外科 急腹症 腹痛介绍课件

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病史（一）现病史1、腹痛：（1）腹痛发生的诱因。急腹症常与饮食有关。例如：大量油腻食物、饮酒后的腹痛应考虑胰腺炎或胆系疾病；饱食后剧烈运动引起的腹痛、应考虑肠扭转。

（2）腹痛的部位。a对病变有定位意义，一般起病时最先疼痛和疼痛最显著的部位及病变所在的部位。如胃十二指肠溃疡穿孔开始于上腹部，后波及全腹。腹部外伤病人左季肋部疼痛者，常为脾破裂；痛在右季肋部者多为肝破裂；b转移性疼痛：如急性阑尾炎的腹痛开始于上腹或脐周部，然后转移至右下腹；

（3）腹痛的缓急：腹痛刚开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变，腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质脏器破裂，空腔脏器穿孔，空腔脏器急性梗阻、绞窄、扭转等，如急性肠扭转，绞窄性肠梗阻等。

（4）腹痛的性质：腹痛可分为3种：①持续性腹痛；一般是炎性渗出物、空腹脏器内容物和血液刺激腹膜所致，如阑尾炎，胃十二直肠溃疡穿孔，肝、脾破裂内出血等；②阵发性腹痛：腹痛中间有间歇期，多为空腔脏器平滑肌痉挛所致，发生于空腹脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症等；③持续性腹痛伴阵发性加剧：同时伴有上述两种疼痛，多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如肠梗阻发生狡窄，胆石症合并胆道感染等；亦见于狡窄性肠梗阻和肠系膜动脉栓塞或血栓形成。

（5）腹痛的程度：腹痛的程度可反应腹内病变的轻重，但个人差异较大。大多数急性阑尾炎病人腹痛程度较轻，多为持续性隐痛；胆道蛔虫症疼痛难忍，表现大汗淋漓，辗转不安；小肠扭转饱食后劳动而突然发生脐周剧烈绞痛，呈持续性加重，呕吐频繁；出血性坏死性胰腺炎和宫外孕破裂等疼痛一般最为剧烈，往往引起休克。

2、胃肠道症状：腹部阵痛伴有频繁呕吐者多为高位肠梗阻，而低位肠梗阻时呕吐出现较晚、呕吐物为暗褐色液体而无凝血块，则为肠狡窄或肠管坏死的表现。盆腔脓肿的患者因直肠刺激可使便次增多，且有黏液便；肠套叠使则常有黏液血便。

（三）既往史有长期溃疡病史者突发上腹部剧烈时应考虑溃疡穿孔。右上腹部反复疼痛，多为胆囊结石并胆囊炎。有腹部手术、外伤、炎症病史者，腹痛时应考虑粘连性肠梗阻。

（二）腹部检查：1、望诊：观察腹示呼吸是否受限制，有无腹胀、肠型及蠕动波。溃疡并穿孔可见腹式呼吸是否受限，有无腹胀、肠型及蠕动波溃疡并穿孔可见腹式呼吸，急性机械性肠梗阻可见腹胀、肠型及蠕动波。

3、叩诊；肝浊音消失提示上消化道穿孔而出现气腹；腹腔移动性浊音则可能为实质性脏器破裂引起大出血或弥漫性腹膜炎腹腔内有大量渗液。

4、听诊：应注意肠鸣音有无亢进、减弱或消失，有无特殊的气过水音声，以区别机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。

5、直肠指诊：急性阑尾炎时直肠指诊于直肠右上腹有触痛，直肠指诊有果酱样大便可以确诊为肠套叠；盆腔脓肿或积血在直肠膀胱凹陷处呈饱满，触痛或波动。辅助检查（一）实验室检查：血、尿、大便常规检查有助于诊断，如感染性急腹症常有白细胞总数和中性粒细胞增加，尿道损伤或结石可见肉眼血尿或镜下血尿，黏液血便有助于肠套叠的诊断。腹内出血者复查红细胞和血红蛋白可逐渐下降，急性胰腺炎的血，尿淀粉酶可见升高。

（二）X线检查：疑为胃肠穿孔的病人，发现膈下有游离气体时既可确诊，但未见气体并不能除外穿孔。肠梗阻时可见肠管内有液气平面或充气扩大的肠曲，常称为阶梯状液平。如发现有孤立明显扩大的肠袢，则应考虑为闭袢性肠梗阻。尿道结石胆道结石有时可见阳性结石阴影。疑有肠套叠者，作空气灌肠或钡剂灌肠时，可见典型的杯状充盈缺损。

（四）CT检查：为无创性检查，对脓肿、肿瘤或血肿可提示较确切的诊断。

（五）放射性核素扫描：对肝、胰、脾、肾等脏器的肿瘤或脓肿，能显示占位性病变的范围和形态，但直径<3cm的病灶不易发现。

（七）腹腔穿刺或冲洗液检查：疑有腹内出血或腹膜炎时，可在左下或右下腹进行腹腔穿刺。有不凝固的鲜血提示有腹内出血；有脓性渗液，则提示有腹膜炎；无臭味的血性渗液中淀粉酶含量很高，可诊断急性出血性坏死性胰腺炎；而有臭味的血性渗液则见于狡窄性肠梗阻。疑有膈下脓肿，肠间脓肿或盆腔脓肿者，腹腔穿刺应慎重考虑，以免穿破肠壁或其他实质性脏器，导致感染扩散。而盆腔脓肿，宫外孕破裂性直肠指诊或阴道后穹窿穿刺有诊断价值。

（八）选择性动脉造影：做肠系膜上动脉造影可显示该动脉有无栓塞或血栓形成。

（2）急性穿孔：突发性刀割样疼痛并迅速扩散至全腹部，腹部有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张等腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，常有移动性浊音和气腹式空腔脏器穿孔的特征。随后由于腹膜渗出液将刺激物质稀释，则疼痛可缓解减轻。此型病情发展快，感染不易局限，全身中毒症状早且严重，容易发生感染性休克。如胃十二指肠溃疡穿孔，外伤性空腔脏器穿孔及伤寒、溃疡性结肠炎等所致的病理性肠穿孔等。

（3）急性出血:常有外伤史，出现失血性休克征象，腹膜刺激征一般较轻，腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺有血液。如有外伤性肝脾破裂。肝癌破裂，宫外孕破裂等。

（4）急性梗阻：一般起病急聚，为阵发性腹部绞痛，有固定的压痛点，早期多无腹膜刺激征，有发热和白细胞升高；急性肠梗阻，可闻及气过水声。如单纯肠梗阻，胆道结石，胆道蛔虫和尿路结石梗阻等。

（6）肠系膜动脉栓塞或血栓形成亦表现为急性脏器绞窄，近年来有上升趋势，因引起注意，病人多为老年，可有动脉硬化病史，表现持续性剧烈疼痛腹痛和腹膜炎，腹胀特别显著，彩色B型超声检查和肠系膜造影可诊断。治疗非手术疗法及手术治疗

（一）非手术治疗非手术治疗的适应症：①急性腹痛已好转或疼痛超过3天以上而无恶化；②腹膜刺激征不明显或已局限；③有手术指征但身体极度衰竭，估计暂时不能耐受泼妇探查术者，在积极采用非手术治疗的同时，应尽量创造条件，争取及早手术。

非手术治疗措施：包括：①在疾病为确诊前，禁止滥用止痛剂，泻剂或灌肠，严密观察病情变化。并做手术前准备；②禁食，胃肠减压；③静脉滴注广谱抗生素；④抗休克治疗：立即静脉补充血容量和纠正酸中毒两队感染性休克可选用血管活性药物及肾上腺皮质激素。

（二）手术治疗剖腹探查的适应征：①突发剧烈腹痛持续数小时不见减轻，病情反而加重者；②腹膜腹膜刺激征明显而范围继续扩大者；③急性肠梗阻疑有狡窄者④腹腔脏器大出血者。

手术准