cbp在脓毒症应用中的已知新知和探索 课件

连续性血液净化救治脓毒症的已知、新知和探索解放军肾移植与透析治疗中心济南军区总医院孟建中cbp在脓毒症应用中的已知新知和探索课件已知：脓毒血症就在我们身边…Case1女、76岁，突发上腹部胀痛5小时入院，诊断：急性腹膜炎、肠梗阻。急诊行：空肠切除并造瘘术；术中发现：肠穿孔，腹腔内褐色渗出约800ml术后心跳骤停；心肺复苏成功查体：HR:115次/min；Bp:80/50mmHg，腹胀，皮肤湿冷、末梢发绀，少尿、血钾7.14mmol/L给于扩容、升压，抗感染，施行CCRT治疗。

项目测定数值WBC1.262.675.71DC83.7%70.468.4Hb147135132Bpt1345028BUN9.67.23.4Cr16910971丙氨酸氨基转移酶12413239天门冬氨酸氨基转移酶16617321乳酸脱氢酶1130Γ-谷氨酰基转移酶208164137总胆红素9.01211.1已知：脓毒血症就在我们身边…Case1女、76岁，突发Case114:1015:3418:1620:1622:234:204:32Ph7.147.447.467.347.297.317.48PaCO263292639444636PaO23210114127222173Na142143140143141145139K7.46.75.24.43.64.24.1Ca0.940.881.060.871.001.021.39Glu8.58.69.79.614.717.512.9Lac5.86.15.96.55.83.42.4Hct43%40%43%37%37%39%30%HCO321.419.718.52121.223.226.8BE-7.6-4.5-5.7-4.8-5.4-3.2-3.7RightCare!RightNow!3Case114:1015:3418:1620:1622:2HD/PDHF/HPHE/IACRRT/CBP

EBT/

ECMO

CBP在脓毒症中的应用是基于透析技术发展的技术平台上的！我们能够期待着起死回生吗？HD/PDHF/HPHE/IACRRT/CBP

EBT/

ERightCare!RightNow!5ＣＲＲＴＭＯＳＴCardiacsupportLungsupportLiversupportImmunomodulationsupportRenalsupport机会CBP构筑了多器官支持的的共用平台RightCare!RightNow!5Cardia62010.5.17Now!为救治脓毒症构建最佳实践窗口

致病性介质危及生命，病因疗法未见疗效时已死亡需要维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取了时间单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率662010.5.17Now!为救治脓毒症构建最佳实践窗口

致已知：脓毒症是美国前十位的死亡原因

年死亡约为23万6千人，每h有25人死于脓毒症或感染性休克

Incidence82.7/10万→240.4/10万Mortality27.8%→17.9%已知：脓毒症是美国前十位的死亡原因

年死亡约为23万6千人已知：我国流行病学资料中国的一项调查显示，在大型医院外科ICU中严重脓毒症的发病率为8.68％，死亡率为48.7％。已知：我国流行病学资料中国的一项调查显示，在大型医院外科IC脓毒症与其他严重病症的比较†NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

‡AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCancer§CHF†SevereSepsis‡Cases/100,000

脓毒症的发生率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§1750110130300211000215000

脓毒症的病死率脓毒症与其他严重病症的比较†NationalCenter问题的提出已知：脓毒症在我们身边…新知：脓毒症研究的困惑探索：CBP的最佳实践窗口脓毒症病人发生器官衰竭和死亡的机制尚不清楚尸检研究病人除有内皮细胞和肠上皮细胞有坏死外，其他细胞未见广泛坏死大量不成功的抗炎药物临床试验后，研究人员对死亡率是否能下降产生怀疑问题的提出已知：脓毒症在我们身边…新知：脓毒症研究的困惑探索1992年美国重症医学学会和美国胸科医师学会（ACCP）

“拯救脓毒症(SSC)临床实践指南”修订过程

BellomoR,Ronco,etal

CritCare,2004,8(4):R204-R212.,

AndrewD，PaulS。UKRenalAssociation

4thEditioFinalVersion”

国际感染共识会确定概念：脓毒症不必同时存在菌血症重度脓毒症”“脓毒性休克”诊断标准

50%脓毒症病例没有检测出菌血症近一个世纪脓毒症被定义为宿主对感染的全身反应，强调与菌血症存在相关2003年美国胸科学会（ATS）等多学科共识“国际脓毒症定义会议，依据（PIRO分级系统）修订SIRS和sepsis诊断标准2004欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会11个国际组织46位专家2008版，采用证据的分级标准（GRADE）更新指南55位专家，15个组织参加（增加日本急性病学会、监护医学会，德国脓毒症协会、拉丁美洲脓毒症协会等）著名的巴塞罗那宣言sepsiscampaign,SSC第一版指南发布2006、2007不断评价该指南2001年SCCM、ESICM、ACCP、ATS和外科感染学会等五个学术团体，29位专家

“拯救脓毒症(SSC)临床实践指南”修订过程

Bell

2004年巴塞罗那宣言

全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平（五年时间病死率降低25%）。2004年巴塞罗那宣言全社会要争议的焦点与经验分享已知：脓毒症在我们身边…新知：脓毒症研究的困惑探索：CBP的最佳实践窗口争议的焦点与经验分享已知：脓毒症在我们身边…新知：脓毒症研究1.微生物及产物、内/外毒素作用(TLRs)受体启动免疫反应？1.微生物及产物、内/外毒素作用(TLRs)受体启动免疫反应脓毒性休克与毛细血管渗漏综合症？蓝色：白细胞（嗜中性粒细胞）到达感染部位吞噬致病菌绿色：巨噬细胞释放白介素调节免疫应答血管扩张导致毛细血管通透性增加和体液外漏、脓毒性休克与毛细血管渗漏综合症？脓毒症循环病生改变？

脓毒症循环病生改变？争议不休的细胞因子风暴(cytokinestorm)学说？TimeIL-10RECOVERYINSULTIL-6TNFIL-1各种参与脓毒血症的物质依次被激活争议不休的细胞因子风暴(cytokinestorm)学说？内毒素单核/巨噬细胞血管内皮细胞抗纤溶↑纤溶↓抗凝↓凝血↑内皮细胞-粒细胞反应内皮损伤C5aTNF,IL-1PAT↑t-PA↓TM↓TF↑ICAM-1↑CD11/CD18↑DIC中性粒细胞脓毒症DIC最佳实践窗口在哪里？干预内毒素单核/巨噬细胞血管内皮细胞抗纤溶↑纤溶↓抗凝↓凝血↑内AKI是Sepsis的冰山一角…动脉血管舒张血管反应性的下降动脉充盈不足心输出量增加激活神经体液反应肾动脉收缩TNF-α

血管通透性增加血容量下降AKI内皮素Reinhartetal.CritCareMed.2002:30:S302-312.脓毒血症AKI是Sepsis的冰山一角…动脉血管舒张动脉充盈不足心20

CD14C-159T基因多态性与MODS发生率及死亡率的关系基因型例数（n）MODS例数（n）死亡例数（n）-159CC700-159CT1064-159TT433基因多态性(基因组序列上的变异)是决定人体对应激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素20 CD14C-159T基因多态性与MODS发生率及臭氧洞发现25年：一场生态灾难得以避免病人情况不均一细菌培养阴性发生率很高临床试验很难进行结果的解释很复杂的转归分析各种未进行前瞻性定义的事后(posthoc)分层。脓毒症关键环节机制未充分阐明？缺乏早期有效防治措施？呼唤基础性研究及循证医学证据？研究瓶颈打击学说（二次）“细胞因子风暴免疫调节阈值假说（Honoré）介质运送假说（Alexander）内皮细胞损伤学说我们能够起死回生吗？新学说、新技术、新策略

基础研究的结局臭氧洞发现25年：一场生态灾难得以避免病人情况不均一脓毒症关脓毒症临床研究的争议相关定义的重新认识与评价临床诊断新标准及分阶段诊断系统临床防治措施与循证医学评估☆

早期目标治疗☆

小潮气量通气☆

严格控制血糖水平☆

重组人活化蛋白C抗凝治疗?☆

中等剂量糖皮质激素治疗

脓毒症临床研究的争议相关定义的重新认识与评价重新认识与评价脓毒症诊断通过对患严重感染危重病人治疗的改善制定一个脓毒症的分阶段系统器官功能障碍程度机体反应特征感染性质病前基础状态重新认识与评价脓毒症诊断制定一个脓毒症的分阶段系统器官功能机危重医学探索的最佳实践窗口：危重医学探索的最佳实践窗口：

集束化：1.早期目标治疗（EGDT）Rivers（1997-2000）

该研究共有263例病人被纳入。早期复苏治疗：将复苏时相提前至急诊科组

28天死亡率为33.3%vs.49.2%;60天死亡率为44.3%vs.56.9%。复苏目标中心静脉压、血压和尿量等常用指标，混合静脉血氧饱和度≥70%复苏手段：输液、血管活性药物、输血等，P=0.04-0.009

。

集束化：1.早期目标治疗（EGDT）Rivers（3.低潮气量通气（美国ARDS网，1996－1999）

通气理念已经由既往的仅追求血气“正常化”转向

“血气正常与肺保护并举”。避免受损肺脏过度膨胀，减轻“继发性肺损伤”。研究证明：使用AVC模式；TV6ml/kg；平台压≤30cmH2O的通气策略较经典通气（TV12ml/kg；平台压＜50cmH2O)获得更好的预后。该研究共有10个ICU的861例病人被纳入，院内死亡率为31%vs.39.8%(P=0.007);28天病人脱机的天数为12天vs10天（P=0.007)；28天脱机病人的比例为65.7％vs55％(P<0.001)。3.低潮气量通气（美国ARDS网，1996－1999）

通气4.中等剂量糖皮质激素（Annane）

有价值的文献报告已经彻底否定大剂量、短疗程的糖皮质激素治疗策略(氢化可的松30mg/kg，1-2天)，而提倡使用中等剂量、长疗程的治疗方案（50mg/q6h，持续7天）。欧洲19个ICU，300例脓毒性休克纳入本研究，治疗组死亡率为53％，对照组死亡率为63％（P=0.023）。229例病人（76.3%）呈现ACTH阳性反应，其中治疗组预后改善最明显。值得注意：除了糖皮质激素外，治疗组同时给予氟氢考的松50μg，1/日，连续7天，鼻饲。4.中等剂量糖皮质激素（Annane）有价值的文献报告已Il-1Ra5.脓毒症治疗:CBP-魔盾!!!Il-6C3adesArgTNFasTNFRIIC5adesArgIl-1aIl-8Il-10FactorDsTNFRIPAFLPSCRRTIl-1Ra5.脓毒症治疗:CBP-魔盾!!!Il-6C3a争议的焦点与经验分享已知：脓毒症在我们身边…新知：脓毒症研究的困惑探索：CBP的最佳实践窗口争议的焦点与经验分享已知：脓毒症在我们身边…新知：脓毒症研究

1.不同的声音24例早期败血症休克随机进行48hrs等容CVVH(2L/h)vs无CVVH（对照）.结论早期CVVH并未降低循环细胞因子，过敏毒素水平及MOF.“使用现有肾替代技术的血液滤过既不能调节循环细胞因子水平也不能改善继发的多脏衰情况Coleetal.CCM2002

1.不同的声音24例早期败血症休克随机进行48hrs2.没有明确证据的情况下，选择何种治疗?U.S.<20%ARF病人采用CRRT

Mehtaetal.JASN1996;7:1457EuropeCRRT更为普遍但随医院而异

Lameireetal.KidneyInt.1998;66:s110-s119AustraliaCRRT是ARF时的首选

SilvesterW.BloodPurif1997;15:147.

2.没有明确证据的情况下，选择何种治疗?U.S.3.温和的建议：CVVH的介质清除似乎较低.

有以下建议来提高清除:

提高膜清除能力通透性LeeseTetal.1987BerlotGetal.19972

使用联合吸附治疗吸附RoncoCetal.1999TettaCetal.20013提高Uf容积对流GrootendorstAFetal,1992BellomoRetal,199813.温和的建议：CVVH的介质清除似乎较低.提高膜清除能4.CBP治疗中的医源性损伤？

纠正内环境失衡中的失误不恰当的液体管理及医源性的低血容量肾脏的再次缺血损害无尿及ARF的延长

促炎效应的增强出血–血小板减少–缺氧营养缺失综合症4.CBP治疗中的医源性损伤？纠正内环境失衡HVHF更好的生理结果更好的血流动力效果更好的临床效果?(部分证据)……但,24hours/天监控抗凝的顾虑更多技术要求长时间后UF难以维持血管通路

新技术会有帮助

!HVHF

新技术会有帮助!医务部王宝成主任强调慎于术中以8～24h作一时间单元，估计8～24h内应去除的液体量，然后计算超滤率、设定超滤量。决定所需的血流动力学指标：

CVP6-12cmH2OPAWP14-16mmHgMAP10.7-13.2kPa(80-100mmHg)将总体容量控制目标均分到每一时间段确定超滤率，即时评估液体输入量调整超滤率，每h都达到液体平

衡等容性控制容量：CBP三级水平液体管理严于术前善于术后一级水平避免患者在某一时间点出现明显容量波动现象三级水平二级水平医务部王宝成主任强调慎于术中以8～24h作一时间单元，估计8“持续性”治疗才能更好地清除组织内炎症介质组织内炎症介质溢出循环内炎症介质增高CBP持续清除打击学说（二次）“细胞因子风暴免疫调节阈值假说（Honoré）介质运送假说（Alexander）内皮细胞损伤学说脓毒症在第三间隙：调节免疫内稳态“持续性”治疗才能更好地清除组织内炎症介质组织内炎症介质溢出

血流动力学器官低灌注脓毒血症内皮细胞衰竭凝血功能酸碱平衡紊乱ARF，心衰肝衰、ARDS急性肺损伤骨髓功能抑制脑损伤多脏器衰竭死亡CBP治疗良好时机CBP不良时机.I:BerlT,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.R:BernnerB-M,etal.NEnglJMed.2001;345:861-9.治疗时机与预后的关系CBP靶时机选择：立足过程看问题感染性因素非感染因素内毒素

血流动力学ARF，心衰多脏器衰竭死亡CBP治疗良好时机探索CBP最佳实践窗口—撤机的指征CBP撤机的指征（参考）无水电解质酸碱平衡紊乱治疗48h时心率≤90次／min和呼吸≤20次／min，可终止治疗治疗48h时心率>90次／min和呼吸>20次／min，则建议于CBP治疗达72h后终止治疗合并或并发有重度肝肾功能不全时，治疗时间应适当延长动态监测CRP、IL-6、IL-10、HLA-DR水平变化结合APACHEⅡ评分下降来辅助判断是否中止CBP探索CBP最佳实践窗口—撤机的指征CBP撤机的指征（参考）无5:抗生素有效浓度的影响CBP治疗超滤液中抗生素浓度与血浆水平相近血液中水溶性抗生素丢失维持有效血药浓度根据置换液剂量及药代动力学，调整抗生素剂量原因措施5:抗生素有效浓度的影响CBP治疗超滤液中抗生素浓度与血浆水高容量血液滤过HVHF3-6L/hfor24h4-6L/hfor6h&2L/hfor18h持续高流量间断高流量（脉冲式）及持续低流量CHVHFPHVHF治疗计划：探索CBP最佳实践窗口高容量血液滤过HVHF3-6L/hCRRTECLSSCUFLiverSupport-HVHFCPFA-CASTMOSTCRRTECLSSCUFLiverSupport-HVHCBP最佳实践窗口稳定、均衡、持续调节免疫内稳态改善器官或细胞生存内环境提高脓毒症救治水平治疗思维技术措施CBPCBP最佳实践窗口稳定、均衡、持续调节免疫内稳态改善器官或细结论：

SSC，我们能够起死回生！医者与其说是职业，不如说是使命！！结论：SSC，我们能够起死回生！医者与其说是职业，不如说是连续性血液净化救治脓毒症的已知、新知和探索解放军肾移植与透析治疗中心济南军区总医院孟建中cbp在脓毒症应用中的已知新知和探索课件已知：脓毒血症就在我们身边…Case1女、76岁，突发上腹部胀痛5小时入院，诊断：急性腹膜炎、肠梗阻。急诊行：空肠切除并造瘘术；术中发现：肠穿孔，腹腔内褐色渗出约800ml术后心跳骤停；心肺复苏成功查体：HR:115次/min；Bp:80/50mmHg，腹胀，皮肤湿冷、末梢发绀，少尿、血钾7.14mmol/L给于扩容、升压，抗感染，施行CCRT治疗。

项目测定数值WBC1.262.675.71DC83.7%70.468.4Hb147135132Bpt1345028BUN9.67.23.4Cr16910971丙氨酸氨基转移酶12413239天门冬氨酸氨基转移酶16617321乳酸脱氢酶1130Γ-谷氨酰基转移酶208164137总胆红素9.01211.1已知：脓毒血症就在我们身边…Case1女、76岁，突发Case114:1015:3418:1620:1622:234:204:32Ph7.147.447.467.347.297.317.48PaCO263292639444636PaO23210114127222173Na142143140143141145139K7.46.75.24.43.64.24.1Ca0.940.881.060.871.001.021.39Glu8.58.69.79.614.717.512.9Lac5.86.15.96.55.83.42.4Hct43%40%43%37%37%39%30%HCO321.419.718.52121.223.226.8BE-7.6-4.5-5.7-4.8-5.4-3.2-3.7RightCare!RightNow!46Case114:1015:3418:1620:1622:2HD/PDHF/HPHE/IACRRT/CBP

EBT/

ECMO

CBP在脓毒症中的应用是基于透析技术发展的技术平台上的！我们能够期待着起死回生吗？HD/PDHF/HPHE/IACRRT/CBP

EBT/

ERightCare!RightNow!48ＣＲＲＴＭＯＳＴCardiacsupportLungsupportLiversupportImmunomodulationsupportRenalsupport机会CBP构筑了多器官支持的的共用平台RightCare!RightNow!5Cardia62010.5.17Now!为救治脓毒症构建最佳实践窗口

致病性介质危及生命，病因疗法未见疗效时已死亡需要维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取了时间单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率4962010.5.17Now!为救治脓毒症构建最佳实践窗口

致已知：脓毒症是美国前十位的死亡原因

年死亡约为23万6千人，每h有25人死于脓毒症或感染性休克

Incidence82.7/10万→240.4/10万Mortality27.8%→17.9%已知：脓毒症是美国前十位的死亡原因

年死亡约为23万6千人已知：我国流行病学资料中国的一项调查显示，在大型医院外科ICU中严重脓毒症的发病率为8.68％，死亡率为48.7％。已知：我国流行病学资料中国的一项调查显示，在大型医院外科IC脓毒症与其他严重病症的比较†NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

‡AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCancer§CHF†SevereSepsis‡Cases/100,000

脓毒症的发生率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§1750110130300211000215000

脓毒症的病死率脓毒症与其他严重病症的比较†NationalCenter问题的提出已知：脓毒症在我们身边…新知：脓毒症研究的困惑探索：CBP的最佳实践窗口脓毒症病人发生器官衰竭和死亡的机制尚不清楚尸检研究病人除有内皮细胞和肠上皮细胞有坏死外，其他细胞未见广泛坏死大量不成功的抗炎药物临床试验后，研究人员对死亡率是否能下降产生怀疑问题的提出已知：脓毒症在我们身边…新知：脓毒症研究的困惑探索1992年美国重症医学学会和美国胸科医师学会（ACCP）

“拯救脓毒症(SSC)临床实践指南”修订过程

BellomoR,Ronco,etal

CritCare,2004,8(4):R204-R212.,

AndrewD，PaulS。UKRenalAssociation

4thEditioFinalVersion”

国际感染共识会确定概念：脓毒症不必同时存在菌血症重度脓毒症”“脓毒性休克”诊断标准

50%脓毒症病例没有检测出菌血症近一个世纪脓毒症被定义为宿主对感染的全身反应，强调与菌血症存在相关2003年美国胸科学会（ATS）等多学科共识“国际脓毒症定义会议，依据（PIRO分级系统）修订SIRS和sepsis诊断标准2004欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会11个国际组织46位专家2008版，采用证据的分级标准（GRADE）更新指南55位专家，15个组织参加（增加日本急性病学会、监护医学会，德国脓毒症协会、拉丁美洲脓毒症协会等）著名的巴塞罗那宣言sepsiscampaign,SSC第一版指南发布2006、2007不断评价该指南2001年SCCM、ESICM、ACCP、ATS和外科感染学会等五个学术团体，29位专家

“拯救脓毒症(SSC)临床实践指南”修订过程

Bell

2004年巴塞罗那宣言

全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平（五年时间病死率降低25%）。2004年巴塞罗那宣言全社会要争议的焦点与经验分享已知：脓毒症在我们身边…新知：脓毒症研究的困惑探索：CBP的最佳实践窗口争议的焦点与经验分享已知：脓毒症在我们身边…新知：脓毒症研究1.微生物及产物、内/外毒素作用(TLRs)受体启动免疫反应？1.微生物及产物、内/外毒素作用(TLRs)受体启动免疫反应脓毒性休克与毛细血管渗漏综合症？蓝色：白细胞（嗜中性粒细胞）到达感染部位吞噬致病菌绿色：巨噬细胞释放白介素调节免疫应答血管扩张导致毛细血管通透性增加和体液外漏、脓毒性休克与毛细血管渗漏综合症？脓毒症循环病生改变？

脓毒症循环病生改变？争议不休的细胞因子风暴(cytokinestorm)学说？TimeIL-10RECOVERYINSULTIL-6TNFIL-1各种参与脓毒血症的物质依次被激活争议不休的细胞因子风暴(cytokinestorm)学说？内毒素单核/巨噬细胞血管内皮细胞抗纤溶↑纤溶↓抗凝↓凝血↑内皮细胞-粒细胞反应内皮损伤C5aTNF,IL-1PAT↑t-PA↓TM↓TF↑ICAM-1↑CD11/CD18↑DIC中性粒细胞脓毒症DIC最佳实践窗口在哪里？干预内毒素单核/巨噬细胞血管内皮细胞抗纤溶↑纤溶↓抗凝↓凝血↑内AKI是Sepsis的冰山一角…动脉血管舒张血管反应性的下降动脉充盈不足心输出量增加激活神经体液反应肾动脉收缩TNF-α

血管通透性增加血容量下降AKI内皮素Reinhartetal.CritCareMed.2002:30:S302-312.脓毒血症AKI是Sepsis的冰山一角…动脉血管舒张动脉充盈不足心63

CD14C-159T基因多态性与MODS发生率及死亡率的关系基因型例数（n）MODS例数（n）死亡例数（n）-159CC700-159CT1064-159TT433基因多态性(基因组序列上的变异)是决定人体对应激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素20 CD14C-159T基因多态性与MODS发生率及臭氧洞发现25年：一场生态灾难得以避免病人情况不均一细菌培养阴性发生率很高临床试验很难进行结果的解释很复杂的转归分析各种未进行前瞻性定义的事后(posthoc)分层。脓毒症关键环节机制未充分阐明？缺乏早期有效防治措施？呼唤基础性研究及循证医学证据？研究瓶颈打击学说（二次）“细胞因子风暴免疫调节阈值假说（Honoré）介质运送假说（Alexander）内皮细胞损伤学说我们能够起死回生吗？新学说、新技术、新策略

基础研究的结局臭氧洞发现25年：一场生态灾难得以避免病人情况不均一脓毒症关脓毒症临床研究的争议相关定义的重新认识与评价临床诊断新标准及分阶段诊断系统临床防治措施与循证医学评估☆

早期目标治疗☆

小潮气量通气☆

严格控制血糖水平☆

重组人活化蛋白C抗凝治疗?☆

中等剂量糖皮质激素治疗

脓毒症临床研究的争议相关定义的重新认识与评价重新认识与评价脓毒症诊断通过对患严重感染危重病人治疗的改善制定一个脓毒症的分阶段系统器官功能障碍程度机体反应特征感染性质病前基础状态重新认识与评价脓毒症诊断制定一个脓毒症的分阶段系统器官功能机危重医学探索的最佳实践窗口：危重医学探索的最佳实践窗口：

集束化：1.早期目标治疗（EGDT）Rivers（1997-2000）

该研究共有263例病人被纳入。早期复苏治疗：将复苏时相提前至急诊科组

28天死亡率为33.3%vs.49.2%;60天死亡率为44.3%vs.56.9%。复苏目标中心静脉压、血压和尿量等常用指标，混合静脉血氧饱和度≥70%复苏手段：输液、血管活性药物、输血等，P=0.04-0.009

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集束化：1.早期目标治疗（EGDT）Rivers（3.低潮气量通气（美国ARDS网，1996－1999）

通气理念已经由既往的仅追求血气“正常化”转向

“血气正常与肺保护并举”。避免受损肺脏过度膨胀，减轻“继发性肺损伤”。研究证明：使用AVC模式；TV6ml/kg；平台压≤30cmH2O的通气策略较经典通气（TV12ml/kg；平台压＜50cmH2O)获得更好的预后。该研究共有10个ICU的861例病人被纳入，院内死亡率为31%vs.39.8%(P=0.007);28天病人脱机的天数为12天vs10天（P=0.007)；28天脱机病人的比例为65.7％vs55％(P<0.001)。3.低潮气量通气（美国ARDS网，1996－1999）

通气4.中等剂量糖皮质激素（Annane）

有价值的文献报告已经彻底否定大剂量、短疗程的糖皮质激素治疗策略(氢化可的松30mg/kg，1-2天)，而提倡使用中等剂量、长疗程的治疗方案（50mg/q6h，持续7天）。欧洲19个ICU，300例脓毒性休克纳入本研究，治疗组死亡率为53％，对照组死亡率为63％（P=0.023）。229例病人（76.3%）呈现ACTH阳性反应，其中治疗组预后改善最明显。值得注意：除了糖皮质激素外，治疗组同时给予氟氢考的松50μg，1/日，连续7天，鼻饲。4.中等剂量糖皮质激素（Annane）有价值的文献报告已Il-1Ra5.脓毒症治疗:CBP-魔盾!!!Il-6C3adesArgTNFasTNFRIIC5adesArgIl-1aIl-8Il-10FactorDsTNFRIPAFLPSCRRTIl-1Ra5.脓毒症治疗:CBP-魔盾!!!Il-6C3a争议的焦点与经验分享已知：脓毒症在我们身边…新知：脓毒症研究的困惑探索：CBP的最佳实践窗口争议的焦点与经验分享已知：脓毒症在我们身边…新知：脓毒症研究

1.不同的声音24例早期败血症休克随机进行48hrs等容CVVH(2L/h)vs无CVVH（对照）.结论早期CVVH并未降低循环细胞因子，过敏毒素水平及MOF.“使用现有肾替代技术的血液滤过既不能调节循环细胞因子水平也不能改善继发的多脏衰情况Coleetal.CCM2002

1.不同的声音24例早期败血症休克随机进行48hrs2.没有明确证据的情况下，选择何种治疗?U.S.<20%ARF病人采用CRRT

Mehtaetal.JASN1996;7:1457EuropeCRRT更为普遍但随医院而异

Lameireetal.KidneyInt.1998;66:s110-s119AustraliaCRRT是ARF时的首选

SilvesterW.BloodPurif1997;15:147.

2.没有明确证据的情况下，选择何种治疗?U.S.3.温和的建议：CVVH的介质清除似乎较低.

有以下建议来提高清除:

提高膜清除能力通透性LeeseTetal.1987BerlotGetal.19972

使用联合吸附治疗吸附RoncoCetal.1999TettaCetal.20013提高Uf容积对流GrootendorstAFetal,1992BellomoRetal,199813.温和的建议：CVVH的介质清除似乎较低.提高膜清除能4.CBP治疗中的医源性损伤？

纠正内环境失衡中的失误不恰当的液体管理及医源性的低血容量肾脏的再次缺血损害无尿及ARF的延长

促炎效应的增强出血–血小板减少–缺氧营养缺失综合症4.CBP治疗中的医源性损伤？纠正内环境失衡HVHF更好的生理结果更好的血流动力效果更好的临床效果?(