性循环障碍的征象。同时听诊心脏瓣声缺如。少数病例经胸外按压、叩击或电除颤后，卡住的瓣叶可被弹开，心跳恢复，循环障碍可缓解，但不久又重现。一旦确诊，应紧急再次手术。8.栓塞：一般机械瓣比生物瓣多见，主要为抗凝治疗不当所致。应密切观察有无脑栓塞、肢体动脉栓塞等的征象。9.抗凝治疗的护理：定时进行凝血酶原时间及活动度的测定，观察有无出血征象：如皮下出血点、血痰、血尿等。10.需终生抗凝，应做好出院服药、抗凝指标检测及观察出血现象的指导。低心排出量综合征的护理【疾病概述】术前因心功能差,术中心肌保护欠佳，心肌缺血，酸中毒及电解质紊乱，术后血容量不足、心力衰竭、严重的心律失常、心脏压塞等易发生LCOS。正常人心脏排血指数为2.5-4.0,Lmin.m2，<2.5Lmin.m2为低心排，若同时伴有持续性低血压，脉压缩小，心率加快、CVP↑、全身灌注不足，尿量减少,周围血管收缩为LCOS.【专科护理】1.给予半卧位，保暖。2.应用强心剂调节心脏功能，根据心律、血压变化，调节药物用量．3.应用血管扩张剂改善循环，同时补充血容量。4.给予吸氧或呼吸机辅助呼吸，改善换气及缺氧状态．5.监测生命体征，纠正水电解质紊乱；根据血气及时调整酸碱平衡．6.保持引流管通畅，定时挤压，观察引流的颜色，性质，量．心力衰竭的护理【疾病概述】心力衰竭是各种心脏疾病或心脏负荷过重导致的导致心室泵血和(或)充盈功能低下的心功能不全临床综合征。表现有心悸、乏力、呼吸困难、咳嗽、水肿、肝大、尿少等。【一般护理】1.适当限制钠盐和水的摄入；少量多餐，进食易消化、高纤维食物、清淡饮食，预防便秘的发生。2.避免劳累、情绪激动、紧张、饱餐、感冒等诱发因素，保证充足睡眠。3.防止感染和压疮，做好卫生宣教和皮肤清洁，水肿时加强皮肤护理。4.减少闷压感，衣着宽松，盖被不宜太厚，呼吸困难者取半卧位。【专科护理】1.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，持续低流量吸氧，如低氧血症时暂予高流量吸氧，急性左心衰时予30-35%酒精湿化氧吸入。2.烦躁不安时遵医嘱镇静，急性心衰时有濒死恐惧感，做好心理护理。3.遵医嘱用强心利尿药，观察用药效果及不良反应，注意电解质变化。4.控制入量和输液速度，准确记录24h出入量，维持液体平衡。心脏压塞的护理【疾病概述】心脏压塞是由于心包内液体短时间急剧增多，心包囊不能迅速舒张扩大，导致心包腔内压力增高，使心脏舒张受限，从而导致呼吸困难、胸闷、胸痛、血压下降（应用正性肌力药物反应不佳）、脉压差减少并有尿量减少、心率增快，伴有颈静脉怒张，CVP升高，听诊心音遥远等表现，多因术中止血不彻底、凝血机制紊乱、纵隔或心包引流管堵塞、抗凝药物应用等导致。【治疗原则】心包引流清放液，解除心脏压迫。【专科护理】1.立即高流量吸氧、心电及SpO2监测，血压监测，做好家属沟通。2.立即联系并配合床边心脏B超确诊并定位。3.准备用物配合医生行心包穿刺，严格无菌操作，穿刺过程密切观察生命体征、神志、面色等变化。4.妥善固定心包引流管，观察并记录引流液量、性质变化，必要时用生理盐水冲引流管，保持引流通畅。5.观察病情及症状改善情况，做好心理护理。6.掌握抗凝剂的用法及用量，定期检查凝血酶原时间，以防心包内出血。心律失常的护理【疾病概述】

麻醉插管刺激、手术创伤、缺氧、水电解质失衡、代谢紊乱、高热、高血压及术前心脏器质性病变等，都是术后发生心律失常的原因。【专科护理】1.予卧床休息，必要时吸氧，持续心电监护，观察心律失常种类及变化。2.遵医嘱使用抗心律失常药物，严格掌握药物剂量、浓度、速度，详细记录给药总量、给药途径、观察药物的疗效及毒副反应。3.严密观察患者意识、心率、心律、血压变化，重视病人主诉，病情变化及时报告医生，及时发现引起猝死的危险征兆：大汗淋漓、血压下降、室性心动过速、心动过缓、RonT型期前收缩、意识障碍等。4.室性心动过速、室颤者予以电击除颤。5.安装临时人工心脏起搏器，应经常检查起搏器工作状态和起搏效果，防止起搏导线脱落。6.避免各种刺激，保持大便通畅，心动过缓患者避免排便时屏气。心外科专科用药护理1二、强心苷(地高辛、西地兰)使用护理常规

1．严格按医嘱给药，不可遗漏、任意加减药量或擅自停药，或因漏服而加倍补服。2．每次给药前，应先测量心率，如每分钟少于年龄相应心率者应停药，并报告医生酌情复查心电图。3．给药期间注意观察有无厌食、恶心、呕吐、腹泻、视力模糊、“黄视”或“绿视”，及血压改变、心律失常等中毒症状，如有异常，及时报告医生停药，并给予利尿药和心电监护。4．为避免洋地黄中毒应注意维持血钾浓度，定期复查血电解质。5．静脉给药时，必须以5％～25％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液稀释，不可直接推注，以免引起血管刺激反应，每次注射时间至少应在5分以上，还应注意不要漏出血管。6．不可与其他药物混合配伍，尤其不得与钙盐注射剂合用。7.做好出院带药的用药指导。

心外科专科用药护理2三、抗凝药(华法林)使用护理常规：1．给药前应遵医嘱检查凝血酶原时间(PT)以确定用药剂量，通常维持在正常值的1．5～2倍(18～25s)活动度在30％～40％左右，并定时复查以达到剂量的精确及个体化。2．生物瓣术后抗凝3-6个月；机械瓣膜置换术后，须终生抗凝治疗，嘱患者不可擅自停药或任意加减药量，必须在医生指导下进行。3．用药期间应告知患者注意有无鼻腔牙龈出血、血尿、腹痛、皮肤青紫瘀斑、月经量增多等症状，如有上述症状及时复诊调整药量或停药。4．及时发现心力衰竭、脑血管或四肢血管栓塞症状，心瓣膜音异常等抗凝药不足现象。5．告之患者影响化验结果及体内抗凝药效力的诸多因素，如药物、食物等。（1）减弱抗凝剂作用的药物：消胆胺、利福平、灰黄霉素、雌激素、口服避孕药等。（2）增强抗凝作用的药物，有广谱抗生素和氯霉素、甲硝哒唑、酒精等以及奎尼丁、安妥明、阿司匹林、保泰松、苯海拉明等协同抗凝或干扰血小板作用的药物。（3）少吃维生素K含量高的食物，如香蕉、柑橘等。（4）腹泻、呕吐、右心衰及肝病等均可使维生素K合成或吸收减少。（5）血化验的技术误差。可疑有误者，应重复化验。心外科专科用药护理36.抗凝过量（出血）及不足（血栓、栓塞）的表现与处理

抗凝过量的化验指标为凝血酶原时间（PTT）>22秒，活动度（PTA）<25%，国际化比值（INR）>3.0。抗凝不足的化验指标为：PTT<18秒，PTA>40%，INR<2.0。

抗凝过量，发生轻、中、重度出血的征象。轻度出血：皮肤出血点，碰撞后皮下淤血斑，刷牙或牙龈易出血。应复查血化验适当减少抗凝剂的用量。中度出血：血尿或鼻衄。停药1-2日后取血化验。当症状消失及化验结果达到标准后，再开始抗凝。重度出血：咯（呕）血、颅内出血。确认为抗凝药过量引起的上述症状，应静滴维生素K，症状消失后，依血化验结果再重新抗凝。7.抗凝期间如拔牙，或做肿物切除及其他的择期或急症手术者