《高血压病的诊断与治疗》-北京医院心内科课件

高血压病的诊断与治疗北京医院心内科2004年⒈高血压病的诊断与治疗北京医院心内科⒈1

高血压病是一种流行广、危害大的疾病。在我国高血压病是常见病，随着社会的发展,其患病率仍在逐年增高。

据估计目前的患病率已超过一亿。⒉ 高血压病是一种流行广、危害大的疾病。在我国高血压病是常2三次高血压流行病学调查结果

年期1958~1959 1979~19821990~1991 高血压患病率5.11% 7.73% 11.18%

高血压病人数3000万 5000万 9000万 4三次高血压流行病学调查结果

43

1995年城市中15岁以上人群调查

知晓率治疗率控制率

mmHg140/90160/95140/90160/95140/90160/95 %35.6%55.1%17.1%33.6%4.1%15.6%

3

1995年城市中15岁以上人群调查3418~74岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率的变化趋势

34272910控制率59545531治疗率70687351知晓率1999–2000II(第2期)1991–94III(第1期)1988–91II(1976–80)全国卫生与营养调查(%)－JNC718~74岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率342725JNC-7的新特征和关键信息(Seventhreportofthejointnationalcommitteeonprevetion,detection,evaluation,andtreatmentofhighbloodpressure)50岁以上成人，收缩压（SBP）≥140mmHg是比舒张压（DBP）更重要的心血管病（CVD）危险因素从115/75mmHg起，血压每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的人，未来的生命过程中发生高血压的危险为90%SBP120~139mmHg或DBP80~89mmHg，考虑为高血压前状态并应改善生活方式预防CVD5JNC-7的新特征和关键信息50岁以上成人，收缩压（SBP）6JNC-7的新特征和关键信息(续)噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用.有高危险因素时，应首选其它类型的降压药.大多数高血压患者需要2种或更多的降压药来达到目标血压.如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种常为噻嗪类利尿剂.6JNC-7的新特征和关键信息(续)噻嗪类利尿剂用于大多数无合7JNC-7的新特征和关键信息(续)只有在患者积极配合的前提下，认真负责的医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压。患者的治疗效果理想并信任医生时，会更好地配合治疗。多为患者着想可使医生赢得信任，有助于提高治疗效果负责医生的判断在治疗中仍然是最重要的.7JNC-7的新特征和关键信息(续)只有在患者积极配合的前提下8ThemainbenefitofantihypertensivetherapyareduetoloweringofBPperse.抗高血压治疗的主要好处来自于降压本身－ESH-ESC20038Themainbenefitofantihypert9高血压的靶器官损害心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血压脑心肾脏终末期肾病中风,痴呆周围动脉疾病9从115/75mmHg开始，血压每增加20/10mmHg，CVD危险性增加一倍高血压的靶器官损害心肌梗塞，心力衰竭，高血压脑终末期肾病中风10中风的后果• 2001年全世界有五百五十万患者发生中风• 每年全世界有一千五百万患者从小中风中幸存

在美国，高达30％的中风幸存者有终身的残疾

中风的后果可能对中风幸存者的家庭产生影响• 在西方国家，中风是神经性残疾的第二常见原因11中风的后果• 2001年全世界有五百五十万患者发生中风1111脑卒中/心肌梗死发生率STONE8:1（中国）Syst-China8:1（中国）NICS-EH4:1（日本）Syst-Eur1:1（欧洲）SHEP1:1（美国）STONE: 上海硝苯地平老年高血压试验NICS-EH: 国家老年高血压治疗协作研究SHEP: 老年收缩期高血压研究14脑卒中/心肌梗死发生率STONE812降压的益处收缩压分布干预前干预后血压

降低收缩压降低mmHg235

死亡率降低（％）

脑卒中

冠心病总死亡率

–6 –4 –3 –8 –5 –4 –14 –9 –715降压的益处收缩压分布干预前干预后血压

降低收缩压降低死13高血压病的诊断16高血压病的诊断1614

分类 SBP DBP理想血压 120 80正常血压 120-129 80-84正常高值血压 130-139 85-891期高血压（轻度） 140-159 90-992期高血压（中度） 160-179 100-1093期高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 90血压水平的定义和分类SBP,收缩压;DBP,舒张压(mmHg)17 分类 SBP DBP血压水平的定义15血压分层<80和<120正常血压80–89或120–139高血压前状态90–99或140–159高血压1期>100或>160高血压2期DBPmmHgSBP

mmHg血压分层18血压分层<80和<120正常血压80–89或120–139高16血压测量方法自测血压动态血压监测诊所血压有利于监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压评估“白大衣高血压”；若血压在睡眠时下降未达到10--20%，表明CVD危险增加坐位测量两次，间隔5分钟，如血压升高，需测量对侧上肢血压进行确诊简要描述方法19血压测量方法自测血压动态血压监测诊所血压有利于监测患者降压治17

SBP DBP

诊所血压 140 90

自测血压 135 85

24h动态血压 125 80不同测量方法诊断高血压的标准

SBP,收缩压;DBP,舒张压(mmHg)20 SBP DBP不同测量方法诊断高血压的标准18门诊血压测量使用准确调校过的血压计，听诊测量血压患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟(不要坐在检查台上)，双脚着地、上臂置于心脏水平使用合适的袖带,保证测量的准确性至少测量2次医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者

21门诊血压测量使用准确调校过的血压计，听诊测量血压2119动态血压监测在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣高血压”动态血压的测量值常低于诊所血压清醒时，高血压患者的动态血压≥135/85mmHg；睡眠时≥120/75mmHg夜间血压应下降10%--20%；若未达到10--20%，则患者发生心血管事件的危险增加22动态血压监测在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“20自测血压可以提供以下资料:对降压药物的反应提高治疗依从性

评价白大衣高血压在家自测血压≥135/85mmHg，应考虑为高血压家中的血压计应定期校准23自测血压可以提供以下资料:2321实验室检查常规检查

心电图

尿液分析

血生化:血糖、血电解质、肝肾功能血脂水平（空腹9--12小时后），包括高密度脂蛋白胆固醇，低密度 脂蛋白胆固醇和甘油三酯选择性检查

尿白蛋白或白蛋白/肌酐比值超声心动图检查

X线胸片若血压控制不佳，需针对继发性高血压进行病因学检查确定靶器官的受累情况和严重程度

24实验室检查常规检查2422高血压的治疗对策25高血压的治疗对策2523治疗的目标减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率血压控制目标是＜140/90mmHg，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg年龄>50岁的患者，应注意SBP达标26治疗的目标减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率2624随访和监测患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压2期高血压或有合并症的患者应增加随访的次数每年至少监测1至2次血钾和肌酐血压达标且稳定后，可每3到6个月随访1次随访的频率取决于有无伴随疾病如心衰，是否合并其他疾病如糖尿病，是否需要进行实验室检查27随访和监测患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压2725降压达标 糖尿病病人BP控制得更好，心血管事件更少144/82mmHg UKPDS141/81mmHg HOT140/77mmHg MICROHOPE舒张压77-82mmHg 有益在收缩压大于120mmHg的情况下，大血管/微血管的合并症与收缩压有显著相关性 －ESHESC200328降压达标 糖尿病病人BP控制得更好，心血管事件更少2826降压达标非糖尿病肾病强化降压是否有益于降低心血管事件？证据不足无风险：没有试验提示，血压降至更低会增加心血管危险 －ESHESC200329降压达标非糖尿病肾病强化降压是否有益于降低心血27循证临床试验的局限性入选患者通常为心血管疾病高危人群，结论能否扩展到不同危险水平的人群？大多数试验不足以进一步研究次级终点试验中的治疗与实际的临床实践不同在试验中患者的依从性较好对照试验通常不超过4~5年，而中年高血压患者的实际预期生命时间为20~30年30循证临床试验的局限性入选患者通常为心血管疾病高危人群，结论能28生活方式改变2--8mmHg限制钠的摄入4--9mmHg运动2--4mmHg限制酒精摄入量收缩压大致降低

（范围）改变5--20

mmHg/减10kg体重减轻体重

8--14mmHg采用合理饮食计划31生活方式改变2--8mmHg限制钠的摄入4--9mmHg29减重：建议体重指数（Kg/M2）在24以下减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动限盐：每日平均食盐量控制在6克以下减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证摄入足够的钾、钙、镁增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，平均每天30-45分钟保持乐观心态，提高应激能力戒烟限制酒精摄入32生活方式的指导减重：建议体重指数（Kg/M2）在24以下32生活方式的指30高血压的药物治疗六大类降压药物：

．利尿剂

．受体阻滞剂

．钙拮抗剂

．血管紧张素转换酶抑制剂

．血管紧张素II受体拮抗剂

．1受体阻断剂33高血压的药物治疗六大类降压药物：

．利尿剂

．受体阻滞剂

31

利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、临床实验,证实了它的有效性、安全性，因而利尿剂在降压药物中占有重要的位置。

根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：

噻嗪类利尿剂(氯噻嗪,氯噻酮,双氢,引达帕胺等) 袢利尿剂(速尿) 保钾利尿剂(阿米洛利,氨苯碟啶) 所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出量而发挥降压作用。用药4-8周内，降低的血容量和心输出量逐渐恢复到正常。4-8周后,利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关。一.利尿剂

(1)34

利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、32利尿剂主要适应症噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患者，不宜使用。袢利尿剂适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。保钾利尿剂适用于已存在低血钾或合并用药。

一.利尿剂(2)35利尿剂主要适应症一.利尿剂(2)3533大剂量噻嗪类利尿剂使用可致：

低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；

血脂代谢异常，LDL升高和HDL降低；

糖耐量降低，血糖升高；

血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者；

利尿剂可以单用也可联合用药，如和受体阻滞剂、ACEI类药物合用效果明显。

一.利尿剂(3)36大剂量噻嗪类利尿剂使用可致：

低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸34二．受体阻滞剂

受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治疗心绞痛、心肌梗塞、高血压和心律失常。它用于高血压的研究已三十多年。这类药是一个大家族，包含许多不同类型的化合物。不同类型的受体阻滞剂其内在拟交感活性（ISA）、膜稳定作用和受体选择性作用存在明显的差异。

(1)37二．受体阻滞剂

受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治35二．受体阻滞剂抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低血压；降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素II的生成，扩张外周血管，并减轻血管紧张素II的心血管作用；抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致的心血管事件；抗心肌缺血作用；防止和逆转左心室肥厚；抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心脏性猝死。

(2)38二．受体阻滞剂抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心36受体阻滞剂不仅可有效的降低血压，还可以保护靶器官，减少高血压伴发的心脑血管事件，达到降低病死率和改善预后的目的。受体阻滞剂不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情况或已发生合并症的患者。如高血压合并心肌梗塞、高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲亢、偏头痛、术前高血压等。主要有Atenolol,Betaloc,Inderal,Zebeta,Coreg等

二．受体阻滞剂(3)39受体阻滞剂不仅可有效的降低血压，还可以保护靶器官，减少高血37受体阻滞剂主要不良反应

与其药理效应相关，与剂量有关。主要有心力衰竭、传导阻滞、低血压、心动过缓支气管痉挛。

二．受体阻滞剂(4)40受体阻滞剂主要不良反应

与其药理效应相关，与剂量有关。381受体阻滞剂对血管平滑肌突触后膜1受体有高度的选择性阻滞作用，而对去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜2受体的阻滞作用很弱，相差约为1000倍。在降低血压时一般不引起反射性心率加快。小动脉和静脉血管舒张作用；

高血压病人服药后外周阻力降低，心输出量不变或略有增加；

肾血流不变或略有增加，肾小球滤过率无显著影响；

血浆肾素活性不增高,对肾功能无不良影响，可用于肾功能不全的患者三．1受体阻滞剂(1)411受体阻滞剂对血管平滑肌突触后膜1受体有高度的选择性阻滞39长期应用可改善脂质代谢，降低TG、TC和LDL，HDL；对糖代谢无不良影响，且可改善组织对胰岛素的敏感性。

前列腺包膜和腺体、膀胱颈、尿道均有1受体，用药后可迅速缓解前列腺增生肥大，解除患者排尿梗阻的症状。近年来，各种类型的受体阻滞剂陆续问世，如特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲马唑嗪、乌拉地尔等。

三．1受体阻滞剂(2)42长期应用可改善脂质代谢，降低TG、TC和LDL，HDL；对糖401受体阻滞剂适用于单独用于轻中重高血压；高血压伴高脂血症；高血压伴前列腺肥大者；妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者三．1受体阻滞剂(3)431受体阻滞剂适用于三．1受体阻滞剂(3)43411受体阻滞剂主要不良反应“首剂现象”，表现为严重的体位性低血压。头痛、口干、鼻塞、乏力等。三．1受体阻滞剂(3)441受体阻滞剂主要不良反应三．1受体阻滞剂(3)4442四．血管紧张素转换酶抑制剂

(1)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）主要通过抑制ANG-I转换为ANG-II而起作用

抑制ANGII的生成，使血管扩张，外周阻力减低，血压下降；

抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降；

间接的肾上腺能抑制，使缓激肽和前列腺素增加使血管扩张。

ANGII具有强烈收缩血管作用，增加血管阻力，使血管升高；还可刺激肾上腺髓质释放儿茶酚胺、刺激肾上腺皮质分泌醛固酮产生水钠潴留，使血压升高.四．血管紧张素转换酶抑制剂(1)血管紧张素转换酶抑制剂（A43血管紧张素转换酶抑制剂适用于单一的降压药有效降低轻、中度高血压；加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果；可和钙拮抗剂、受体阻滞剂等合用。首选ACEI作为降压药的适应症包括有：

高血压伴有心功能不全；高血压伴有糖尿病肾病；

高血压伴有左室肥厚；高血压心肌梗塞后；

高血压伴有外周血管病变。

四．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(2)血管紧张素转换酶抑制剂适用于四．血管紧张素转换酶抑制剂(AC44四．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(3)血管紧张素转换酶抑制剂不良反应咳嗽（发生率3%-22%）首剂低血压肾功能不全加重血钾升高双侧肾动脉狭窄禁用

四．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(3)血管紧张素转换酶45 钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血管平滑肌和心肌细胞上L型钙通道水平选择性阻滞钙离子的内流而产生其药理作用。它舒张血管平滑肌使外周阻力下降，降低血压；对心脏有负性肌力、负性频率、负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用；另外还可选择性的扩张冠脉、脑血管、肾脏的入球小动脉；对代谢无明显的影响。

五．钙拮抗剂（CCB）(1) 钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血管平滑肌和心肌细胞上L46

钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据L型通道的不同结合位点分为三个亚类：

Ia类，二氢吡啶类，可扩张周围血管及冠状动脉，包括尼非地平、氨氯地平、非 洛地平；

Ib类，地尔硫卓类，介于Ia类Ic类之间，主要治疗心绞痛；

Ic类，维拉帕米为代表，对房室传导、心率、心肌收缩力抑制作用较强，用于治 疗室上速、心绞痛等。房室传导阻滞及心衰慎用。五．钙拮抗剂（CCB）(2) 钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据L型通道的不同结合位点分为47

钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人,对高血压合并冠心病稳定型心绞痛、周围血管病者尤为首选。在老年高血压、妊娠高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害的也可选用。(3)五．钙拮抗剂（CCB） 钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人,对高血压合并冠心病稳定48CCB的适合人群老年患者单纯收缩期高血压心绞痛周围血管病颈动脉硬化妊娠－ESHESC2003(4)五．钙拮抗剂（CCB）CCB的适合人群老年患者(4)五．钙拮抗剂（CCB）49CCB的可能禁忌心动过速充血性心衰CCB对预防心衰效果较弱，但长效二氢吡啶类可用于对其它类型药物耐药的患者－ESHESC2003(5)五．钙拮抗剂（CCB）CCB的可能禁忌心动过速(5)五．钙拮抗剂（CCB）50ANGII为RAB系统的主要活性物质，其主要作用：

动脉血管：刺激血管收缩：刺激细胞和基质增加；

心脏： 增加心肌收缩力：心肌肥厚；

脑： 产生口渴感：释放抗利尿激素；

肾上腺： 刺激释放醛固酮；

肾脏： 抑制肾素的释放：增加肾小管对钠的重

吸收；刺激血管收缩：释放前列腺素。

ANGII最终结果是使血管收缩，循环血量增加，从而升高血压，并使血管心肌组织增生。

六．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）(1)ANGII为RAB系统的主要活性物质，其主要作用：

动脉51血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是近年发展起来的新药，自1994年第一个ARB上市，其优势已渐渐显露出ARB阻断ANGII的作用:

交感活性降低

钠水潴留减少

醛固酮合成减少

血压下降(2)六．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是近年发展起来的新药，自152

ANGII受体的亚型有AT1、AT2、AT3、AT4。

AT1受体广泛分布于血管、新、脑、肾、肺、肾上腺皮质；RAS系统调节血压的作用主要通过ANGII的亚型AT1受体介导。

AT2主要存在于胚胎组织，在成人脑、肾上腺髓质、子宫、卵巢也可见到。

(3)六．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） ANGII受体的亚型有AT1、AT2、AT3、AT4。

53

ARB分为三大类：

二苯四咪唑类，以Losartan科素亚）为代表；

非二苯四咪唑类，以Eprosartan为代表；

非杂环类，以Valsartan(颉沙坦)为代表。(4)六．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） ARB分为三大类：

二苯四咪唑类，以Losartan科素54

ACEI和ARB相比，前者作用在转换酶的水平，后者作用在受体水平；前者不影响AT2受体的作用，后者增强AT2受体的作用；前者阻断缓激肽灭活，引起咳嗽等不良反应，后者对其它激素无影响，不良反应少。

(5)六．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） ACEI和ARB相比，前者作用在转换酶的水平，后者作用在55

ARB的适应症

轻、中度高血压，尤其是ACEI副作用不能耐受者；

高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；

高血压合并肾脏变的；

高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；

高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的。

ARB的禁忌症

妊娠合并高血压、严重肾功能不全者。

(6)六．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） ARB的适应症

轻、中度高血压，尤其是ACEI副56各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（1）分类适应症禁忌症强制性可能利尿剂

充血性心衰；老年高血压；痛风妊娠 单纯性收缩期高血压； 肾衰；高钾血症 心肌梗死后 肾功能不全；充血性心衰

b受体阻滞剂

心绞痛；心肌梗死后；哮喘；周围血管疾病； 充血性心衰（逐步增量）COPD；葡萄糖耐量下降； 妊娠；快速型心律失常 房室传导阻滞（2/3度）运动员和体力工作者

钙拮抗剂

老年患者； 快速型心率失常；（二氢吡啶类） 单纯性收缩期高血压； 充血性心衰 心绞痛；周围血管疾病； 颈动脉血栓形成；妊娠28各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（1）分类57

强制性可能禁忌症分类 适应症钙拮抗剂心绞痛；房室传导阻滞（2/3度）；（维拉帕米，颈动脉粥样硬化；充血性心衰地尔硫卓）室上性心动过速ACEI 充血性心衰；左室功能不全妊娠； 心肌梗死后；非糖尿病肾病；高钾血症；1型糖尿病肾病；蛋白尿双侧肾动脉狭窄ARB 2型糖尿病肾病；妊娠；糖尿病微量白蛋；高钾血症； 蛋白尿；左室肥厚双侧肾动脉狭窄

ACEI引起咳嗽α阻滞剂前列腺增生；高脂血症体位性低血压充血性心衰

各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（2）29强制性可能禁忌症分类 58JNC7强适应证推荐药物；需要时可选用其它降压药通常用2种药物(噻嗪类利尿剂＋其它类型药物)是>100>160高血压2期强适应证推荐药物；需要时可选用其它降压药首选噻嗪类利尿剂，也可选用CCB、ACEI、ARB、BB或联合用药是90-99140-159高血压1期强适应证推荐药物不用药物是80-89120-139高血压前状态鼓励<80<120正常强适应证无强适应证改变生活方式舒张压mmHg收缩压mmHg血压分类药物治疗血压控制JNC7强适应证推荐药物；需要时可选用其它降压药通常用2种59选择抗高血压药物时应考虑的

其它问题潜在的有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失β受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压CCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常α受体阻滞剂可治疗前列腺肥大。30选择抗高血压药物时应考虑的

其它问题潜在的有利影响3060选择抗高血压药物时应考虑的

其它问题潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者β受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心脏传导阻滞ACEI和ARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇ACEI不适于有血管性水肿病史的患者醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症31选择抗高血压药物时应考虑的

其它问题潜在的不利影响3161顽固性高血压的原因血压测量方法不正确钠摄入过多利尿剂治疗不充分与药物相关的原因剂量不足药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药）

非处方药（OTC）和草药酒精过量继发性高血压32顽固性高血压的原因血压测量方法不正确3262继发性高血压的病因睡眠呼吸暂停药源性慢性肾脏疾病原发性醛固酮增多症肾血管疾病长期激素治疗和库兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病33继发性高血压的病因睡眠呼吸暂停3363

医生在选择初始治疗和维持治疗药物时，需考虑：患者既往使用某一特定种类抗高血压药物的效果药物的疗效和耐受性，药物的花费患者本人的心血管疾病危险因素是否存在靶器官损害？有无心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病？是否存在适宜使用或不适宜使用某一特定种类抗高血压药物的其他合并疾病与治疗其他疾病所使用的药物发生相互作用的可能性药物的选择27 医生在选择初始治疗和维持治疗药物时，需考虑：药物的选择64女性高血压口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血压；相反雌激素替代疗法不升高血压血压升高后应改用其它避孕方法应密切随访妊娠的高血压妇女。甲基多巴、β受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全，ACEI和ARB禁用于孕妇34女性高血压口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血65孤立性诊室高血压（白大衣高血压）35诊断

诊所血压≥140/90mmHg（多次随访）；24小时动态血压<125/80mmHg检查可能的代谢危险因素；可能的靶器官损害处理生活方式改变和密切随访；出现靶器官损害 证据时的用药孤立性诊室高血压35诊断诊所血压≥140/90mmHg66高血压急症

血压明显升高伴靶器官损害者（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院并静脉注射降压药血压显著升高但不伴急性靶器官损害者，通常不需住院，但应立即口服2种或2种以上降压药物联合治疗36高血压急症血压明显升高伴靶器官损害者（如高血压脑病、心肌梗67老年人高血压65岁以上者，2/3患有高血压该人群的血压控制率最低老年高血压患者（包括单纯收缩期高血压）的治疗原则与其他高血压患者相同较小的初始剂量可避免不良反应；血压不达标时，应采用标准剂量及联合用药37老年人高血压65岁以上者，2/3患有高血压3768

老年人高血压的特点

（一）单纯的收缩期高血压（ISH）

（二）易发生体位性低血压

（三）血压的波动性大

（四）合并症多，合并用药多

38老年人高血压的特点

（一）单纯的收缩期高血压（IS69心血管疾病危险因素的分层收缩期及舒张期血压水平男性>55岁,女性>65岁吸烟血脂异常

（总胆固醇>6.5mmol/l，>250mg/dl*，或LDL胆固醇>4.0

mmol/l，>155mg/dl*，或HDL胆固醇男性<1.0,女性<1.2mmol/l,男性<40，女性<48mg/dl）早发心血管疾病家族史（男性<55岁，女性<65岁）腹型肥胖（腹围男性≥102cm，女性≥88cm）C－反应蛋白≥1mg/dl

影响预后的因素（1）42心血管疾病危险因素的分层收缩期及舒张期血压水平影响预后的因70靶器官损害

左室肥厚

（心电图：Sokolow-Lyons指数>38mm；Cornell>2440mm*ms;

超声心动图：左心室质量指数男性≥125，女性≥110g/㎡）

超声显示动脉壁增厚

颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块

血肌酐轻度增高

（男性115－133,女性107－124μmol/l;男性1.3－1.5,女 性1.2－1.4mg/dl）

微量白蛋白尿

（30－300mg/24h;白蛋白肌酐比率:男性≥22,女性≥31mg/g;男性≥2.5，女性≥3.5mg/mmol）

糖尿病

空腹血糖>7.0mmol/L(126mg/dl)；餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dl)影响预后的因素（2）43靶器官损害左室肥厚（心电图：Sokolow-Lyons71相关临床疾病

脑血管疾病：

缺血性中风；脑出血；短暂脑缺血发作；

心脏疾病：

心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；充血性心衰

肾脏疾病：

糖尿病肾病；肾功能损害（血清肌酐男性>133女性>124μmol/l；男性>1.5，女性>1.4

mg/dl）；

蛋白尿（>300mg/24h）

外周血管疾病

晚期视网膜病变：

出血或渗出，视乳头水肿影响预后的因素（3）44相关临床疾病脑血管疾病：肾脏疾病：影响预后的因素（3）472其它危险因素和病史正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110没有其他危险因素

1-2个危险因素

3个危险因素或靶器官损害或糖尿病

伴有相关临床疾病

低危低危低危低危低危中危中危中危极高危高危高危高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危中危心血管疾病危险分层45其它危险因素和病史正常正常高值1级2级3级没有其他1-2个73分层的目的是使相对危险评估有更为明确的指标，对于每一位患者进行心血管危险因素评估和危险度分层很有必要治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险，减少患者的死亡率和发病率，而不仅仅是为了降低血压危险分层的意义46分层的目的是使相对危险评估有更为明确的指标，对于每一位患者进74CCBvs安慰剂Syst-Eur(1997) 脑卒中57%,心血管事件60%Syst-China(1998)脑卒中42%,心血管事件26%STONE(1996) 脑卒中38%,心血管事件37%1.GongLetal,JHypertension,1996;14:1237;2.StaessenJAetal,Lancet,1997;350:757;3.ForetteFetal,Lancet,1998;352:1347;CCBvs安慰剂Syst-Eur(1997) 脑卒中75不同类别降压药的比较CCB/ACEIvs利尿剂/BBTheBPLowingTreatmentTrialists：对心血管终点的改善相似－ESHESC2003不同类别降压药的比较CCB/ACEIvs利尿剂/BB76不同类别降压药的比较CCBvs利尿剂/BB9项随机对照试验/67435名患者荟萃分析所有的致死事件/心血管致死事件所有的心血管事件MI/CHF0.11<P<0.95－ESHESC2003不同类别降压药的比较CCBvs利尿剂/BB77不同类别降压药的比较CCBvs利尿剂/BB9项试验中包括CONVINCE(维拉帕米)卒中事件相对危险率0.9295%CI：0.84-1.01P=0.07－ESHESC2003不同类别降压药的比较CCBvs利尿剂/BB78不同类别降压药的比较CCBvs利尿剂/BB8项试验中（不包括CONVINCE）卒中事件相对危险率0.9095%CI：0.82-0.98P=0.02对于致死性卒中和非致死性卒中，CCB提供了进一步的保护－ESHESC2003不同类别降压药的比较CCBvs利尿剂/BB79不同类别降压药的比较与传统的降压药物相比，ACEI对卒中的保护较差相对危险率1.1095%CI：1.01-1.20P=0.03－ESHESC2003不同类别降压药的比较与传统的降压药物相比，ACEI对卒中的保80肾功能ALLHAT36%的患者合并糖尿病，大样本随机分组氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利三组无差别可能原因是三组都达到良好的血压控制（134-136/75mmHg）－ESHESC2003肾功能ALLHAT81新发糖尿病ALLHAT氨氯地平组和赖诺普利组较氯噻酮组有较少的糖尿病新发病例－ESHESC2003新发糖尿病ALLHAT82特殊人群：老年人单纯收缩期高血压一线药物： 利尿剂

CCB（长效二氢吡啶）特殊人群：老年人单纯收缩期高血压83特殊人群：老年人2项中国的试验：CCBvs安慰剂STONE 收缩压舒张压SystCHINA单纯收缩期高血压特殊人群：老年人2项中国的试验：CCBvs安慰剂84特殊人群：老年人STOP－2心血管事件相似CCB/ACEI/利尿剂和(或)BBALLHAT患者年龄>65岁CCB/ACEI/利尿剂对心血管事件的影响相同特殊人群：老年人STOP－2ALLHAT85特殊人群：糖尿病噻嗪类利尿剂/BB/CCB/ARB降低冠心病和卒中发生率的获益相似CCB糖尿病高血压（强适应证）－JNC7特殊人群：糖尿病噻嗪类利尿剂/BB/CCB/AR86特殊人群：缺血性心脏病高血压和稳定性心绞痛首选是BB或长效CCB－JNC7特殊人群：缺血性心脏病高血压和稳定性心绞痛87长效CCB降压（尤其收缩压）效果肯定安全性好（ALLHAT），有循征医学证据适用于各种人群不增加消化道出血、癌症和终末期肾病长效CCB降压（尤其收缩压）效果肯定88长效药物的优势推荐使用长效的、每日一次疗效可维持24小时的药物提高患者的依从性减小血压波动提高血压控制率更好地保护靶器官，减少心血管事件长效药物的优势推荐使用长效的、每日一次疗效可维持24小时的药89高血压病的诊断与治疗北京医院心内科2004年⒈高血压病的诊断与治疗北京医院心内科⒈90

高血压病是一种流行广、危害大的疾病。在我国高血压病是常见病，随着社会的发展,其患病率仍在逐年增高。

据估计目前的患病率已超过一亿。⒉ 高血压病是一种流行广、危害大的疾病。在我国高血压病是常91三次高血压流行病学调查结果

年期1958~1959 1979~19821990~1991 高血压患病率5.11% 7.73% 11.18%

高血压病人数3000万 5000万 9000万 4三次高血压流行病学调查结果

492

1995年城市中15岁以上人群调查

知晓率治疗率控制率

mmHg140/90160/95140/90160/95140/90160/95 %35.6%55.1%17.1%33.6%4.1%15.6%

3

1995年城市中15岁以上人群调查39318~74岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率的变化趋势

34272910控制率59545531治疗率70687351知晓率1999–2000II(第2期)1991–94III(第1期)1988–91II(1976–80)全国卫生与营养调查(%)－JNC718~74岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率3427294JNC-7的新特征和关键信息(Seventhreportofthejointnationalcommitteeonprevetion,detection,evaluation,andtreatmentofhighbloodpressure)50岁以上成人，收缩压（SBP）≥140mmHg是比舒张压（DBP）更重要的心血管病（CVD）危险因素从115/75mmHg起，血压每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的人，未来的生命过程中发生高血压的危险为90%SBP120~139mmHg或DBP80~89mmHg，考虑为高血压前状态并应改善生活方式预防CVD5JNC-7的新特征和关键信息50岁以上成人，收缩压（SBP）95JNC-7的新特征和关键信息(续)噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用.有高危险因素时，应首选其它类型的降压药.大多数高血压患者需要2种或更多的降压药来达到目标血压.如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种常为噻嗪类利尿剂.6JNC-7的新特征和关键信息(续)噻嗪类利尿剂用于大多数无合96JNC-7的新特征和关键信息(续)只有在患者积极配合的前提下，认真负责的医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压。患者的治疗效果理想并信任医生时，会更好地配合治疗。多为患者着想可使医生赢得信任，有助于提高治疗效果负责医生的判断在治疗中仍然是最重要的.7JNC-7的新特征和关键信息(续)只有在患者积极配合的前提下97ThemainbenefitofantihypertensivetherapyareduetoloweringofBPperse.抗高血压治疗的主要好处来自于降压本身－ESH-ESC20038Themainbenefitofantihypert98高血压的靶器官损害心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血压脑心肾脏终末期肾病中风,痴呆周围动脉疾病9从115/75mmHg开始，血压每增加20/10mmHg，CVD危险性增加一倍高血压的靶器官损害心肌梗塞，心力衰竭，高血压脑终末期肾病中风99中风的后果• 2001年全世界有五百五十万患者发生中风• 每年全世界有一千五百万患者从小中风中幸存

在美国，高达30％的中风幸存者有终身的残疾

中风的后果可能对中风幸存者的家庭产生影响• 在西方国家，中风是神经性残疾的第二常见原因100中风的后果• 2001年全世界有五百五十万患者发生中风11100脑卒中/心肌梗死发生率STONE8:1（中国）Syst-China8:1（中国）NICS-EH4:1（日本）Syst-Eur1:1（欧洲）SHEP1:1（美国）STONE: 上海硝苯地平老年高血压试验NICS-EH: 国家老年高血压治疗协作研究SHEP: 老年收缩期高血压研究14脑卒中/心肌梗死发生率STONE8101降压的益处收缩压分布干预前干预后血压

降低收缩压降低mmHg235

死亡率降低（％）

脑卒中

冠心病总死亡率

–6 –4 –3 –8 –5 –4 –14 –9 –715降压的益处收缩压分布干预前干预后血压

降低收缩压降低死102高血压病的诊断16高血压病的诊断16103

分类 SBP DBP理想血压 120 80正常血压 120-129 80-84正常高值血压 130-139 85-891期高血压（轻度） 140-159 90-992期高血压（中度） 160-179 100-1093期高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 90血压水平的定义和分类SBP,收缩压;DBP,舒张压(mmHg)17 分类 SBP DBP血压水平的定义104血压分层<80和<120正常血压80–89或120–139高血压前状态90–99或140–159高血压1期>100或>160高血压2期DBPmmHgSBP

mmHg血压分层18血压分层<80和<120正常血压80–89或120–139高105血压测量方法自测血压动态血压监测诊所血压有利于监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压评估“白大衣高血压”；若血压在睡眠时下降未达到10--20%，表明CVD危险增加坐位测量两次，间隔5分钟，如血压升高，需测量对侧上肢血压进行确诊简要描述方法19血压测量方法自测血压动态血压监测诊所血压有利于监测患者降压治106

SBP DBP

诊所血压 140 90

自测血压 135 85

24h动态血压 125 80不同测量方法诊断高血压的标准

SBP,收缩压;DBP,舒张压(mmHg)20 SBP DBP不同测量方法诊断高血压的标准107门诊血压测量使用准确调校过的血压计，听诊测量血压患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟(不要坐在检查台上)，双脚着地、上臂置于心脏水平使用合适的袖带,保证测量的准确性至少测量2次医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者

21门诊血压测量使用准确调校过的血压计，听诊测量血压21108动态血压监测在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣高血压”动态血压的测量值常低于诊所血压清醒时，高血压患者的动态血压≥135/85mmHg；睡眠时≥120/75mmHg夜间血压应下降10%--20%；若未达到10--20%，则患者发生心血管事件的危险增加22动态血压监测在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“109自测血压可以提供以下资料:对降压药物的反应提高治疗依从性

评价白大衣高血压在家自测血压≥135/85mmHg，应考虑为高血压家中的血压计应定期校准23自测血压可以提供以下资料:23110实验室检查常规检查

心电图

尿液分析

血生化:血糖、血电解质、肝肾功能血脂水平（空腹9--12小时后），包括高密度脂蛋白胆固醇，低密度 脂蛋白胆固醇和甘油三酯选择性检查

尿白蛋白或白蛋白/肌酐比值超声心动图检查

X线胸片若血压控制不佳，需针对继发性高血压进行病因学检查确定靶器官的受累情况和严重程度

24实验室检查常规检查24111高血压的治疗对策25高血压的治疗对策25112治疗的目标减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率血压控制目标是＜140/90mmHg，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg年龄>50岁的患者，应注意SBP达标26治疗的目标减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率26113随访和监测患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压2期高血压或有合并症的患者应增加随访的次数每年至少监测1至2次血钾和肌酐血压达标且稳定后，可每3到6个月随访1次随访的频率取决于有无伴随疾病如心衰，是否合并其他疾病如糖尿病，是否需要进行实验室检查27随访和监测患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压27114降压达标 糖尿病病人BP控制得更好，心血管事件更少144/82mmHg UKPDS141/81mmHg HOT140/77mmHg MICROHOPE舒张压77-82mmHg 有益在收缩压大于120mmHg的情况下，大血管/微血管的合并症与收缩压有显著相关性 －ESHESC200328降压达标 糖尿病病人BP控制得更好，心血管事件更少28115降压达标非糖尿病肾病强化降压是否有益于降低心血管事件？证据不足无风险：没有试验提示，血压降至更低会增加心血管危险 －ESHESC200329降压达标非糖尿病肾病强化降压是否有益于降低心血116循证临床试验的局限性入选患者通常为心血管疾病高危人群，结论能否扩展到不同危险水平的人群？大多数试验不足以进一步研究次级终点试验中的治疗与实际的临床实践不同在试验中患者的依从性较好对照试验通常不超过4~5年，而中年高血压患者的实际预期生命时间为20~30年30循证临床试验的局限性入选患者通常为心血管疾病高危人群，结论能117生活方式改变2--8mmHg限制钠的摄入4--9mmHg运动2--4mmHg限制酒精摄入量收缩压大致降低

（范围）改变5--20

mmHg/减10kg体重减轻体重

8--14mmHg采用合理饮食计划31生活方式改变2--8mmHg限制钠的摄入4--9mmHg118减重：建议体重指数（Kg/M2）在24以下减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动限盐：每日平均食盐量控制在6克以下减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证摄入足够的钾、钙、镁增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，平均每天30-45分钟保持乐观心态，提高应激能力戒烟限制酒精摄入32生活方式的指导减重：建议体重指数（Kg/M2）在24以下32生活方式的指119高血压的药物治疗六大类降压药物：

．利尿剂

．受体阻滞剂

．钙拮抗剂

．血管紧张素转换酶抑制剂

．血管紧张素II受体拮抗剂

．1受体阻断剂33高血压的药物治疗六大类降压药物：

．利尿剂

．受体阻滞剂

120

利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、临床实验,证实了它的有效性、安全性，因而利尿剂在降压药物中占有重要的位置。

根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：

噻嗪类利尿剂(氯噻嗪,氯噻酮,双氢,引达帕胺等) 袢利尿剂(速尿) 保钾利尿剂(阿米洛利,氨苯碟啶) 所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出量而发挥降压作用。用药4-8周内，降低的血容量和心输出量逐渐恢复到正常。4-8周后,利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关。一.利尿剂

(1)34

利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、121利尿剂主要适应症噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患者，不宜使用。袢利尿剂适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。保钾利尿剂适用于已存在低血钾或合并用药。

一.利尿剂(2)35利尿剂主要适应症一.利尿剂(2)35122大剂量噻嗪类利尿剂使用可致：

低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；

血脂代谢异常，LDL升高和HDL降低；

糖耐量降低，血糖升高；

血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者；

利尿剂可以单用也可联合用药，如和受体阻滞剂、ACEI类药物合用效果明显。

一.利尿剂(3)36大剂量噻嗪类利尿剂使用可致：

低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸123二．受体阻滞剂

受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治疗心绞痛、心肌梗塞、高血压和心律失常。它用于高血压的研究已三十多年。这类药是一个大家族，包含许多不同类型的化合物。不同类型的受体阻滞剂其内在拟交感活性（ISA）、膜稳定作用和受体选择性作用存在明显的差异。

(1)37二．受体阻滞剂

受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治124二．受体阻滞剂抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低血压；降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素II的生成，扩张外周血管，并减轻血管紧张素II的心血管作用；抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致的心血管事件；抗心肌缺血作用；防止和逆转左心室肥厚；抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心脏性猝死。

(2)38二．受体阻滞剂抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心125受体阻滞剂不仅可有效的降低血压，还可以保护靶器官，减少高血压伴发的心脑血管事件，达到降低病死率和改善预后的目的。受体阻滞剂不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情况或已发生合并症的患者。如高血压合并心肌梗塞、高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲亢、偏头痛、术前高血压等。主要有Atenolol,Betaloc,Inderal,Zebeta,Coreg等

二．受体阻滞剂(3)39受体阻滞剂不仅可有效的降低血压，还可以保护靶器官，减少高血126受体阻滞剂主要不良反应

与其药理效应相关，与剂量有关。主要有心力衰竭、传导阻滞、低血压、心动过缓支气管痉挛。

二．受体阻滞剂(4)40受体阻滞剂主要不良反应

与其药理效应相关，与剂量有关。1271受体阻滞剂对血管平滑肌突触后膜1受体有高度的选择性阻滞作用，而对去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜2受体的阻滞作用很弱，相差约为1000倍。在降低血压时一般不引起反射性心率加快。小动脉和静脉血管舒张作用；

高血压病人服药后外周阻力降低，心输出量不变或略有增加；

肾血流不变或略有增加，肾小球滤过率无显著影响；

血浆肾素活性不增高,对肾功能无不良影响，可用于肾功能不全的患者三．1受体阻滞剂(1)411受体阻滞剂对血管平滑肌突触后膜1受体有高度的选择性阻滞128长期应用可改善脂质代谢，降低TG、TC和LDL，HDL；对糖代谢无不良影响，且可改善组织对胰岛素的敏感性。

前列腺包膜和腺体、膀胱颈、尿道均有1受体，用药后可迅速缓解前列腺增生肥大，解除患者排尿梗阻的症状。近年来，各种类型的受体阻滞剂陆续问世，如特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲马唑嗪、乌拉地尔等。

三．1受体阻滞剂(2)42长期应用可改善脂质代谢，降低TG、TC和LDL，HDL；对糖1291受体阻滞剂适用于单独用于轻中重高血压；高血压伴高脂血症；高血压伴前列腺肥大者；妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者三．1受体阻滞剂(3)431受体阻滞剂适用于三．1受体阻滞剂(3)431301受体阻滞剂主要不良反应“首剂现象”，表现为严重的体位性低血压。头痛、口干、鼻塞、乏力等。三．1受体阻滞剂(3)441受体阻滞剂主要不良反应三．1受体阻滞剂(3)44131四．血管紧张素转换酶抑制剂

(1)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）主要通过抑制ANG-I转换为ANG-II而起作用

抑制ANGII的生成，使血管扩张，外周阻力减低，血压下降；

抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降；

间接的肾上腺能抑制，使缓激肽和前列腺素增加使血管扩张。

ANGII具有强烈收缩血管作用，增加血管阻力，使血管升高；还可刺激肾上腺髓质释放儿茶酚胺、刺激肾上腺皮质分泌醛固酮产生水钠潴留，使血压升高.四．血管紧张素转换酶抑制剂(1)血管紧张素转换酶抑制剂（A132血管紧张素转换酶抑制剂适用于单一的降压药有效降低轻、中度高血压；加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果；可和钙拮抗剂、受体阻滞剂等合用。首选ACEI作为降压药的适应症包括有：

高血压伴有心功能不全；高血压伴有糖尿病肾病；

高血压伴有左室肥厚；高血压心肌梗塞后；

高血压伴有外周血管病变。

四．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(2)血管紧张素转换酶抑制剂适用于四．血管紧张素转换酶抑制剂(AC133四．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(3)血管紧张素转换酶抑制剂不良反应咳嗽（发生率3%-22%）首剂低血压肾功能不全加重血钾升高双侧肾动脉狭窄禁用

四．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(3)血管紧张素转换酶134 钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血管平滑肌和心肌细胞上L型钙通道水平选择性阻滞钙离子的内流而产生其药理作用。它舒张血管平滑肌使外周阻力下降，降低血压；对心脏有负性肌力、负性频率、负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用；另外还可选择性的扩张冠脉、脑血管、肾脏的入球小动脉；对代谢无明显的影响。

五．钙拮抗剂（CCB）(1) 钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血管平滑肌和心肌细胞上L135

钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据L型通道的不同结合位点分为三个亚类：

Ia类，二氢吡啶类，可扩张周围血管及冠状动脉，包括尼非地平、氨氯地平、非 洛地平；

Ib类，地尔硫卓类，介于Ia类Ic类之间，主要治疗心绞痛；

Ic类，维拉帕米为代表，对房室传导、心率、心肌收缩力抑制作用较强，用于治 疗室上速、心绞痛等。房室传导阻滞及心衰慎用。五．钙拮抗剂（CCB）(2) 钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据L型通道的不同结合位点分为136

钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人,对高血压合并冠心病稳定型心绞痛、周围血管病者尤为首选。在老年高血压、妊娠高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害的也可选用。(3)五．钙拮抗剂（CCB） 钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人,对高血压合并冠心病稳定137CCB的适合人群老年患者单纯收缩期高血压心绞痛周围血管病颈动脉硬化妊娠－ESHESC2003(4)五．钙拮抗剂（CCB）CCB的适合人群老年患者(4)五．钙拮抗剂（CCB）138CCB的可能禁忌心动过速充血性心衰CCB对预防心衰效果较弱，但长效二氢吡啶类可用于对其它类型药物耐药的患者－ESHESC2003(5)五．钙拮抗剂（CCB）CCB的可能禁忌心动过速(5)五．钙拮抗剂（CCB）139ANGII为RAB系统的主要活性物质，其主要作用：

动脉血管：刺激血管收缩：刺激细胞和基质增加；

心脏： 增加心肌收缩力：心肌肥厚；

脑： 产生口渴感：释放抗利尿激素；

肾上腺： 刺激释放醛固酮；

肾脏： 抑制肾素的释放：增加肾小管对钠的重

吸收；刺激血管收缩：释放前列腺素。

ANGII最终结果是使血管收缩，循环血量增加，从而升高血压，并使血管心肌组织增生。

六．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）(1)ANGII为RAB系统的主要活性物质，其主要作用：

动脉140血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是近年发展起来的新药，自1994年第一个ARB上市，其优势已渐渐显露出ARB阻断ANGII的作用:

交感活性降低

钠水潴留减少

醛固酮合成减少

血压下降(2)六．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是近年发展起来的新药，自1141

ANGII受体的亚型有AT1、AT2、AT3、AT4。

AT1受体广泛分布于血管、新、脑、肾、肺、肾上腺皮质；RAS系统调节血压的作用主要通过ANGII的亚型AT1受体介导。

AT2主要存在于胚胎组织，在成人脑、肾上腺髓质、子宫、卵巢也可见到。

(3)六．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） ANGII受体的亚型有AT1、AT2、AT3、AT4。

142

ARB分为三大类：

二苯四咪唑类，以Losartan科素亚）为代表；

非二苯四咪唑类，以Eprosartan为代表；

非杂环类，以Valsartan(颉沙坦)为代表。(4)六．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） ARB分为三大类：

二苯四咪唑类，以Losartan科素143

ACEI和ARB相比，前者作用在转换酶的水平，后者作用在受体水平；前者不影响AT2受体的作用，后者增强AT2受体的作用；前者阻断缓激肽灭活，引起咳嗽等不良反应，后者对其它激素无影响，不良反应少。

(5)六．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） ACEI和ARB相比，前者作用在转换酶的水平，后者作用在144

ARB的适应症

轻、中度高血压，尤其是ACEI副作用不能耐受者；

高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；

高血压合并肾脏变的；

高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；

高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的。

ARB的禁忌症

妊娠合并高血压、严重肾功能不全者。

(6)六．