0205常见症状-呕血与便血、黄疸课件

常见症状第四讲

汤之明肇庆医学高等专科学校内科教研室

常见症状第四讲1

呕血（hematemesis）

呕血2呕血----是指上消化道（Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。

呕血----是指上消化道（Treitz韧带以上31、食管疾病

食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。2、胃及十二指肠疾病

最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次为慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变，胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。一、病因1、食管疾病一、病因43、肝、胆道疾病

肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。

4、胰腺疾病

急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。一、病因3、肝、胆道疾病一、病因5

5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。

6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。

7.其他：如尿毒症等。

一、病因5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC6

综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。一、病因综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其7二、临床表现1、呕血伴黑便呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。可呈鲜红、暗红、咖啡色或混有血凝块等。二、临床表现8

出血量的判断

1、呕血提示上消化道出血而致胃内有250~300ml以上的积血。2、黑便提示消化道出血达50~70ml以上。3、大便潜血阳性提示出血量达5ml以上。

出血量的判断9

故：上消化道出血一定有黑便，不一定有呕血。

10二、临床表现2、发热

一般不超过38.5ºc。3、失血性休克

出血量超过全身总血量的30%以上。（成人达1500ml以上）二、临床表现2、发热一般不超过38.5ºc。11二、临床表现4、血象

出血3-4小时后开始出现红细胞、血红蛋白减少。5、氮质血症

出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时达高峰，如无继续出血，3-4天可降致正常。

二、临床表现4、血象12三、伴随症状

可伴上腹痛、肝脾肿大、皮肤粘膜出血、黄疸、吞咽困难、烧心感、肾功能不全、左锁骨上淋巴结肿大等。三、伴随症状可伴上腹痛、肝脾肿大、皮肤粘膜13

问：如何判断上消化道出血是否停止？

14问诊要点

1、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药），要问清剂量及反应。

2、通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咳血，确定为出血。

3、询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。

问诊要点1、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有15问诊要点4、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和速度。（鲜红、暗红、咖啡样及血中混有物）。

5、伴随症状，并确定病因。如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。

6、询问患者的一般情况，有否口渴、头晕、心悸、出汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否活动性出血。

问诊要点4、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和速度16

便血（bematochezia）

便血17便血----指消化道出血，血液由肛门排出。颜色：鲜红、暗红、黑色或正常（隐血,occultblood)便血----指消化道出血，血液由肛门排出。颜色：鲜红、暗红、18一、病因

1、引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂、胃癌等2、小肠疾病：结核、伤寒、出血坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、肿瘤、Meckel憩室炎或溃疡3、结肠疾病

：痢疾、血吸虫病、缺血性结肠炎、结肠癌一、病因1、引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡、急性胃粘19一、病因

4、直肠肛管疾病：损伤、非特异性直肠炎、息肉、直肠癌、痔、肛瘘5、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C、K缺乏症、流行性出血热、败血症一、病因4、直肠肛管疾病：损伤、非特异性直肠炎、息20二、临床表现下消化道出血1.颜色：量多，呈鲜红色；量少，停留时间长，则可呈暗红色；小肠出血可呈黑便2.性状：血便，粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷出，提示肛管、直肠疾病；脓血便，痢疾,结肠癌；洗肉水样便，出血坏死性肠炎3.气味:出血坏死性肠炎有特殊的腥臭味二、临床表现下消化道出血21注意：

1、鲜血便一般来自回肠下段、结肠、直肠、肛门等处的出血。2、要排除食物、药物及口腔出血等因素所致的黑便。

注意：22黑便黑便23上消化道出血柏油样便(tarrystool)：Hb与肠内硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，表面附有粘液而发亮。小肠出血亦可出现◆出血量大时，血便可为鲜红或暗红色◆少量消化道出血：5-7ml/d，无肉眼可见粪色改变，称隐血便，OB试验阳性◆非消化道出血所致黑便：进食动物血、猪肝等；服用铋剂、铁剂、中药等二、临床表现上消化道出血二、临床表现24三、伴随症状腹痛：消化性溃疡、肝胆疾患、痢疾、肠系膜血栓形成里急后重(tenesmus)：痢疾、直肠炎、直肠癌发热：传染病、肿瘤全身出血倾向：传染病、血液病皮肤改变:肝硬化、遗传性毛细血管扩张症腹部肿块:淋巴瘤、结肠癌、结核、肠套叠三、伴随症状腹痛：消化性溃疡、肝胆疾患、痢疾、肠系膜血25三、伴随症状

如为下消化道出血可伴下腹痛、里急后重、大便习惯改变等。三、伴随症状如为下消化道出血可伴下腹痛、26问诊要点1、询问便血的病因和诱因：病程中有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激性食物史；有否服药（特别是非甾体类抗炎药物）史；是否集体发病；2、便血的颜色、便血与排便的关系（可推测出血的部位、速度和出血的病因）。

3、询问便血量。（如同估计呕血量一样，估计便血量要注意粪便量的影响，并需结合患者的全身反应才能较准确估计失血量）。

问诊要点1、询问便血的病因和诱因：病程中有否饮食不节、进食生27问诊要点4、伴随症状，如伴腹痛、里急后重（提示肠道炎症），伴腹部包块、梗阻（腹部肿瘤），伴全身出血（凝血机制障碍）。

5、询问患者的一般情况变化，详见呕血一节，可帮助判断有效循环血容量丢失情况。

6、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。

问诊要点4、伴随症状，如伴腹痛、里急后重（提示肠道炎症），伴28

黄疸（jaundice）

黄疸29

◆黄疸——既是症状也是体征。指血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、皮肤粘膜及体液发生黄染的现象。

◆血中胆红素增高但未出现肉眼可见的黄染称隐性黄疸。◆黄疸——既是症状也是体征。指血液中胆红素浓度增高，导致巩30正常胆红素代谢正常胆红素代谢311、根据病因分类有：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸（阻塞性）、先天性非溶血性黄疸。2、根据胆红素性质分类为：以非结合胆红素增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主的黄疸。一、分类1、根据病因分类有：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸32二、病因、发生机制及临床表现二、病因、发生机制及临床表现33病因与发病机制（一）溶血性黄疸病因与发病机制（一）溶血性黄疸341、病因与发病机制：有先天性及后天获得性等原因由于大量红细胞破坏形成大量非结合胆红素超过肝细胞的处理能力，另一方面贫血致使肝功能下降，均使血中非结合胆红素水平升高出现黄疸。（一）溶血性黄疸1、病因与发病机制：有先天性及后天获得性等原因由于大量红细胞352、临床表现：一般为轻度黄疸，浅柠檬色，可伴发热、寒颤、头痛、呕吐、贫血表现、血红蛋白尿，甚至急性肾衰竭。慢性者常有脾大。（一）溶血性黄疸2、临床表现：一般为轻度黄疸，浅柠檬色，可伴发热、寒颤、头痛363、实验室检查：血清非结合胆红素（uconjugatedbilirubin,UCB）增高为主。粪色加深（粪胆素增加）、尿中尿胆原增加，尿隐血试验阳性。（一）溶血性黄疸3、实验室检查：血清非结合胆红素（uconjugatedb37（二）肝细胞性黄疸病因与发病机制（二）肝细胞性黄疸病因与发病机制381、病因与机制：常见的病因有病毒性肝炎、肝硬化、钩体病、败血症、中毒性肝炎、肝癌等。由于肝细胞损伤使其处理胆红素的能力下降----血中非结合胆红素增加；另一方面，未受损的肝细胞处理非结合胆红素形成的结合胆红素经损害的肝细胞反流入血或胆小管阻塞而反流入血----血中的结合胆红素也升高。故形成黄疸。实际是一种混合性黄疸。（二）肝细胞性黄疸1、病因与机制：常见的病因有病毒性肝炎、肝硬化、钩体病、败血392、临床表现

皮肤粘膜浅黄至深黄，疲乏、食欲减退，严重时有出血倾向。（二）肝细胞性黄疸2、临床表现（二）肝细胞性黄疸403、实验室检查血中结合与非结合胆红素均增高。肝功能受损。（二）肝细胞性黄疸3、实验室检查（二）肝细胞性黄疸41（三)胆汁淤积性（阻塞性）黄疸病因与发病机制（三)胆汁淤积性（阻塞性）黄疸病因与发病机制421、病因和发病机制：可分为肝内、肝外原因。肝内原因有肝内胆管结石、癌栓、寄生虫、毛细胆管肝炎、药物性胆汁淤积等；肝外性包括胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫、肿瘤等原因。因阻塞致上方的压力增高、胆管扩张致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中胆红素反流入血致黄疸。（三)胆汁淤积性（阻塞性）黄疸1、病因和发病机制：可分为肝内、肝外原因。肝内原因有肝内胆管432、临床表现：皮肤暗黄色，完全性阻塞者颜色更深，皮肤搔痒、心动过缓、尿色泽深，粪便颜色变浅或呈白陶土样。（三)胆汁淤积性（阻塞性）黄疸2、临床表现：皮肤暗黄色，完全性阻塞者颜色更深，皮肤搔痒、心443、实验室检查：血清结合胆红素(conjugatedbilirubin,CB)增高，尿胆红素试验阳性、尿胆原及粪胆原减少或缺如等。（三)胆汁淤积性（阻塞性）黄疸3、实验室检查：血清结合胆红素(conjugatedbil45可伴寒战、高热、腹痛、肝脾肿大、上腹痛、胆囊肿大、消化道出血、腹水等症状。三、伴随症状可伴寒战、高热、腹痛、肝脾肿大、上腹痛、胆囊肿46问诊要点1、询问确定是否是黄疸（真性黄疸还是假性黄疸），特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别，详细询问患者尿色的变化（溶血黄疸时尿色呈酱油或茶色，肝细胞性黄疸尿色呈黄色，阻塞性黄疸尿色呈深黄色）及便色的变化。

2、询问黄疸是急起还是缓起，有否群集发病，有否外出旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或患肝病史。

问诊要点1、询问确定是否是黄疸（真性黄疸还是假性黄疸），特别47问诊要点3、询问黄疸出现时间与波动情况（以区别肝细胞性与阻塞性黄疸），询问黄疸对全身的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代谢障碍全身状况较好）。

4、黄疸的伴随症状，询问有无胃肠道症状，有无发热、腹痛及黄疸以及发热、腹痛的关系。

5、询问外科治疗情况，某些特殊检查结果，肝功能改变，过去有否黄疸史，肝、胆、胰疾病史、寄生虫感染史。

问诊要点3、询问黄疸出现时间与波动情况（以区别肝细胞性与阻塞48小结小结490205常见症状——呕血与便血、黄疸课件50常见症状第四讲

汤之明肇庆医学高等专科学校内科教研室

常见症状第四讲51

呕血（hematemesis）

呕血52呕血----是指上消化道（Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。

呕血----是指上消化道（Treitz韧带以上531、食管疾病

食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。2、胃及十二指肠疾病

最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次为慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变，胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。一、病因1、食管疾病一、病因543、肝、胆道疾病

肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。

4、胰腺疾病

急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。一、病因3、肝、胆道疾病一、病因55

5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。

6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。

7.其他：如尿毒症等。

一、病因5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC56

综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。一、病因综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其57二、临床表现1、呕血伴黑便呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。可呈鲜红、暗红、咖啡色或混有血凝块等。二、临床表现58

出血量的判断

1、呕血提示上消化道出血而致胃内有250~300ml以上的积血。2、黑便提示消化道出血达50~70ml以上。3、大便潜血阳性提示出血量达5ml以上。

出血量的判断59

故：上消化道出血一定有黑便，不一定有呕血。

60二、临床表现2、发热

一般不超过38.5ºc。3、失血性休克

出血量超过全身总血量的30%以上。（成人达1500ml以上）二、临床表现2、发热一般不超过38.5ºc。61二、临床表现4、血象

出血3-4小时后开始出现红细胞、血红蛋白减少。5、氮质血症

出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时达高峰，如无继续出血，3-4天可降致正常。

二、临床表现4、血象62三、伴随症状

可伴上腹痛、肝脾肿大、皮肤粘膜出血、黄疸、吞咽困难、烧心感、肾功能不全、左锁骨上淋巴结肿大等。三、伴随症状可伴上腹痛、肝脾肿大、皮肤粘膜63

问：如何判断上消化道出血是否停止？

64问诊要点

1、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药），要问清剂量及反应。

2、通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咳血，确定为出血。

3、询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。

问诊要点1、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有65问诊要点4、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和速度。（鲜红、暗红、咖啡样及血中混有物）。

5、伴随症状，并确定病因。如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。

6、询问患者的一般情况，有否口渴、头晕、心悸、出汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否活动性出血。

问诊要点4、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和速度66

便血（bematochezia）

便血67便血----指消化道出血，血液由肛门排出。颜色：鲜红、暗红、黑色或正常（隐血,occultblood)便血----指消化道出血，血液由肛门排出。颜色：鲜红、暗红、68一、病因

1、引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂、胃癌等2、小肠疾病：结核、伤寒、出血坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、肿瘤、Meckel憩室炎或溃疡3、结肠疾病

：痢疾、血吸虫病、缺血性结肠炎、结肠癌一、病因1、引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡、急性胃粘69一、病因

4、直肠肛管疾病：损伤、非特异性直肠炎、息肉、直肠癌、痔、肛瘘5、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C、K缺乏症、流行性出血热、败血症一、病因4、直肠肛管疾病：损伤、非特异性直肠炎、息70二、临床表现下消化道出血1.颜色：量多，呈鲜红色；量少，停留时间长，则可呈暗红色；小肠出血可呈黑便2.性状：血便，粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷出，提示肛管、直肠疾病；脓血便，痢疾,结肠癌；洗肉水样便，出血坏死性肠炎3.气味:出血坏死性肠炎有特殊的腥臭味二、临床表现下消化道出血71注意：

1、鲜血便一般来自回肠下段、结肠、直肠、肛门等处的出血。2、要排除食物、药物及口腔出血等因素所致的黑便。

注意：72黑便黑便73上消化道出血柏油样便(tarrystool)：Hb与肠内硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，表面附有粘液而发亮。小肠出血亦可出现◆出血量大时，血便可为鲜红或暗红色◆少量消化道出血：5-7ml/d，无肉眼可见粪色改变，称隐血便，OB试验阳性◆非消化道出血所致黑便：进食动物血、猪肝等；服用铋剂、铁剂、中药等二、临床表现上消化道出血二、临床表现74三、伴随症状腹痛：消化性溃疡、肝胆疾患、痢疾、肠系膜血栓形成里急后重(tenesmus)：痢疾、直肠炎、直肠癌发热：传染病、肿瘤全身出血倾向：传染病、血液病皮肤改变:肝硬化、遗传性毛细血管扩张症腹部肿块:淋巴瘤、结肠癌、结核、肠套叠三、伴随症状腹痛：消化性溃疡、肝胆疾患、痢疾、肠系膜血75三、伴随症状

如为下消化道出血可伴下腹痛、里急后重、大便习惯改变等。三、伴随症状如为下消化道出血可伴下腹痛、76问诊要点1、询问便血的病因和诱因：病程中有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激性食物史；有否服药（特别是非甾体类抗炎药物）史；是否集体发病；2、便血的颜色、便血与排便的关系（可推测出血的部位、速度和出血的病因）。

3、询问便血量。（如同估计呕血量一样，估计便血量要注意粪便量的影响，并需结合患者的全身反应才能较准确估计失血量）。

问诊要点1、询问便血的病因和诱因：病程中有否饮食不节、进食生77问诊要点4、伴随症状，如伴腹痛、里急后重（提示肠道炎症），伴腹部包块、梗阻（腹部肿瘤），伴全身出血（凝血机制障碍）。

5、询问患者的一般情况变化，详见呕血一节，可帮助判断有效循环血容量丢失情况。

6、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。

问诊要点4、伴随症状，如伴腹痛、里急后重（提示肠道炎症），伴78

黄疸（jaundice）

黄疸79

◆黄疸——既是症状也是体征。指血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、皮肤粘膜及体液发生黄染的现象。

◆血中胆红素增高但未出现肉眼可见的黄染称隐性黄疸。◆黄疸——既是症状也是体征。指血液中胆红素浓度增高，导致巩80正常胆红素代谢正常胆红素代谢811、根据病因分类有：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸（阻塞性）、先天性非溶血性黄疸。2、根据胆红素性质分类为：以非结合胆红素增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主的黄疸。一、分类1、根据病因分类有：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸82二、病因、发生机制及临床表现二、病因、发生机制及临床表现83病因与发病机制（一）溶血性黄疸病因与发病机制（一）溶血性黄疸841、病因与发病机制：有先天性及后天获得性等原因由于大量红细胞破坏形成大量非结合胆红素超过肝细胞的处理能力，另一方面贫血致使肝功能下降，均使血中非结合胆红素水平升高出现黄疸。（一）溶血性黄疸1、病因与发病机制：有先天性及后天获得性等原因由于大量红细胞852、临床表现：一般为轻度黄疸，浅柠檬色，可伴发热、寒颤、头痛、呕吐、贫血表现、血红蛋白尿，甚至急性肾衰竭。慢性者常有脾大。（一）溶血性黄疸2、临床表现：一般为轻度黄疸，浅柠檬色，可伴发热、寒颤、头痛863、实验室检查：血清非结合胆红素（uconjugatedbilirubin,UCB）增高为主。粪色加深（粪胆素增加）、尿中尿胆原增加，尿隐血试验阳性。（一）溶血性黄疸3、实验室检查：血清非结合胆红素（uconjugatedb87（二）肝细胞性黄疸病因与发病机制（二）肝细胞性黄疸病因与发病机制881、病因与机制：常见的病因有病毒性肝炎、肝硬化、钩体病、败血症、中毒性肝炎、肝癌等。由于肝细胞损伤使其处理胆红素的能力下降----血中非结合胆红素增加；另一方面，未受损的肝细胞处理非结合胆红素形成的结合胆红素经损害的肝细胞反流入血或胆小管阻塞而反流入血----血中的结合胆红素也升高。故形成黄疸。实际是一种混合性黄疸。（二）肝细胞性黄疸1、病因与机制：常见的病因有病毒性肝炎、肝硬化、钩体病、败血892、临床表现

皮肤粘膜浅黄至深黄，疲乏、食欲减退，严重时有出血倾向。（二）肝细胞性黄疸2、临床表现（二）肝细胞