课件心血管急诊时高血糖的处理

BloodGlucoseControlinthepatientswithcardiovascularemergencyZhangrongXUProfessorofMedicineDiabetesCenter306thHospitalofPLA1BloodGlucoseControlinthepMortalityofSomeDiseasesinUSfrom1980to1996

NationalCenterforHealthStatistics,US.1998*Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses.†Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes.中风癌症心血管疾病糖尿病Age-adjusteddeathraterelativeto198014013012011010090807060198019841988199219962MortalityofSomeDiseasesinDiabetesandCardiovascularDiseaseAbout70%ofthepatientswithT2DMdiedfromCVD,halfofthemfromCHDThemortalityofCVDintheDMis2-4timesmorethanthatinnon-DMpatientsOneyearfetalriskofcoronarydiseaseinT2DMpatientsassameasthosepatientswithacuteinfarctionandwithoutDMPatientswithCHDarethepopulationwithhighriskofDM.HyperglycemiaisassociatedwithhighermortalityintheCVDpatients3DiabetesandCardiovascularDi高血糖是冠心病患者预后不良的强预测因子

欧洲心脏调查研究对4961例冠心病患者进行了血糖状况调查，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测糖代谢状况高达2/3的冠心病患者合并高血糖如果单纯检测空腹血糖,会漏诊2/3的高血糖人群中国心脏调查共入组符合冠心病诊断标准的住院患者3513例高血糖人群的比例约为76.9%(糖尿病52.9%和糖尿病前期24.0%)若不进行OGTT试验,仅依靠检测空腹血糖,将有87.4%的糖尿病前期个体和80.5%的糖尿病患者被漏诊

4高血糖是冠心病患者预后不良的强预测因子4心血管疾病患者有糖尿病VS无糖尿病PTCA术后再狭窄5心血管疾病患者有糖尿病VS无糖尿病PTCA术后再狭窄5心血管系统并发症的治疗成本Source:ISISDMTherapyMonitorPhVPatientInterviewsonlyincludesTIIDMpatientswithcomplications6心血管系统并发症的治疗成本Source:ISISDM

降低HbA1c可以减少并发症的发生视网膜疾病肾病神经病大血管病变17-21%24-33%—16%69%70%——63%54%60%41%A1cUKPDS§

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DCCT†*

97%97%87%*DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.

†DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968-983.

‡OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.

§UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS).Lancet.

1998;352:837-853.7降低HbA1c可以减少并发症的发生视网膜疾病心肌梗死拉开糖尿病序幕新近曾发作MI者空腹血糖受损(IFG)和糖尿病发生率显著增加该研究分析了8291例患者资料。所有患者在过去3个月中均发生MI，但均无糖尿病病史26795人－年随访（平均随访时间为3.2年）结果显示998例（12％）患者新发糖尿病7533例基线无IFG（空腹血糖6.1-7mmol/L）患者中，2514例（33％）新发IFG或糖尿病如果将IFG血糖切点降至5.6mmol/L,新发IFG患者比例增加到3859例/6229例（62％）8心肌梗死拉开糖尿病序幕新近曾发作MI者空腹血糖受损(IFG)与基于人群的队列研究结果相比，该研究中新近发作MI者中IFG和糖尿病年发生率显著较高IFG（27.5％对1.8％）糖尿病（3.7％对0.8-1.6％）新发糖尿病或IFG的独立预测因素包括高龄、高血压以及应用β受体阻滞剂、降脂药物和利尿剂。生活方式独立危险因素包括BMI较高、随访期BMI增幅较大、吸烟、地中海饮食积分较低以及每日饮酒多于1升9与基于人群的队列研究结果相比，该研究中新近发作MI者中IFG糖尿病加剧急性冠脉综合征不良转归Donahoe等对1997－2006年11项独立心肌梗死溶栓研究组临床试验进行了荟萃分析62036例患者资料46577例为ST段抬高心肌梗死15459例不稳定性心绞痛和/或非ST段抬高心肌梗死10613例（17.1％）患有糖尿病主要转归指标为糖尿病和非糖尿病患者发生ACS后3天及1年死亡率10糖尿病加剧急性冠脉综合征不良转归Donahoe等对1997－结果不稳定性心绞痛和/或非ST段抬高心肌梗死患者中，有糖尿病者30天死亡率显著高于无糖尿病者（2.1％对1.1％，p<0.001）ST段抬高心肌梗死患者中也是如此（8.5％对5.4％，p<0.001）校正基线特征和ACS治疗等因素后，糖尿病与不稳定性心绞痛和/或非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死后30天死亡率升高独立相关（OR:1.78、1.40）11结果11不稳定性心绞痛和/或非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死患者如存在糖尿病，1年后死亡率显著升高（风险比：1.65、1.22）在ACS发作后1年，不稳定性心绞痛和/或非ST段抬高心肌梗死患者伴糖尿病者死亡危险接近于ST段抬高心肌梗死不伴糖尿病患者（7.2％对8.1％）JAMA2007,298(7):76512不稳定性心绞痛和/或非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死血糖水平可以预示心梗转归

台湾学者发现，急性心梗患者就诊时的血糖水平与预后独立相关与血糖正常者相比，血糖为140mg－200mg/dl和≥200mg/dl的心梗患者30天内发生不良事件的危险显著升高（OR分别为3.87和5.16）、三组患者1年内死亡率分别为3％、15％和18％AnnEmergMed2007,49(5):61813血糖水平可以预示心梗转归台湾学者发现，急性心梗患者就诊时的IntensificationofTherapeuticApproachesReducesMortalityinDiabeticPatientsWithAcuteMyocardialInfarction

TheMunichregistry

SchnellO,etal.DiabetesCare2004;27(2):433-460

14IntensificationofTherapeutic慕尼黑AcademicSchwabing医院心肌梗死登记调研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院过程，旨在改善质量管理和比较住院死亡率和治疗有效性（如PTCA、支架、GPIIb／IIIa受体拮抗剂、葡萄糖－胰岛素滴注等）1999年，冠状动脉造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者进行得明显更少。此期间,糖尿病患者与非糖尿病患者相比总的住院死亡率(29对16％，p<0.01)和入院后24小时内死亡率（14对5％，p<0.01）2001年，冠状动脉造影、PTCA、支架的应用率明显地高于1999年（p<0.001），这些干预治疗是与在非糖尿病患者中进行的相平行。糖尿病患者中46％接受了葡萄糖－胰岛素滴注15慕尼黑AcademicSchwabing医院心肌梗死登记糖尿病患者的总的死亡率和入院后24小时内死亡率分别降低到17％和4％（p<0.028，p<0.027，与1999年相比）Logistic回归分析发现，无论调整临床变量与否，治疗手段的增加与糖尿病患者急性心梗后死亡率下降有关（调整后的OR0.14，p<0.0001）在糖尿病患者，强化地采用多种治疗手段，降低了这些患者急性心梗后的住院死亡率，与非糖尿病患者相比总住院死亡率（12％和10％）入院后24小时死亡率（均为4％）16糖尿病患者的总的死亡率和入院后24小时内死亡率分别降低到17在外科加强监护病房的强化胰岛素治疗

（IntensiveInsulinTherapyinThe

SurgicalIntensiveUnit）NEnglJMed2001；345：1359–6717在外科加强监护病房的强化胰岛素治疗

（Intensive精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。同表寒肺热感冒，是风寒客于肌表，热邪壅肺所致的表寒里热证候。表寒肺热感冒，或因肺热内蕴、复感风寒，或因表寒未解、入里化热、肺热为表寒所遏而形成。表寒肺热感冒，多以恶寒发热、咳嗽气喘、痰黄粘稠、烦躁为主症。表寒肺热感冒因风寒客表，邪热壅肺，热被寒遏，不得透发，故形成表里寒热互相错杂的证候。《伤寒论》中的太阳表邪迫肺证、太阳表寒里热证等，即属此证范畴。其临床表现为：主症：①恶寒发热，身痛；②汗出、烦躁，口渴；③咳嗽气喘。次症：①鼻塞、声重，头痛；②咽喉肿痛；③痰黄粘稠，鼻煽息粗；④溲黄便秘。舌脉：舌质红，苔白或薄黄；脉浮数或数。凡具备主症①、②、③，或主症①、③和次症②、③、④，或主症②、③和次症①、②、③，并均见典型舌脉者，即可诊断为表寒肺热感冒。专业精品课件课件下载后可以编辑，欢迎下载收藏。18精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。同表寒肺热感冒背景高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确19背景高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见19方法前瞻性、随机化、有对照住进外科ICU接受机械通气的成年病人强化胰岛素治疗组：

血糖维持在80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)常规治疗组：

血糖超过215mg/dl(11.9mmol/L)时才输入胰岛素血糖维持在180–200mg/dl(10.0–11.1mmol/L)实验共进行1年，静脉使用诺和灵®R人胰岛素20方法前瞻性、随机化、有对照20患者资料共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人，常规治疗组765人入院时空腹血糖水平超过110mg/dl的患者为75%，空腹血糖超过200mg/dl的患者为12％进入ICU的原因中，62.5%为心脏手术术后进入ICU时，APACHEII分值中位数为9TISS－28分值中位数为43既往有糖尿病史的患者为13％21患者资料共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人，常在ICU进行强化胰岛素治疗结果使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU监护时间下降22%22在ICU进行强化胰岛素治疗结果22结果（1）病人在ICU的死亡率从常规治疗组的8.0％降至4.6％在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率从常规治疗组的20.2％降至10.6％总住院死亡率降低34％血流感染降低46％23结果（1）病人在ICU的死亡率从常规治疗组的8.0％降至结果（2）需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41％红细胞输血数降低50％危重病多神经病降低44％接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间24结果（2）需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41％24

结论在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率NEnglJMed2001；345：1359-6725结论在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110DMandCHDDM有或无CHDCHD有或无DM未确诊CHDECG、ECHO、运动试验确诊CHD，ECGECHO运动试验如有阳性发现，请心脏专家会诊正常，随访异常，请心脏病专家会诊，治疗缺血（有创或无创）冠心病合并糖尿病的临床诊治路径26DMandCHDDM有或无CHDCHD有或无DM未DMandCHDDM有或无CHDCHD有或无DM未确诊DMOGTT、血脂和血糖、HbA1c，如发生MI或ACS,血糖应控制在正常范围确诊DM，筛查肾脏病变如血糖控制不佳HbA1c>7％请糖尿病专家会诊正常，随访新诊断出来的DM或IGT，伴或无伴代谢综合征，请糖尿病专家会诊27DMandCHDDM有或无CHDCHD有或无DM未对于新诊断出来的高血糖，检测HbA1c非常重要血糖高，HbA1c也高，基本可以确定糖尿病血糖高，HbA1c正常，不着急下糖尿病诊断。病情稳定了，再复查OGTT只要高血糖，都应该积极地降低血糖，努力将血糖控制在正常范围避免低血糖，加强血糖监测一次严重的低血糖发作，可以抵消糖尿病患者一辈子控制血糖带来的益处空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖预示心血管危险性增加28对于新诊断出来的高血糖，检测HbA1c非常重要28胰岛素的使用胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段胰岛素治疗的方法因人而异胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖扩血管抑制血小板聚集抗炎症保护心脏促进组织生长胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改善适应技术与技巧29胰岛素的使用胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一部分患者门诊病人开始胰岛素治疗原则

监测血糖：血糖仪，3－4次/日小剂量开始：6－8u饮食和运动恒定3－4天调节胰岛素1次胰岛素剂量的调整：2－6u注意低血糖：注意症状性低血糖30门诊病人开始胰岛素治疗原则监测血糖：血糖仪，3－4次/日3胰岛素注射的途径皮下肌肉静脉点滴胰岛素泵31胰岛素注射的途径皮下317:0011:0015:0019:0023:003:005:0035-40%20-30%35-40%4-6速效胰岛素3餐前30分钟注射，初始用量建议：0.2-0.5单位/公斤体重/天中效胰岛素可在饭前半小时或睡前用，建议初始剂量为：4－6单位3次短效＋1次中效胰岛素强化治疗方案常用胰岛素治疗方案327:0011:001胰岛素与口服降糖药联合治疗的优点每日注射胰岛素1－2次，方便病人病人容易接受抵消胰岛素的增加体重副作用平稳降低血糖33胰岛素与口服降糖药联合治疗的优点33经典的联合治疗方案足量磺脲类+睡前一次中效胰岛素磺脲类+双胍类+睡前中效胰双胍类+胰岛素拜唐苹+胰岛素双胍类+拜唐苹+胰岛素超长胰岛素类似物睡前皮下注射补充基础胰岛素TZDs+胰岛素联合治疗？34经典的联合治疗方案足量磺脲类+睡前一次中效胰岛素磺脲类联合方案中胰岛素的选择

早午晚睡前口服降糖药口服降糖药口服降糖药中效胰岛素30R口服降糖药30R50R口服降糖药50R降糖药+胰岛素降糖药降糖药+胰岛素35联合方案中胰岛素的选择早精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。同表寒肺热感冒，是风寒客于肌表，热邪壅肺所致的表寒里热证候。表寒肺热感冒，或因肺热内蕴、复感风寒，或因表寒未解、入里化热、肺热为表寒所遏而形成。表寒肺热感冒，多以恶寒发热、咳嗽气喘、痰黄粘稠、烦躁为主症。表寒肺热感冒因风寒客表，邪热壅肺，热被寒遏，不得透发，故形成表里寒热互相错杂的证候。《伤寒论》中的太阳表邪迫肺证、太阳表寒里热证等，即属此证范畴。其临床表现为：主症：①恶寒发热，身痛；②汗出、烦躁，口渴；③咳嗽气喘。次症：①鼻塞、声重，头痛；②咽喉肿痛；③痰黄粘稠，鼻煽息粗；④溲黄便秘。舌脉：舌质红，苔白或薄黄；脉浮数或数。凡具备主症①、②、③，或主症①、③和次症②、③、④，或主症②、③和次症①、②、③，并均见典型舌脉者，即可诊断为表寒肺热感冒。专业精品课件课件下载后可以编辑，欢迎下载收藏。36精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。同表寒肺热感冒联合方案中胰岛素的调整胰岛素0.1－0.2iu/kg/日早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/33－4日增减2iu胰岛素用量＞40iu/日，停口服降糖药，全部应用胰岛素重点监测午餐后2h血糖37联合方案中胰岛素的调整胰岛素0.1－0.2iu/kg/NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE)

Diabetesmanagementguidelines..uk胰岛素及其治疗方案的选择

病理生理个人经验患者喜好相对价格顺应性安全性这些因素均可影响胰岛素种类和治疗方案的选择，但是目前这一方面的研究仍然较少38NationalInstituteforClinica单纯基础胰岛素治疗的局限性没有针对2型糖尿病的主要分泌缺陷缺乏足够的胰岛素控制餐后血糖升高针对空腹血糖调整剂量而非针对餐后血糖控制这一方案不易达到长期血糖控制39单纯基础胰岛素治疗的局限性没有针对2型糖尿病的主要分泌缺陷3胰岛素的临床应用

有多种胰岛素治疗方案可供选择这些方案尽量模拟生理状态下的胰岛素分泌基础分泌和餐时分泌如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案时餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础的分泌具体选择时应根据个体化的原则，考虑病情、细胞残存情况、患者的依从性和经济状况等40胰岛素的临床应用有多种胰岛素治疗方案可供选择402型糖尿病的胰岛素治疗

磺脲类继发失效患者使用胰岛素的原则可先在继续口服降糖药的基础上，睡前使用一次中效或长效胰岛素可选择早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制剂中效和短效的比例个体差异较大，中效50%－80%，短效20%－50%胰岛功能很差者，同1型糖尿病412型糖尿病的胰岛素治疗磺脲类继发失效患者使用胰岛素低血糖：体重增加皮下脂肪营养不良胰岛素浮肿胰岛素的副作用42低血糖：胰岛素的副作用42胰岛素的副作用胰岛素过敏屈光不正：与胰岛素治疗后血糖的变化，导致晶体和玻璃体的渗透压改变有关，属一过性，血糖平稳后可消失胰岛素抗体43胰岛素的副作用胰岛素过敏43胰岛素治疗中注意的问题

低血糖

黎明现象DawnPhenomenon低血糖后的高血糖SomogyiPhenomenon

体重增加－4.0kg/年44胰岛素治疗中注意的问题低血糖44

血糖监测：空腹+三餐后2h血糖空腹+三餐后2h+睡前血糖三餐前+三餐后2h+睡前+0:00AM+3:00AM饮食和活动稳定的患者可每周监测2－3天5次或7次血糖“宁高勿低”的原则胰岛素治疗中注意的问题45血糖监测：空腹+三餐后2h血糖胰岛素治疗中注意的问题4老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽应用强化治疗模式（每日3－4次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）注射次数越多，病人不方便，血糖控制越理想，不容易低血糖注射次数越少，病人越方便，血糖控制越不理想，容易低血糖46老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽46冠心病合并糖尿病治疗目标血压收缩压/舒张压＜130/80mmHg尿蛋白＞1克/24小时＜125/75mmHg血糖HbA1c≤6.5％空腹血糖＜6.0mmol/L餐后血糖＜7.5mmol/L(2型糖尿病)7.5～9.0mmol/L(1型糖尿病)血脂总胆固醇＜4.5mmol/LLDL-C≤1.8mmol/LHDL-C男性＞1.0mmol/L,女性＞1.2mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/LTC/HDL-C＜347冠心病合并糖尿病治疗目标血压47谢谢大家！48谢谢大家！4849495050515152525353肝炎，通常是指由多种致病因素--如病毒、细

急性重型肝炎菌、寄生虫、化学毒物、药物和毒物、酒精等，侵害肝脏，使得肝脏的细胞受到破坏，肝脏的功能受到损害，它可以引起身体珠一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。需要注意的是，通常我们生活中所说的肝炎，多数指的是由甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等肝炎病毒引起的病毒性肝炎，这只是“肝炎”家庭中一个最重要的分支，而上文中所说的肝炎则是指广义上的肝炎，并不仅仅限于病毒性肝炎。有时人体营养不良、劳累，甚至一个小小的感冒发烧，都有可能造成肝功能的一过性受损。肝炎通常可以分为多种不同的类型：根据病因来分，可以分为病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、中毒性肝炎等；根据病程长短来分，可以分为急性肝炎、慢性肝炎等；根据病情轻重程度，慢性肝炎又可以分为轻度、中度、重度等。临床上对肝炎的诊断，通常是结合了上述多种方法分类的。各型肝炎的病变主要是在肝脏，都有一些类似的临床表现，可是在病原学、血清学、损伤机制、临床经过及预后、肝外损害等方面往往有明显的不同。精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。专业精品课件课件下载后可以编辑，欢迎下载收藏。54肝炎，通常是指由多种致病因素--如病毒、细

精品PPBloodGlucoseControlinthepatientswithcardiovascularemergencyZhangrongXUProfessorofMedicineDiabetesCenter306thHospitalofPLA55BloodGlucoseControlinthepMortalityofSomeDiseasesinUSfrom1980to1996

NationalCenterforHealthStatistics,US.1998*Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses.†Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes.中风癌症心血管疾病糖尿病Age-adjusteddeathraterelativeto1980140130120110100908070601980198419881992199656MortalityofSomeDiseasesinDiabetesandCardiovascularDiseaseAbout70%ofthepatientswithT2DMdiedfromCVD,halfofthemfromCHDThemortalityofCVDintheDMis2-4timesmorethanthatinnon-DMpatientsOneyearfetalriskofcoronarydiseaseinT2DMpatientsassameasthosepatientswithacuteinfarctionandwithoutDMPatientswithCHDarethepopulationwithhighriskofDM.HyperglycemiaisassociatedwithhighermortalityintheCVDpatients57DiabetesandCardiovascularDi高血糖是冠心病患者预后不良的强预测因子

欧洲心脏调查研究对4961例冠心病患者进行了血糖状况调查，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测糖代谢状况高达2/3的冠心病患者合并高血糖如果单纯检测空腹血糖,会漏诊2/3的高血糖人群中国心脏调查共入组符合冠心病诊断标准的住院患者3513例高血糖人群的比例约为76.9%(糖尿病52.9%和糖尿病前期24.0%)若不进行OGTT试验,仅依靠检测空腹血糖,将有87.4%的糖尿病前期个体和80.5%的糖尿病患者被漏诊

58高血糖是冠心病患者预后不良的强预测因子4心血管疾病患者有糖尿病VS无糖尿病PTCA术后再狭窄59心血管疾病患者有糖尿病VS无糖尿病PTCA术后再狭窄5心血管系统并发症的治疗成本Source:ISISDMTherapyMonitorPhVPatientInterviewsonlyincludesTIIDMpatientswithcomplications60心血管系统并发症的治疗成本Source:ISISDM

降低HbA1c可以减少并发症的发生视网膜疾病肾病神经病大血管病变17-21%24-33%—16%69%70%——63%54%60%41%A1cUKPDS§

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DCCT†*

97%97%87%*DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.

†DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968-983.

‡OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.

§UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS).Lancet.

1998;352:837-853.61降低HbA1c可以减少并发症的发生视网膜疾病心肌梗死拉开糖尿病序幕新近曾发作MI者空腹血糖受损(IFG)和糖尿病发生率显著增加该研究分析了8291例患者资料。所有患者在过去3个月中均发生MI，但均无糖尿病病史26795人－年随访（平均随访时间为3.2年）结果显示998例（12％）患者新发糖尿病7533例基线无IFG（空腹血糖6.1-7mmol/L）患者中，2514例（33％）新发IFG或糖尿病如果将IFG血糖切点降至5.6mmol/L,新发IFG患者比例增加到3859例/6229例（62％）62心肌梗死拉开糖尿病序幕新近曾发作MI者空腹血糖受损(IFG)与基于人群的队列研究结果相比，该研究中新近发作MI者中IFG和糖尿病年发生率显著较高IFG（27.5％对1.8％）糖尿病（3.7％对0.8-1.6％）新发糖尿病或IFG的独立预测因素包括高龄、高血压以及应用β受体阻滞剂、降脂药物和利尿剂。生活方式独立危险因素包括BMI较高、随访期BMI增幅较大、吸烟、地中海饮食积分较低以及每日饮酒多于1升63与基于人群的队列研究结果相比，该研究中新近发作MI者中IFG糖尿病加剧急性冠脉综合征不良转归Donahoe等对1997－2006年11项独立心肌梗死溶栓研究组临床试验进行了荟萃分析62036例患者资料46577例为ST段抬高心肌梗死15459例不稳定性心绞痛和/或非ST段抬高心肌梗死10613例（17.1％）患有糖尿病主要转归指标为糖尿病和非糖尿病患者发生ACS后3天及1年死亡率64糖尿病加剧急性冠脉综合征不良转归Donahoe等对1997－结果不稳定性心绞痛和/或非ST段抬高心肌梗死患者中，有糖尿病者30天死亡率显著高于无糖尿病者（2.1％对1.1％，p<0.001）ST段抬高心肌梗死患者中也是如此（8.5％对5.4％，p<0.001）校正基线特征和ACS治疗等因素后，糖尿病与不稳定性心绞痛和/或非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死后30天死亡率升高独立相关（OR:1.78、1.40）65结果11不稳定性心绞痛和/或非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死患者如存在糖尿病，1年后死亡率显著升高（风险比：1.65、1.22）在ACS发作后1年，不稳定性心绞痛和/或非ST段抬高心肌梗死患者伴糖尿病者死亡危险接近于ST段抬高心肌梗死不伴糖尿病患者（7.2％对8.1％）JAMA2007,298(7):76566不稳定性心绞痛和/或非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死血糖水平可以预示心梗转归

台湾学者发现，急性心梗患者就诊时的血糖水平与预后独立相关与血糖正常者相比，血糖为140mg－200mg/dl和≥200mg/dl的心梗患者30天内发生不良事件的危险显著升高（OR分别为3.87和5.16）、三组患者1年内死亡率分别为3％、15％和18％AnnEmergMed2007,49(5):61867血糖水平可以预示心梗转归台湾学者发现，急性心梗患者就诊时的IntensificationofTherapeuticApproachesReducesMortalityinDiabeticPatientsWithAcuteMyocardialInfarction

TheMunichregistry

SchnellO,etal.DiabetesCare2004;27(2):433-460

68IntensificationofTherapeutic慕尼黑AcademicSchwabing医院心肌梗死登记调研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院过程，旨在改善质量管理和比较住院死亡率和治疗有效性（如PTCA、支架、GPIIb／IIIa受体拮抗剂、葡萄糖－胰岛素滴注等）1999年，冠状动脉造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者进行得明显更少。此期间,糖尿病患者与非糖尿病患者相比总的住院死亡率(29对16％，p<0.01)和入院后24小时内死亡率（14对5％，p<0.01）2001年，冠状动脉造影、PTCA、支架的应用率明显地高于1999年（p<0.001），这些干预治疗是与在非糖尿病患者中进行的相平行。糖尿病患者中46％接受了葡萄糖－胰岛素滴注69慕尼黑AcademicSchwabing医院心肌梗死登记糖尿病患者的总的死亡率和入院后24小时内死亡率分别降低到17％和4％（p<0.028，p<0.027，与1999年相比）Logistic回归分析发现，无论调整临床变量与否，治疗手段的增加与糖尿病患者急性心梗后死亡率下降有关（调整后的OR0.14，p<0.0001）在糖尿病患者，强化地采用多种治疗手段，降低了这些患者急性心梗后的住院死亡率，与非糖尿病患者相比总住院死亡率（12％和10％）入院后24小时死亡率（均为4％）70糖尿病患者的总的死亡率和入院后24小时内死亡率分别降低到17在外科加强监护病房的强化胰岛素治疗

（IntensiveInsulinTherapyinThe

SurgicalIntensiveUnit）NEnglJMed2001；345：1359–6771在外科加强监护病房的强化胰岛素治疗

（Intensive精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。同表寒肺热感冒，是风寒客于肌表，热邪壅肺所致的表寒里热证候。表寒肺热感冒，或因肺热内蕴、复感风寒，或因表寒未解、入里化热、肺热为表寒所遏而形成。表寒肺热感冒，多以恶寒发热、咳嗽气喘、痰黄粘稠、烦躁为主症。表寒肺热感冒因风寒客表，邪热壅肺，热被寒遏，不得透发，故形成表里寒热互相错杂的证候。《伤寒论》中的太阳表邪迫肺证、太阳表寒里热证等，即属此证范畴。其临床表现为：主症：①恶寒发热，身痛；②汗出、烦躁，口渴；③咳嗽气喘。次症：①鼻塞、声重，头痛；②咽喉肿痛；③痰黄粘稠，鼻煽息粗；④溲黄便秘。舌脉：舌质红，苔白或薄黄；脉浮数或数。凡具备主症①、②、③，或主症①、③和次症②、③、④，或主症②、③和次症①、②、③，并均见典型舌脉者，即可诊断为表寒肺热感冒。专业精品课件课件下载后可以编辑，欢迎下载收藏。72精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。同表寒肺热感冒背景高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确73背景高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见19方法前瞻性、随机化、有对照住进外科ICU接受机械通气的成年病人强化胰岛素治疗组：

血糖维持在80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)常规治疗组：

血糖超过215mg/dl(11.9mmol/L)时才输入胰岛素血糖维持在180–200mg/dl(10.0–11.1mmol/L)实验共进行1年，静脉使用诺和灵®R人胰岛素74方法前瞻性、随机化、有对照20患者资料共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人，常规治疗组765人入院时空腹血糖水平超过110mg/dl的患者为75%，空腹血糖超过200mg/dl的患者为12％进入ICU的原因中，62.5%为心脏手术术后进入ICU时，APACHEII分值中位数为9TISS－28分值中位数为43既往有糖尿病史的患者为13％75患者资料共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人，常在ICU进行强化胰岛素治疗结果使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU监护时间下降22%76在ICU进行强化胰岛素治疗结果22结果（1）病人在ICU的死亡率从常规治疗组的8.0％降至4.6％在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率从常规治疗组的20.2％降至10.6％总住院死亡率降低34％血流感染降低46％77结果（1）病人在ICU的死亡率从常规治疗组的8.0％降至结果（2）需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41％红细胞输血数降低50％危重病多神经病降低44％接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间78结果（2）需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41％24

结论在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率NEnglJMed2001；345：1359-6779结论在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110DMandCHDDM有或无CHDCHD有或无DM未确诊CHDECG、ECHO、运动试验确诊CHD，ECGECHO运动试验如有阳性发现，请心脏专家会诊正常，随访异常，请心脏病专家会诊，治疗缺血（有创或无创）冠心病合并糖尿病的临床诊治路径80DMandCHDDM有或无CHDCHD有或无DM未DMandCHDDM有或无CHDCHD有或无DM未确诊DMOGTT、血脂和血糖、HbA1c，如发生MI或ACS,血糖应控制在正常范围确诊DM，筛查肾脏病变如血糖控制不佳HbA1c>7％请糖尿病专家会诊正常，随访新诊断出来的DM或IGT，伴或无伴代谢综合征，请糖尿病专家会诊81DMandCHDDM有或无CHDCHD有或无DM未对于新诊断出来的高血糖，检测HbA1c非常重要血糖高，HbA1c也高，基本可以确定糖尿病血糖高，HbA1c正常，不着急下糖尿病诊断。病情稳定了，再复查OGTT只要高血糖，都应该积极地降低血糖，努力将血糖控制在正常范围避免低血糖，加强血糖监测一次严重的低血糖发作，可以抵消糖尿病患者一辈子控制血糖带来的益处空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖预示心血管危险性增加82对于新诊断出来的高血糖，检测HbA1c非常重要28胰岛素的使用胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段胰岛素治疗的方法因人而异胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖扩血管抑制血小板聚集抗炎症保护心脏促进组织生长胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改善适应技术与技巧83胰岛素的使用胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一部分患者门诊病人开始胰岛素治疗原则

监测血糖：血糖仪，3－4次/日小剂量开始：6－8u饮食和运动恒定3－4天调节胰岛素1次胰岛素剂量的调整：2－6u注意低血糖：注意症状性低血糖84门诊病人开始胰岛素治疗原则监测血糖：血糖仪，3－4次/日3胰岛素注射的途径皮下肌肉静脉点滴胰岛素泵85胰岛素注射的途径皮下317:0011:0015:0019:0023:003:005:0035-40%20-30%35-40%4-6速效胰岛素3餐前30分钟注射，初始用量建议：0.2-0.5单位/公斤体重/天中效胰岛素可在饭前半小时或睡前用，建议初始剂量为：4－6单位3次短效＋1次中效胰岛素强化治疗方案常用胰岛素治疗方案867:0011:001胰岛素与口服降糖药联合治疗的优点每日注射胰岛素1－2次，方便病人病人容易接受抵消胰岛素的增加体重副作用平稳降低血糖87胰岛素与口服降糖药联合治疗的优点33经典的联合治疗方案足量磺脲类+睡前一次中效胰岛素磺脲类+双胍类+睡前中效胰双胍类+胰岛素拜唐苹+胰岛素双胍类+拜唐苹+胰岛素超长胰岛素类似物睡前皮下注射补充基础胰岛素TZDs+胰岛素联合治疗？88经典的联合治疗方案足量磺脲类+睡前一次中效胰岛素磺脲类联合方案中胰岛素的选择

早午晚睡前口服降糖药口服降糖药口服降糖药中效胰岛素30R口服降糖药30R50R口服降糖药50R降糖药+胰岛素降糖药降糖药+胰岛素89联合方案中胰岛素的选择早精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。同表寒肺热感冒，是风寒客于肌表，热邪壅肺所致的表寒里热证候。表寒肺热感冒，或因肺热内蕴、复感风寒，或因表寒未解、入里化热、肺热为表寒所遏而形成。表寒肺热感冒，多以恶寒发热、咳嗽气喘、痰黄粘稠、烦躁为主症。表寒肺热感冒因风寒客表，邪热壅肺，热被寒遏，不得透发，故形成表里寒热互相错杂的证候。《伤寒论》中的太阳表邪迫肺证、太阳表寒里热证等，即属此证范畴。其临床表现为：主症：①恶寒发热，身痛；②汗出、烦躁，口渴；③咳嗽气喘。次症：①鼻塞、声重，头痛；②咽喉肿痛；③痰黄粘稠，鼻煽息粗；④溲黄便秘。舌脉：舌质红，苔白或薄黄；脉浮数或数。凡具备主症①、②、③，或主症①、③和次症②、③、④，或主症②、③和次症①、②、③，并均见典型舌脉者，即可诊断为表寒肺热感冒。专业精品课件课件下载后可以编辑，欢迎下载收藏。90精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。同表寒肺热感冒联合方案中胰岛素的调整胰岛素0.1－0.2iu/kg/日早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/33－4日增减2iu胰岛素用量＞40iu/日，停口服降糖药，全部应用胰岛素重点监测午餐后2h血糖91联合方案中胰岛素的调整胰岛素0.1－0.2iu/kg/NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE)

Diabetesmanagementguidelines..uk胰岛素及其治疗方案的选择

病理生理个人经验患者喜好相对价格顺应性安全性这些因素均可影响胰岛素种类和治疗方案的选择，但是目前这一方面的研究仍然较少92