病毒性肝炎本科g课件

病毒性肝炎viralHepatitis主要内容病毒性肝炎分型、病原学、传播途径各型肝炎的临床表现肝功能及各种辅助检查的临床意义病毒性肝炎鉴别诊断治疗原则预防原则

病毒性肝炎发病概况我国是病毒性肝炎高发区，其中乙肝病毒的慢性感染者达1.2亿；丙型肝炎慢性感染者3000～4000万人；甲型肝炎的感染人数可能更多。因此病毒性肝炎是所有传染病中发病率高，危害最严重的疾病。病原学（Pathology）甲型肝炎病毒(HAV)RNA-V乙型肝炎病毒(HBV)DNA-V丙型肝炎病毒(HCV)RNA-V丁型肝炎病毒(HDV)RNA-V戊型肝炎病毒(HEV)RNA-V甲型肝炎病毒(HAV)

属微小RNA病毒，直径27-32mm，单股正链RNA，7500个核苷酸组成抵抗力强---在毛蚶消化道内可存活3-4个月一个血清型---诊断试剂及疫苗可以通用一个抗原抗体系统---抗-HAVIgM和抗-HAVIgG

组织培养已成功---用于制备诊断试剂，研制甲肝疫苗图HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称人体感染HAV后怎样？产生两种抗体：抗-HAVIgM

抗-HAVIgG抗-HAVIgM：出现早（发病1周）、消失快（病后3-6个月）、可作为早期诊断指标抗-HAVIgG：出现晚（发病2周出现，3-4周达高峰）、消失慢（持续多年，甚至终生）、可用于流行病学调查HBV在血清中的存在方式大圆形颗粒——Dane颗粒，直径42nm，为HBsAg+HBV,是完整的HBV病毒体。

小圆形颗粒——直径22nm，为HBsAg管状颗粒——直径22nm，为HBsAg乙肝病毒模拟图HBV基因型分7个基因型：A、B、C、D、E、F、G

北欧及非洲以A型多见，东亚以B、C型多见。我国北部以C型、南部以B型多见HBV的结构环状部分双股DNA，含3200个核苷酸分为长的负链（L链）和短的正链（S链）L链上有4个开放读码框架（S、P、C、X）HBsAgHBeAgHBcAgHBxAgHBV三大抗原抗体系统

HBsAgHBsAb(s基因）

HBeAgHBeAb(前c+c基因)

HBcAgHBcAb(c基因)

HBsAg

★有抗原性，无传染性.★十个亚型，主要四个adr、adw、ayr、ayw.★我国以adr、adw为主.★感染的标志，往往同时伴有HBV的存在.★出现早，感染后1-2周，可持续存在多年.

HBcAg Anti-HBc

病毒复制的标记存在于肝细胞核内.正常情况下血清中无游离的HBcAg.临床不作为常规检查项目.在HBsAg出现后３-５周出现.IgM-急性感染和慢性肝炎急性发作.IgG-出现迟.可持续多年.低滴度是既往感染的标志.高滴度为病毒复制指标.

HBeAg

一般仅见于HBsAg阳性的血清.出现稍晚于HBsAg.消失早是HBV活动复制和有传染性的标志前Ｃ区基因突变可造成HBeAg不能表达而致血清HBeAg阴性判断病毒复制停止还是变异需查HBV-DNA与HBsAg、Anti-HBc同时阳性俗称“大三阳”HBV－DNA

位于HBV核心部分与HBeAg同时存在于血清中是HBV复制的最可靠指标

急性乙型肝炎血清病毒学标志变化与临床的关系

乙肝两对半的几种排列Anti-HBc(+)Anti-HBe(+)含义：①既往感染②现症感染，正处于移行阶段，正在清除病毒.HBsAg(+)Anti-HBs(+)含义：免疫逃避Anti-HBc(+)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(+)说明既往感染，现已恢复

丙型肝炎病毒HCVRNA病毒属黄病毒科丙型肝炎病毒属过去称为输血后的非甲非乙型肝炎病毒基因组为单股正链RNA含9400个核苷酸HCV分为多个基因型和亚型，有明显的地域性HCV是多变异的病毒抵抗力：对有机溶剂敏感（福尔马林、氯仿）

图HCV示意图丁型肝炎病毒HDV又称δ因子是一种缺陷的RNA病毒，只有核酸没有外膜，需要借助HBsAg作为外膜，才能形成完整的病毒颗粒HBsAg阴性的患者不可能存在HDV感染可查HD-Ag、抗HD-IgM、抗HD、HDV-RNAHD-Ag、抗HD-IgM、HDV-RNA阳性表明现症感染戊型肝炎病毒RNA病毒杯状病毒属过去称为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒抗HEV存在时间短（1-2年），说明免疫不持久抗HEV-IgM表明现症感染流行病学（Epidemiology）五型肝炎按其流行病学特征不同分为两类一类：甲型肝炎戊型肝炎二类：乙型肝炎丁型肝炎丙型肝炎各型肝炎感染率HAV80%HBV57.6%HCV3.2%HDV占HBsAg阳性者的1.2-1.6%HEV17.2%δ

HBsAg流行率2-7%-中7%-高<2%-低传染源

HA急性感染病人HE亚临床感染者

HB HC病人和病毒携带者 HD传播途径一类：粪口传播，即消化道传播散发—日常生活接触暴发—病毒污染食物和水源传播途径二类：体液传播①输血和血制品：丙肝的主要传播方式②注射和吸毒③性接触传播④垂直传播：包括围产期传播和宫内感染，是乙肝的重要传播方式

人群易感性甲肝：儿童易感，随年龄增长易感性下降，成年人绝大多数抗HAV-IgG阳性，感染后免疫力持久。戊肝：成年人，特别是老年人感染多见，戊肝抗体在体内存在时间短，提示免疫不持久。人群易感性乙肝：婴幼儿、青少年易感，母婴传播和幼年时期感染者90%以上将成为慢性HBV携带状态，以后有可能发展为慢性肝炎、肝硬化、肝癌。而成人后感染HBV90%以上临床呈急性经过而痊愈丙肝：50%-80%可转为慢性五型肝炎之间无交叉免疫发病机理HA

免疫损伤口——肠道——血液(病毒血症）——肝——胆——肠道——随大便排出体外 粪最大排毒期在ALT高之前细胞培养HAV持续感染，不出现细胞病变血和肾出现免疫复合物，补体下降

细胞毒效应：细胞毒性T细胞杀伤HAV感染靶细胞发病机理HB免疫损伤免疫反应不同，导致临床表现各异肝外损伤慢性化机制HBV与HCC密切相关

发病机理HB免疫状态不同，感染结果不同免疫功能正常：急性肝炎免疫耐受：病毒携带者免疫功能低下：慢性肝炎免疫功能超强：重型肝炎发病机理HC病毒直接作用免疫损伤自身免疫细胞凋亡HE

免疫损伤病理解剖急性肝炎 气球样变 嗜酸性变性 局灶性坏死病理解剖重型肝炎（肝衰竭）急性重型肝炎 大块坏死、网状支架塌陷、无纤维组织增生亚急性重型肝炎 大块坏死、肝细胞再生、纤维组织增生慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化基础上加上亚急性重型肝炎的病理改变病理解剖慢性肝炎轻度局灶性坏死轻度碎屑状坏死中度中度碎屑状坏死 桥状坏死 纤维间隔形成重度 重度碎屑状坏死 多处桥状坏死 早期肝硬化病理解剖淤胆型肝炎 急性肝炎的病理变化 淤胆、毛细胆管扩张和胆栓形成肝炎临床分型急性肝炎(Acutehepatitis)

分急性黄疸型、急性无黄疸型慢性肝炎(Chronichepatitis)

分轻、中、重度淤胆型肝炎(Cholestatichepatitis)

分急性、慢性重型肝炎(Hepatitisgravis)

分急性重型、亚急性重型、慢性重型肝炎肝硬化

各型肝炎潜伏期甲型肝炎平均30日（15-45日）乙型肝炎平均70日（30-180日）丙型肝炎平均50日（15-150日）丁型肝炎未定戊型肝炎平均40日（10-70日）急性肝炎临床表现五型肝炎病毒均可引起急性肝炎

（急性黄疸型肝炎并不一定是甲肝）急性肝炎根据血中胆红素正常与否分为：急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎典型的急性黄疸型肝炎临床分三期：黄疸前期黄疸期恢复期皮肤巩膜黄染

急性肝炎黄疸前期（1周）发热：3-5天，一般不超过7天乏力消化道症状：恶心、呕吐、食欲不振、厌油腻。尿色逐渐加深

急性肝炎黄疸期（2~3周）皮肤巩膜黄染，尿黄如浓茶，两周左右达高峰热退，自觉症状好转部分病人伴有皮肤瘙痒、大便灰白肝脾肿大

急性肝炎恢复期黄疸渐消退症状减轻、消失肝脾回缩肝功能恢复正常急性肝炎各型特点戊型：多见于老年人，黄疸较深，淤胆多见，重叠HBV感染时易导致重症乙型：起病较慢，部分可转为慢性，可有肝外系统表现丙型：50%-80%转为慢性，要早期抗病毒治疗急性肝炎实验室检查血清ALT、AST明显增高（常大于1000u/L），TBiL增高，以直接胆红素为主（化验单举例）尿胆红质阳性末梢血白细胞正常或稍低病原学检查可检测到相应的抗原、抗体慢性肝炎急性肝炎病程超过半年仅见于乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带者肝组织病理符合慢性肝炎根据症状、体征、化验及B超检查综合分析亦可诊断慢性肝炎临床表现反复乏力食欲不振、腹胀、腹泻慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣脾肿大ALT、BIL反复升高，A/G下降肝病面容肝掌蜘蛛痣慢性肝炎分度项目轻度中度重度ALT、AST≤正常3倍>正常3倍>正常3倍BIL≤正常2倍>2~5倍>正常5倍ALB≥35<35~>32≤32A/G≥1.4<1.4~>1.0<1.0γ球蛋白≤21>21~<26≥26PTA>7070~60<60~>40CHE>54005400~4500≤4500重型肝炎特点五型肝炎均可发展为重型肝炎以乙型最多见，其次是戊型肝炎重叠HBV感染发病率占全部病例的0.2%-0.5%病死率高达70%-80%以上重型肝炎临床分型急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎急性重型肝炎临床特点既往无肝炎病史起病2周内出现Ⅱ°以上的肝性脑病出现“三高一低”：重度的乏力、频繁的恶心呕吐、黄疸迅速上升，PTA＜40%肝浊音界缩小或消失可合并消化道出血、感染、肝肾综合症亚急性重型肝炎临床特点急性起病，15天-24周出现四高症状（高度乏力、高度消化道症状、高度腹胀、高度黄疸）PTA＜40%分为脑病型和腹水型易发展为肝炎后肝硬化

慢性重型肝炎临床特点在慢性肝炎或肝硬化或慢性HBV携带的基础上出现亚重肝的表现预后最差亚重与慢重的临床分期—早期符合重型肝炎的诊断标准BIL>正常10倍以上PTA≤40%但>30%无脑病和腹水亚重与慢重的临床分期—中期有Ⅱ°肝性脑病或明显腹水有出血倾向PTA≤30%但>20%出血倾向亚重与慢重的临床分期—晚期有难治性并发症：肝肾综合征、消化道出血、严重感染、电解质紊乱严重的出血倾向Ⅱ°以上的肝性脑病PTA≤20%淤胆型肝炎的特点分为急性淤胆型、慢性淤胆型黄疸重，自觉症状轻，有肝内淤胆的临床表现：皮肤瘙痒、大便灰白，可有肝大黄疸上升速度快，以直接胆红素为主，伴有胆管酶（γ-GT、ALP）和胆固醇增高注意与重型肝炎、肝外梗阻性黄疸鉴别慢性HBV携带者（查指南）慢性HBsAg携带者:HBsAg(+)、HBeAg(-)、HBV-DNA(-)慢性HBV携带者：

HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBV-DNA(+)

慢性携带者是否需要治疗？ALT始终处于低水平暂时不需治疗ALT处于正常上限或稍高于正常需肝穿：①有活动性炎症需治疗②无活动性炎症暂不需治疗年龄>40岁应定期随访病毒性肝炎的诊断流行病学史：饮食、输血史、家族史临床诊断：急性、慢性、重型、淤胆型病原学诊断：甲、乙、丙、丁、戊病理学诊断

病原学诊断甲型：抗HAV-IgM(+)乙型:根据病情和病期的不同，HBV标记物呈不同的变化丙型：抗HCV(+)HCV-RNA(+)丁型：HDAg(+)抗HDV(+)抗HDV-IgM(+)戊型：抗HEV(+)抗HEV-IgM(+)HBsAg(+)有三种可能急性乙肝：抗HBcIgM(+)携带者急性发作：抗HBcIgG>抗HBcIgM携带者重叠其他病毒感染：检测有关病毒指标鉴别诊断（一）其他原因引起的黄疸肝外梗阻性黄疸：如胆囊炎、胆结石、壶腹部占位等（举例），直胆升高为主，尿胆红素增多溶血性黄疸：有药物或感染的诱因，贫血、血红蛋白尿、网织增多，间胆升高为主，尿胆原明显增多鉴别诊断（二）其他原因引起的肝炎：药物性：用药史酒精性：有长期大量饮酒史非嗜肝病毒引起肝损害：CMV、EBV等寄生虫性：血吸虫感染中毒性：细菌、立克次体、钩体自身免疫性：AIH、PBC、PSC

遗传代谢性：鉴别诊断（三）小儿应注意除外肝豆状核变性先天胆管系统发育异常病毒性肝炎的治疗原则目前无特效治疗休息、适当营养为主辅以适当药物避免酗酒、过劳、使用损肝药物各型肝炎治疗侧重点不同急性肝炎治疗（一）甲、戊型肝炎：为自限性疾病急性期卧床休息，适当补液，对症治疗，选用1-2种保肝药物，恢复期逐渐增加活动，不提倡过多补充糖、脂肪，以免造成肝炎后脂肪肝。急性肝炎治疗（二）乙型肝炎：真正急乙肝按上述治疗，但应注意：①HBsAg三个月不阴转者考虑抗病毒治疗②既往为HBsAg携带者应抗病毒治疗丙型肝炎：由于慢性化机率高，主张早期干扰素抗病毒治疗乙型肝炎的病程慢性肝炎治疗

应包括四个方面，抗病毒治疗：干扰素、拉米呋定等调节免疫治疗：胸腺肽、日达仙等保护肝细胞膜减少肝脏炎症治疗：甘草甜素类抗纤维化治疗：冬虫夏草、丹参等

最好转专科医院系统治疗乙肝抗病毒治疗干扰素：长效、短效核苷类似物：拉米夫定替比夫定阿德福韦恩替卡韦替诺福韦干扰素的优缺点优点：疗程相对固定停药后反弹较少很少发生病毒变异

免疫调节作用缺点：不良反应较多，需密切监测需注射，使用不太方便

病人依从性较差干扰素的适应症慢性乙型肝炎活动期（ALT升高、HBeAg阳性、HBVDNA阳性）急性乙型肝炎病程>3个月，HBsAg仍阳性者代偿期肝硬化（应密切观察）干扰素的禁忌症ALT升高>10倍以上正常值BIL升高>2倍正常值上限失代偿期肝硬化自身免疫性疾病有严重的脏器病变（心、肾疾病、糖尿病、甲状腺疾病、神经精神异常等）干扰素的用法及疗效观察IFN3-5MU/次，每日一次，皮下或肌肉注射，1个月后改为隔日一次，疗程3~6个月IFN3-5MU/次，每周3次，疗程6个月近期疗效：30%-50%远期疗效：20%-40%干扰素的不良反应及对策类流感样症状—解热镇痛药或晚间注射骨髓抑制(WBC≤2.5×109/L或中性粒细胞≤1.0×109/L或血小板≤30×109/L要停药)—升白细胞药、减量或从小剂量开始脱发—停药后可缓解

干扰素的不良反应及对策精神系统症状—停药观察诱发自身免疫性疾病（甲状腺炎、Ⅰ型糖尿病、血小板减少性紫癜、风湿性关节炎等）—停药后可缓解少见的不良反应（癫痫、肾病综合征、间质性肺炎、心律失常等）—立即停药核苷类药物优点：服用方便、病人依从性好抑制HBVDNA效果明显不良反应发生率低缺点：需较长时间服用，停药困难停药后反跳率高长期服用易出现病毒变异常用药物拉米呋啶：起效快，变异率高，费用较低阿德福韦：起效快，变异率低，费用较低恩替卡韦：起效快，变异率低，费用较高抗病毒治疗的目的抑制病毒复制，减少并发症抗病毒治疗的目标肝功能正常病毒量转阴乙肝：HBeAg转阴乙肝:HBeAb转阳乙肝：HBsAg转阴乙肝：HBsAb转阳重型肝炎---综合支持治疗支持治疗：补充新鲜血浆、白蛋白、凝血因子等免疫调节治疗：胸腺肽、日达仙抑制肝细胞坏死，促进肝细胞再生：促肝细胞生长素、前列腺素、生长激素等防治合并症抗病毒治疗：核苷类药物重型肝炎合并症的治疗肝性脑病：不同原因引起，治疗方法不同消化道出血：应激性溃疡或胃粘膜病变，早期使用抑酸药肝肾综合征：尽量避免医源性因素感染：常见部位为肺部、腹腔、胆囊、泌尿系、肠道等，一旦发现早期使用强有力的广谱抗生素，注意霉菌感染问题。淤胆型