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腹部查体-评分标准腹部查体-评分标准腹部查体-评分标准V:1.0精细整理,仅供参考腹部查体-评分标准日期:20xx年X月腹部检查姓名:学号:项目具体内容标准分实得分操作前准备(5分)1.操作前准备,与受检者的沟通5分【评分点】核对受检者的姓名、床号(1分);自我介绍,告知目的、注意事项,消除顾虑,取得同意和配合(1分,无具体内容不得分)准备和检查物品是否齐全完好(1分,现场已备齐物品,建议直接给1分)。嘱受检者排空膀胱,以防检查时出现不便(1分)检查者应穿好工作服,当受检者面六步洗手法洗手(1分)腹部检查(85分)腹部视诊5分【评分点】充分暴露腹部。(1分)请受检者屈膝仰卧、放松腹肌,双上肢置于躯干两侧。(1分)观察腹部外形(蹲下平视)、对称性、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波及脐部情况。(3分)腹部听诊5分【评分点】听诊肠鸣音:右下腹听诊肠鸣音至少1分钟,如听不到肠鸣音应延长至5分钟。(2分)听诊腹部有无血管杂音:分别听诊腹主动脉、双侧肾动脉、双侧髂动脉。(3分)腹部叩诊20分【评分点】叩诊全腹:从左下腹开始,以逆时针方向叩诊,确定叩诊音分布。(2分)叩诊肝上界:沿右锁骨中线从上至下叩出肝上界。(3分)叩诊肝下界:沿右锁骨中线从脐水平面向上叩出肝下界,并测量肝脏的上下径。(3分)检查肝脏有无叩击痛。(2分)检查移动性浊音:从脐部开始,沿脐水平向左侧方向移动,叩及浊音时,板指位置固定,嘱被检者右侧卧位,稍停片刻,重新叩诊该处;然后向右侧移动叩诊,直达浊音区,叩诊板指固定位置;嘱被检者向左侧翻身180°呈左侧卧位,停留片刻后再次叩诊。(10分)腹部触诊45分【评分点】浅触诊全腹部:一般自左下腹开始滑行触诊,沿逆时针方向移动。(2分)深触诊全腹部:左手与右手重叠,以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器,一般自左下腹开始,按逆时针方向进行。(2分)训练受检者作加深的腹式呼吸2-3次。(1分)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏:用右手自脐水平处沿右锁骨中线,与呼吸配合,向肋缘滑行移动,直至触及肝缘或肋缘。(5分)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏:用左手拇指置于受检者季肋部,其余四指置于背部,右手自脐水平处沿右锁骨中线,与呼吸配合,向肋缘滑行移动,直至触及肝缘或肋缘。(5分)在前正中线上双手法触诊肝脏:一般从脐部开始,自下向上滑行移动,与呼吸运动配合,测量肝缘与剑突根部间的距离。(5分)检查肝颈静脉回流征:用手向肋缘下肝脏位置或肿大的肝脏按压至少10s,观察颈静脉是否怒张。(5分)检查胆囊点有无压痛:以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉,嘱作深吸气,同时注意被检者的面部表情,询问有无疼痛。(5分)双手法触诊脾脏:左手掌置于被检者左腰部第7~10肋处,右手掌自脐部开始,两手配合,随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏,直至触及脾缘或左肋缘。(5分)如未能触及脾脏,可嘱被检者右侧卧位,右下肢伸直,左下肢屈曲,再作触诊。(5分)双手法触诊双侧肾脏:左手掌置于被检者腰部,右手掌自脐部开始,两手配合,随呼吸运动深部滑行触诊肾脏。(5分)腹部触、痛觉,腹壁反射10分【评分点】检查腹部触觉或痛觉:用大头针分别轻触受检者上腹部、中腹部、下腹部,双侧对比。(5分)检查腹壁反射:依次检查上、中、下腹壁反射,用棉签由外向内在腹部划一线段,观察是否有腹壁反射。(5分)总体评价(10分)操作熟练、无菌观念2分【评分点】操作步骤及手法正确(2分);爱伤观念、仪表、态度4分【评分点】操作过程中注意观察受检者反应并及时处理,操作时态度认真严谨,珍视生命,尊重与关爱病人(2分);及时、主动与受检者沟通(2分)物品复原整理4分【评分点
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