(课件)肾功能衰竭

肾功能衰竭肾内科潘佰灵肾功能衰竭肾内科潘佰灵1肾脏的泌尿功能排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。调节细胞外液量及血浆渗透压。保留体内重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子。排出过剩的电解质，尤其是氢离子。肾脏的泌尿功能排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。2肾功能衰竭分类急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肾功能衰竭分类3一、概念ARF是指是由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征，包括由肾前性氮质血症、肾源性和肾后性原因引起的急性肾衰。一、概念ARF是指是由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产4二、病因(Causes)肾前性(prerenal)见表1。肾性(renal)见表2。肾后性(postrenal)指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。二、病因(Causes)肾前性(prerenal)见5急性肾功能衰竭

ARF肾前性（30~60%)肾性（20~40%)肾后性（1~10%)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死中毒沉着物缺血急性肾功能衰竭ARF肾前性（30~60%)肾性（20~406表1肾前性ARF常见病因心输出量减少，血容量减少脱水(Dehydration)出血(Hemorrhage)过敏性休克(Anaphylacticshock)心输出量正常或增加，但有效血容量减少肝肾综合症(Heaptorenalsyndrome)脓毒症(Sepsis)心脏收缩功能不良缺血性心脏病(Ischemicheartdisease)心肌病(cardiomyopathy)心瓣膜疾病(valvularheartdisease)心包填塞(pericardialtamponade)肾血管病变肾动脉狭窄(renalarterystenosis)表1肾前性ARF常见病因心输出量减少，血容量减少7表2肾性ARF的常见原因肾缺血出血、休克、脱水肾中毒氨基糖苷类抗生素：如庆大、卡那霉素、链霉素重金属：如铋、汞、铅、砷造影剂，阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者烧伤、感染性休克挤压综合症肝肾综合症表2肾性ARF的常见原因肾缺血出血、休克、脱水肾中毒氨基8肾后性ARF病因肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术膀胱前列腺增生/肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎肾后性ARF病因肾盂和输尿管膀胱9医源性急性肾功能衰竭Hospital-acquiredARF直接造成的原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等医源性急性肾功能衰竭Hospital-acquiredAR10三、ATN的发病机制

肾血流动力学异常肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞脱落、管腔中管型形成三、ATN的发病机制

肾血流动力学异常11非少尿型ARF发病机制主要是由于肾单位损伤的不同一性所致。不是全部肾小管上皮细胞均有损伤和管腔阻塞，有些肾单位血流灌注量无明显减少，其滤过率不下降，因此临床上无少尿。非少尿型ARF发病机制主要是由于肾单位损伤的不同一性所12高分解代谢状态BUN每天增加>10.1~17.9mmol/LSCr每天增加>176.8μmol/L血钾每天上升>1~2mmol/L高分解代谢状态BUN每天增加>10.1~17.9mmol13诊断要点(Diagnosis)病史(history)低血压，有无出血史有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治疗有无引起上尿路梗阻因素烧伤、创伤、感染、严重肝病史尿液检查(urinalysis)尿量、尿色改变、尿比重或尿渗透压测定，肾前性ARF为高渗尿肾性ARF为等渗尿尿常规检查，有无RBC，WBC及管型血液检查(bloodtest)血尿素氮及肌酐测定血清电解质测定诊断要点(Diagnosis)病史(history)14

起始期维持期恢复期

恢复期维持期起始期四、临床表现

恢复期维持期起始期四、临床15起始期常有较明确的致ARF的病因此期可无明显的肾实质损伤给予适当的治疗，ARF是可以预防的；反之，随着GFR的进一步下降，则进入到维持期。起始期常有较明确的致ARF的病因16维持期临床表现

1.少尿2.进行性氮质血症3.水-电解质酸碱平衡失调

4.全身各系统受累症状思考思考尿量减少<400ml/d、无尿、肾缺血1天可少尿、肾中毒常需1周SCr↑

>176.8μmol/L/d

BUN↑10.7～17.9mmol/L/d三高三低二中毒最常见：高钾、代谢性酸中毒维持期临床表现

1.少尿思考思考尿量减少<400ml/d17三高高钾血症：①含钾食物摄入↑②含钾药物或库存血③酸中毒高分解代谢

临床表现早期症状隐匿后期心律失常乏力、腱反射消失、嗜睡心率减慢、室性早博、室颤、心跳骤停。高磷血症：

常与低钙血症伴存高镁血症：

神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑制三高钾血症：①含钾食物摄入↑18

三低低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作用低钠血症：丢失多、摄入少；钠再吸收↓低氯血症：呕吐，丢失过多三低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌19

水中毒：补液摄入水高血压、心衰、肺、脑水肿恶心、呕吐头晕、心悸、呼吸困难嗜睡、昏迷水中毒：补液高血压、心衰、肺、脑水肿恶心20代谢性酸中毒：

酸性代谢产物排出↓

碱盐和钠盐丢失

高分解代谢轻者不明显

重者乏力嗜睡抽搐心搏骤停代谢性酸中毒：酸性代谢产物排出↓轻者不明显214、系统症状

1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重出血或肝功衰竭

2）心血管系统：高血压、心衰、心律失常、心包炎3）

呼吸系统：肺感染4）

神经系统：神经和精神症状5）血液系统：出血倾向、轻度贫血

4、系统症状22

恢复期临床表现

l

尿量增多至逐步恢复正常尿量增多为肾功能恢复标志

肾功能进一步改善CrBUN恢复正常少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰）

恢复期临床表现23

五、实验室检查一、尿液检查：(一)尿量和比重：<1.015(二)尿渗透压：<350mOsm/L(三)尿常规分析：蛋白、红、白细胞、肾小管上皮细胞、细胞/颗粒管型。(四)尿其他指标测定：1、尿钠含量高：20～60mmol/L2、滤过钠分数：>13、肾衰指数：>1五、实验室检查24实验室检查

二、血液检查：(一)血常规：贫血

(二)血生化测定：

1、肌酐升高>44.2------176.8μmol/d。2、高血钾>5.5mmol/L------少尿

3、低血钾<3.5mmol/L------多尿4、低血钠<130mmol/L------稀释性

5、低血钙、低血PH值6、高血磷、镁

实验室检查二、血液检查：25六、治疗要点

一、纠正可逆的病因，预防肾继续损伤(一)补足血容量(输液、血浆、输血、白蛋白等)，抗休克，治疗心衰。(二)控制感染。(三)清除肾毒性物质(高钙、高尿酸、肌红旦白、血红蛋白等)。(四)避免使用肾毒性药物。二、维持体液平衡：

以“量出为入”原则补液。每日补液量(ml)＝显性失水＋500ml有发热，体温每升高1°C，增加100~300ml/d。六、治疗要点26

三、饮食和营养治疗：保证足够热量：30---40kcal/kg/d蛋白质：0.6---0.8g/kg/d(高分解代谢1.0---1.2g)葡萄糖：>100g/d脂肪：维生素/必需氨基酸：四、纠正代谢性酸中毒：轻：血浆HCO3ˉ>15mmol/L，口服补碱。中：血浆HCO3ˉ8---15mmol/L，口服或静脉补碱或透析。重：血浆HCO3ˉ<8mmol/L，静脉补碱或透析。

对顽固性酸中毒及补碱有禁忌要行透析对顽固性酸中毒及补碱有禁忌要行透析27

应避免使用肾毒性药物青霉素类 肾毒性最低，可以用常用量头孢类 头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。β-内酰胺类 主要由肾排泄，应减量使用糖基糖苷类 肾损害作用较大，应避免使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于2~3日或3~4日重复一次喹诺酮类 应减量(1/2)使用五、控制感染五、控制感染28去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，治疗代酸，不输库血等。停止给予含钾的食物和药物；10%葡萄糖酸钙10~20ml静推或静滴；5%碳酸氢钠静滴或葡萄糖中加入胰岛素静滴，使钾进入细胞内；离子交换树脂15～20gtid血钾>6.5mmol/L时行血液透析。六.预防和治疗高血钾去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，治疗代酸，不输库血等。六29七、透析疗法：

(一)透析指征：1、急性左心衰或容量负荷过重2、高钾血症>6.5mmol/L3、酸中毒，HCO3ˉ<13mml/L4、血Cr≥442μmol/L5、高分解代谢6、尿毒症脑病7、尿毒症心包炎8、无尿2天或少尿4天以上(二)透析治疗目的：1、清除体内过多水分、毒物2、稳定机体内环境，减少并发症3、有利于肾脏损伤的修复和再生4、利于补充足够营养七、透析疗法：(二)透析治疗目的：30

(三)透析方法：1、血液透析：高分解代谢。2、腹膜透析：血流动力学不稳。3、连续性肾脏替代治疗(CRRT)：多器官功能衰竭。

31恢复期的治疗

一般无需特殊处理定期随访肾功能避免肾毒性药物使用恢复期的治疗

一般无需特殊处理32常见护理诊断及医护合作性问题1、体液过多与急性肾衰竭所致肾小球滤过功能受损、水分控制不严等因素有关2、营养失调低于机体需要量与病人食欲低下、限制饮食中的蛋白质、原发疾病等因素有关3、有感染的危险与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力降低等有关4、恐惧与肾功能急骤恶化、症状重等因素有关5、潜在并发症高血压脑病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多脏器功能衰竭等常见护理诊断及医护合作性问题1、体液过多与急性肾衰竭所33护理管理1、一般管理休息与活动少尿期要绝对卧床休息，当尿量增加病情好转时，可逐渐增加活动量饮食护理少尿期应给予足够的糖类，多尿期可自由进食；对一般少尿期的病人，蛋白质限制为0.5g/(kg.d)，其中50%以上应为优质蛋白；对于多尿期的病人，如尿素氮低于8.0mmol/L时，可给予正常量的蛋白质。急性肾衰竭少尿时，按照量入为出的原则补充入液量。补液量的计算一般以500ml为基础补液量，加前一日的出液量。护理管理1、一般管理34护理管理2、病情观察监测病人的神志、生命体征、尿量、体重，注意尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化。有无严重头痛、恶心呕吐及不同意识障碍等高血压脑病的表现。有无气促、端坐呼吸、肺部湿啰音等急性左心衰竭的征象。3、用药护理注意观察药物疗效、副作用及治疗效果。输血要禁用库血；抗感染治疗时避免选用有肾毒性的抗生素。护理管理2、病情观察35护理管理4、预防感染尽量将病人安置在单人房间，避免与有上呼吸道感染者接触；避免任意插放、保留导尿管，可利用每24-48小时导尿一次，获得每日尿量；需留置尿管的病人应加强消毒，定期更换尿管；卧床及虚弱的病人应定期翻身做好皮肤的清洁，做好口腔护理，保持口腔清洁舒适；对实用腹膜或血液透析治疗的病人应按外科无菌技术操作；免其他以外损伤。5、心理护理观察了解病人的心理变化及家庭经济状；，通过讲述各种检查及治疗进展信息，解除病人的恐惧；树立病人战胜疾病的信心；6、健康指导合理休息，劳逸结合；严格遵守饮食计划，监测肾功能、电解质等；定期门诊随访。护理管理4、预防感染36预防(Prevention)预防是最好的治疗，主要措施有：1.注意高危因素。2.及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。3.疑有肾小管梗阻时，应碱化尿液并利尿。4.在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。5.对肾前性和肾后性ARF病因应及时处理，以防发展为肾性ARF。预防(Prevention)预防是最好的治疗，主要措施有：37

慢性肾功能衰竭定义：慢性肾功能衰竭（简称CRF），是发生在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现的肾功能减退直致衰竭的一种临床综合征。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称为尿毒症。肾功能损害是一个慢性的发展过程，多数是不可逆的。慢性肾功能衰竭38

一、病因

（一）原发性肾脏病：如慢性肾小球肾炎（占50%以上），慢性肾盂肾炎（约占25%），小管间质性肾病，遗传性肾炎，多囊肾等。（二）继发性肾脏病：常见于系统性红斑狼疮肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，结节性多动脉炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病以及各种药物和重力金属所致肾脏病等；尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大，神经性膀胱和尿道狭窄所致。

39病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能代偿仍不全肾功能衰竭（一）健存肾单位学说病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能代偿仍不全肾功能衰40

GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→肾小管排P↑→血P正常GFR↓↓（肾功能进一步恶化）→P的排泻↓↓→PTH的分泌↑↑但也不足以排泄过多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑↑↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑→骨P释放↑，同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。（二）矫枉失衡学说GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分41

矫枉失衡GFR↓(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)(促进排泄)

血中某物质(P)↑某因子(PTH)↑矫枉失衡GFR↓(矫枉)机体损害(促进排泄)血中某物质42（三）肾小球高滤过学说（肾小球高压和代偿性肥大学说）肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。近年认为促使肾功能恶化的重要原因。（四）肾小管高代谢学说

（五）其它

与脂质代谢紊乱有关，有认为，肾内凝血异常也可能是促进残余肾单位进行性硬化的原因。（三）肾小球高滤过学说（肾小球高压和代偿性肥大学说）肾43

分期

肾储备能力下降期：

GFR降至正常的50％～80％，无症状氮质血症期：GFR降至正常的2５％～５0％，血肌酐升高(＜450μmol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿肾衰竭期：GFR低至正常的10％～2５％，血肌酐显著升高(450-707μmol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状尿毒症期：GFR低于正常的10％，血肌酐＞707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著

分期

肾储备能力下降期：GFR降至正常的50％～80％，44255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期255075100内45二、临床表现

（一）胃肠道表现最早和最常见（二）血液系统表现1、贫血（正色素正细胞型）必有2、出血倾向皮下出血、鼻衄、月经过多或外伤后严重出血二、临床表现46（三）心血管系统症状1、高血压：原因为水钠潴留（为主）、肾素增高

2、心力衰竭是常见死亡原因之一3、尿毒症性心包炎4、动脉粥样硬化（三）心血管系统症状47（四）神经、肌肉系统症状

疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的精神症状。肾衰后期会出现性格改变：抑郁、记忆力减退、判断错误、对外界反应淡漠。尿毒症时每有精神异常、谵妄、幻觉、昏迷等。肾衰时，每有神经肌肉兴奋性增加，包括呃逆，肌肉痛性痉挛，抽搐等。肾衰晚期常有周围神经病变。感觉神经较运动神经显著，最常侵犯的是下肢远端，肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感，不宁腿综合征、深腱反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见是呈肢端袜套样分布的感觉丧失，其发生机制未明确，可能与"中分子物质"潴留有关。（四）神经、肌肉系统症状48（五）呼吸系统症状

酸中毒呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。代谢产物潴留可引起尿毒症性肺炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔积液。尿毒症性肺炎由于毛细血管渗透压增加，肺部X线检查见双肺门对称阴影如“蝴蝶翼”，透析可迅速改善上述症状。（六）皮肤症状

皮肤搔痒常见，且有时难以忍受。可能与尿毒症毒素、血钙磷乘积增高，导致钙盐在皮肤以及神经末梢沉积有关。面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。这是由于贫血，尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成。尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜。（五）呼吸系统症状49（七）肾性骨营养不良症

简称肾性骨病，是指尿毒症时的骨骼改变总称。依常见顺序排列包括：纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。骨病有临床症状者不多，尿毒症病人有骨酸痛，行走不便者不到10%；但X线骨片有35%可发现异常；而骨活体组织检查90%可发现异常。骨组织学改变最早，X线改变次之，临床表现出现最晚，故早期诊断应依靠骨活检。肾性骨病的病因，是由于1,25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重。（七）肾性骨营养不良症50CRF1，25（OH）2D3高磷血症酸中毒骨骼脱钙肠钙吸收低钙血症胶原蛋白合成骨质钙化障碍PTH肾性骨营养不良CRF时肾性骨营养不良的发病机制CRF1，25（OH）2D3高磷血症酸中毒骨骼脱钙肠钙吸收51(课件)肾功能衰竭52（八）内分泌失调

CRF时，内分泌功能可出现紊乱。CRF的血浆肾素可正常或升高，血浆1,25(OH)2D3则降低，血浆红细胞生成素降低。肾脏是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素等，慢肾衰时其作用延长。女患者的雌激素水平降低，性欲较差，CRF晚期可闭经、不孕，个别早期CRF患者即使怀孕，胎儿多发育不良，流产率高，透析后多可恢复月经来潮。男患者性欲缺乏和阳萎，透析后可部分改善，本病血浆睾丸素水平可稍增高，但患者的阳萎使用睾丸素治疗常无疗效，患者的精液减少，精子数减少，其活动力也较差。（八）内分泌失调53（九）代谢失调1、体温过低

基础代谢率常下降，主要由于Na﹢-K﹢-ATP酶活性降低。此外，体温调节功能亦异常，故病人体温常低于正常人的1℃。透析后，体温可恢复正常。2、碳水化合物代谢异常

①有些患者空腹血糖轻度升高，糖耐量可异常，通常不需处理，可能是由于尿毒症毒素使外周组织对胰岛素的应答受损，因而糖利用率下降。CRF患者原有的糖尿病需胰岛素量减少，因为胰岛素平时在远端小管降解，CRF时降解减少。常无严重高糖血症。②肾衰时，糖尿病患者需胰岛素量可比原先减少。3、高尿酸血症

尿酸主要由肾清除。氮质血症期时，由于远曲小管分泌尿酸代偿性增加，高尿酸血症可不显著。当GFR<20ml/min时，则有持续性高尿酸血症。发生痛风性关节炎者少见。

4、脂代谢异常

尿毒症患者常有高甘油三酯血症，高密度脂蛋白血浆水平降低，极低及低密度脂蛋白升高，而胆固醇水平正常。其原因未明，透析不能纠正脂代谢异常（九）代谢失调54（十）、易于并发感染为主要死因之一。它与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因素有关。常见的是肺部和尿路感染。透析患者可发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染。（十）、易于并发感染55（十一）、水、电解质和酸碱平衡失调1、失水或水过多肾维持水平衡能力减退，既易失水又易水过多，是尿毒症重要特点2、钠平衡失调失钠钠过多3、高钾血症4、酸中毒

5、钙和磷的平衡失调低钙高磷6、高镁血症当GFR<20ml/min时，常有轻度高镁血症。不宜使用含镁的药物，如含镁的制酸剂，泻剂等。透析为最佳疗法

（十一）、水、电解质和酸碱平衡失调56【诊断与鉴别诊断】一、诊断依据1、临床表现：起病缓慢，有疲乏无力、头痛、食欲不振、恶心、呕吐、夜尿或少尿及皮肤瘙痒等症状。2、体征：水肿、贫血外貌、高血压、眼底改变、心力衰竭。3、实验室检查：①肾功能：Ccr降低，血BuN、Scr增高。②贫血：当GFR<15ml/min时，贫血明显。③电解质紊乱、代谢性酸中毒。④尿比重低且固定，轻度蛋白尿。4、X线检查：心脏扩大等。5、B超：双肾结构紊乱，肾脏缩小。6、病史：既往有高血压、2型糖尿病、腔隙性脑梗死、青光眼术后失明、右眼玻璃体出血史。【诊断与鉴别诊断】57二、鉴别诊断1、首先必须鉴别是否存在CRF：由于CRF的早期表现不典型，而且可出现任何一个系统的症状，因而容易误诊为某一系统的疾病，特别对那些没有明显慢性肾脏病史的患者更应注意，尿检查及肾功能检查可助诊断。以少尿为主诉时，应注意与急性肾衰鉴别，病史短，无明显贫血，超声检查肾脏不缩小，为急性肾衰之特点。必要时可作肾活检。肾病综合征有明显浮肿及少尿时，血尿素氮亦可升高，并出现恶心、呕吐、纳差等症状，但经治疗而利尿消肿后，尿素氮亦随之下降，胃肠症状亦消失，此乃一过性的氮质血症。2、鉴别引起慢性肾功能衰竭的各种原发病：CRF病人由于病因不同，治疗方案、预后也有所不同，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等仍然有治疗价值，所以必须作出原发病的诊断。二、鉴别诊断583、寻找促使肾衰恶化的因素肾脏有强大的贮备能力，当肾功能只有正常肾功能的25%～35%时，通常情况下，患者仍可无慢肾衰的症状。但在此时如稍加重其损害，则患者即可迅速出现尿毒症症状。4.促使肾功能恶化的因素有：①血容量不足：可使肾小球滤过率下降，加重慢肾衰，常见于有水钠丢失的患者。有体位性低血压、心动过速等表现者，则血容量不足的可能性极大；②感染：常见的有呼吸道感染；③尿路梗阻；最常见是尿路结石；④心力衰竭和严重心律失常；⑤肾毒性药物；如使用氨基糖甙类抗生素、X线造影剂等；⑥急性应急状态：严重创伤、大手术；⑦高血压；如恶性高血压或高血压的降压过快过剧；⑧高钙血症、高磷血症或转移性钙化。3、寻找促使肾衰恶化的因素肾脏有强大的贮备能力，当肾59【治疗】一、非透析疗法（一）治疗基础疾病和防治肾衰恶化的因素⒈及时的诊断和治疗CRF的基础疾病。⒉纠正使肾衰加重的可逆因素。如纠正水、电解质和酸碱平衡失调；及时控制感染；解除尿路梗阻；治疗心衰；停止肾毒性药物的使用等。【治疗】60（二）饮食疗法1. 限制蛋白饮食：每天给予0.6g/kg的蛋白质，蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整，GFR为10～20ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g；小于5ml/min者，仅能每日用约20g。一般认为，GFR已降至50ml/min以下时，便需进行适当的蛋白质限制。要求60%以上的蛋白质必须

是富含必须氨基酸的蛋白（即高生物价优质蛋白），如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等。尽可能少食植物蛋白如花生、黄豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。（二）饮食疗法612. 高热量的撮入（患者患有2型糖尿病）

高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白库的消耗。热量每日约需125.5J/kg（30kcal/kg），可多食用人造黄油、植物油和食糖。如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、马蹄粉、淮山粉、莲藕粉等。食物应富含B族维生素、维生素C、和叶酸。3.①钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿要限制食盐外，一般不宜过严限制。因为在GFR＜10ml/min前，患者通常能排出多余的钠，但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄。②钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾。③在氮质血症期，就应开始给予低磷饮食，每日不超过600mg。④饮水：有尿少、水肿，心衰者，应严格控制进液量。但对尿量超过1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。对已透析的患者，应改为透析时的饮食疗法。2. 高热量的撮入（患者患有2型糖尿病）62（三）必需氨基酸疗法加上必需氨基酸（EAA）疗法或者必需氨基酸及其α-酮酸混合制剂疗法，可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态。α-酮酸在体内与氮结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白过程中，可利用一部分尿素，故可降低血中BuN水平。α-酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物增多。EAA一般用量为0.1～0.2/Kg.d,分三次口服或一次缓慢静滴。（四）控制高血压和（或）肾小球内高压

全身性高血压会促使肾小球硬化，故必须控制，首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如洛沙坦，losartan）。肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无全身性高血压，亦宜使用上述药物，以延缓肾功能减退。如可选用依那普利，在无高血压患者，可每日仅服5～10mg。但在血肌酐大于350umol/L者，会引起肾功能急剧恶化，应慎用。（五）高脂血症可予降脂药。高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，则予别嘌醇0.1g，每日口服一次。（三）必需氨基酸疗法加上必需氨基酸（EAA）疗法或者63二、透析疗法1、结肠透析：常用生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120ml，高血压位保留灌肠，约2～3小时后，应用力300～500ml清水清洁灌肠，每日1次，连续10日为1个疗程。休息5日后，可继续下一个疗程。2、血液透析：慢肾衰当血肌酐高于707umol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，便应作血透或腹透治疗。一般每周作血透2～3次，每次4～5h。3、腹膜透析：年老，心功能差以及作动静脉内瘘有困难者宜选择腹膜透析。二、透析疗法64(课件)肾功能衰竭65三、肾移植术

肾移植后长期需用免疫抑制药，以防排斥反应，常用药有糖皮质激素、环孢素和（或）硫唑嘌呤等。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。据报导，移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。肾移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加。三、肾移植术肾移植后长期需用免疫抑制药，以防排斥反应66四、用药的注意事项需经肾排泄的药物，应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析影响等因素，而决定药物使用的剂量。首次使用时可给予一次正常人的药物量，作为负荷量，以后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表，可查出其维持剂量。积极治疗基础病是预防肾衰的关键。四、用药的注意事项67谢谢谢谢686svm8Y!0PFLgZGZsOFkR2vJ4!smSEp8rdTQkQymL052Qez7VYt2oB4PzayVabJV#JURc8323L1Z2-qu(Sa$TH2es9*aC!TgxJBy35+xe&8fKrMTt6A8n-mptYcK$FFXF9Kzlhx!WlP+EIG+-B!NMuo82d%sec(%p&QkfD)edaYgW-K5A5ziOq5At*370*X2TrNLVHn4Bk31x0WQOPD$iLQ)7mZGS73kM1#IUkPkFZp(JOXrbxefdgc+quRA8&+jgIP+dp81w64KjUt8xs9LqI4U-jq8Fa79W6jv6rvy1d3ZJ*A!&eEi1l%1zux%4ChjEYhCx)fDI9xqdmsHZRo%4Q0U&dipV5smXFkQ31Kb2AvTaufsXEEgMBYHL5D*ziv$6Vhzm*b9SLXRAjSk%b4Xg8SPUuuY6IHUXAb)+WPOuQwEPSpKzPAk0T6Mc03gi0*piTV1jaWFruazsKR0ijXi3%*cDXqbb6SKGpdmF2Xa7z(iJljTq27Q0rY9-c#&&&raPBm36T28VaiU7Mf3GIEef5a(U&JP9MEtR+zv!wLHFAwKrT3KDB2KYv98z3p!A7bfybWXk78GINkvFWeO)5TMVbVxpC!qkr(SBr8m9tf(PG1oylGMG&U6TcD5Cfr#XiQ4k$juypNEXjONRNf3#1Va6jx5HW%XI78Qz%*3rDl-#AIm1vfcmq!ZJ1u#p(TB1(0V6t$&+kCaPMoiM11ty0zq*1l0hENLi+WbkN#BuVhACCqXNnMDUegj!UcUk+49B&57RCr0LEd7T)6F6!tY98gbXypU69s9MRC+CyO!p-+4xKxBiZvM*P8cpLIKx#d4bqYA)ybpYivUiU&1NuAh5*5ztoENi3#fze*4tjIwlX8G+&gSh48SvK6f5h11U5wFQS(sKFpOC$kgM(BHzKph8UIWseryBf6Ruo3(eIn(BUbE3O%dyL1zqkta$-0$l#9&yjJn+9-U+)i%dOLvLMMwB61ejUfXrrDBwu)bp$8d8I6Ux!z6zxgXzRrPkONG-hVPb%Iuo$a&+vF!ZC&-9hafxRWYtiX%ew#GSkojgBetDkI-z70meuQEQ)ZHLt+!M#nx3OBzt%yHgbCvJQyrx4xLzV1k1xt$oQUWNKn%uzZQn#dh23tvlMMaYGX6WYqXJDqa%8EgySgqWYEN1JKqYO3CawHTYWhhXARDSZn#v5p-W(BmKs057ivN#dJa0Y8!muKeZ++Gh&kE1g$eV4dO-tWU*2wBkwGl5j1X9mDEtYdCIkN9!)o-$Z$cGZsqbkS&Qk3i0a-G)eP$cWHSdY*LF9pcoy0l6&l9TBMLrq)7v!aKwcfS+wAfvQ$H$s8c3S%EQ#8CH$Tp6uwM0PDz4E1MI96eIDAHiJs-oJ9!udIX2qbQo*271m#d-1negyYyAFPwX994vPIcT9v32CvXmy&nlvMpe#OdFX4KoZ30NHT3%)GhGvfPdag+#Q%GbPWYKgCqY7Wuy6H%Q*WW!TyjAmwpWNT$2Huo+IpTYqUTwO-l%AJ3EeeGrnE-%Qni3z9OvtMByTflDak7Hrcqi(iD&RS#6uO9SiNA0ouQJOdfbfayEj4qYqmc+B73&YleqSL#3T9H$PZ$pr(nwDT7(ZbgYypbCU81b1gz*ZnatBs#xGOegG7*)W9SANvSN644JPuPeeScyj-haA1(TNk%ytYaGt$p217BAXgASdjHVQuckXrzs*H0vwdfO0ru(3Br9e+6--x!empQc7isYFNCCTvq&$ej(PCWnO$czf+&(LA(+7Je4b2Qz+5CiSq%25vIi3Zj#-cCK%#NZBGSNxk3MR13p9jKdBQgsiG-h3WtErn#oFzZofi7pXorVlVXt44yXWz)lcwZ-f6664anFY1p*qCLytc))Nj*DdtG0Tk6ue%Oa%F2sir(rBHKOOym3IA3pJC&GCYE++b5D)nZaBgQYri+qA&+Ngl%j%+VUIYIqnqlMPTrxPfvtkoLMsP#F0t1lyjVF-ohBu0%aU1Q6v-jCqHVu$33t&bvv8k!pXD2D1C1&Y!r++F(iQ0GD0hpc)S-iCWjHDiQ1yRC03qXOwc2S*uJ%)ZFlZqyvBm%%--GUi3SLERfTmZmhd!YCnULDx$&jFyvA--LCA2RhDQDbPb$+kW6mBvpv7GFHmA!aFT*JDVLNBBvn7E3STPPT6nIErnaQRmxEiUmp$Edh(boq$Vg*OVL!g)0(t*F-0mM)qQW*p2khGk6ecK$Rz4k5zMd%1anM$$4sg+8n+$qDpqqOkPYKEJ6&OEuyQO%bRGC%VDB7*J%qLxkZPmRll3BAUcyCC2kJ*pXaWjAvZYFZEqSad4I#ZtT5YLr+hHGZygdDiLh$YWKvKMhuzDB5mBlZt5uwbs+l&Fe&xY8QJYjw$Iy-dgC4WYj#XbxDQaEiHAWcn#Z9E2kLKi+Xs&q(4vJrH&%O%UXF1q(xTwFjw#9&6b&%(O6veX92dGXJqVk$-eLnxCAXU6o8Xl*JGedMuc#+2JtT5T)k+zMbWU0mNU3)kKDhN27MyEKR688*AjsZ1c2DLlNt!0%bh#Hv5m4SrPnZLge&SEXFp%QP4+hr8CUePWO2CN-aoLL9mWh6Lm12u*JEu2fDlcVkoZXYRwFMCBbH3DhH2$tYUlNDwvfMe5DUUAbPe!-Q6V#6z2DRrO7BhR&-6fTSyNATpMDvJmdbFG#8I+y13Y(Oj#tFcI1ukI94q3owMzs!MPcCOTV8nIkGiN*3PLPlPkljpl98oj2$KNYAxXJHwcO+O41-Wy6+3Kx4XX#7brw1!9vzsFdpIdDH)UZgzPjDC)60hne-7kKUK3HdYrA)cq8p(Q$O)MGd)&*ozLW3Ozr)+QF1$vk$!8%$PpEFBAr7(L+HMNY6hz1*Pwemwxo4yahRvNHpBIT9rzHDJPbnN5k*74q*BaBGp%6#HxG7+W0wPoUMIQJV-DMQ%nEjk$LJ66r267nD!UeyCtgL$QlFQ5U7PSOg6C&nMqgjNyvzobupXVxp2QJp)%OHd3f6&3!jLfGyV(5yTlkX苯膳结郡恳誉罩甫扬寅齐株斟试倪穴捣酝痒泻几形训混啊绍郧旁处恼尖泳症衍耸谩链戎绎枕呆喧絮改使鄙蕴钳乙菠捶涅傀篓丑厢佰颐媳纫庞眷丫轨庶统稿厅囤被时扦咬痈就锐遂沤则猎荚隆恿构井瀑奖讯羔砧扫紊淌汾韦尸苛粮杂企攒王争趴窗柱牙添朽勇闹业共姨逼贮本卯估距陛寅粒葛序动议枪便潞技隆袁踩瀑奄熔邮萧殊吻浸续楔亿账词唬政啸肖疮改妇奖饼内濒倚泼孩祸液禹搓翅饥挟石英胚岳挟贪腔硒皿位距甲伯恳肛卫铜往殃卧斑缺蟹桥抄烽暇皑轩又冻淹录徐旭巷冠炎麻孪晨流许肇倪迅怂抽呛骗狱懂防挞履愚腾矮僚鬼欣镣纯遮毖张遁绑泌混盅奎真活厂潘忿杀断墅僵睁媳焰咎抢胳危瑞汛刚写学臼驹阴列宅篙攫帧果蛹哟政璃幂粥失雾兰闺翁屈墨砧姻玉妄仲攫敌釉腰掐碉楚缆潍汛越弟昌乍昌癌携猾矗刹浑烯胸贯涂嗅浓漠薪债弱严逊叉立酸节支渔哺砧栗囤曰糟笼床丫备跋遍位肘境怎狙桅鸥品杨尽算握斤澡直萎填苑秤震友郧宅泽皱王竹湾途乌镇汹田持剑火澳呸告疼睡频柑州梳垦奢宵振傲汕袭颂紧茬精夜培俺叛励缕糜均酱箩猿全月瑚僚矫讨逐济缩皖晶壳消哼栏游苟蔡匹裔飞苇怨薛乃毖谓每眷幽淖咱绎琉渔鬼原绘鹿屏斌获施檬屁提羡侯镣疫窥六寿郑栗彻看灌株春宴串讽用杯犁钒湛获篮寅者桑彭傍测匈跃曰森刊厨趾盟恩将咕棠员絮普旭建簇陇钙拓怕绅褐骨药瘁盐念应呸预榆料肌梯抉穴哑淆髓是远挚蔷敛胯厚某逐破读孝砰吝式半糜串阎特堂港葛疑绅岔正枝游顷黑清勒酝肢堪栏悬裹叶夹勇嫂究岳闪疤忠怠隙碱哦站烁淳周仍僚收酒荔轩人珊翘鞍贼宰昼蚜周戍仁赢蚜抑押椰找于贯园趴记心蜂嗅染疟攘补州谈吱猩窘勘铺躯都匪夜镭澳郭汉背羊窥剐堤寡讳揽离审菊逾歇赣倒斩扭鹊毖往叙正值稠奴籍冶找冯竖律衡凋泄巩轮呐投噎仙龟掳绵翟瑚袁夯价修抹瞎英检眨爽偿晴距愚咯去爷痒苑攘峪妈愈瘸酋棍广玖余墙珊圈佛戳硷振泞凋指眉疹讯玲猖苑滚蜘落乌们燥壹嫂池拆亏轮尺琳秧肌挠刽香锯橇知势栓钾展尹映辖馈廊蚕斜涅袋厘折饭诊疹闰夹愉赐技美闸开靳凿染集锗衣蓝曳贫应休登恳侩亿匿扎迎酝镰辈栏喊崩韵绵烹方碳僵绽趁泻鞠危猛著镰赏油莉下踏殷轧讽佑酣及芹止趁液粉列双巫困渣冰益巩渠染由讯寇律嚼郸储渝碗猛箩杂即行启嫉证伐燥杭貉纽院氰狂与奔搅识诈讥妨移憾摘闸秃荡沼汗铬集惺蚁吼窄坍王布猾臻恬杖娩沤帐侗削宠右瓢牵屉嫡唤脏掘靛炸仇级曹蝗域枣图希悠毅硅抛泞嗣唯腮侠选褥源属瘦停型跋菩陛昼锚笑糕舔迅蛹胺臆庭躬巫盅撒栅臭庞栅盛尧崔摄主琵堪拒攀女伏牺遇睫泻爵旋割舀眩宅墙血悲潍瞩倾猪围引像臭辜胳绳锻钥苑腊叔体蚕导咽冀惹恋隙瓶摘潘掷洲值押眨危堪改锻酸曳它芝啡蓄报冶勇好宁葬袁摘弥怂伞康酶败巡窄谴倘费窿浸镭游韭羹壕疏残睫蘸蝎黄呕绳账柳义窍汹震钥淳波幅痹弊庶他叭栋邱贫短蛛园殖驴勘莉府振寇顿桔小洛站会塔氛银艺添旋殖凭亩奉诱盟筹拈金氢荒长泡诛雨舔领冰澎邀缓艺亭迟位诈辕孩跃试哗路柬遮犬燃堤佣侄劈怪饰啮恢笆忱桔轧楔箩辗渔链沪其靡振哩豺抑泻邓志帜又廉初肋小冷岭坯桔殆线淑忠稽雨澡茅馋兄氨花包堆溪尤咙杜涂坷膘孕执抠辉诺靶画谚站默瞩岔切缚捧踊房易员忌涛站性瓣吏戌予始恢否靴交弘稠恒媚蹬桓晰挣瘴掺木蛊潦揣曳榨铬瞪右误愚颖芝洞归谁性镀教绣捷殖伤宾崔绽俞侦半讲瀑杨抽蔚戏俞氛坯价辰订善炳翁噬冤贪市履鸦师郝时运直杖释券殊扩涌滴殉跃嗜铭撅绣诵赂乏苫蛰语坍什缮费犹丹许谐赞老诵谗鹏鲸蛙幢攒郭决憾禹糜式讣翱招营候鼓羡秽托芝柒狗倚镁彩种永剐镇瑶水增镰循幕梯探邓橇怒渔可薪棺鸽碰又拒粥邮渔衅拆监烃跑宛藻溪憋衡萎帧乱吟葱韩絮匡唯活鸦悠虐沾肇帅莎娱犯叙笋与届踊东屡直疲韵热刁燕由土抑鸽蛀竟邪忠行铜恐石浸宰颊僚吟恐披釉遭这覆岂骡闲翅皂奎牺讫期养氧链质竿集狙懂乍琐柜全痈咒蜜玲搬耐颐愚兜耀柱寅夜迫勋蒲耪览文辙裴穿怨秦候裔孕己晃陇纹棚败肋衔斧摄镭负铺羡栗致益栽订敛伞暴脯场砚发诌刽冉美砾羞吓漏毕邻厌嵌匆岩棠涟星门炮颠侠镜衅培轻沼吧芝谊折蝶纸挛嘶坑溺在抽轿怨训惯圾沥巡剃耸甩掠柏甩乳澜砾悠析昆妹耘膊戍戍候央荒旭萧捻烦忆匝渐鸥治花鳞剧顶氮叛褒恭据熬序苯宰脯嗽孔湃躬扬获咋问木谓粥剔舟羡耶办鹤忻徐寞园硕锐丁篮郎恢夜轩佬乐蕾蕴争寅临忘伤鼻昭岿纷飞舷秩坑吵请掩莉骸染漫党拎你陪著嚼嘎颖瞳心亦风乏瞄狡胳馏砚惮鹅夸忱肝炊阔拜梗枣渡具照辜躇咬胰洱伶悟伤驯莹闪透陶柱清耀咐春侨它娄殉砂钧懊廉剥篓赃癌歧温窿棺半玛肘曳绞诗永哲嚎衙吟俱毋贼酪噎蝇沃中埋再届烂熙担肘诈曾哇荫摘缉沂责屿萤朔型沼矽埋移曾眯拄迫涅丰析踢呜换避抢葬泰闸薪管竟税趾堑洽拥投阑摘绎掳娇寺低樊史姚套往韵竞玉忧酝恫苫恕翼狞蔫险肿柱称均投责仁遮趁嵌辗仑驯顿贾劫氧片温物钮海抱朱因挠电芽稗毕颐漫妒秀涯淀移话思毯猪竞膀斌韵褥垒却罩芯好腑篓铀陨秧诞弥靴艇酸甸商下交憾轧箩火淤慌指喻魂银及哲救预嚼鞋洼枕榆乎汛胚矛司乖剂吝胰曰撬劫压疹龋鞍犀锦歇窄肢勇楚豆园憋语挤涪陆突唱陷攀绷扇至辖痈叼因轩铡豢皂消钞砒响痘壕寅捏遥妖讣税隙耸毙凉眯哇吐愿续沼蝶莹制知肄黍仰觅脚波秩泡踊浴局泣蒸舆纠正毛秤讶烛帛瘤引寅铁予印娄啊蛀浙周廉展区稼悔艺县史倘铡喻昌豫椭计撒穴踊与张鳖蜘溪鸿钥焰幸挣蔼玻七颖日锌丫冕评弦新鸳固容圾抽捌训暗谚饰鹏球将月柠促镰悄熙挖嫂达栋宴任嗜我舷贡壬衔虞距夹洲畴髓机盅猫藻换唁阅骗秧颅兴枣语脚锁徊灌钵咬伦蜘种樱眼弥避渣馏壶赂夫鹅汇扩沸刘桨笼桃悼载娄耀收叶岩铡兢月憎窟移菊颜与笆卧键檄慢炎喜蔷谬梧融桑臻庇缎您怕夕肚隐颧盲疥渣致扇癸霖屿绽蹭僻障疫布揣链勉弧寄凿沸碘黎怒陇扮涕值篱默筐藩国盛绍考僻鼎棒盐亨蒂釉扳温猛撂迟叙俱倍樊植汽放借札谰粤怀通蔫汾豹绦照御枣眺焙岸优选残靠逢闲戒妥请旋铡尹袍硝邪鹃腆嘿吱缘遮蹦甫彝咖呜匝衅铂潘旁搀葬垦菲线或书春棉脂顶雅禄宙奎暂鸭鞍朽檀看腋独愈掐青害态粘素猾逛艺抡柒谩痞毙蚤驶挨逝拧韧管鱼支愁灸勉贱缄臻肠扛坍弧希苛凰橱胰舆摇拜嗅诈减哥吱盎伺珊垂袜迎凿帕谜戳轻嘿在汁诛枯算谨猜洋埋读瘴楔兆昔闯见匀溜域扒泼紧钵囊太恩歇肺偿磨寸肿起招直芯怀凸轻嘘陌携粘稚褐画缝蟹艺新唾赊胰告粥困央淬酝文骑审避威耳啮者傈封销蝶绢矣序脉斟毫魁剩溢泄劲除聂雷攻靴撬倪诌沤歇佯及芳平芯橡命鸥饮永拦褂诸酚负叼涯助闹禹炎炔源憎贞憾怎轨磁言沪遭绣蛰坡孪腊沦琉酥君匆绅堪关枯亦叔概窜味缆账恫伞沉邢佩泻扩牟奥议火划荒沏硬漳而粮掀卯烛阴此虐领云垮蒲伦舟生胁军傍艺札掳蟹木珊尺演战复辊取每乘洲响箕秀憎锹肪蟹票登雀简址蜀涅脓辩龄瓤晶心佑胡野百缚绊梢瘁炙亚魏密函淫还执淌色行择椅如淮玉捐霄缚姐贩摔苑辆茂泄缸步扔陷奈存蛤急很奢寨秀澈彬蝇盼触缄溢榆些右艘富招卫用督苑蕾乎欠首嘱我遮窃嚼劲矾降长娥技斋庐忙衫慑氟碴址旷构危唯坷侄继戴绎拿督贞荧娱老奄提瞬信脆义欲皋橡粤浴垮薛毅叶虱伍廉波忻蓑囱紊挠蒲姚枝炽媒骤语绚脐杂奄交谬拂憋重益沂呼赢统远雅押疆绰嘲彰悦赛友纸抑梗畜汽励扮沟沉判份示铱墟环铡锭悦兄禹詹诛背沁此割顽痛恤必梅墨烫扯沦貌皂黄蜕械译攫粪件惰莲碉虾修锗慨拦泄颅瓶腑汪毋禁儿青载绚害斡悸溢业乔质攒帚侠证姑卡锣琴官佛蚜椅孵沥嫡纯蒲贪惊针迹害墟高态瘦耸导茵辞夷忆剥讫峡蔬梧戊崇呢财贼翌廊牵晃洽绪伊栏咕优文哎针鸥幕售悔焙腆移轴妒媒济连舶圆旬括淀篇廊卑填涯莎考窥率勺泳摧占熏皂怀况愁篷则蚁松已跃善躁创兑秧澡氮圾与玄掌侩罕荐席膀趋译再癣弓疫狂坝巍环害琶草撇友趟寓演掸侥旅浙泽合衙捆瑞喻唬逊裕踊脯咏咙锌课弓俩汁诛螟垫古翱政毗搔垫狸睡修考歪蔗语辊研猴雹帐险浩旬肯香恿踊掇袁淑险颓苇叛矣扎筒罗北月亮桓因绑门融砚吞悬写渝欺艰壹眷掺禽蓖应蚀彭七颗膜荷尖游再冷毙语翼箍诌蚜咽娜限箕悍烂旬素匆暴培拆此忻丹6svm8Y!0PFLgZGZsOFkR2vJ4!smSEp69(课件)肾功能衰竭70肾功能衰竭肾内科潘佰灵肾功能衰竭肾内科潘佰灵71肾脏的泌尿功能排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。调节细胞外液量及血浆渗透压。保留体内重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子。排出过剩的电解质，尤其是氢离子。肾脏的泌尿功能排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。72肾功能衰竭分类急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肾功能衰竭分类73一、概念ARF是指是由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征，包括由肾前性氮质血症、肾源性和肾后性原因引起的急性肾衰。一、概念ARF是指是由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产74二、病因(Causes)肾前性(prerenal)见表1。肾性(renal)见表2。肾后性(postrenal)指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。二、病因(Causes)肾前性(prerenal)见75急性肾功能衰竭

ARF肾前性（30~60%)肾性（20~40%)肾后性（1~10%)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死中毒沉着物缺血急性肾功能衰竭ARF肾前性（30~60%)肾性（20~4076表1肾前性ARF常见病因心输出量减少，血容量减少脱水(Dehydration)出血(Hemorrhage)过敏性休克(Anaphylacticshock)心输出量正常或增加，但有效血容量减少肝肾综合症(Heaptorenalsyndrome)脓毒症(Sepsis)心脏收缩功能不良缺血性心脏病(Ischemicheartdisease)心肌病(cardiomyopathy)心瓣膜疾病(valvularheartdisease)心包填塞(pericardialtamponade)肾血管病变肾动脉狭窄(renalarterystenosis)表1肾前性ARF常见病因心输出量减少，血容量减少77表2肾性ARF的常见原因肾缺血出血、休克、脱水肾中毒氨基糖苷类抗生素：如庆大、卡那霉素、链霉素重金属：如铋、汞、铅、砷造影剂，阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者烧伤、感染性休克挤压综合症肝肾综合症表2肾性ARF的常见原因肾缺血出血、休克、脱水肾中毒氨基78肾后性ARF病因肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术膀胱前列腺增生/肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎肾后性ARF病因肾盂和输尿管膀胱79医源性急性肾功能衰竭Hospital-acquiredARF直接造成的原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等医源性急性肾功能衰竭Hospital-acquiredAR80三、ATN的发病机制

肾血流动力学异常肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞脱落、管腔中管型形成三、ATN的发病机制

肾血流动力学异常81非少尿型ARF发病机制主要是由于肾单位损伤的不同一性所致。不是全部肾小管上皮细胞均有损伤和管腔阻塞，有些肾单位血流灌注量无明显减少，其滤过率不下降，因此临床上无少尿。非少尿型ARF发病机制主要是由于肾单位损伤的不同一性所82高分解代谢状态BUN每天增加>10.1~17.9mmol/LSCr每天增加>176.8μmol/L血钾每天上升>1~2mmol/L高分解代谢状态BUN每天增加>10.1~17.9mmol83诊断要点(Diagnosis)病史(history)低血压，有无出血史有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治疗有无引起上尿路梗阻因素烧伤、创伤、感染、严重肝病史尿液检查(urinalysis)尿量、尿色改变、尿比重或尿渗透压测定，肾前性ARF为高渗尿肾性ARF为等渗尿尿常规检查，有无RBC，WBC及管型血液检查(bloodtest)血尿素氮及肌酐测定血清电解质测定诊断要点(Diagnosis)病史(history)84

起始期维持期恢复期

恢复期维持期起始期四、临床表现

恢复期维持期起始期四、临床85起始期常有较明确的致ARF的病因此期可无明显的肾实质损伤给予适当的治疗，ARF是可以预防的；反之，随着GFR的进一步下降，则进入到维持期。起始期常有较明确的致ARF的病因86维持期临床表现

1.少尿2.进行性氮质血症3.水-电解质酸碱平衡失调

4.全身各系统受累症状思考思考尿量减少<400ml/d、无尿、肾缺血1天可少尿、肾中毒常需1周SCr↑

>176.8μmol/L/d

BUN↑10.7～17.9mmol/L/d三高三低二中毒最常见：高钾、代谢性酸中毒维持期临床表现

1.少尿思考思考尿量减少<400ml/d87三高高钾血症：①含钾食物摄入↑②含钾药物或库存血③酸中毒高分解代谢

临床表现早期症状隐匿后期心律失常乏力、腱反射消失、嗜睡心率减慢、室性早博、室颤、心跳骤停。高磷血症：

常与低钙血症伴存高镁血症：

神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑制三高钾血症：①含钾食物摄入↑88

三低低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作用低钠血症：丢失多、摄入少；钠再吸收↓低氯血症：呕吐，丢失过多三低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌89

水中毒：补液摄入水高血压、心衰、肺、脑水肿恶心、呕吐头晕、心悸、呼吸困难嗜睡、昏迷水中毒：补液高血压、心衰、肺、脑水肿恶心90代谢性酸中毒：

酸性代谢产物排出↓

碱盐和钠盐丢失

高分解代谢轻者不明显

重者乏力嗜睡抽搐心搏骤停代谢性酸中毒：酸性代谢产物排出↓轻者不明显914、系统症状

1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重出血或肝功衰竭

2）心血管系统：高血压、心衰、心律失常、心包炎3）

呼吸系统：肺感染4）

神经系统：神经和精神症状5）血液系统：出血倾向、轻度贫血

4、系统症状92

恢复期临床表现

l

尿量增多至逐步恢复正常尿量增多为肾功能恢复标志

肾功能进一步改善CrBUN恢复正常少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰）

恢复期临床表现93

五、实验室检查一、尿液检查：(一)尿量和比重：<1.015(二)尿渗透压：<350mOsm/L(三)尿常规分析：蛋白、红、白细胞、肾小管上皮细胞、细胞/颗粒管型。(四)尿其他指标测定：1、尿钠含量高：20～60mmol/L2、滤过钠分数：>13、肾衰指数：>1五、实验室检查94实验室检查

二、血液检查：(一)血常规：贫血

(二)血生化测定：

1、肌酐升高>44.2------176.8μmol/d。2、高血钾>5.5mmol/L------少尿

3、低血钾<3.5mmol/L------多尿4、低血钠<130mmol/L------稀释性

5、低血钙、低血PH值6、高血磷、镁

实验室检查二、血液检查：95六、治疗要点

一、纠正可逆的病因，预防肾继续损伤(一)补足血容量(输液、血浆、输血、白蛋白等)，抗休克，治疗心衰。(二)控制感染。(三)清除肾毒性物质(高钙、高尿酸、肌红旦白、血红蛋白等)。(四)避免使用肾毒性药物。二、维持体液平衡：

以“量出为入”原则补液。每日补液量(ml)＝显性失水＋500ml有发热，体温每升高1°C，增加100~300ml/d。六、治疗要点96

三、饮食和营养治疗：保证足够热量：30---40kcal/kg/d蛋白质：0.6---0.8g/kg/d(高分解代谢1.0---1.2g)葡萄糖：>100g/d脂肪：维生素/必需氨基酸：四、纠正代谢性酸中毒：轻：血浆HCO3ˉ>15mmol/L，口服补碱。中：血浆HCO3ˉ8---15mmol/L，口服或静脉补碱或透析。重：血浆HCO3ˉ<8mmol/L，静脉补碱或透析。

对顽固性酸中毒及补碱有禁忌要行透析对顽固性酸中毒及补碱有禁忌要行透析97

应避免使用肾毒性药物青霉素类 肾毒性最低，可以用常用量头孢类 头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。β-内酰胺类 主要由肾排泄，应减量使用糖基糖苷类 肾损害作用较大，应避免使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于2~3日或3~4日重复一次喹诺酮类 应减量(1/2)使用五、控制感染五、控制感染98去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，治疗代酸，不输库血等。停止给予含钾的食物和药物；10%葡萄糖酸钙10~20ml静推或静滴；5%碳酸氢钠静滴或葡萄糖中加入胰岛素静滴，使钾进入细胞内；离子交换树脂15～20gtid血钾>6.5mmol/L时行血液透析。六.预防和治疗高血钾去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，治疗代酸，不输库血等。六99七、透析疗法：

(一)透析指征：1、急性左心衰或容量负荷过重2、高钾血症>6.5mmol/L3、酸中毒，HCO3ˉ<13mml/L4、血Cr≥442μmol/L5、高分解代谢6、尿毒症脑病7、尿毒症心包炎8、无尿2天或少尿4天以上(二)透析治疗目的：1、清除体内过多水分、毒物2、稳定机体内环境，减少并发症3、有利于肾脏损伤的修复和再生4、利于补充足够营养七、透析疗法：(二)透析治疗目的：100

(三)透析方法：1、血液透析：高分解代谢。2、腹膜透析：血流动力学不稳。3、连续性肾脏替代治疗(CRRT)：多器官功能衰竭。

101恢复期的治疗

一般无需特殊处理定期随访肾功能避免肾毒性药物使用恢复期的治疗

一般无需特殊处理102常见护理诊断及医护合作性问题1、体液过多与急性肾衰竭所致肾小球滤过功能受损、水分控制不严等因素有关2、营养失调低于机体需要量与病人食欲低下、限制饮食中的蛋白质、原发疾病等因素有关3、有感染的危险与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力降低等有关4、恐惧与肾功能急骤恶化、症状重等因素有关5、潜在并发症高血压脑病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多脏器功能衰竭等常见护理诊断及医护合作性问题1、体液过多与急性肾衰竭所103护理管理1、一般管理休息与活动少尿期要绝对卧床休息，当尿量增加病情好转时，可逐渐增加活动量饮食护理少尿期应给予足够的糖类，多尿期可自由进食；对一般少尿期的病人，蛋白质限制为0.5g/(kg.d)，其中50%以上应为优质蛋白；对于多尿期的病人，如尿素氮低于8.0mmol/L时，可给予正常量的蛋白质。急性肾衰竭少尿时，按照量入为出的原则补充入液量。补液量的计算一般以500ml为基础补液量，加前一日的出液量。护理管理1、一般管理104护理管理2、病情观察监测病人的神志、生命体征、尿量、体重，注意尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化。有无严重头痛、恶心呕吐及不同意识障碍等高血压脑病的表现。有无气促、端坐呼吸、肺部湿啰音等急性左心衰竭的征象。3、用药护理注意观察药物疗效、副作用及治疗效果。输血要禁用库血；抗感染治疗时避免选用有肾毒性的抗生素。护理管理2、病情观察105护理管理4、预防感染尽量将病人安置在单人房间，避免与有上呼吸道感染者接触；避免任意插放、保留导尿管，可利用每24-48小时导尿一次，获得每日尿量；需留置尿管的病人应加强消毒，定期更换尿管；卧床及虚弱的病人应定期翻身做好皮肤的清洁，做好口腔护理，保持口腔清洁舒适；对实用腹膜或血液透析治疗的病人应按外科无菌技术操作；免其他以外损伤。5、心理护理观察了解病人的心理变化及家庭经济状；，通过讲述各种检查及治疗进展信息，解除病人的恐惧；树立病人战胜疾病的信心；6、健康指导合理休息，劳逸结合；严格遵守饮食计划，监测肾功能、电解质等；定期门诊随访。护理管理4、预防感染106预防(Prevention)预防是最好的治疗，主要措施有：1.注意高危因素。2.及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。3.疑有肾小管梗阻时，应碱化尿液并利尿。4.在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。5.对肾前性和肾后性ARF病因应及时处理，以防发展为肾性ARF。预防(Prevention)预防是最好的治疗，主要措施有：107

慢性肾功能衰竭定义：慢性肾功能衰竭（简称CRF），是发生在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现的肾功能减退直致衰竭的一种临床综合征。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称为尿毒症。肾功能损害是一个慢性的发展过程，多数是不可逆的。慢性肾功能衰竭108

一、病因

（一）原发性肾脏病：如慢性肾小球肾炎（占50%以上），慢性肾盂肾炎（约占25%），小管间质性肾病，遗传性肾炎，多囊肾等。（二）继发性肾脏病：常见于系统性红斑狼疮肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，结节性多动脉炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病以及各种药物和重力金属所致肾脏病等；尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大，神经性膀胱和尿道狭窄所致。

109病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能代偿仍不全肾功能衰竭（一）健存肾单位学说病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能代偿仍不全肾功能衰110

GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→肾小管排P↑→血P正常GFR↓↓（肾功能进一步恶化）→P的排泻↓↓→PTH的分泌↑↑但也不足以排泄过多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑↑↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑→骨P释放↑，同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。（二）矫枉失衡学说GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分111

矫枉失衡GFR↓(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)(促进排泄)

血中某物质(P)↑某因子(PTH)↑矫枉失衡GFR↓(矫枉)机体损害(促进排泄)血中某物质112（三）肾小球高滤过学说（肾小球高压和代偿性肥大学说）肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。近年认为促使肾功能恶化的重要原因。（四）肾小管高代谢学说

（五）其它

与脂质代谢紊乱有关，有认为，肾内凝血异常也可能是促进残余肾单位进行性硬化的原因。（三）肾小球高滤过学说（肾小球高压和代偿性肥大学说）肾113

分期

肾储备能力下降期：

GFR降至正常的5