布病 (修改后)课件

布鲁氏菌病中西医诊疗新进展

及新技术推广

坚持预防为主，科学防病

布鲁氏菌病（brucellosis）又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热。是由布鲁氏菌属细菌引起的人、畜共患的传染性疾病。是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝、脾肿大等。

概述

布病在世界上有广泛的流行，是全球、特别是发展中国家面临的公共卫生问题。人们真正认识此病，并不断深入探索不过一百多年的历史。1887年英国军医Bruce在马尔他岛从死于“马尔他热”的士兵脾脏中分离出“布鲁氏菌”，首次明确了该病的病原体。1897年朗吉氏根据本病的热型特征,建议称“波浪热”。后来为纪念Bruce，学者们建议将该病取名为“布鲁氏菌病”。

概述

布鲁氏菌病流行于世界各地，据调查全世界200多个国家和地区中已有170多个存在人畜共患布鲁氏菌病，分布于世界各大洲。人畜间发病率较高有：希腊、西班牙、马耳他、意大利、苏格兰和前苏联等，亚洲的伊朗、老挝、蒙古等国家发病也较严重。

国外疫情流行概况

布鲁氏菌的主要储存宿主是感染布病的羊、牛、猪。因此布病的地理分布与家畜分布密切相关。我国布病疫区可分三类：①严重流行区：黑、吉、蒙、宁、青、藏、新、豫②一般流行区：陕、甘、川、冀、辽、鲁、晋、粤、桂③散发流行区：其他省市

国内疫情流行概况

国内疫情流行概况

国内疫情流行概况

目前已知有60多种家畜、家禽，野生动物是布鲁氏菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛、猪、犬、鹿、马等。病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量细菌，是人类最危险的传染源。

流行病学·经皮肤粘膜感染：·处理病畜难产、流产、接羔；·检查病畜·饲养病畜、挤奶·接触病畜排泄物·屠宰病畜·皮毛加工、运输等

传播途径及传播因子·经呼吸道感染：·吸入带有布鲁氏菌的飞沫、尘埃，如工作于皮毛加工业车间内，生产布鲁氏菌苗、冻干菌种过程中，畜圈内牲畜活动，尘埃飞扬。

传播途径及传播因子

传播途径及传播因子

人类普遍易感，布鲁氏菌进入机体后，在一定条件下可以发病，经过一定病程也可以产生一定的免疫。对再感染有一定的抵抗。患病后所获得的免疫是不牢固的，免疫力是有限的，持续时间约1～2年。由此可见，布鲁氏菌感染后所获得的免疫是很相对的，在疫区经常见到反复感染的病人。这表明病后的机体对布鲁氏菌仍然是敏感的。

易感人群

·临床分期

·潜伏期：一般1～3周，平均两周。少数病例潜伏期可达数月或1年之久。

·急性期：发病3个月以内，有高热、明显症状和体征，并出现血清学强阳性反应。

·亚急性期：发病3～6个月，有低热和其他症状、体征，并出现血清学阳性反应。

临床类型

·临床分期

·慢性期：发病6个月以上，体温正常，有症状和体征并出现血清学阳性反应。

·残余期：体温正常，症状和体征较为固定或因气候而变化，劳累过度而加重。但久病后体力衰竭、营养不良、贫血。

临床类型

·临床症状布病是一种全身性的疾病，可以出现多种多样的临床症状和体征，但往往缺乏特异性，因为这些症状和体征也可以在患有其它疾病的患者身上存在。这一点称之为布病临床表现的多形性。另一个特点是病人的主诉颇多，经常改变，检查时却很少发现异常所见。临床表现

·主要症状

1、发热：最常见最典型的临床表现之一。可见于布病的各时期，热型不一，变化多样，多在傍晚升高。布病患者高热时，一般仍然神智清醒，而且感觉尚好，但体温降后则感觉症状加重，软弱乏力此现象为布病特有。临床主要表现：低热型、波状热型、不规则热型、间隔热型、弛张热型。热波的数量、持续时间和强度等差异很大。波与波之间的间隔不一，短者3～5天，长者数周。

临床表现

4、疼痛：急、慢性期布病患者都可以发生骨关节与肌肉的疼痛。在急性期关节与肌肉疼痛呈游走性与风湿病相似。主要在大关节，疼痛十分剧烈。慢性期的关节疼痛一般局限于某一部并以骼、髋、肩、骶、膝等大关节处为常见，单个或多个，非对称性，局部红肿。也可表现为滑膜炎，腱鞘炎、关节周围炎，少数表现为化脓性关节炎。多为持续性钝痛，常因过劳或气候变化而使疼痛加重。其他部位的疼痛，如部分病人脑膜受到侵犯有相当剧烈的头痛和脑膜刺激症状，眼眶内疼痛和眼球胀痛等。神经干或神经根受累可致神经痛多见肋间神经，坐骨神经等。

临床表现

5、泌尿生殖系病症：因睾丸炎及附睾炎引起睾丸肿大是男性患者常见症状之一，多为单侧。个别病例可有鞘膜积液、肾盂肾炎。女性患者可有卵巢炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。

6、其他症状：急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎或其他更严重的合并症症状。临床可见食欲不振，腹泻、便秘；顽固性咳嗽。慢性期患者常表现为精神抑郁不振，表情淡漠，失眠，烦躁不安，易于激动，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发热等。临床表现4、肝脾肿大：国内资料显示：急性期肝肿大占21%；脾肿大占10%；慢性肝脾肿大占4%；质较软，可出现黄疸。5、软组织肿胀：各期均可见，如筋膜、腱膜、关节囊等部位，形成蜂窝组织炎或纤维组织炎。6、睾丸肿大：男性患者可出现睾丸肿大、鞘膜积液。临床表现·流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、观赏动物、畜产品、布鲁氏菌培养物以及疫区居民，进食未严格消毒的乳制品及未煮熟的畜肉史。·临床症状：反复发作的发热，伴有多汗、游走性关节痛。查体发现肝脾及淋巴结肿大。如有睾丸肿大疼痛，神经痛，则基本可确诊。

诊断标准·实验室检查1、病原分离：检出布鲁氏菌。2、试管凝集试验：1：100（++）及以上。3、补体结合试验：1：10（++）及以上。4、抗人球蛋白试验：1：400（++）及以上。5、虎红平板凝集试验：血清0.03毫升,出现可见凝集。6、皮内变态反应：皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿浸润范围一次出现直径2.5厘米以上。诊断标准1.风湿热：

布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性，布病特异性检查阴性。鉴别诊断2.伤寒、副伤寒：

伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性。鉴别诊断3.肺、淋巴结核：

布病患者可见长期发热、多汗，容易急躁，实验室检查白细胞减少，淋巴球增多，血沉稍快，中度贫血等，所以易误诊为肺结核。但肺结核病人全身中毒表现比较严重，明显消瘦，颜面苍白，两颊潮红，血沉加快更为明显，咳嗽、痰中带血，痰内可查到结核杆菌。胸部X线检查有特异性改变。淋巴结结核和布病患者虽然都可以发生淋巴结肿大，但淋巴结结核患者除具有全身中毒症状外，其淋巴结多粘连成块，破溃流脓形成瘘道及瘢痕。鉴别诊断4.风湿性关节炎：慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作、阴天加剧，而且布病患者又可合并有风湿性关节炎，二者的鉴别要点：风湿性关节炎患者多有风湿热的病史，关节腔少见积液，一般不发生关节畸形，大关节病变多见，血沉快，血清中抗链球菌溶血素“O”滴定度可增高，布病特异性实验室检查阴性，服用抗风湿药有效。鉴别诊断

治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。治疗原则1、休息：急性期发热患者应卧床休息，一般不宜下床活动；间歇期可在室内活动，也不宜过多。2、饮食：应增加营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，并给足够水分及电解质。3、出汗要及时擦干，避免风吹。每日温水擦浴并更换衣裤4、高热者可用物理方法降温，持续不退者也可用退热剂；中毒症状重、睾丸肿痛者可用皮质激素；关节痛严重者可用5～10%硫酸镁湿热敷，每日2-3次；头痛失眠者用可口服止痛剂。5、医护人员应安慰病人，做好患者思想工作，以树立信心

基础治疗和对症治疗·抗菌治疗:

急性期要以抗菌治疗为主。抗菌素联合用药比单独用一种抗菌素的治疗效果好。药物治疗·急性期治疗：一线药物：多西环素合用利福平或链霉素1、多西环素100mg/次，2次/天，6周+利福平600～900mg/次，1次/天，6周2、多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，2～3周药物治疗二线药物：不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用多西环素合用复方新诺明/妥布霉素或利福平合用氟喹诺酮类1、多西环素100mg/次，2次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周；2、多西环素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注1～1.5mg/kg，8小时1次，1-2周；3、利福平600～900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；4、利福平600～900mg/次，1次/天，6周+环丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。

难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类药物治疗·慢性期治疗：

慢性期急性发作病例治疗多采用四环素族、利福霉素类药物，用法同急性期治疗，部分病例需要2～3个疗程的治疗。药物治疗·伴有并发症的治疗1、合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。2、合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。3、合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。药物治疗·特殊人群的治疗：·儿童：可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人，利福平10～20mg/kg/d，1次/天，6周+复方新诺明儿科悬液（6周～5个月）120mg、（6个月～5岁）240mg、（6～12岁）480mg，2次/天，6周。·孕妇：可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。利福平600～900mg/次，1次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周。复方新诺明有致畸或核黄疸的危险；妊娠12周内用三代头孢菌素类代替利福平。药物治疗

中医虽无布鲁氏菌病病名，但在古医书《内经》、《金匮要略》、《伤寒论》、《温病条辨》等均有类似布病临床症候的描述，中医认为布鲁氏菌病急性期属于外感病，系感受湿热病邪为患，其病邪可外犯肌表关节，内犯脏腑而表现恶寒、发热、出汗、全身肌肉和关节疼痛、屈伸不利、睾丸肿痛等。慢性期一是由急性期过后湿热潜伏或热去湿存，久病正气耗伤而导致正虚邪盛，二是由风、寒、湿三气杂合而为痹所致。机体在风寒湿邪作用下，气血运行不畅，久之气滞血瘀，脉络不通，不通则痛，从而病人出现周身关节疼痛等症状。

中医对布鲁氏菌病的认识

由于风寒湿三邪各有偏盛，产生的临床症状也不一样，寒盛则痛，外邪以寒邪为主者，则疼痛较为严重。“风者善行间数变”，外邪以风邪为主者，关节痛呈游走性。湿性重浊难化，外邪以湿邪为主者，则表现头重体沉，四肢困倦病程较长，缠绵难愈，湿邪入络侵犯关节，则诸节肿痛，固定不移。湿为阴邪易伤脾阳，脾为湿困，运行失司，因此症见少食、胸闷、泛恶、轻度浮肿等。在疾病的发生上不但强调外因影响，也重视内因作用，久病多虚，患者久病不愈，必伤正气，从而出现阴阳及气、血亏虚的症状，如乏力、心悸、气短、低热、腰腿酸困，自汗盗汗，五心烦热，形寒肢冷，面色萎黄等。急性布病多属湿温、湿热范畴，慢性布病则归“痹症”、“虚损”等范畴。中医对布鲁氏菌病的认识

布鲁氏菌病属于中医湿热痹症，因其具有传染性，故可纳入湿热疫病范畴。本病系感受湿热疫毒之邪，初期以发热或呈波状热，大汗出而热不退，恶寒，烦渴，伴全身肌肉和关节疼痛，睾丸肿痛等为主要表现；继而表现为面色萎黄，乏力，低热，自汗盗汗，心悸，腰腿酸困，关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节，耗伤肝肾等脏腑。中医对布鲁氏菌病的认识·中医辨证分型·急性期布病：1、湿热侵袭

2、湿浊痹阻·慢性期布病：1、中阳不足，气虚下陷

2、肝肾两虚，湿浊痹阻

3、脾肾两虚，血瘀痹阻

4、余邪留恋，气阴两伤

中医辨证分型1、湿热侵袭

临床表现：发热或呈波状热，午后热甚，恶寒，大汗出而热不退，烦渴，或伴胸脘痞闷、头身关节肿疼、睾丸肿痛，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热透邪，利湿通络参考方药：生石膏知母苍术厚朴生薏米青蒿黄芩忍冬藤汉防己杏仁广地龙六一散加减：恶寒身痛重者加藿香、佩兰；睾丸肿痛者加川楝子、元胡。急性期中药治疗2、湿浊痹阻

临床表现：发热，汗出，午后热甚，身重肢困，肌肉关节疼痛，肝脾肿大，睾丸肿痛，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡治法：利湿化浊，宣络通痹。参考方药：独活寄生生薏米汉防己秦艽桑枝苍术广地龙赤芍丹参黄芩生甘草加减：热甚者加栀子，知母；关节痛甚者加刺五加、木瓜。急性期中药治疗1、中阳不足，气虚下陷

主证：病情迁延,面色无华，气短懒言，汗出，肌肉关节困胀，舌质淡，苔白，脉沉细无力。治法：益气通络方药：黄芪党参苍术茯苓山药当归白芍威灵仙鸡血藤生薏米白术甘草加减：腰痛加杜仲、川断、骨碎补；肢体关节肿痛加用乌梢蛇、松节、泽泻；盗汗、五心烦热者，加生地；畏寒重者加巴戟天慢性期中药治疗2、肝肾两虚，湿浊痹阻证主证：神疲乏力，关节肌肉疼痛，游走不定，腰部酸困或疼痛，重者关节肿胀，屈伸不利，活动受限，舌质淡暗，苔白，脉沉细或涩。治法：祛风除湿，滋补肝肾，通经活络。方药：独活秦艽桑寄生杜仲防己薏米仁当归生地赤芍木瓜鸡血藤川芎川牛膝丹参威灵仙地龙元胡甘草加减：关节肿胀甚者加苍术；上肢痛甚者加桑枝、桂枝；下肢痛甚者川牛膝加至15g；腰痛甚者川断、菟丝子。慢性期中药治疗3、脾肾两虚，血瘀痹阻证

主证：神疲乏力，关节肌肉刺痛，痛有定处，或有关节肿胀，肢体麻木，活动受限，面色晦暗，舌质暗红或有瘀斑（点），苔白，脉沉细或涩。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：桃仁红花川芎秦艽桂枝苍术丹参赤芍当归川牛膝鸡血藤独活元胡地龙甘草加减：腰痛甚者加杜仲，川断。慢性期中药治疗4、余邪留恋，气阴两伤证主证：身热已退，或有低热，口渴唇燥，神思倦怠，口渴，纳呆，舌红，少苔，脉虚数。治法：清泄郁热，气阴双补方药：薛氏参麦汤加减连翘知母人参沙参麦冬木瓜石斛芦根生甘草慢性期中药治疗1、中药熏蒸治疗采用牡丹江市雷诺电子有限公司生产的XZT-3多功能熏蒸治疗机中药熏蒸治疗，每日一次，每次30分钟。药物组成：防风15g，威灵仙30g，五加皮30g，桃仁15g，红花15g，防己15g，制川乌10g，制草乌10g，没药15g，僵蚕10g，伸筋草15g，透骨草15g，丹参20g，续断15g，补骨脂15g，细辛5g，苏木30g。将煎煮好的中药倒入熏蒸剂容器内，调节温度，根据疼痛部位进行全身或局部熏蒸治疗。物理治疗2、中频理疗针对局部关节疼痛部位采用中频理疗，理疗仪由翔云电子设备厂有限公司提供的K8832-T电脑中频理疗仪。物理治疗3、中药热奄包治疗采用制川乌、制草乌、乳香、没药、生附子、丁香、肉桂、续断、透骨草、艾叶各等份。将上药均研成粉末，混匀，装入15cm×20cm的布袋内扎紧，将药袋放人陈醋及白酒中浸泡30min取出备用。将药包放入蒸锅内加热，温度适宜时放病患疼痛部位热敷。物理治疗4、针灸、艾灸、拔罐治疗

根据疼痛的部位、性质不同，选用针灸、艾灸、拔罐等物理治疗。物理治疗5、神经阻滞治疗

根据疼痛部位，选用利多卡因、维生素B12、维生素B6、得宝松、盐水等稀释进行神经阻滞治疗。物理治疗物理治疗物理治疗·近期疗效·治愈1、体温恢复正常，临床症状、体征消失。2、体力和劳动能力恢复。3、原有细菌培养阳性者两次细菌培养转阴，临床化验检查各脏器功能正常。疗效判定·近期疗效