泌尿、男生殖系统结核课件

泌尿、男生殖系统结核第一节概论一概述结核病危害人类已经几百万年，可能地球上出现人类，就已有结核菌存在，在史前人类和埃及木乃伊尸体中均发现结核病。在历史上结核病对人类造成了巨大的灾难。1882年由证实由结核杆菌引起。百余年来，结核病的防治工作取得了显著的进展，随着生存环境、生活质量、营养状况的改善，个体自身免疫力的提高，现代化疗药物的应用，结核病的发病率和死亡率均明显下降，但仍未完全肃清，仍是当前的全球性疾病。二发病机理肺结核以及少数骨、关节结核或消化道结核经血行播散引起肾结核，这个过程需要3—10年或更长时间后才出现症状；输尿管、膀胱和尿道结核继发于肾结核；男生殖系统结核可以继发于肾结核，含结核杆菌的尿液在尿道前列腺部通过射精管、前列腺导管进入生殖系统，也可以直接通过血行播散引起精囊、输精管、附睾、睾丸、前列腺结核。图1泌尿、男生殖系统结核的感染途径第二节泌尿系统结核一病理原发病灶的结核杆菌经过血行播散进入肾脏，主要在肾小球的毛细血管丛中发展成为结核病，在双侧肾皮质形成多发性微结核病灶；如病人免疫状况良好，病变可全部自行愈合，不引起临床症状也无影像学改变，称病理肾结核；如免疫功能低下，病灶不愈合则发展为肾髓质结核，即临床结核，多为单侧病变。膀胱结核的主要病理改变：炎症、溃疡、肉芽肿、纤维化、输尿管口狭窄或呈“洞状”、挛缩性膀胱、肾结核对侧肾积水、结核性瘘等。尿道结核的主要病理改变：纤维化、尿道狭窄。1、尿频：约75～85%的病人有此症状。肾结核的尿频症状具有发生最早、进行性加重和消退最晚的特点。开始主要是因为含有脓液和结核杆菌的酸性尿液刺激膀胱所致，膀胱继发结核病变导致结核性膀胱炎和溃疡，则加重尿频，同时伴有尿急、尿痛等症状。

3、脓尿：是肾结核的常见症状之一，多同时合并有膀胱刺激症状和血尿。4、肾区疼痛和肿块：肾结核一般无明显腰痛。常在晚期形成结核性脓肾或病变延及肾周围时出现患侧腰痛及肿块。并发对侧肾积水时可出现对侧腰痛。5、男性生殖系统结核：男性肾结核病人中约有50%～70%合并生殖系统结核。6、全身症状：多不明显。晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时可出现低热，盗汗、消瘦、贫血、全身乏力、食欲不振等典型结核症状。三尿液检查尿常规为酸性，有少量蛋白，有较多红细胞、白细胞或脓细胞。无菌性脓尿多为肾结核所致，尿细菌培养阴性的脓尿患者，肾结核的可能性很大。24小时尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法。尿中查到结核杆菌对诊断肾结核有决定性意义。检查方法有浓缩法抗酸染色检查、结核杆菌培养、豚鼠接种及结核菌PCR检查。以前者最为常用。四器械检查（一）X线检查：X线检查在确定肾结核的诊断，明确病变的部位、范围、程度及对侧肾脏情况等方面有决定性意义。尿路平片上可能显示病肾钙化或全肾钙化阴影。尿路造影检查在肾实质有明显破坏时才出现改变，早期表现为肾盏边缘不光滑呈鼠咬状，病变进展即可出现肾皮质脓疡和空洞形成，表现为不规则的造影剂充填区。晚期肾结核致肾功低下或完全丧失时表现为肾不显影。输尿管结核表现为边像不光滑，多处狭窄或输尿管僵直。图3左肾结核（IVP）图4右侧结核性脓肾（二）膀胱镜检查：膀胱粘膜可见充血、水肿、浅黄色栗粒样结核结节及溃疡等，以三角区及患例输尿管口附近为明显。晚期膀胱结核使整个膀胱充血、水肿。（三）B型超声检查：主要表现为肾脏结构紊乱，可有钙化灶的强回声，可判定对侧肾脏及膀胱的情况。图5右侧结核(CT)五诊断凡有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，都应考虑的肾结核可能性。肾结核是慢性膀胱炎的常见病因，尤其是抗感染治疗无效者，如合并终末血尿者应以肾结核为初步诊断进一步检查。膀胱炎尿培养无细菌生长，则肾结核的可能性很大。需结合病史、临床表现、尿液检查、影像学检查等资料综合考虑。六鉴别诊断肾结核的鉴别诊断主要是膀胱炎和血尿的鉴别诊断。（一）非特异性膀胱炎（二）尿道梗阻引起的膀胱刺激症状（三）膀胱结石引起的膀胱炎（四）膀胱癌引起的膀胱刺激症状（一）抗结核药物治疗：药物治疗的基本条件为病肾功能尚好和尿液引流无梗阻。药物治疗的适应症为①临床前期肾结核；②病灶较小的肾结核；③双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；④身体其他部位有活动性结核，暂不宜手术者；⑤患者同时患有其他严重疾病，暂不宜手术者；⑥配合手术治疗。常用的抗结核药物和治疗方案：首选杀菌药物有利福平（600mg/d）、异烟肼（300mg/d）、吡嗪酰胺（1﹒0—1﹒5g/d）（2个月为限）、链霉素（1﹒0/d）等，二线抑菌药物有乙胺丁醇（1﹒0g/d）、环丝氨酸、乙硫异烟胺等。（二）手术治疗：肾结核的手术治疗包括肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。手术方法的选择取决于病变范围、程度和对药物治疗的反应。1．肾切除术：破坏范围较大的单侧肾结核，单侧结核性脓肾、钙化肾、如对侧肾功能良好，均适应肾切除术。两侧肾结核，一侧破坏严重、肾功低下而另侧病变较轻，足以代偿时，应在抗结核药物配合下切除重侧病肾。2．肾部分切除术：局限在肾脏一极的病灶，经长期药物治疗未见好转，或并发肾盏漏斗部狭窄致尿液引流不畅者，适应肾部分切除术。3．肾实质近表面处形成的结核空洞，与肾盏不通且药物治疗无效者，可行肾病灶清除术。（三）肾结核晚期并发症的处理原则：肾结核的晚期并发症主要有对侧肾积水及膀胱挛缩。对侧肾积水的处理原则为积水侧肾功能足以代偿，且血尿素氮及肌肝正常者先切除结核肾，再处理肾积水；如积水侧肾功能已不能代偿而导致血尿素氮及肌酐升高时，先行积水侧肾造瘘术，待肾功能好转后再切除结核肾及处理肾积水。膀胱挛缩的处理原则为如无尿道狭窄或膀胱阴道瘘，常采用乙状结肠膀胱扩大术。如有尿道狭窄或膀胱阴道瘘时，则采用回肠膀胱术或直肠膀胱术。第三节男性生殖系统结核一概述男性生殖系结核较常见。它可以是肾结核的并发症，也可以由血行播散所致。两者同时发病者并不少见。发病年龄以20～40岁青壮年为多见、约占80%。男性生殖系结核不论经尿路或经血行感染多数先在前列腺、精囊内引起病变，以后再经输精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，常从附睾尾部扩展到其他部分及睾丸。二病理男生殖系统结核的病理和一般结核病相似，结核结节、干酪坏死、空洞、纤维化等，但结核性钙化极少见。前列腺结核性脓肿向尿道破溃，整个后尿道呈空洞状，边缘不规则。前列腺精囊纤维化以后成为坚硬的肿块，分泌功能极度减少，严重时精液仅1—2滴脓性液体。输精管结核浸润时增粗，变硬，形成串珠样结节，管腔堵塞。附睾结核多数从尾部开始，一方面经输精管蔓延病灶先至尾部停留，另一方面尾部血运丰富，也容易血行感染。结核病变逐渐延及整个附睾，甚至睾丸，可有栗粒样结核结节。病变发展时附睾肿块可干酪样坏死寒性脓疡，并与阴囊壁粘连，破溃后形成窦道，经久不愈。附睾结核须与非特异性附睾炎相鉴别。非特异性附睾炎时，附睾常为均匀性肿大，中等硬度，表面光滑，有压痛。三临床表现本病好发于20—40岁，多为慢性病程、逐渐发展。前列腺和精囊结核多无明显症状，偶感会阴和直肠区不适，严重者出现精液减少、血性或脓性精液及不育等。直肠指诊可扪到肿块，坚硬、一般无压痛。

附睾结核主要表现为附睾硬结（图6），多数不痛，或仅感轻微隐痛，生长缓慢。病变发展肿大可形成寒性脓肿，与阴囊壁粘连，破溃后形成窦道，经久不愈，流出黄色脓液。双侧附睾结核约各占一半，两侧附睾结核常致不育。

图6附睾结核四诊断有典型临床表现者，可以明确诊