恶性淋巴瘤诊断与治疗进展2013课件

恶性淋巴瘤诊断与治疗进展温宏升定义淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤，多起源于淋巴结，少数原发于淋巴结外器官，晚期可广泛侵犯而累及周身。分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’sLymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’sLymphoma,NHL)。HD流行病学发病率我国：男1.39/10万,女0.84/10万欧美：男16.6/10万,女11.2/10万城市高于农村，上海4.52/10万；

逐年增加趋势好发年龄:本病可发生于任何年龄,但随年龄增长而发病增多。男较女为多。HL的病理分类1965年Rye分类1结节硬化型2混合细胞型3淋巴细胞为主型4淋巴细胞减少型2008WHO分类结节性淋巴细胞为主型(5%）：L&H型R-S细胞，爆米花样肿瘤细胞，LCA+,CD20+,EMA+.不表达CD15-,CD30-。年轻男性，10年生存期>80%经典型霍奇金淋巴瘤：R-S细胞，

LCA-，CD20+(40%)，EMA-,CD15+/-,CD30+）结节硬化型（60-80%)混合细胞型(25-30%)富淋巴细胞的经典型（5%）淋巴细胞减少型（1%)图1Reed-Sternberg细胞NHL的分类NHL工作分类方案（NCI，1982）低度恶性1小淋巴细胞性2滤泡型小裂细胞为主性3滤泡型小裂细胞和大细胞混合性中度恶性4滤泡型大细胞为主性5弥漫型小裂细胞性6弥漫型小和大细胞混合性7弥漫型大细胞性高度恶性8免疫母细胞性9淋巴母细胞性10小无裂细胞性杂类蕈样肉芽肿，组织细胞性，髓外浆细胞瘤，其他2001WHO-NHL分类惰性NHL------------低度恶性

侵袭性NHL---------中度恶性

高侵袭性NHL------高度恶性

2001WHO-NHL分类：(二)T/NK细胞淋巴瘤1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）

2、母细胞性NK细胞淋巴瘤

3、慢性T淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）

4、颗粒T淋巴细胞白血病（T-LGL）

5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）

6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）

7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）*

8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）*

9、肝脾γδT细胞淋巴瘤

10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)*

12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性皮肤型

13、周围T细胞淋巴瘤(PTL)（6％）

14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)

15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,全身型*II期：病变涉及膈肌一侧的两个或更多个淋巴结区(II)，或一个以上淋巴结区及一个结外器官或组织的局限病变(IIE)。IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴结环之外，一个或多个结外器官或组织的广泛侵犯(如骨髓，肺，胸膜，肝脏，骨骼，皮肤)。A组：无周身症状。B组：体温38度以上，连续3天以上，排除感染因素；6个月内体重减轻10%以上；盗汗临床表现霍奇金病首见症状:淋巴结肿大(60%-80%)无痛性、进行性肿大，表面光滑，质地较韧，触之如乒乓球感，或像鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见.

压迫症状:疼痛、纵隔压迫咳嗽、胸闷、气急、上腔静脉压迫症等

全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等

浸润症状:肺、胸腔积液、胸腰椎骨质破坏非霍杰金淋巴瘤局部表现淋巴瘤最典型的表现是无痛性、进行性淋巴结肿大。纵隔\肺\胸膜肝与脾,消化道：食管、胃、小肠、大肠皮肤骨髓、甲状腺、乳腺#、胸腺、肾上腺神经系统泌尿生殖系统\骨骼系统非霍杰金淋巴瘤全身表现约半数患者还可能出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙痒、贫血等全身症状。出血、贫血、感染合并自身免疫性疾病诊断确诊依靠病理检查：形态学+免疫组化#初诊不行穿刺！以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能，及早淋巴结活检

（1）不明原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点；（2）“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时；（3）不明原因的长期低热或周期性发热，特别是伴有皮痒、多汗、消瘦、及淋巴结肿大。二、影像学检查胸片、CT、超声检查PET/PET-CT：越来越多地应用于HL和弥漫大B淋巴瘤的分期性诊断和预后的预测，特别是治疗中期PET-CT结果对于预后的预测，将直接导致对后续治疗方法的调整。

三、骨髓检查活检优于骨穿。HL多为非特异性，局灶性，重复或多部位检查能提高阳性率。NHL更易侵犯骨髓,诊断时30%-40%有骨髓侵犯，骨髓检查后20%临床分期有改变。慢性淋巴结炎最常见压痛光滑、活动性较好淋巴引流区域感染史抗感染治疗后缩小嗜酸性肉芽肿、结节病、癌淋巴结转移等相鉴别。甲状腺结节淋巴结活检通常是最好的鉴别手段。鉴别诊断长期不明原因发热排除感染性、风湿免疫性引起；寻找淋巴结肿大或节外器官或组织占位证据，必要的影像学检查，胃肠镜检查。深部淋巴结肿大或节外器官或组织占位要考虑到淋巴瘤可能，鉴别依赖病理检查仅用放疗已不再作为早期HL的标准治疗，因其复发率高并易诱发第二肿瘤。采用放、化疗结合的方法，疗效提高25%。放化疗结合，90%以上的HL可获治愈。I、II期经典型HL：I、II期经典型HL：无不良预后因素：ABVD×2-4或StanfordV×2+受累野放射治疗(IFRT)20-30GY（1A类证据）或ABVD单独（2B类证据），若未CR再加放疗有不良预后因素，有巨块：ABVD×4-6或StanfordV×3+IFRT36GY有不良预后因素，无巨块：ABVD×4-6或StanfordV×3+IFRT30GYIII---IV期经典型HL

低危组ABVD×6或StanfordV×3±IFRT30-36GY高危组（IPS≥4）:增强的BEACOPP方案×4±IFRT30-36GYIPS评分（1分/项）白蛋白＜4G/LHB＜10.5G/L男≥45岁4期白细胞增多≥15000淋巴细胞减少＜8%，＜600HD常用联合方案

StanfordV方案的用法BEACOPP方案

复发或难治性HD的治疗二线化疗方案可选择NHL二线方案：DHAP，GDP#，ESHAP，ICE,CNP等ABMT、APBSCT可选择。NHL治疗原则惰性NHL:1,2期放疗；3，4期观察等待；出现症状治疗（COP，Rituximb,Fudarabine）侵袭性NHL：CHOP或CHOP-like或其它高侵袭性NHL（类似ALL：LSA2L2，CODOX-M/IVAC）

慢淋白血病/小淋巴细胞淋巴瘤生物标记：CD5,19,23,20;zap70,del17治疗：

苯丁酸氮芥±强的松±利妥昔单抗

氟达拉宾±CTX±利妥昔单抗COP，CHOP±利妥昔单抗（CD20单抗）

阿仑单抗（CD52单抗）利妥昔单抗(美罗华)联合CVP（R-CVP）与CVP方案一线治疗晚期惰性非霍奇金淋巴瘤的三期随机对照试验显示：TTF(治疗失败时间)（27个月vs.7个月）;无进展生存期PFS（32个月vs15个月）;总缓解率（81%vs57%)，完全缓解率（41%vs10%）;同时伴随极小的附加毒性。CHOP方案(C)环磷酰胺750mg/m2，静注第1天(H)阿霉素50mg/m2，静注第1天(O)长春新碱1.4mg/m2静注第1天(P)强的松100mg/m2，口服第1-5天

21或14天一周期滤泡性淋巴瘤生物标记：CD10,20，BCL-2分级：按中心母细胞数量分级1,2级：按惰性淋巴瘤3级：按弥漫大B边缘区淋巴瘤生物标记：CD20+，CD5-,10-胃边缘区淋巴瘤：1期、且HP+者：抗菌素（阿莫西林胶囊+甲硝唑）+质子泵抑制剂3月后复查其余：IFRT、化疗、利妥昔单抗脾边缘区淋巴瘤：

与丙肝有关，治疗丙肝可能消退套细胞淋巴瘤生物标记：cyclinD+,CD5+,20+,43+一线：R-CHOP，R-EPOCH，R-Hyper-CVAD二线：FC、FCMR、苯丁酸氮芥沙利度胺、雷利度胺硼替佐米难治

EPOCH方案：VP-1650mg/m2ADM10mg/m2VCR0.4mg/m2化疗泵CIV24h，d1～4；CTX750mg/m2，静脉滴注，d5；强的松片,60mg/m2/d，d1～5；21d为1个疗程。Hyper-CVAD方案环磷酰胺400mg，p12hd1-3;地塞米松40mgqdd1-4,d11-14;西艾克4mgd4,d11;吡柔比星80mgd4)，弥漫大B细胞淋巴瘤生物标记：CD20+，CD45+PET-CT检查意义大6-8个周期R-CHOP21(1A级推荐).R-CHOPl4,R-EPOCH方案(2B级推荐)±IFRTR-DHAP,R-MINE,R-GDP侵袭性NHL国际预后指数IPI利妥昔单抗利妥昔单抗全面提高患者总生存率10%以上，仅伴随极小的毒副作用。3年总生存率：62%(R-CHOP)vs.51%(CHOP)5年总生存率：58%(R-CHOP)vs.45%(CHOP)DHAP方案顺铂20mg/m2,第1～5天;阿糖胞苷1g/m2,q12h,第1～2天;地塞米松40mg,第1～4天GDP方案吉西他滨1000mg/m2,第1天和第8天顺铂20~30mg/m2,第1-3天,地塞米松注射液40mg/天,第1-4天MINE方案：异环磷酰1.3g/m2，第1～3天；美斯钠400mg，于IFO后0，4、8h，第1～3天；米托蒽醌8mg/m2，第一天；足叶乙甙65mg/m2，第1～3天。伯基特淋巴瘤生物标记：CD10,19,20,22+,sIg+,Ki67+(100%)短疗程强烈化疗CODOX-M（CTX，VCR，ADM，H-MTX）IVAC（IFO+VP16+H-Ara-C）淋巴母细胞淋巴瘤/白血病#生物标记：CD10,19,20+，TdT+CD2,4,8+,CD3-按急性淋巴细胞白血病化疗（长疗程大剂）CALGB-ALL诱导缓解、强化、维持三阶段外周T细胞淋巴瘤白血病型-成人T细胞淋