ICU的压疮护理课件1

ICU压疮护理郑州大学第一附属医院蔡萍ICU压疮护理郑州大学第一附属医院1ICU压疮护理的临床思维是指运用理论、智力和经验对危重病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。ICU压疮护理的临床思维是指运用理论、智力和经验对危重病人存2ICU压疮护理临床思维的作用有效防控压疮，提高护理质量的基础是为危重患者提供安全有效护理的前提是培养ICU护理人才临床实践能力的关键所在是推进护理专科化的关键环节是护理专业化教育的紧迫任务ICU压疮护理临床思维的作用有效防控压疮，提高护理质量的基础3ICU压疮护理临床思维存在的问题被动性：压疮的护理行为完全依赖于权威及行政指令，处于被动执行的地位。不能从评估风险、预测风险、化解风险、防范风险的角度展示临床思维过程ICU压疮护理临床思维存在的问题被动性：压疮的护理行为完全依4ICU压疮护理临床思维存在的问题习惯性：思维定势的形成往往造成对临床问题的视而不见。ICU要特别关注：无创通气面罩压迫面部；电极片造成的皮肤破损；血压袖带形成的皮肤受损；指脉氧探头引起指端皮肤受压；引流管、导连线的压迫性溃疡；气管插管导致的压疮性口炎。ICU压疮护理临床思维存在的问题习惯性：思维定势的形成往往造5ICU压疮护理临床思维存在的问题依赖性：应避免对传统护理方法及先进仪器设备的依赖。表面性：压疮是多因素（内、外因）共同作用的结果。ICU压疮护理临床思维存在的问题依赖性：应避免对传统护理方法6ICU护理中临床思维训练方法明确思维的中心点：压疮护理的重点、难点、问题的中心。遵从预防重于治疗的理念，应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行科学的界定。把握思维的着力点：积极评估是预防褥疮的关键。ICU护理中临床思维训练方法明确思维的中心点：压疮护理的重点7压疮的评估第一步：评估时否属于危险人群第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素的评估（Braden评分法；Anderson评分法）第三步：若已经发生压疮，要进行压疮局部评估。描述的内容：部位、形状、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况。压疮的评估第一步：评估时否属于危险人群8压疮的评估-诺顿评分表参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思想敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常有失禁完全大小便失禁分数43214321432143214321注：如果诺顿评分小于14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施压疮的评估-诺顿评分表参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失9压疮的评估-Braden项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评估值：最高23分，最低6分，15-18分：轻度危险；13-14分：中度危险；10-12分，高度危险；9分以下，极度危险。压疮的评估-Braden项目1分2分3分4分感觉完全受限非常10了解皮肤人体最大的器官占体重的16%，约4-5公斤表面积约两平方米PH值4.5-5.5，是弱酸性皮肤也是一种心理器官，关注压疮护理中的心理支持，注意保证病人睡眠了解皮肤人体最大的器官11皮肤的结构表皮层真皮层皮下脂肪层筋膜、肌肉组织及骨头皮肤的结构表皮层12了解压疮压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧。压疮属于慢性伤口，没有止血阶段，慢性伤口是不会愈合的通过清创，把慢性伤口变为急性伤口愈合的过程中注意上皮生长速度不要超过肉芽的生长速度，忌爬沟过坎不要被伤口牵着鼻子走了解压疮压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧。13压疮形成的机制压力若超过正常皮肤毛细血管压力，阻断毛细血管对组织的血液滤过，淋巴滞留蓄积，引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓，压疮形成。压疮形成的机制压力若超过正常皮肤毛细血管压力，阻断毛细血管对14压疮的分期第一期：血管受阻，皮肤完整，出现指压不变白的红印第二期：皮肤破损，单位超过真皮，可出现水泡第三期：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出现坏死组织第四期：深至筋膜、肌肉、骨头，伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂压疮的分期第一期：血管受阻，皮肤完整，出现指压不变白的红印15压疮愈合分期红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在愈合的伤口黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤口又指感染伤口黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖压疮愈合分期红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或16各级处理原则Ⅰ级处理原则：解除局部作用力、改善局部血运、去除危险因素、避免压疮进展Ⅱ级处理原则：防止水泡破裂，保护创面，预防感染Ⅲ及处理原则：保持局部清洁，促进湿性愈合Ⅳ及处理原则：清洁创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长各级处理原则Ⅰ级处理原则：解除局部作用力、改善局部血运、去除17压疮的预防体位和体位变换：定时翻身是预防压疮的最有效措施翻身技巧：侧卧位成30°压疮的预防体位和体位变换：定时翻身是预防压疮的最有效措施18压疮的预防减压用品：轮流充气床垫、海绵垫、棉垫、小枕头新型材料：压疮的预防减压用品：轮流充气床垫、海绵垫、棉垫、小枕头19压疮的预防研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤温度降低等问题。若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩压疮的预防研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。20压疮的预防保护皮肤保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力早晚擦洗受压部位新型敷料的应用：透明半透性敷料，水胶体敷料，水凝胶敷料，藻酸盐敷料，泡沫类敷料

压疮的预防保护皮肤21压疮的预防有效地沟通及健康教育护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性做出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理压疮的预防有效地沟通及健康教育22压疮的处理Ⅰ期压疮的处理体位变换保护：水胶体敷料、减压敷料目的：减少摩擦，防水、保护皮肤、止痛皮肤发红后按摩无效，甚至会因受压点皮下组织受损而加重病情压疮的处理Ⅰ期压疮的处理23压疮的处理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮清创：自溶性、外科、机械、生物清创清创的目的：清除坏死组织及异物，减低感染机会，有助于准确的评估伤口，促进伤口愈合。新型材料的应用：湿式愈合与干性愈合的对比压疮的处理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮24透明半透性敷料优点：1可以通过气体和蒸汽2细菌和液体不能通过3保持湿润，促进自溶性清创4透明，易于观察伤口5不需二层敷料6适用于身体任意外形缺点：1不具吸收性，可能浸渍周围皮肤2不能用于感染伤口3伤口表面新生上皮可能会被带走

透明半透性敷料优点：1可以通过气体和蒸汽25水胶体敷料优点：1吸收小到中等渗液2保持伤口湿润，促进自溶性清创3保持神经末梢的湿润4有利于上皮移行及肉芽组织生长5可防止细菌侵入及防水6舒适及减少摩擦缺点：1不适用于感染伤口，肌腱暴露的伤口2溶解后易被混淆为感染和有气味3有损伤周围皮肤的危险，需增加保护使用方法：1片状水胶体覆盖伤口周围2厘米范围2糊状水胶体填塞伤口1/2-2/3深度水胶体敷料优点：1吸收小到中等渗液26水凝胶敷料优点：1可用于黑痂及黄色腐肉的清创2为细胞移行提供湿润环境，利于上皮移行及肉芽生长3吸收小量渗液4减轻局部症状，缓解疼痛5不粘伤口缺点：1对周围皮肤有浸渍2多需要外层敷料3无细菌屏障4不适用感染和严重渗出的伤口水凝胶敷料优点：1可用于黑痂及黄色腐肉的清创27藻酸盐类敷料优点：1有止血作用2高吸收性3可顺应伤口外形，可用于浅或深洞的伤口，易于使用和移出4保护伤口基底，提供湿润愈合环境5保持神经末梢湿润，减轻疼痛缺点：1不适用于干的或焦痂的伤口2需要二层敷料3形成凝胶可能会与感染混淆藻酸盐类敷料优点：1有止血作用28泡沫类敷料适应症：1部分或全层损伤2大量渗出的伤口3肉芽水肿，增生的伤口4吸收排出物优点：1高吸收性2保持湿润环境，促进自溶清创3无粘性，不损伤伤口周围皮肤4也可用于肉芽增生的伤口5易于使用和移出缺点：1不能用于干性的伤口2有些需外层敷料，用胶布或绷带固定泡沫类敷料适应症：1部分或全层损伤29清创能力：水凝胶﹥水胶体﹥其他吸收能力：海绵类﹥藻酸盐﹥水胶体促进肉芽组织生长：水胶体﹥藻酸盐﹥海绵类所有的伤口都有一个过程，并不是一个敷料一用到底清创能力：水凝胶﹥水胶体﹥其他30ICU压疮护理郑州大学第一附属医院蔡萍ICU压疮护理郑州大学第一附属医院31ICU压疮护理的临床思维是指运用理论、智力和经验对危重病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。ICU压疮护理的临床思维是指运用理论、智力和经验对危重病人存32ICU压疮护理临床思维的作用有效防控压疮，提高护理质量的基础是为危重患者提供安全有效护理的前提是培养ICU护理人才临床实践能力的关键所在是推进护理专科化的关键环节是护理专业化教育的紧迫任务ICU压疮护理临床思维的作用有效防控压疮，提高护理质量的基础33ICU压疮护理临床思维存在的问题被动性：压疮的护理行为完全依赖于权威及行政指令，处于被动执行的地位。不能从评估风险、预测风险、化解风险、防范风险的角度展示临床思维过程ICU压疮护理临床思维存在的问题被动性：压疮的护理行为完全依34ICU压疮护理临床思维存在的问题习惯性：思维定势的形成往往造成对临床问题的视而不见。ICU要特别关注：无创通气面罩压迫面部；电极片造成的皮肤破损；血压袖带形成的皮肤受损；指脉氧探头引起指端皮肤受压；引流管、导连线的压迫性溃疡；气管插管导致的压疮性口炎。ICU压疮护理临床思维存在的问题习惯性：思维定势的形成往往造35ICU压疮护理临床思维存在的问题依赖性：应避免对传统护理方法及先进仪器设备的依赖。表面性：压疮是多因素（内、外因）共同作用的结果。ICU压疮护理临床思维存在的问题依赖性：应避免对传统护理方法36ICU护理中临床思维训练方法明确思维的中心点：压疮护理的重点、难点、问题的中心。遵从预防重于治疗的理念，应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行科学的界定。把握思维的着力点：积极评估是预防褥疮的关键。ICU护理中临床思维训练方法明确思维的中心点：压疮护理的重点37压疮的评估第一步：评估时否属于危险人群第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素的评估（Braden评分法；Anderson评分法）第三步：若已经发生压疮，要进行压疮局部评估。描述的内容：部位、形状、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况。压疮的评估第一步：评估时否属于危险人群38压疮的评估-诺顿评分表参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思想敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常有失禁完全大小便失禁分数43214321432143214321注：如果诺顿评分小于14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施压疮的评估-诺顿评分表参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失39压疮的评估-Braden项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评估值：最高23分，最低6分，15-18分：轻度危险；13-14分：中度危险；10-12分，高度危险；9分以下，极度危险。压疮的评估-Braden项目1分2分3分4分感觉完全受限非常40了解皮肤人体最大的器官占体重的16%，约4-5公斤表面积约两平方米PH值4.5-5.5，是弱酸性皮肤也是一种心理器官，关注压疮护理中的心理支持，注意保证病人睡眠了解皮肤人体最大的器官41皮肤的结构表皮层真皮层皮下脂肪层筋膜、肌肉组织及骨头皮肤的结构表皮层42了解压疮压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧。压疮属于慢性伤口，没有止血阶段，慢性伤口是不会愈合的通过清创，把慢性伤口变为急性伤口愈合的过程中注意上皮生长速度不要超过肉芽的生长速度，忌爬沟过坎不要被伤口牵着鼻子走了解压疮压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧。43压疮形成的机制压力若超过正常皮肤毛细血管压力，阻断毛细血管对组织的血液滤过，淋巴滞留蓄积，引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓，压疮形成。压疮形成的机制压力若超过正常皮肤毛细血管压力，阻断毛细血管对44压疮的分期第一期：血管受阻，皮肤完整，出现指压不变白的红印第二期：皮肤破损，单位超过真皮，可出现水泡第三期：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出现坏死组织第四期：深至筋膜、肌肉、骨头，伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂压疮的分期第一期：血管受阻，皮肤完整，出现指压不变白的红印45压疮愈合分期红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在愈合的伤口黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤口又指感染伤口黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖压疮愈合分期红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或46各级处理原则Ⅰ级处理原则：解除局部作用力、改善局部血运、去除危险因素、避免压疮进展Ⅱ级处理原则：防止水泡破裂，保护创面，预防感染Ⅲ及处理原则：保持局部清洁，促进湿性愈合Ⅳ及处理原则：清洁创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长各级处理原则Ⅰ级处理原则：解除局部作用力、改善局部血运、去除47压疮的预防体位和体位变换：定时翻身是预防压疮的最有效措施翻身技巧：侧卧位成30°压疮的预防体位和体位变换：定时翻身是预防压疮的最有效措施48压疮的预防减压用品：轮流充气床垫、海绵垫、棉垫、小枕头新型材料：压疮的预防减压用品：轮流充气床垫、海绵垫、棉垫、小枕头49压疮的预防研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤温度降低等问题。若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩压疮的预防研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。50压疮的预防保护皮肤保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力早晚擦洗受压部位新型敷料的应用：透明半透性敷料，水胶体敷料，水凝胶敷料，藻酸盐敷料，泡沫类敷料

压疮的预防保护皮肤51压疮的预防有效地沟通及健康教育护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性做出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理压疮的预防有效地沟通及健康教育52压疮的处理Ⅰ期压疮的处理体位变换保护：水胶体敷料、减压敷料目的：减少摩擦，防水、保护皮肤、止痛皮肤发红后按摩无效，甚至会因受压点皮下组织受损而加重病情压疮的处理Ⅰ期压疮的处理53压疮的处理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮清创：自溶性、外科、机械、生物清创清创的目的：清除坏死组织及异物，减低感染机会，有助于准确的评估伤口，促进伤口愈合。新型材料的应用：湿式愈合与干性愈合的对比压疮的处理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮54透明半透性敷料优点：1可以通过气体和蒸汽2细菌和液体不能通过3保持湿润，促进自溶性清创4透明，易于观察伤口5不需二层敷料6适用于身体任意外形缺点：1不具吸收性，可能浸渍周围皮肤2不能用于感染伤口3伤口表面新生上皮可能会被带走

透明半透性敷料优点：1可以通过气体和蒸汽55水胶体敷料优点：1吸收小到中等渗液2保持伤口湿润，促进自溶性清创3保持神经末梢的湿润4有利于上皮移行及肉芽组织生长5可防止细菌侵入及防水6舒适及减少摩擦缺点：1不适用于感染伤口，肌腱暴露的伤口2溶解后易被混淆为感染和有气味3有损伤周围皮肤的危险，需增加保护使用方法：1片状水胶体覆盖伤口周围2厘米范围