临床医学概论第3版教学课件24

第二十五章心力衰竭第一节慢性心力衰竭第二十五章心力衰竭第一节慢性心力衰竭一、概述心力衰竭是各种心脏病导致心脏舒缩功能障碍引起全身器官和组织血液灌注不足，并出现肺循环和（或）体循环淤血的一组临床综合征。一、概述心力衰竭是各种心脏病导致心脏舒缩功能障碍引起全身器官二、病因和诱因1.基本病因（1）原发性心肌损害：①心肌损害②心肌代谢障碍（2）心脏负荷过重①容量负荷②压力负荷二、病因和诱因1.基本病因二、病因和诱因2.诱因（1）感染（2）心律失常（3）血容量增加（4）过度劳累或情绪激动（5）治疗不当（6）其他二、病因和诱因2.诱因三、病理生理（一）代偿机制（1）Frank-Starling机制（2）心肌肥厚（3）神经-体液机制①交感神经兴奋性增强②肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（二）心脏重构（1）心肌损害和心室重构（2）体液因子三、病理生理（一）代偿机制四、临床表现（一）左心衰竭主要表现为肺淤血和心排血量降低。1.症状（1）不同程度的呼吸困难①劳力性呼吸②端坐呼吸③夜间阵发性呼吸困难④急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）其他症状：心悸、乏力、疲倦、嗜睡、少尿等四、临床表现（一）左心衰竭四、临床表现（一）左心衰竭2.体征（1）心脏体征除原有心脏病体征外，常有心率增快、心尖区舒张期奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进。（2）肺部湿性啰音

是左心衰竭重要的体征之一。四、临床表现（一）左心衰竭四、临床表现（二）右心衰竭主要表现体循环淤血。1.症状（1）胃肠道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等。（2）上腹及右季肋部疼痛。（3）尿少，夜尿增多。四、临床表现（二）右心衰竭四、临床表现（二）右心衰竭2.体征（1）颈静脉充盈、怒张（2）肝大（3）水肿（4）心脏体征四、临床表现（二）右心衰竭四、临床表现（三）全心衰竭左心衰、右心衰临床表现并存。右心排血量减少，可使左心衰竭症状减轻。四、临床表现（三）全心衰竭五、辅助检查1.实验室检查①利钠肽是心衰诊断、严重程度评估的重要指标。②肌钙蛋白严重心衰或心衰失代偿期、败血症病人的肌钙蛋白可有轻微升高。③常规检查血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲功等，有助于心衰的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据，指导治疗。2.超声心动图检查五、辅助检查1.实验室检查五、辅助检查2.超声心动图检查心衰最有价值的检查收缩功能：正常LVEF值＞50％，LVEF值﹤40％为收缩性心力衰竭的诊断标准舒张功能：

E峰下降，A峰增高，E/A降低五、辅助检查2.超声心动图检查五、辅助检查3.心电图检查4.X线检查左心室增大和肺淤血，间质性肺水肿时肺野可见云雾状阴影，KerleyB线5.漂浮导管检查6.放射性核素检查五、辅助检查3.心电图检查六、诊断与鉴别诊断1.诊断①心脏病病史②肺淤血的症状和体征③体循环淤血的症状和体征④辅助检查2.鉴别诊断需与支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别六、诊断与鉴别诊断1.诊断七、治疗治疗目的：缓解症状----纠正血流动力学改善生活质量----提高运动耐量延长寿命----防止心肌损害加重1.对因治疗去除和限制基本病因，消除诱因2.一般治疗①休息②控制钠盐摄入七、治疗治疗目的：七、治疗3.药物治疗（1）利尿剂①袢利尿剂呋塞米②噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪③保钾利尿剂螺内酯（2）血管扩张剂降低心脏前、后负荷，减轻肺淤血，增加心排血量①扩张小静脉的硝酸甘油②扩张小动脉的哌唑嗪。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物增强心肌收缩力，抑制心脏传导，兴奋迷走神经洋地黄类药物：1）适应症①NYHA心功能II～Ⅳ级的收缩性心力衰竭②室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房扑动和心房颤动。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物2）禁忌症①肥厚型心肌病②第二度或第三度房室传导阻滞而无永久性心脏起搏器保护者③预激综合征伴心房颤动或心房扑动。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物：3）常用制剂①地高辛（digoxin）口服制剂，适用于中度心衰维持治疗，每日一次0.25mg。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物：3）常用制剂②毛花苷C（西地兰）为静脉注射制剂，每次0.2～0.4mg，24小时总量0.8～1.2mg（4-6小时重复）。适用于急性心衰、慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速房颤者。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物：4）洋地黄中毒表现①心律失常最重要、最常见。最常见者为室性期前收缩，多呈二联律，快速性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒特征性表现。②胃肠道症状最早食欲不振，继之恶心、呕吐。③神经系统症状视力模糊、黄视、倦怠、定向力障碍和意识错乱等。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物：5）洋地黄中毒的处理①立即停用洋地黄类药物。②对快速性心律失常，如血钾低可予静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。③对缓慢性心律失常，可应用阿托品皮下或静脉注射。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物非洋地黄类药物：①多巴酚丁胺②米力农七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（4）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）1）作用机制：①扩血管作用②抑制醛固酮③抑制交感神经兴奋性④改善心室及血管重构2）常用药物：卡托普利、贝那普利、赖诺普利七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（5）β受体阻滞剂1）作用机制：对抗交感神经的兴奋性增强，降低致残率和住院率，提高运动耐量2）常用药物：美托洛尔、卡维地洛从小剂量开始，逐渐增加，适量维持。七、治疗3.药物治疗七、治疗4.其他治疗

对于重症心衰，经药物治疗效果欠佳，可以考虑进行心脏在同步化治疗（CRT）。

长期应用双心室同步起搏，终末期心衰只能进行心脏移植治疗。

其他一些非药物治疗手段目前尚处于临床试验阶段，或将为心衰治疗提供新方法。七、治疗4.其他治疗谢谢谢谢第二十五章心力衰竭第一节慢性心力衰竭第二十五章心力衰竭第一节慢性心力衰竭一、概述心力衰竭是各种心脏病导致心脏舒缩功能障碍引起全身器官和组织血液灌注不足，并出现肺循环和（或）体循环淤血的一组临床综合征。一、概述心力衰竭是各种心脏病导致心脏舒缩功能障碍引起全身器官二、病因和诱因1.基本病因（1）原发性心肌损害：①心肌损害②心肌代谢障碍（2）心脏负荷过重①容量负荷②压力负荷二、病因和诱因1.基本病因二、病因和诱因2.诱因（1）感染（2）心律失常（3）血容量增加（4）过度劳累或情绪激动（5）治疗不当（6）其他二、病因和诱因2.诱因三、病理生理（一）代偿机制（1）Frank-Starling机制（2）心肌肥厚（3）神经-体液机制①交感神经兴奋性增强②肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（二）心脏重构（1）心肌损害和心室重构（2）体液因子三、病理生理（一）代偿机制四、临床表现（一）左心衰竭主要表现为肺淤血和心排血量降低。1.症状（1）不同程度的呼吸困难①劳力性呼吸②端坐呼吸③夜间阵发性呼吸困难④急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）其他症状：心悸、乏力、疲倦、嗜睡、少尿等四、临床表现（一）左心衰竭四、临床表现（一）左心衰竭2.体征（1）心脏体征除原有心脏病体征外，常有心率增快、心尖区舒张期奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进。（2）肺部湿性啰音

是左心衰竭重要的体征之一。四、临床表现（一）左心衰竭四、临床表现（二）右心衰竭主要表现体循环淤血。1.症状（1）胃肠道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等。（2）上腹及右季肋部疼痛。（3）尿少，夜尿增多。四、临床表现（二）右心衰竭四、临床表现（二）右心衰竭2.体征（1）颈静脉充盈、怒张（2）肝大（3）水肿（4）心脏体征四、临床表现（二）右心衰竭四、临床表现（三）全心衰竭左心衰、右心衰临床表现并存。右心排血量减少，可使左心衰竭症状减轻。四、临床表现（三）全心衰竭五、辅助检查1.实验室检查①利钠肽是心衰诊断、严重程度评估的重要指标。②肌钙蛋白严重心衰或心衰失代偿期、败血症病人的肌钙蛋白可有轻微升高。③常规检查血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲功等，有助于心衰的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据，指导治疗。2.超声心动图检查五、辅助检查1.实验室检查五、辅助检查2.超声心动图检查心衰最有价值的检查收缩功能：正常LVEF值＞50％，LVEF值﹤40％为收缩性心力衰竭的诊断标准舒张功能：

E峰下降，A峰增高，E/A降低五、辅助检查2.超声心动图检查五、辅助检查3.心电图检查4.X线检查左心室增大和肺淤血，间质性肺水肿时肺野可见云雾状阴影，KerleyB线5.漂浮导管检查6.放射性核素检查五、辅助检查3.心电图检查六、诊断与鉴别诊断1.诊断①心脏病病史②肺淤血的症状和体征③体循环淤血的症状和体征④辅助检查2.鉴别诊断需与支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别六、诊断与鉴别诊断1.诊断七、治疗治疗目的：缓解症状----纠正血流动力学改善生活质量----提高运动耐量延长寿命----防止心肌损害加重1.对因治疗去除和限制基本病因，消除诱因2.一般治疗①休息②控制钠盐摄入七、治疗治疗目的：七、治疗3.药物治疗（1）利尿剂①袢利尿剂呋塞米②噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪③保钾利尿剂螺内酯（2）血管扩张剂降低心脏前、后负荷，减轻肺淤血，增加心排血量①扩张小静脉的硝酸甘油②扩张小动脉的哌唑嗪。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物增强心肌收缩力，抑制心脏传导，兴奋迷走神经洋地黄类药物：1）适应症①NYHA心功能II～Ⅳ级的收缩性心力衰竭②室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房扑动和心房颤动。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物2）禁忌症①肥厚型心肌病②第二度或第三度房室传导阻滞而无永久性心脏起搏器保护者③预激综合征伴心房颤动或心房扑动。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物：3）常用制剂①地高辛（digoxin）口服制剂，适用于中度心衰维持治疗，每日一次0.25mg。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物：3）常用制剂②毛花苷C（西地兰）为静脉注射制剂，每次0.2～0.4mg，24小时总量0.8～1.2mg（4-6小时重复）。适用于急性心衰、慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速房颤者。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物：4）洋地黄中毒表现①心律失常最重要、最常见。最常见者为室性期前收缩，多呈二联律，快速性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒特征性表现。②胃肠道症状最早食欲不振，继之恶心、呕吐。③神经系统症状视力模糊、黄视、倦怠、定向力障碍和意识错乱等。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物洋地黄类药物：5）洋地黄中毒的处理①立即停用洋地黄类药物。②对快速性心律失常，如血钾低可予静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。③对缓慢性心律失常，可应用阿托品皮下或静脉注射。七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（3）正性肌力药物非洋地黄类药物：①多巴酚丁胺②米力农七、治疗3.药物治疗七、治疗3.药物治疗（4）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）1）作用机制：①扩血管作用②抑制醛固酮③抑制交感神经兴奋性④改善心室及血管重构