小儿麻醉临床技术课件

小儿麻醉临床技术操作规范重庆医科大学附属儿童医院麻醉科第一节面罩吸入麻醉第二节气管插管术第三节喉罩的应用第四节小儿硬膜外阻滞第五节骶管阻滞第六节周围静脉血管的穿刺第七节中心静脉置管第八节动脉置管第一节面罩吸入麻醉适应症、禁忌症

操作方法

注意事项操作方法1、面罩吸入麻醉期间，应准备气管插管的各种用具和用药：（1）粗细适合的气管导管（2）合适的喉镜（3）阿托品和肌松药2、选择适合病儿脸形、死腔最小的面罩，以小指为主置下颌角轻托下颌骨，使下门齿超过上门齿，并使嘴张开，保持气道通畅，拇指、示指轻压面罩使面罩边缘紧贴脸部减少漏气，中指、无名指分别放在下颌骨的颏部及下颌支向上略微用力，保持头略后仰，可单手或双手操作。操作方法3、婴儿相对较大的舌头和小儿肥大的腺样体均可致气道梗阻，可置入大小适合的口咽通气道。口咽通气道根据长度有5#~10#，选择可参考口角到下颌角或耳垂的长度。4、婴幼儿的喉和气管环状软骨较软，在面罩吸入时麻醉科医师的指头易压迫气道，故须不断监测呼吸音、呼气末二氧化碳和呼吸囊的运动。注意事项1、避免手指在颏下三角区施压，否则可能发生呼吸道受压梗阻、颈部血管受压或颈动脉窦受压刺激。2、防止面罩边缘对眼睛产生损害。3、托面罩时可采取头侧位以便于保持气道通畅和分泌物的外流。第二节气管插管术

适应症操作方法

并发症操作方法1、气管插管前准备2、气管插管术3、拔管术2、气管插管术

1、小儿气管内插管方法有多种，最常用是诱导下经口明视插管法。2、气管插管前麻醉科医师应该取坐位或站立，高度应视手术台高低而定，双眼水平高度应高于患儿头部2~3cm,这个位置能提供给操作者合适的角度和距离以便观察。3、小儿头保持正中位，用右手拇指放在小儿前额，其余四指放在小儿枕部，让小儿头轻度后仰，口自然张开（或用右手指、食指撑开口）。4、置喉镜时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力。镜片应仅接触上齿及上唇而已，不能作为喉镜撬动的支点，并注意不要把上、下唇夹在牙齿和镜片之间造成损伤。5、镜片从右侧口角插入，左手拇指和示指握住喉镜柄，中指及环指握住患儿下颌，使喉镜片与患儿的下颌融为一个整体向前拉以显露声门，推进过程中应渐将镜片移到口左侧把舌体推向左侧，镜片与水平面呈45º~90º向前轻轻推进到达会厌，向上向前提拉镜柄，即可显露会厌及声门。9、导管固定于嘴巴的中间位置，不易发生导管扭曲。螺纹管和导管必须妥善放置和支撑，避免对气管导管有任何的拉力，以防造成管子扭曲，并应防止麻醉管道和其他一些用物压迫患儿的头面部。10、记住头颈的屈伸可使气管导管顶端在气管内发生移位，在婴儿头颈完全的屈伸可使导管移动1~3cm。仔细确定导管的位置和充分考虑头位置发生变化时的影响，每次体位发生变化时均应检查通气情况。3、拔管术

1、拔管时为防止发生喉痉挛，应注意：A、充分准备各种有效通气装置，必要时再插管；B、小儿尽可能清醒拔管；C、苏醒期尽量少刺激病儿，最大程度减少咳嗽和导管的刺激；D、是否足够“清醒”可以拔管，主要观察病儿能否自主睁眼、张嘴，肢体是否活动以及呛咳后能否恢复到有规律的自主呼吸；E、拔管后应保留所有应有的监测仪监测一段时间。2、下列病儿应完全清醒后拔管：所有插管困难的病儿；急症饱胃病儿。3、苏醒期如不允许出现呛咳（如神经外科、眼内手术），可在深麻醉或拔管前缓慢静注利多卡因1~2mg/kg后拔管，拔管后保持气道通畅、面罩给氧，直至小儿清醒。4、困难气道病儿的拔管：A、准备各种必要的应急设备和做好重新插管的准备；B、做试验性拔管，即预先在器官腔内置一根导管交换引导管以备重新插管；C、均应在完全清醒、确定气道肿胀完全消退无任何危险后，才能拔除气管导管或喉罩。5、一条铁定的原则：如没有拔管的把握，宁可留置气管导管。并发证

1、喉镜和插管直接引起的并发症（1）插管后呛咳：与表面麻醉不完善、全身麻醉过浅或导管触到气管隆突部有关，根据原因做相应处理。（2）喉痉挛：麻醉期间的疼痛刺激、浅麻醉下或不用肌肉松弛药的情况下试图气管插管、拔管后气道内仍存留血液或分泌物等因素，都容易诱发喉痉挛和支气管痉挛。（3）气管导管误入食管：导管误插食管的第一个征象是听诊呼吸音消失和呼出气无CO2；控制呼吸时胃区不断地隆起；脉搏氧饱和度骤降；全身发绀。一旦判断导管误入食管，应立即果断拔除导管，随即用麻醉面罩施行控制呼吸，试行重新插管。插管成功后要安置胃管抽出胃内积气。监测呼出气CO2是确诊气管导管误入食管最有效和最可靠的方法。（4）误吸：误吸可导致吸入性肺炎，插管期间用Sellik手法（将喉结往脊柱方向压迫，以压扁食管上口的手法）是最有用的预防措施。（5）插管损伤：气管导管或导管芯机械性损伤食管、咽喉和气管。气管的急性损伤通常是导管芯超出导管所致。轻柔细心的操作和管芯的正确使用，在进入声门后即拔除管芯将避免这些损伤。喉镜暴露引起的杓状软骨脱位导致术后发音微弱，需要外科手术纠正。3、拔管后并发症（1）喉水肿：喉头水肿在儿童是常见症状，声门下水肿在儿童也特别多见。喉头水肿治疗方法包括气道加温、保湿及雾化吸入消旋肾上腺素和静注地塞米松，如果梗阻严重、持久，应考虑重新插管。（2）声带麻痹：声带麻痹常由于气管导管套囊或外科损伤喉返神经所致。声带水肿伴单侧声带麻痹可出现像双侧声带麻痹一样的完全的气道梗阻。（3）咽喉痛：咽喉痛是气管插管后最常见的并发症，多为暂时性，恢复良好，一般无需特殊处理。第三节喉罩的应用

适应症

禁忌症操作方法注意事项

并发症禁忌症1、饱食，腹内压过高，有反流误吸高度危险的患儿。2、咽喉部存在感染或其他病理改变的患儿。3、必须保持持续正压通气的手术。4、呼吸道出血的患儿。5、喉罩位置很难保持固定。操作方法1、推荐的方法：病人屈颈位，将充气囊完全放气后罩面朝前顺着硬腭向下插入，右手示指可帮助推开舌。水性润滑剂涂在远端表面可以减少插入的阻力。2、可将喉罩充气囊小部分充气后罩面朝向头端沿着硬腭向下插入，一旦到达喉部后旋转180º，向下推进遇到阻力后充气。3、两种插入方法均没有特别的优点，根据具体情况选择其中一种较容易的方法。另外，一些辅助技巧可帮助顺利插入喉罩，比如使头尽量后仰，双手托颌并将舌推开，将喉罩从旁边轻轻插入避开悬雍垂，或使用喉镜将舌推开。4、退出喉罩的时机分为深麻醉拔管与浅麻醉拔管。深麻醉拔管可避免激惹气道反射及喉痉挛，但有发生误吸及气道阻塞的可能；浅麻醉拔管可确保保护反射的恢复，但存在气道过度反应的危险。用2%的利多卡因凝胶润滑喉罩气囊或静脉给予阿片类药物可降低清醒时的喉部反射。并发症1、误吸和反流原因（1）置入喉罩（LMA）时有6%~15%病人的食管开口处于通气罩内；（2）LMA在喉部的密闭性不完全；（3）应用LMA时，食管下段括约肌的屏障作用降低；（4）应用LMA施行人工通气时压力过高。预防措施：（1）选用型号合适的LMA和仔细进行LMA置入操作；（2）良好的肌肉松弛、低通气罩充气压和正压通气中尽可能降低通气压；（3）压迫环甲状软骨等。2、呼吸道梗阻原因（1）LMA位置不当；（2）通气罩套囊返折、会厌下垂部分遮盖声门和环状软骨后区前移；（3）通气罩充气过度；（4）温度升高或N2O弥散使通气囊容量增加；（5）通气罩旋转、导管扭转、异物、喉痉挛和声门闭合等。处理（1）因LMA位置不当造成的应立即拔出LMA重新插入或改用其他通气方法；（2）应避免采用通气罩套囊过量充气法以防止漏气，因充气过量可将通气罩从咽喉部挤出引起气道梗阻；（3）通气套囊内最好采用生理盐水或麻醉混合气体充填；（4）因麻醉深度不当在置入LMA发生屏气，一般不要移动LMA，20~30s屏气会自动消失。3、气道损伤和咽喉疼痛LMA可引起咽后壁或会厌水肿，在有出血体质的病人则能引起声带血肿。5、通气罩周围漏气多由于通气罩型号、位置、充气量不适合或正压通气中压力过高所致。但如通气指标符合标准，且能有效进行辅助或正压呼吸，可不必忙于处理，严密观察。第四节小儿硬膜外阻滞

适应症操作方法

并发症适应症禁忌症1、下腹部手术、盆腔手术、下肢手术的麻醉。2、与全身麻醉复合，用于胸部手术麻醉。3、术后镇痛。1、穿刺部位感染。2、出凝血疾病。操作方法1、患儿侧卧位，确定穿刺间隙，穿刺点应根据手术部位做出确定。2、用碘伏或新洁尔灭酊消毒皮肤，用5cm长18号硬膜外穿刺针，缓慢进针，稍有阻力感时，连接带有生理盐水（首选）或空气的注射器，边进针边对注射器芯加压，并仔细体会层次，出现阻力消失后，回抽无血、无脑脊液。3、如须置入硬膜外导管则大多向头侧，深度2~3cm，退出硬膜外穿刺针同时须保持住导管防止同穿刺针一起推出。4、腰段用正中途径，胸段用旁正中途径。5、局麻药及剂量。常用药物为0.7%~1.5%利多卡因，0.1%~0.2%丁卡因，0.25%~0.5%布比卡因。一次性药物总量：利多卡因剂量为8~10mg/kg,丁卡因1.2~2.0mg/kg,布比卡因1.5~2mg/kg；用混合液时剂量要相应减少，加入肾上腺素（5µg/ml）可明显延长药效时间；试验剂量约为总量的1/4。并发症1、局麻药毒性反应小儿所需药量相对大于成人，且硬膜外具有较丰富的静脉丛，在实施过程中应予注意。预防措施：（1）严格掌握用药剂量，使用最小的有效量；（2）穿刺及置管轻柔，避免损伤，少量出血可注入含1：20万肾上腺素的生理盐水，有多量血性液抽出，应予以放弃而改用其他麻醉方法；（3）麻醉前使用苯二氮类或巴比妥类药能减轻局麻药的毒性反应。2、误入蛛网膜下隙硬膜外穿刺时，如果未及时发现穿刺针刺破硬模，尤其当插入的塑料导管误入蛛网膜下隙而未被及时发现，就有可能发生局麻药意外注入蛛网膜下隙，导致高阻滞平面或全脊麻。小儿穿刺时各解剖层的手感一般比较明显，只要操作轻柔仔细，可避免该并发症的发生。一旦发生处理要点在于维持呼吸和循环功能的稳定，出现心脏骤停应按心肺复苏处理。3、误入硬模下隙硬模下隙是一个潜在性的解剖学名称，通常不会发生硬模下隙注射，一旦发生小量局麻药就可产生广范围阻滞，但阻滞出现的速度慢于蛛网膜下腔阻滞。由于硬膜下隙不与颅内蛛网膜下隙相通，所以一般不会导致意识丧失。经导管内注入“试验剂量”后应仔细观察神经阻滞范围，一旦出现广范阻滞，就应慎重决定是否继续用药。4、神经损伤硬膜外阻滞可引起一些神经并发症，究其原因多与操作不够轻柔、导管置入方法欠妥或反复穿刺有关。神经根损伤、脊髓损伤、蛛网膜炎、脊髓前动脉栓塞、硬膜外隙血肿等均可产生不同程度的临床症状，及时诊断、及时治疗是处理该并发症的重要原则。第五节骶管阻滞

适应症、禁忌症

操作方法

并发症适应症禁忌症1、小儿会阴部、下肢或腹股沟部位手术。2、术后镇痛。1、局部的异常情况穿刺部位感染和皮肤异常等。2、出凝血疾病操作方法1、一般须在镇静或基础麻醉下进行操作，即使是术后镇痛，也应在手术开始之前操作完毕。2、患儿取侧卧（髋和膝屈曲90º），骶管阻滞定位方法：先摸清尾骨尖，沿中线向头方向可触及一个有弹性的凹陷即为骶裂孔，在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起，为骶角。3、用碘伏或新洁尔灭酊消毒皮肤。4、确认骶骨裂孔后，用6号长2.5cm穿刺针，注射皮丘，将针与皮肤呈30º~45º角的方向进针至骶尾韧带，当针进入骶管时感觉到轻微的突破感，即为到达骶管腔。5、回吸无血、脑脊液，注液或气无阻力，且无皮肤隆起，即可注入0.5~1ml/kg局麻药。6、多数采用单次注射法。为控制平面及治疗的需要，有采取置管的方法，即用静脉套管针穿刺，当刺破骶尾韧带后，将金属针退出少许后，连同套管谨慎地推进5~10mm，固定后即可分次给药。7、骶管阻滞局麻药用量多按体重计算，以1%利多卡因或0.25%布比卡因最为常用，利多卡因最大剂量为8~10mg/kg,布比卡因为2.5mg/kg。阻滞平面如欲达中胸应用1.25ml/kg，腰胸应用1ml/kg,骶腰应用0.5ml/kg的1%利多卡因或0.25%布比卡因。并发症1、药误注入蛛网膜下隙导致高位脊麻或全脊麻。每次注局麻药前要仔细回抽，以确认针或导管不在蛛网膜下隙。2、药误注入血管内引起局麻药中毒、心律失常或心跳停止。3、穿刺损伤直肠和骶骨。第六节周围静脉血管的穿刺适应症、禁忌症

操作方法

注意事项适应症禁忌症1、液体治疗、输血、纠正电解质紊乱。2、静脉给药、胃肠外营养以及获取血标本。静脉周围蜂窝织炎，静脉近心端损伤、静脉近心端不稳定骨折等。操作方法1、周围静脉穿刺技术（1）常见穿刺部位包括手背、内踝、前臂以及头皮静脉等，手背静脉常首选。同时考虑手术、体位和疾病等对静脉通路的影响。一般采用由远端向近端的顺序穿刺。（2）小儿清醒穿刺前最好在穿刺部位先用表面麻醉药，或吸入50%~70%N2O镇静、镇痛，并需一位技术熟练的助手帮助。（3）在小儿建议不用橡胶止血带，而由助手在穿刺部位近端握住和低垂肢体的方法充盈静脉，再行穿刺。穿刺时灯光最好斜照在穿刺部位，使充盈静脉显影更清楚。（4）穿刺过程不应使病儿看到穿刺针，分散其注意力，减轻其紧张度，穿刺时避免误伤小儿，成功后应妥善固定。（5）套管针穿刺置管时针头斜面应朝下，这样便于置管，提高成功率。（6）如静脉细小可先用细套管针穿刺，成功后置入导丝而引导粗套管的置入。2、手背静脉穿刺手背静脉中最主要的血管位于Ⅳ、Ⅴ掌骨之间。应绷紧皮肤。穿刺者的大拇指放在小儿指间关节上，其余四指放在小儿手腕背部使小儿腕屈90º，穿刺针与皮肤呈20º~30º进针，刺血管时应调整角度与血管保持15º角，针干一定与血管走向保持一致，见到回血后针再进1~2mm，严防刺破静脉后壁。3、大隐静脉穿刺将示指置于足跟，大拇指向下按压患儿大脚趾从而可绷紧踝部皮肤且固定大隐静脉，穿刺针自踝底皮肤刺入，指向对侧肩膀，见回血后推送套管入血管，若推送困难可轻退套管直至回血，接上液体后随液体滴注再推进套管往往能成功。注意事项1、肥胖、脱水、水肿等因素致静脉无法显影者可根据浅表静脉正常的解剖位置进行穿刺。2、焦虑、低温会使血管收缩，应以温热的湿毛巾裹住四肢几分钟使静脉扩张充盈；体温高增加静脉的脆性，故发热者应先降温。表面涂抹硝酸甘油可使静脉扩张显露清晰。小婴儿避免使用碘酊，可直接用乙醇消毒。3、不要选择在肘窝处静脉注射药物，因该位置临近动脉，注射时患儿移动肢体，误注入动脉的可能性较大。第七节中心静脉置管

适应症操作方法注意事项

并发症适应症禁忌症1、可进行大量、快速输液、输血。2、须中心静脉置管测压。3、深静脉营养和中心静脉药物治疗等。1、穿刺部位有感染或破损。2、凝血功能异常等。操作方法

1、颈内静脉置管（1）体位：脸朝左侧，头低脚高位20º，肩下垫高减少颈部凹陷，更好地暴露颈部。（2）定位及操作步骤：有条件可应用超声技术，目前大多以解剖定位为主。①在胸锁乳突肌中点摸到颈总动脉脉搏，平甲状软骨水平（患儿体重<15kg）或环甲膜水平（患儿体重>15kg）,胸锁乳突肌前缘进针（前路），针与皮肤成30º，针尖指向同侧腋窝，或在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头分叉点进针（中路），针与皮肤成45º，针尖指向同侧乳头。②进针点应避开颈外静脉，可直接用穿刺针穿刺，边进针边回抽，抽到暗红色的静脉血时（此时回抽血应非常容易），左手固定针干不要有丝毫的移动（这一步在小儿非常关键，常由于移动而导致穿刺失败），置入导引钢丝，如遇阻力可调整穿刺针方向，使其与颈内静脉走向一致。也可用22G或20G的套管针穿刺，回抽见静脉血后置入套管，再从套管置入导引钢丝。如没有穿刺入静脉，调整针尖略向内侧，再穿刺。③穿刺时始终要摸着颈总动脉搏动，以免误入动脉。④沿导引钢丝置入扩张器，扩出一条皮下隧道，扩张器不要插入过深，要顺着导丝方向，以免刺破对侧血管壁或曲折了导引钢丝。⑤沿导引钢丝置入管子，回抽证实管子确实已进入静脉（很容易回抽到静脉血）。妥善固定导管，手术后须保留者最好用缝线固定比较牢靠。2、颈外静脉置管（1）体位：头低足高位15º，肩下垫一小枕头。

（2）操作方法①定位好颈外静脉，穿刺野消毒，可用22G或20G套管针穿刺颈外静脉置管（同外周静脉穿刺）。也可采用穿刺针直接穿刺颈外静脉，但有易刺破对面静脉壁和置管导引钢丝时针易滑脱静脉引起血肿，导致失败的缺点。②自套管置入导引钢丝，置入套管的动作应轻柔以免损伤。直至中心静脉，如遇阻力，导丝可旋转一下，或移动一下患儿的手臂和肩部有助于导丝的置入。③扩张器应小心使用，不宜插入过深，以免刺破颈外静脉对侧血管壁，甚至撕开锁骨下静脉连接处而致血肿。④自导引钢丝置入柔软的中心静脉导管至上腔静脉和右房连接处，此距离的判断相当于进针点至胸骨体和柄的连接处。⑤应用放射摄片来检查管子留置的深度，过长的管子可引起并发症（如心壁穿孔）。3、锁骨下静脉置管（1）患儿仰卧，头低脚高10º~25º，穿刺侧肩下垫高20º，头转对侧。（2）穿刺点为锁骨中1/3段与外1/3段交界点的下方，与额面呈30º~35º进针，针尖指向胸骨切迹，穿刺成功后置导丝，导丝引导下置入套管固定。注意事项1、在发绀患儿（如发绀型先天性心脏病），置管后可连接上压力换能器观察波形来证实套管在静脉腔内。2、导管顶端应在上腔静脉与右心房的连接处，距离相当于穿刺点到胸骨上切迹下2cm处。3、如术后保留管子，应经常用放射片来检查管子顶端的位置，管子在左、右心房内走得太远，有可能引起心脏穿孔。4、如颈内静脉穿刺置管发生困难，而颈外静脉明显，从颈外静脉置管也不失为监测中心静脉压（CVP）的好路径。并发症1、出血多因邻近的动脉损伤或有凝血功能不全。患儿良好体位是减少穿刺损伤的有效保障，出血后最好方法是压迫止血。2、气胸颈内静脉或锁骨下静脉穿刺可能损伤肺，大多不严重，须严密观察，必要时做胸部摄片，但应避免正压通气。有呼吸困难的应及早做胸腔减压。第八节动脉置管

适应症操作方法注意事项

并发症适应症进行血压实时监测和动脉采血行血气分析。操作方法1、桡动脉置管（1）定位：目前大多以触摸搏动定位，在小儿由于动脉相对细小，最好用指尖触摸定位。有条件者或遇困难时可利用多普勒血流探测仪或冷光源帮助定位。（2）操作①腕部垫高使手背伸50º~60º并适当固定，局部消毒（操作者触摸搏动的手为了更清楚地感觉搏动，可不戴手套，但手指应消毒）、麻醉，不合作者进行基础麻