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文档简介

乡村医生执业注册申请审核表姓名：：填表时间：年月日填表说明1、本表供申请乡村医生执业注册使用。2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要求端正、清楚。3、封面、表1-3由申请人填写，表4由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。6、表1中“取得有关证书、证明”指医师资格证书，乡村医生证书，乡村医生证书，乡村医生执业资格证书，乡村医生执业资格证书（临时），医士执业证书，民间中医一技之长人员证书，浙江省乡村医生系统化、规范化中等医学教育合格证和浙江省乡村医生逐项业务知识技能培训合格证等。7、学习简历从小学填起，学历和学位应填写与申请资格相应的最高学历。8、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别相片出生年月民族学历所学专业家庭地址邮政编码身份证号码现从业机构名称及登记号邮政编码联系电话申请从业机构名称及登记号邮政编码联系电话机构地址何时何地因何种原因爱过何种处罚或处分取得有关证书、证明时间、编号及审核发证单位个人学习简历起止年月学校及系专业毕业学历证明人个人工作经历起止年月单位从事何专业技术工作证明人其他要说明的问题申请人（签字）：年月日拟聘用单位意见（印章）负责人：年月日所辖乡镇卫生院意见（印章）负责人：年月日卫生行政部门审批意见（印章）负责人

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