ARB在肾脏病中的应用课件

ARB在肾脏病中的应用:何时开始？何时暂停？何时重新启用？

梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科ARB在肾脏病中的应用:何时开始？何时暂停？何时重新启用？1ARB在CKD治疗中具有显著的地位与作用JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南

糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压,均应选择一种ARB或ACEI类药物治疗。

ARB可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。

ARB和ACEI对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的保护作用,该类药物应常规用于降压联合治疗中。ARB在CKD治疗中具有显著的地位与作用JNC72007ES2ANGII血管紧张素II受体的生理效应ANGIIARBAT1AT2ANGII调节细胞凋亡扩张血管抑制生长血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经活性增加ANGII血管紧张素II受体的生理效应ANGIIARBA3=AT1

受体=AT2受体入球动脉出球动脉以AT2为主以AT1为主ARB延缓肾损害进展的机制改善肾脏血流动力学降低血压，间接改善肾小球内的“三高”扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出＞扩入，直接降低肾小球内“三高”阻断AngⅡ的致肾小球硬化作用

减少蛋白尿降低肾小球跨膜压力调节肾小球基底膜硫酸类肝素合成，降低对大分子的通透性减少足细胞VEGF表达改善内环境和循环功能提高机体对胰岛素的敏感性改善心功能=AT1受体=AT2受体入球动脉出球动脉以AT2为主4ARB在肾病治疗中，是否存在困惑呢？ARB在肾病治疗中，是否存在困惑呢？5ARB在肾病应用中的问题1何时开始使用？2何时应该暂停？3何时重新启用？ARB在肾病应用中的问题1何时开始使用？2何时应该暂停？3何6何时开始使用?ARB在肾脏病中的应用课件7何时开始使用ARB？伴有血压升高（＞130/80mmHg）的CKD患者伴有蛋白尿的CKD患者，伴/不伴有高血压糖尿病肾病出现微量蛋白尿（ACR30~300mg/g）或大量蛋白尿（ACR＞300mg/g）非糖尿病肾病：蛋白尿（ACR＞200mg/g）降压目标尿蛋白＞1g/24h，BP＜125/75mmHg尿蛋白＜1g/24h，BP＜130/80mmHg何时开始使用ARB？伴有血压升高（＞130/80mmHg）8ARB降低CKD危险体现于各种人群各种蛋白尿基线水平1肾功能的各个阶段2各种血压基线水平3各种肾脏疾病4ARB降低CKD危险体现于各种人群各种蛋白尿基线水平1肾功能9LozanoJV,etal.NephrolDialTransplant,2001;16:85-89.P=0.001前瞻性、开放、多中心研究422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者（UAE30~300mg/24h）所有患者给予氯沙坦50-100mg/dARB减少2型糖尿病微量白蛋白尿多元回归分析显示在UAE下降的相关因素中，仅4%能用收缩压及HbA1c的改变来解释。氯沙坦减少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用独立于降压效果之外LozanoJV,etal.NephrolDial10RENAAL研究设计多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究1513例2型糖尿病伴白蛋白尿(ACR＞300mg/g)患者随机接受氯沙坦（50~100mg/d）或安慰剂平均随访3.4年主要终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡次要终点：心血管原因的死亡和致残BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861RENAAL研究设计多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究Bre11012243648月平均改变（%）–60–40–2002040氯沙坦显著降低

糖尿病肾病患者的蛋白尿水平安慰剂(+CT) 762 632 529 390 130氯沙坦(+CT) 751 661 558 438 167共降低35%P<0.001BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861012243648月平均改变（%）–60–40–20020412时间(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降ChanJC,etal.DiabetesCare,2004;27:874–87947%P=0.001安慰剂+常规治疗科素亚+常规治疗ARB显著降低DN患者的蛋白尿水平

（亚洲人群获益更大）时间(月)06122436-60-50-40-30-20-13月0122436480102030安慰剂+常规治疗氯沙坦+常规治疗P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

3474228%P=0.002ESRD发生率%ARB治疗降低肾脏终点事件BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861月0122436480102030安慰剂+常规治疗氯沙坦+常14肾功能各阶段ARB均显著降低蛋白尿

血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60氯沙坦+常规治疗安慰剂+常规治疗蛋白尿与基线的变化%蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算肾功能各阶段ARB均显著降低蛋白尿

血清肌酐0.9-1.6115ESRD发生率%血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125ARB降低ESRD发生率的优势

在肾功能不全时更突出ESRD血清肌酐0.9-1.61.6-2.02.1-3.6R16AghaA,etal.SaudiJKidneyDisTranspl2009;20:429氯沙坦组（n=171对照组（n=190）基线白蛋白尿（mg/dl）101.9±21.7104.7±26.3治疗后白蛋白尿（mg/dl）47.5±12.9103.9±22.9治疗后总下降水平（mg/dl52.7±11.91.4±0.6ARB降低血压正常2型糖尿病的白蛋白尿单中心、双盲、随机对照研究383例血压正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿随机接受氯沙坦（50mg/d）或维生素B12，平均随访6月氯沙坦的肾脏保护作用独立于降压作用之外AghaA,etal.SaudiJKidneyD17低剂量ARB降低血压正常的IgA肾病

尿蛋白水平ShimizuA,etal.HypertensRes,2008;31:1711-17前瞻性随机对照研究，观察氯沙坦治疗1年对血压正常的IgA肾病的疗效（尿蛋白定量＞0.4g/24h）治疗组：低剂量氯沙坦（12.5mg/d）；对照组：抗血小板药物低剂量ARB降低血压正常的IgA肾病

尿蛋白水平Shimiz182.3±1.5g/d1.2±1.5g/d氯沙坦（50mg/d）或氨氯地平（5mg/d）治疗IgA肾病12周（尿蛋白＞1g/d）ParkHC,etal.NephrolDialTransplant,2003;18:1115–1121氯沙坦显著降低IgA肾病尿蛋白水平

优于氨氯地平54.4%氯沙坦组：氯沙坦（50mg/d）或氨氯地平（5mg/d）治疗IgA肾病19大剂量ARB治疗IgA肾病更有效226例CKD3期且尿蛋白定量＞1g/24h的IgA肾病患者，随访6年随机分为氯沙坦100mg、氯沙坦200mg、依那普利10mg、依那普利20mgWooKT,etal.GenomicMed,2008;2:83–91P=0.0005****P＜0.01大剂量ARB治疗IgA肾病更有效226例CKD3期且尿蛋白定20氯沙坦在非糖尿病肾病中的作用PragaM,etal.NephrolDialTransplant,2003;18:1806–181397例非糖尿病肾病患者（尿蛋白＞1.5g/d）随机给予氯沙坦50mg/d或氨氯地平5mg/d氯沙坦在非糖尿病肾病中的作用PragaM,etal.21Schilleretal,

1999dePablosVelasco

etal,1998Buteretal,

2000Esmatjesetal,

2001Lozanoetal,

2001Ersoyetal,

1999Kosickaetal,

1999LaCouciereetal,

2000Grinsteinetal,

1999Hortaletal,

1998Fauveletal,

1996Erleyetal,

1995Baueretal,

1995Chanetal,

1995尿蛋白(mg/24hrs)2型糖尿病1型糖尿病肾移植高血压N=29N=12N=9N=10N=40N=194N=103N=15N=18N=422N=14N=8N=40N=1421303757838992100101115153188212154039456050696655941741013482215050100150200250300氯沙坦有效降低各种肾脏病

的白蛋白尿ChanJCetalAmJNephrol1997;17(1):72-80.BauerJHetalJHumHypertens1995;9:237-243.ErleyCMetalClinNephrol1995;43(Suppl1):S8-S11.FauvelJPetalJCardiovascPharmacol1996;28:259-263.HortalLetalTransplantProc1998;30(5):2127-2128.GrinsteinetalAmJKidneyDis1999;33(4):A28.LacourcièreYetalKidneyInt2000;58(2):762-769.KosickaTetalJHumHypertens1999;13(Suppl3):S24.ErsoyAetalNephrolDialTransplant1999;14(9):A283.LozanoetalNephrolDialTransplant2001;16(Suppl6):1-5.EsmatjesEetalNephrolDialTransplant2001;16(Suppl6):1-4.ButerHetalDiabeticMed2000;17:550-552.(Letters).dePablosVelascoPLetalClinDrugInvesti1998;16(5):361-370.SchillerAetalNephrolDialTransplant1999;14(9):A63.Schilleretal,

1999尿蛋白(mg/222何时应该暂停？ARB在肾脏病中的应用课件23何时应该暂停？初次使用ARB血肌酐↑＞50%基线值停用药物，检查相关原因长期使用ARB血肌酐短期内快速上升的CKD患者即将进入肾脏替代治疗的CKD患者K/DOQIclinicalpracticeguidelinesonhypertensionandantihypertensiveagentsinchronickidneydisease

ArchInternMed,2000,160:685-693OnuigboMA.QJM,2008;101:519–527AhmedAK.NephrolDialTransplant,2009;10:1-6何时应该暂停？初次使用ARBK/DOQIclinical24K/DOQI：初次使用ACEI/ARB

出现eGFR下降处理原则eGFR下降（相对基础值%）0-15%15-30%30-50%＞50%剂量调整不调整不调整减量暂停GFR监测频率根据肾功能情况，按照常规监测10-14天，如保持不变，按常规5-7天，直到eGFR下降＜30%基础值5-7天，直到eGFR下降＜15%基础值筛查原因不需要不需要是是K/DOQI指南推荐不宜使用ACEI/ARB的情况怀孕既往用药出现难以耐受的咳嗽、血管性水肿或其他过敏反应双侧肾动脉狭窄治疗后血钾＞5.5mmol/L、4周内GFR下降＞30%K/DOQI：初次使用ACEI/ARB

出现eGFR下降处理25100例长期使用ACEI/ARB的CKD患者（平均用药时间：20.2月；平均年龄：71.5岁）24例出现eGFR下降41.5±11.8→24.3±8.8（ml/min）

5例进展至ESRD19例eGFR↑27.8±9.5→39.7±14.9（ml/min）暂停ACEI/ARB长期使用ACEI/ARB出现肾功能恶化9例行肾动脉造影6例双侧肾动脉狭窄3例单侧肾动脉狭窄长期使用ACEI/ARB的CKD患者可能出现肾功能恶化，暂停药物能够使肾功能改善，需要注意肾动脉狭窄的可能。OnuigboMA,etal.

Q

J

Med,2008;101:519–527MayoClinic前瞻性观察研究100例长期使用ACEI/ARB的CKD患者24例出现eG26CKD患者适时停用RASI有益

2009年，Ahmed报告晚期CKD(eGFR16.38±1ml/minper1.73m2)患者，其中46%DN。停用RASI，61.5%患者eGFR上升超过25%，36.5%患者eGFR上升超过50%，蛋白尿水平并没有明显变化，显著延缓了肾脏病进展，推迟了需要肾脏替代治疗的时间。N.Engl.J.M.

2009CKD患者适时停用RASI有益2009年，Ahm27ChangesineGFRafterstoppingACEi/ARBinpatientswithadvancedCKD.DatapresentschangesasmeaneGFR±SEMinpatientswithadvancedCKDupto24monthsafterstoppingACEi/ARBNephrolDialTransplant.2010Apr;25(4):1344-5ChangesineGFRafters28NephrolDialTransplant.2010Apr;25(4):1344-5ExampleofthecourseofselectedpatientswithsustainedimprovementineGFR(>25%)upto54monthsafterstoppingACEi/ARB.DatapresentschangesasmeaneGFRinselectedpatientswithadvancedCKD.NephrolDialTransplant.201029暂停ACEI/ARB后对血压、尿蛋白的影响AhmedAK,etal.NephrolDialTransplant,2009;10:1-6暂停ACEI/ARB后对血压、尿蛋白的影响AhmedAK,30CKD患者适时停用RASI有益DiscontinuingRAASinhibitorsinthelatestagesofprogressiverenaldisease，includingDN，mayhaveasalutaryeffectonrenalfunctionanddelaytheneedfordialysisNephrolDialTransplant.2010Apr;25(4):1344-5CKD患者适时停用RASI有益DiscontinuingR31何时重新启用?ARB在肾脏病中的应用课件32ARB可改善高血压患者

心脑血管预后LIFE研究在降压效果相似的情况下，氯沙坦与阿替洛尔相比，可使高血压伴左室肥厚的患者心血管事件发生率显著降低13%，卒中发生率降低25%。SCOPE研究在老年高血压患者中，坎地沙坦显著减少非致死性卒中的发生。JIKEIHEART研究高血压合并冠心病、心衰、糖尿病等高危因素的患者，在常规治疗基础上加用缬沙坦，可增强降压效果，且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。ManciaG,etal.JournalofHypertension,2007,25:1751–1762ARB可改善高血压患者

心脑血管预后LIFE研究M33氯沙坦有效降低

原发性高血压颈动脉肥厚内膜中层的变化(%)内膜中层厚度在第3年时自基线的变化–7.9%–1.7%p<0.05–9–8–7–6–5–4–3–2–10阿替洛尔(n=22)氯沙坦(n=23)MichaelHO,etal.BloodPressure.2005;14:177–183氯沙坦有效降低

原发性高血压颈动脉肥厚内膜中层的变化(%)内34氯沙坦有效逆转原发性高血压LVH-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon自基线的平均改变(%)氯沙坦阿替洛尔p<0.0001DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p<0.0001LVH指标：Cornellproduct:[QRS×(RaVL+SV3)]mm·msSokolow-Lyon:[SV1+RV5orV6]mm氯沙坦有效逆转原发性高血压LVH-18-16-14-12-135氯沙坦在同等降压幅度下

进一步降低脑卒中氯沙坦阿替洛尔研究月份0612182430364248546066012345678DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.致死性和非致死性脑卒中发生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.氯沙坦在同等降压幅度下

进一步降低脑卒中氯沙坦阿替洛尔研究月36ARB在CKD患者中是否也有心脑血管保护作用？ARB在CKD患者中是否也有心脑血管保护作用？37SuganumaE,etal.JAmSocNephrol.2006;17:433–441单侧肾切除小鼠或对照小鼠接受氯沙坦或肼苯哒嗪治疗12周，评估主动脉粥样硬化性损伤

*P<0.05vs对照组‡P<0.05vs单侧肾切除组†P<0.05vs单侧肾切除+氯沙坦组对照组单侧肾切除组单侧肾切除

+氯沙坦组单侧肾切除

+肼苯哒嗪组损伤面积(μm2×103)*‡*,†氯沙坦的抗动脉粥样硬化作用SuganumaE,etal.JAmSocNe38氯沙坦减少糖尿病肾病患者

因心衰所致的首次住院012243648月05101520事件%7626856163755375170163738874P(+传统治疗)L(+传统治疗)P=安慰剂L=氯沙坦32%P=0.005氯沙坦安慰剂ShahinfarS,etal.ExpertOpinPharmacother2006;7(5):623-630氯沙坦减少糖尿病肾病患者

因心衰所致的首次住院012243639氯沙坦在肾功能不全时

仍可显著减少因心衰所致的首次住院RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-31250.250.200.150.100.050.000123436480.250.200.150.100.050.00012343648血清肌酐:1.6-2.0mg/dl研究月数血清肌酐:2.0-3.6mg/dl研究月数氯沙坦+常规治疗安慰剂+常规治疗心衰首入院发生率%心衰首入院发生率%氯沙坦在肾功能不全时

仍可显著减少因心衰所致的首次住院Rum40氯沙坦有效抑制HD患者左心室肥厚随机、双盲、对照研究入组患者分别随机接受氯沙坦（50mg/d）、氨氯地平（5mg/d）和依那普利（5mg/d）治疗6个月终末期肾病患者接受氯沙坦治疗后，其左心室质量指数（LVMI）较接受依那普利及氨氯地平治疗者明显降低（P=0.0257）ShibasakiY,etal.Nephron,2002;90:256–261氯沙坦有效抑制HD患者左心室肥厚随机、双盲、对照研究终末期肾41氯沙坦有效抑制HD患者左心室肥厚除LVMI外，患者的室间隔+左室前壁（IVS+PW）厚度、舒张末期容积指数（EDVI）、下腔静脉弹性指数（CI）和左室射血分数（EF）均有不同程度地改善。ShibasakiY,etal.Nephron,2002;90:256–261氯沙坦有效抑制HD患者左心室肥厚除LVMI外，患者的室间隔+42ARB减少血透患者心血管事件TakahashiA,etal.NDT,2006,21:2507–251280例维持血透患者，平均随访19.4±1.2（月）坎地沙坦4-8mg/dvs.安慰剂ARB减少血透患者心血管事件TakahashiA,et43荟萃分析：ACEI/ARB可改善

血透患者左心室质量指数TaiDJ,etal.

ClinJAmSocNephrol,

2010,5:623–630荟萃分析：ACEI/ARB可改善

血透患者左心室质量指数44荟萃分析：ACEI/ARB对减少

血透患者心血管事件的影响TaiDJ,etal.

ClinJAmSocNephrol,

2010,5:623–630荟萃分析：ACEI/ARB对减少

血透患者心血管事件的影响T45ARB显著改善CAPD患者

病理性心脏重塑对照组（n=15）ARB组坎地沙坦（n=15）缬沙坦（n=15）基础值6月后基础值6月后基础值6月后EF,%69±871±667±573±669±874±5IVSDT,mm12.9±1.112.0±0.512.7±1.010.1±0.5*12.8±1.110.3±0.5*LVPWDT,mm13.2±0.812.1±0.413.4±0.611.0±0.3*13.2±0.611.2±0.2*LVDD,mm51.1±4.347.0±2.151.7±3.643.2±1.7*52.0±3.743.6±1.2*45例维持腹透6个月以上的ESRD患者对照组：非ACEI/ARB降压药物；治疗组：坎地沙坦或缬沙坦EF：射血分数IVSDT：室间隔舒张末期厚度VPWDT：左室后壁舒张末期厚度LVDD：左室舒张末期直径*相对基础值，P＜0.05

ShigenagaA,etal.

NephronClinPrac,2009;112:c31–c40ARB显著改善CAPD患者

病理性心脏重塑对照组（n=1546ARB对CAPD患者的

心血管保护作用

ShigenagaA,etal.

NephronClinPrac,2009;112:c31–c40ARB对CAPD患者的

心血管保护作用Shigenaga47ACEI/ARB保护残余肾功能来自USRDS（美国肾脏数据系统）的20000例透析患者（HD&PD）随访1年，分析与残余肾功能（RRF）丧失的相关因素残余肾功能丧失定义：尿量＜200ml/24hMoistLM,etal.JAmSocNephrol,2000;11:556–564ACEI/ARB保护残余肾功能来自USRDS（美国肾脏数据系48ARB保护PD患者残余肾功能

34例CAPD患者

治疗组：缬沙坦；对照组：非ACEI/ARB类降压药物两组血压均＜130/80mmHgSuzukiH,etal.AmJKidneyDis,2004;43:1056-64ARB保护PD患者残余肾功能34例CAPD患者Suzuki49RASI减少腹膜纤维化SunJ,etal.Nephrology,2010;15:27–32#与对照组相比，P＜0.05*与基础值相比，P＜0.05RASI减少腹膜纤维化SunJ,etal.Nephro50何时重新启用？血液透析及腹膜透析患者ACEI/ARB在透析患者中的作用改善透析患者心脏重构保护腹透患者残余肾功能减少腹透患者腹膜纤维化ACEI/ARB减少透析患者心脑血管事件及在HD患者中保护RRF的证据不足需要高质量的大型临床研究进一步证实ACEI/ARB在透析患者中的作用何时重新启用？血液透析及腹膜透析患者51小结何时开始使用？有高血压的CKD患者蛋白尿伴/不伴高血压的CKD患者何时暂停？初次使用Scr↑＞50%基础值长期使用Scr出现快速上升（＞25%基础值）即将进入ESRD的患者何时重新启用？透析患者小结何时开始使用？52谢谢！谢谢！53ARB在肾脏病中的应用:何时开始？何时暂停？何时重新启用？

梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科ARB在肾脏病中的应用:何时开始？何时暂停？何时重新启用？54ARB在CKD治疗中具有显著的地位与作用JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南

糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压,均应选择一种ARB或ACEI类药物治疗。

ARB可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。

ARB和ACEI对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的保护作用,该类药物应常规用于降压联合治疗中。ARB在CKD治疗中具有显著的地位与作用JNC72007ES55ANGII血管紧张素II受体的生理效应ANGIIARBAT1AT2ANGII调节细胞凋亡扩张血管抑制生长血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经活性增加ANGII血管紧张素II受体的生理效应ANGIIARBA56=AT1

受体=AT2受体入球动脉出球动脉以AT2为主以AT1为主ARB延缓肾损害进展的机制改善肾脏血流动力学降低血压，间接改善肾小球内的“三高”扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出＞扩入，直接降低肾小球内“三高”阻断AngⅡ的致肾小球硬化作用

减少蛋白尿降低肾小球跨膜压力调节肾小球基底膜硫酸类肝素合成，降低对大分子的通透性减少足细胞VEGF表达改善内环境和循环功能提高机体对胰岛素的敏感性改善心功能=AT1受体=AT2受体入球动脉出球动脉以AT2为主57ARB在肾病治疗中，是否存在困惑呢？ARB在肾病治疗中，是否存在困惑呢？58ARB在肾病应用中的问题1何时开始使用？2何时应该暂停？3何时重新启用？ARB在肾病应用中的问题1何时开始使用？2何时应该暂停？3何59何时开始使用?ARB在肾脏病中的应用课件60何时开始使用ARB？伴有血压升高（＞130/80mmHg）的CKD患者伴有蛋白尿的CKD患者，伴/不伴有高血压糖尿病肾病出现微量蛋白尿（ACR30~300mg/g）或大量蛋白尿（ACR＞300mg/g）非糖尿病肾病：蛋白尿（ACR＞200mg/g）降压目标尿蛋白＞1g/24h，BP＜125/75mmHg尿蛋白＜1g/24h，BP＜130/80mmHg何时开始使用ARB？伴有血压升高（＞130/80mmHg）61ARB降低CKD危险体现于各种人群各种蛋白尿基线水平1肾功能的各个阶段2各种血压基线水平3各种肾脏疾病4ARB降低CKD危险体现于各种人群各种蛋白尿基线水平1肾功能62LozanoJV,etal.NephrolDialTransplant,2001;16:85-89.P=0.001前瞻性、开放、多中心研究422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者（UAE30~300mg/24h）所有患者给予氯沙坦50-100mg/dARB减少2型糖尿病微量白蛋白尿多元回归分析显示在UAE下降的相关因素中，仅4%能用收缩压及HbA1c的改变来解释。氯沙坦减少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用独立于降压效果之外LozanoJV,etal.NephrolDial63RENAAL研究设计多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究1513例2型糖尿病伴白蛋白尿(ACR＞300mg/g)患者随机接受氯沙坦（50~100mg/d）或安慰剂平均随访3.4年主要终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡次要终点：心血管原因的死亡和致残BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861RENAAL研究设计多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究Bre64012243648月平均改变（%）–60–40–2002040氯沙坦显著降低

糖尿病肾病患者的蛋白尿水平安慰剂(+CT) 762 632 529 390 130氯沙坦(+CT) 751 661 558 438 167共降低35%P<0.001BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861012243648月平均改变（%）–60–40–20020465时间(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降ChanJC,etal.DiabetesCare,2004;27:874–87947%P=0.001安慰剂+常规治疗科素亚+常规治疗ARB显著降低DN患者的蛋白尿水平

（亚洲人群获益更大）时间(月)06122436-60-50-40-30-20-66月0122436480102030安慰剂+常规治疗氯沙坦+常规治疗P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

3474228%P=0.002ESRD发生率%ARB治疗降低肾脏终点事件BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861月0122436480102030安慰剂+常规治疗氯沙坦+常67肾功能各阶段ARB均显著降低蛋白尿

血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60氯沙坦+常规治疗安慰剂+常规治疗蛋白尿与基线的变化%蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算肾功能各阶段ARB均显著降低蛋白尿

血清肌酐0.9-1.6168ESRD发生率%血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125ARB降低ESRD发生率的优势

在肾功能不全时更突出ESRD血清肌酐0.9-1.61.6-2.02.1-3.6R69AghaA,etal.SaudiJKidneyDisTranspl2009;20:429氯沙坦组（n=171对照组（n=190）基线白蛋白尿（mg/dl）101.9±21.7104.7±26.3治疗后白蛋白尿（mg/dl）47.5±12.9103.9±22.9治疗后总下降水平（mg/dl52.7±11.91.4±0.6ARB降低血压正常2型糖尿病的白蛋白尿单中心、双盲、随机对照研究383例血压正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿随机接受氯沙坦（50mg/d）或维生素B12，平均随访6月氯沙坦的肾脏保护作用独立于降压作用之外AghaA,etal.SaudiJKidneyD70低剂量ARB降低血压正常的IgA肾病

尿蛋白水平ShimizuA,etal.HypertensRes,2008;31:1711-17前瞻性随机对照研究，观察氯沙坦治疗1年对血压正常的IgA肾病的疗效（尿蛋白定量＞0.4g/24h）治疗组：低剂量氯沙坦（12.5mg/d）；对照组：抗血小板药物低剂量ARB降低血压正常的IgA肾病

尿蛋白水平Shimiz712.3±1.5g/d1.2±1.5g/d氯沙坦（50mg/d）或氨氯地平（5mg/d）治疗IgA肾病12周（尿蛋白＞1g/d）ParkHC,etal.NephrolDialTransplant,2003;18:1115–1121氯沙坦显著降低IgA肾病尿蛋白水平

优于氨氯地平54.4%氯沙坦组：氯沙坦（50mg/d）或氨氯地平（5mg/d）治疗IgA肾病72大剂量ARB治疗IgA肾病更有效226例CKD3期且尿蛋白定量＞1g/24h的IgA肾病患者，随访6年随机分为氯沙坦100mg、氯沙坦200mg、依那普利10mg、依那普利20mgWooKT,etal.GenomicMed,2008;2:83–91P=0.0005****P＜0.01大剂量ARB治疗IgA肾病更有效226例CKD3期且尿蛋白定73氯沙坦在非糖尿病肾病中的作用PragaM,etal.NephrolDialTransplant,2003;18:1806–181397例非糖尿病肾病患者（尿蛋白＞1.5g/d）随机给予氯沙坦50mg/d或氨氯地平5mg/d氯沙坦在非糖尿病肾病中的作用PragaM,etal.74Schilleretal,

1999dePablosVelasco

etal,1998Buteretal,

2000Esmatjesetal,

2001Lozanoetal,

2001Ersoyetal,

1999Kosickaetal,

1999LaCouciereetal,

2000Grinsteinetal,

1999Hortaletal,

1998Fauveletal,

1996Erleyetal,

1995Baueretal,

1995Chanetal,

1995尿蛋白(mg/24hrs)2型糖尿病1型糖尿病肾移植高血压N=29N=12N=9N=10N=40N=194N=103N=15N=18N=422N=14N=8N=40N=1421303757838992100101115153188212154039456050696655941741013482215050100150200250300氯沙坦有效降低各种肾脏病

的白蛋白尿ChanJCetalAmJNephrol1997;17(1):72-80.BauerJHetalJHumHypertens1995;9:237-243.ErleyCMetalClinNephrol1995;43(Suppl1):S8-S11.FauvelJPetalJCardiovascPharmacol1996;28:259-263.HortalLetalTransplantProc1998;30(5):2127-2128.GrinsteinetalAmJKidneyDis1999;33(4):A28.LacourcièreYetalKidneyInt2000;58(2):762-769.KosickaTetalJHumHypertens1999;13(Suppl3):S24.ErsoyAetalNephrolDialTransplant1999;14(9):A283.LozanoetalNephrolDialTransplant2001;16(Suppl6):1-5.EsmatjesEetalNephrolDialTransplant2001;16(Suppl6):1-4.ButerHetalDiabeticMed2000;17:550-552.(Letters).dePablosVelascoPLetalClinDrugInvesti1998;16(5):361-370.SchillerAetalNephrolDialTransplant1999;14(9):A63.Schilleretal,

1999尿蛋白(mg/275何时应该暂停？ARB在肾脏病中的应用课件76何时应该暂停？初次使用ARB血肌酐↑＞50%基线值停用药物，检查相关原因长期使用ARB血肌酐短期内快速上升的CKD患者即将进入肾脏替代治疗的CKD患者K/DOQIclinicalpracticeguidelinesonhypertensionandantihypertensiveagentsinchronickidneydisease

ArchInternMed,2000,160:685-693OnuigboMA.QJM,2008;101:519–527AhmedAK.NephrolDialTransplant,2009;10:1-6何时应该暂停？初次使用ARBK/DOQIclinical77K/DOQI：初次使用ACEI/ARB

出现eGFR下降处理原则eGFR下降（相对基础值%）0-15%15-30%30-50%＞50%剂量调整不调整不调整减量暂停GFR监测频率根据肾功能情况，按照常规监测10-14天，如保持不变，按常规5-7天，直到eGFR下降＜30%基础值5-7天，直到eGFR下降＜15%基础值筛查原因不需要不需要是是K/DOQI指南推荐不宜使用ACEI/ARB的情况怀孕既往用药出现难以耐受的咳嗽、血管性水肿或其他过敏反应双侧肾动脉狭窄治疗后血钾＞5.5mmol/L、4周内GFR下降＞30%K/DOQI：初次使用ACEI/ARB

出现eGFR下降处理78100例长期使用ACEI/ARB的CKD患者（平均用药时间：20.2月；平均年龄：71.5岁）24例出现eGFR下降41.5±11.8→24.3±8.8（ml/min）

5例进展至ESRD19例eGFR↑27.8±9.5→39.7±14.9（ml/min）暂停ACEI/ARB长期使用ACEI/ARB出现肾功能恶化9例行肾动脉造影6例双侧肾动脉狭窄3例单侧肾动脉狭窄长期使用ACEI/ARB的CKD患者可能出现肾功能恶化，暂停药物能够使肾功能改善，需要注意肾动脉狭窄的可能。OnuigboMA,etal.

Q

J

Med,2008;101:519–527MayoClinic前瞻性观察研究100例长期使用ACEI/ARB的CKD患者24例出现eG79CKD患者适时停用RASI有益

2009年，Ahmed报告晚期CKD(eGFR16.38±1ml/minper1.73m2)患者，其中46%DN。停用RASI，61.5%患者eGFR上升超过25%，36.5%患者eGFR上升超过50%，蛋白尿水平并没有明显变化，显著延缓了肾脏病进展，推迟了需要肾脏替代治疗的时间。N.Engl.J.M.

2009CKD患者适时停用RASI有益2009年，Ahm80ChangesineGFRafterstoppingACEi/ARBinpatientswithadvancedCKD.DatapresentschangesasmeaneGFR±SEMinpatientswithadvancedCKDupto24monthsafterstoppingACEi/ARBNephrolDialTransplant.2010Apr;25(4):1344-5ChangesineGFRafters81NephrolDialTransplant.2010Apr;25(4):1344-5ExampleofthecourseofselectedpatientswithsustainedimprovementineGFR(>25%)upto54monthsafterstoppingACEi/ARB.DatapresentschangesasmeaneGFRinselectedpatientswithadvancedCKD.NephrolDialTransplant.201082暂停ACEI/ARB后对血压、尿蛋白的影响AhmedAK,etal.NephrolDialTransplant,2009;10:1-6暂停ACEI/ARB后对血压、尿蛋白的影响AhmedAK,83CKD患者适时停用RASI有益DiscontinuingRAASinhibitorsinthelatestagesofprogressiverenaldisease，includingDN，mayhaveasalutaryeffectonrenalfunctionanddelaytheneedfordialysisNephrolDialTransplant.2010Apr;25(4):1344-5CKD患者适时停用RASI有益DiscontinuingR84何时重新启用?ARB在肾脏病中的应用课件85ARB可改善高血压患者

心脑血管预后LIFE研究在降压效果相似的情况下，氯沙坦与阿替洛尔相比，可使高血压伴左室肥厚的患者心血管事件发生率显著降低13%，卒中发生率降低25%。SCOPE研究在老年高血压患者中，坎地沙坦显著减少非致死性卒中的发生。JIKEIHEART研究高血压合并冠心病、心衰、糖尿病等高危因素的患者，在常规治疗基础上加用缬沙坦，可增强降压效果，且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。ManciaG,etal.JournalofHypertension,2007,25:1751–1762ARB可改善高血压患者

心脑血管预后LIFE研究M86氯沙坦有效降低

原发性高血压颈动脉肥厚内膜中层的变化(%)内膜中层厚度在第3年时自基线的变化–7.9%–1.7%p<0.05–9–8–7–6–5–4–3–2–10阿替洛尔(n=22)氯沙坦(n=23)MichaelHO,etal.BloodPressure.2005;14:177–183氯沙坦有效降低

原发性高血压颈动脉肥厚内膜中层的变化(%)内87氯沙坦有效逆转原发性高血压LVH-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon自基线的平均改变(%)氯沙坦阿替洛尔p<0.0001DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p<0.0001LVH指标：Cornellproduct:[QRS×(RaVL+SV3)]mm·msSokolow-Lyon:[SV1+RV5orV6]mm氯沙坦有效逆转原发性高血压LVH-18-16-14-12-188氯沙坦在同等降压幅度下

进一步降低脑卒中氯沙坦阿替洛尔研究月份0612182430364248546066012345678DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.致死性和非致死性脑卒中发生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.氯沙坦在同等降压幅度下

进一步降低脑卒中氯沙坦阿替洛尔研究月89ARB在CKD患者中是否也有心脑血管保护作用？ARB在CKD患者中是否也有心脑血管保护作用？90SuganumaE,etal.JAmSocNephrol.2006;17:433–441单侧肾切除小鼠或对照小鼠接受氯沙坦或肼苯哒嗪治疗12周，评估主动脉粥样硬化性损伤

*P<0.05vs对照组‡P<0.05vs单侧肾切除组†P<0.05vs单侧肾切除+氯沙坦组对照组单侧肾切除组单侧肾切除

+氯沙坦组单侧肾切除

+肼苯哒嗪组损伤面积(μm2×103)*‡*,†氯沙坦的抗动脉粥样硬化作用SuganumaE,etal.JAmSocNe91氯沙坦减少糖尿病肾病患者

因心衰所致的首次住院012243648月05101520事件%7626856163755375170163738874P(+传统治疗)L(+传统治疗)P=安慰剂L=氯沙坦32%P=0.005氯沙坦安慰剂ShahinfarS,etal.ExpertOpinPharmacother2006;7(5):623-630氯沙坦减少糖尿病肾病患者

因心衰所致的首次住院012243692氯沙坦在肾功能不全时

仍可显著减少因心衰所致的首次住院RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-31250.250.200.150.100.050.000123436480.250.200.150.100.050.00012343648血清肌酐:1.6-2.0mg/dl研究月数血清肌酐:2.0-3.6mg/d